CASO.CLINICO.SALA SCI

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
Sistematização do cuidar I
Casos clínicos para identificação de problemas de enfermagem 
Profª Ruth Cristini T. de Meneses
*
CASO 1
Identificação 
JTP é um jovem de 23 anos que deu entrada no pronto-socorro (PS) do hospital Y após acidente automobilístico.
Queixa principal:
Traumatismo crânio-encefálico (TCE).
*
História da moléstia atual
Admitido no PS do Hospital Y após acidente automobilístico (capotamento) evoluindo com TCE. O cliente foi encaminhado ao bloco cirúrgico para monitoração da pressão intracraniana (PIC) e encaminhado em seguida para a unidade de tratamento intensivo (UTI).
*
Dados prévios sobre a integridade estrutural e conservação de energia
História pregressa. Cliente previamente hígido. Familiares negam tabagismo e relatam etilismo social. Não há relato de alergias a medicamentos nem de cirurgias ou internações anteriores. História de hábito alimentar e de sono pre­servados, hábito urinário normal e hábito intestinal regular (uma vez ao dia).
História familiar. História familiar positiva para cardiopatias (o pai teve infarto agudo do miocárdio [IAM] há 2 anos).
Dados sobre integridade pessoal. O cliente é um jovem calmo, extrovertido, comu­nicativo. Gosta de conversar e de sair com os amigos.
*
Ao exame
Estado geral. Cliente comatoso, não responde a solicitações verbais, em uso de Tubo orotraqueal (TOT), com cianose de extremidades.
Higienização corporal e bucal: Inadequadas (presença de sangue na cavidade oral e de PVPI no couro cabeludo).
Pálpebras inferiores e superiores edemaciadas.
Tórax: Simétrico. Sistema respiratório. Em ventilação mecânica, roncos bilaterais; 
Sistema cardiovascular. Bulhas normorítmicas normofonéticas, pulso filiforme e rítmico, FC: 100 bpm.
*
Abdome: ruídos hidroaéreos (RHA) presentes, timpanismo presente, ausência de visceromegalias.
Hábito urinário: Urina concentrada por sonda vesical de demora (SVD) com fluxo reduzido (em torno de 40 ml/h)
Hábito intestinal: Fezes ausentes, hoje.
Membros (MM): Cianose de extremidade, perfusão capilar diminuída. Acesso venoso periférico no membro superior direito (MSD). MMII e antebraços edemaciados.
Medicamentos/soluções contínuas: Norepinefrina a 20 ml/h e SF + NaCl + KCL a 10ml/h.
PA 170x80 mmHg
Pulso arrítmico
FC: 128 BPM
*
DESCREVAM OS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM ENCONTRADOS
*
CASO 2
Identificação: J.M.V., 45 anos, masculino, divorciado e casado pela segunda vez, motorista, negro, residente em Candelária, RS.
História de doença anterior (HDA): Paciente rastreado como suspeito de ser hipertenso durante a visita do agente comunitário de saúde. Embora fosse completamente assintomático foi agendado para uma consulta de enfermagem. Na consulta informou que eventualmente sentia um pouco de tontura, mas não valorizava o fato já que eventualmente bebia e pensava que era alguma coisa relacionada com o “fígado”. A pressão arterial medida na consulta foi de 180 X 106 mmHg (média de 3 medidas).
*
Antecedentes pessoais: Fumante de 20 cigarros por dia (está tentando abandonar o vício). Faz uso moderado de bebida alcoólica. No momento é sedentário, mas até dois meses atrás fazia caminhadas 2 vezes na semana. Não sabe se é diabético mas informa que já teve colesterol alto.
Antecedentes familiares: Pai diabético e hipertenso (vítima de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76 anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração.
*
CONSULTA DE ENFERMAGEM
Exame físico de enfermagem: Altura/peso: 1,65m/86Kg; Pulso: 82 Bpm (cheio e regular); PA 180 x 106 (média de 3 medidas); Mucosas normocoradas.
CONSULTA MÉDICA
Medida de PA: 200 x 110 mmHg (média de 2 medidas). Não houve diferença significativa de um braço para outro.
Exame dos pulsos periféricos: O pulso era irregular e a freqüência em torno de 96 bpm. Na ausculta do coração era possível perceber que o ritmo era irregular em 2 tempos. Sopro sistólico do tipo ejetivo audível no foco aórtico e irradiado aos vasos do pescoço. 
O diagnóstico foi de hipertensão arterial primária severa, e a diferença de medidas de pressão arterial do médico e do enfermeiro foi considerada normal. 
*
DESCREVAM OS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM ENCONTRADOS
*
CASO 3
AAP, 50 anos, branco, masculino, natural de Sergipe, procedente de São Paulo, matriculado no I.C.F. sob no. 31111 em 26.05.2000.
PROFISSÃO - Cobrador de ônibus, trabalhou como agricultor em seu estado de origem
História de doença anterior (HDA): Nega passado patológico pulmonar
HP - Nega tabagismo, nega etilismo
*
História da moléstia atual – Há aproximadamente 5 meses com tosse produtiva, com expectoração branca, eventualmente com laivos de sangue. Sudorese noturna profusa, dispnéia aos maiores esforços. Dor com características pleurais no hemitórax direito. Emagrecimento leve. 
EF – Consciente, orientado, magro, eupneico, sem adenomegalias cervicais. 
Tórax – propedêutica de derrame pleural no terço inferior do HTD.
RADIOGRAMA DE TÓRAX (abril 2000) – Opacidade pleuro pulmonar na metade inferior do HTD.
*
CONDUTA – Foi submetido a punção biópsia pleural com saída de 30ml de líquido citrino e 3 fragmentos de pleura. Apresentou lipotímia, no procedimento, que melhorou espontaneamente com posição de Trendelemburg mas impediu o esvaziamento da cavidade pleural.
DESCREVAM OS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM ENCONTRADOS
*
CASO 4
Identificação – D.M.D.,feminino,23 anos,residente em Aparecida de Goiânia,GO.
História da Doença Atual - Paciente procurou o Pronto Socorro em 8/2/2001 referindo que há quatro dias teve início de febre, cefaléia, mal-estar geral, náuseas, um episódio de vômito e dor abdominal foi medicada na UBS com sintomáticos, com melhora do quadro. 
*
No dia 8/02/01, no Pronto Socorro refere piora dos sintomas com vários episódios de vômito e intensa dor abdominal. Aavaliação às 14 horas era a seguinte:
Exame Físico Geral - Regular estado geral, corada, desidratada +/4, anictérica. 
Temperatura axilar de 37,2ºC, PA deitada: 110x70mmHg; Freqüência cardíaca: 96bpm, 
Peso: 55 kg. Pele: sem lesões. Segmento cefálico e tórax: sem alterações. Abdome: dor à palpação profunda, principalmente em fossa ilíaca direita,ruídos hidro-áereos presentes e diminuídos, ausência de visceromegalias. Neurológico: sem alterações. Paciente referiu tontura ao se levantar para a coleta de exame de urina.
*
Exames Complementares – Hemograma: Hb: 12,8g/dL; Ht: 50%; Leucócitos totais: 
3.900/mm3, Plaquetas: 51.000/mm3. Exame de urina: Densidade: 1.035; piócitos: - 5/campo (normal: - 5/campo); hemácias: 700.000/mm3; muco ++; células epiteliais: ++, proteínas: +; Hb: ++. Ultra-sonografia de abdome: presença de grande quantidade de líquido em cavidade abdominal.
DESCREVAM OS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM ENCONTRADOS