Planejamento reverso

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Planejamento reverso: execução de procedimentos prévios nos procedimentos cirúrgicos, que estão diretamente relacionados com a prótese e que auxiliarão nas decisões quanto ao tamanho, tipo e modelo de implantes. 
Assim os pacientes com indicação dessa forma de tratamento devem ser advertidos das limitações especificas do seu caso. Ausência de papilas, expectativa do paciente, alteração de perfil de emergência e coroas clínicas longas. 
Considerando que nossa culta a beleza é um aspecto almejado pelo paciente, não podemos deixar de ressaltar que a performance mastigatória é o grande trunfo das próteses implantadas. 
QUANTO AO TECIDO ÓSSEO 
É possível colocar implantes sem outras intervenções? 
- Tem comprometimento mecânico, estético ou de higiene?
NÃO Indicação de Implante
SIM É possível corrigir? Sim, indicação de técnica para ganhar tecido ósseo
Comprometimentos estéticos: falta de papilas, comprimento do dente, suporte e linha labial
Outros problemas devido ao posicionamento dificultado: dificuldade com a higiene, complicações mecânicas.
Assim para resolver proteticamente uma situação clinica, informações relativas as marcas, ao diâmetro e ao tipo de junção protética do(s) implante(s) são necessárias ao cirurgião dentista. A falta de alguma dessas informações pode tomar impossível a resolução protética podendo ser inevitável a remoção do(s) implante(s). 
A forma e a superfície tem papel importante, tanto na facilidade de trabalho de certos casos quanto em uma maior chance de sucesso em outros. De maneira geral, implantes cônicos com roscas compactantes são indicados para regiões de qualidade óssea pobre, classificadas como tipo III e principalmente tipo IV. Os cilíndricos com roscas cortantes, por sua vez, mais indicados para ossos de boa qualidade, classificados como tipo I e II. 
Hexágono Externo: idealizado para inserção cirúrgica do implante, primeira união pilar/implante – maior acompanhamento clínico longitudinal avaliado cientificamente. Amplamente utilizado em próteses múltiplas. Caracterizado por uma protuberância hexagonal de 0,7 mm de altura na plataforma do implante, que recebe um pilar com hexágono interno. Dada a pequena altura do hexágono, a estabilidade da junção pode ser comprometida com a função mastigatória gerando desaperto do parafuso do pilar, principalmente em unitários. Outras características são a plataforma deste implante com diâmetro de 4,1 mm e o corpo com 3,75mm. A técnica original de colocação do implante foi denominada ad modum branemark, na qual sugere-se que a plataforma seja inserida intra-ósseo de maneira que o hexágono fique no nível da crista óssea. Tal fato causa perda óssea marginal de aproximadamente 1 mm no primeiro ano (sauserização). Esse sistema foi e ainda é o mais utilizado o mais comercializado e o mais copiado entre todos os sistemas de implante. Por isso, facilita o intercambio de componentes e a solução protética das diversas situações clínicas. 
HEXAGÓNO INTERNO
Desenvolvido principalmente para corrigir a pobre estabilidade da junção hexagonal externa, tem por finalidade aumentar a área de contato do pilar - que tem um hexágono externo e o implante. Desenvolvido principalmente para corrigir a pobre estabilidade da junção hexagonal externa, tem por finalidade a área de contato do pilar – que tem um hexágono externo e o implante. Tem indicação de ser colocado na altura da crista óssea, ganhando aproximadamente 0,7 mm de área de osseointegração no entorno cabeça do implante quando comparado a desenhos colocados intraósseo, como o cone morse Ankilos e o próprio hexágono externo. O hexágono interno estarão indicados principalmente para casos unitários ou situações de individualizações dos dentes ausentes. Sua principal vantagem é o baixo índice de desapertos durante o uso. 
EFEITO MORSE – O atrito entre duas superfícies levemente divergentes, combinado com uma pressão criada pela força de inserção, fixa o cone macho ao cone femea. 
CONE MORSE
Considerado por muitos como a melhor junção pilar implante, caracterizada por utilizar o “efeito morse” para aumentar a estabilidade pilar implante a semelhança do hexágono interno, porem com maior área de contato. Considerado por muitos como a melhor junção pilar implante, caracterizada por utilizar o “efeito morse” para aumentar a estabilidade pilar implante a semelhança do hexágono interno, porem com maior área de contato. Ainda, possui uma macrogeometria que tende a minimizar a perda óssea inicial, provavelmente por manter distante do osso a área da junção pilar implante. Como não há contaminação e a conexão e mais estável não há motivo para destruição óssea. 
Sabendo das características básicas desses sistemas, as indicações e as técnicas para escolha dos diferentes comprimentos e diâmetros em relação as diferentes situações clinicas serão apresentadas. Importante saber que nem sempre usar implantes mais longos ou mais curtos é uma escolha; quase sempre a decisão do comprimento é fruto de uma condição anatômica. 
Implantes longos: 13-15 mm
Implantes curtos: >7mm 
Implante de 10mm é considerado um divisor de águas. Esse implante, em qualidade óssea boa, tem status de implante longo, mas se colocado em qualidade óssea pobre, de implante curto. 
Quando se diminui muito o comprimento dos, a taxa de insucesso se aproxima de 10% praticamente o dobro do esperado. Utilizar em situações especificas. 
Quando se considera o diâmetro do implante, não necessariamente se trata do diâmetro da sua plataforma. A plataforma esta relacionada a solução protética, enquanto o diâmetro dos implantes está relacionado a distribuição dos esforços mastigatórios para o osso no entorno do implante e á sua própria manutenção e resistência mecânica. 
IMPLANTES ESTREITOS 
Estes implantes foram desenvolvidos e mais comercializados a partir de 1995, e tem, dependendo da empresa e do sistema, diâmetros que variam de 2,8 a 3,5mm, sendo de maneira geral menos resistentes a fratura que os implantes regulares. Infelizmente não há acompanhamentos longitudinais que qualifiquem tal risco. Assim, recomenda-se a utilização destes implantes apenas para incisivos inferiores e incisivos laterais superiores quando não for possível a instalação de implantes regulares. 
Aspectos que inviabilizam a indicação dos implantes regulares e portanto, determinam a indicação dos estreitos são:
Espessura óssea vestíbulo lingual menor que 4,5mm
Espaço protético mesio distal menor ou igual a 5mm na altura da coroa clinica 
Emergência cervical do dente perdido menor que 4mm e espaço mesio distal entre as raízes menor que 4 mm
IMPLANTES LARGOS
Os implantes largos também foram desenvolvidos e comercializados a partir de 1995 e tem características importantes e diferentes dos estreitos que merecem discussão. Estes implantes tem um diâmetro de 5 a 6 mm dependendo da empresa e do sistema, e para realizar a sua instalação é necessário ampliar o diâmetro do leito. Isto requer passar mais duas ou três brocas dependendo da situação óssea o que pode significar aquecimento. Talvez por isso há quem diga que os índices de falhas deste implantes sejam superiores aos dos regulares. Considerando tudo isto os implantes largos estarão indicados, de maneira geral, para compensar pequenos comprimentos, especialmente em área de qualidade óssea fraca, ou seja, implantes de 10mm em qualidade óssea fraca, ou menores ainda, para qualquer situação óssea. No entanto, o cirurgião dentista deve ter cuidado com a perfuração em área de boa qualidade. Isto significa perfurar com velocidade mais baixa, usar mais irrigação e ampliar mais lentamente o diâmetro da perfuração. Outra analise deve ser feita em relação aos unitários em área de molar. Um trabalho de Bo Rangert mostra um implante largo suportando um único molar gera melhor distribuição de forças que um regular, entretanto se o espaço mesio distal permite a colocação de dois regulares do sistema Branemark (12mm) então dois regulares são preferíveis a um largo. Assim, em um espaço mesio distal menor que12mm para substituir um molar indica-se o diâmetro largo, enquanto se o referido espaço for maior que 12mm indica-se dois regulares ferulizados. 
POSIÇÃO E INCLINAÇÃO
Posição do implante pode ser analisada no plano frontal no sentido mesio distal ou ocluso gengival – parada no implante e no plano oclusal no sentido mesio distal e vestíbulo lingual, a posição do implante é assim marcada pela perfuração inicial – primeira broca. Já a inclinação do implante pode ser vista principalmente nos planos sagitais e para sagitais, e é marcada pela segunda broca, dai a importância do uso do guia cirúrgico para a primeira e segunda perfurações. É importante o conhecimento das consequências estéticas, mecânicas e de dificuldades de higienização ocorridas por desconhecimento do que sera discutido neste tópico. Para a plataforma regular do HE (4,1mm) de centro a centro de implante, pede-se um mínimo de 7mm, o que significa 3mm de distancia entre duas fixações. Considerando a distancia desse sistema com os dentes adjacentes, a distancia sera de 1,5 a 2mm. Entretanto, artigos recentes tem demonstrado que, para implantes cone Morse Ankylos, Neodent e outros com plataforma switch ou shift, a distancia entre implantes pode ser reduzida para 2mm e a distancia entre os dentes adjacentes, para 1 a 1,5mm, o que promete menor possibilidade de perda óssea marginal em espaços mesiodistais diminuídos. 
DISTÂNCIA ENTRE IMPLANTES – HE
2mm entre dentes e 3mm entre implantes
4,1 diâmetro do implante
DISTÂNCIA ENTRE IMPLANTES – CM
1mm entre dente e 2 mm entre implantes e da crista óssea
3,75 diametro do implante.
ANÁLISE DA POSIÇÃO – PLANO OCLUSAL
Implante posicionado para vestibular. Situação não muito comum dada a perda óssea vestibular em decorrência da perda do dente, mas que implica em dificuldade estética (coroa clinica mais longa) e sobrecontorno lingual com grande dificuldade de higienização. 
Implantes posicionados para mesial ou distal: Situação que pode gerar estética insatisfatória na região anterior, mas que é mais comum ocorrer na região posterior. Na região posterior muitas vezes não há o problema estético, mas em implantes unitários pode representar sobrecarga e perda óssea marginal com consequente perda do implante em médio e longo prazo. 
Já regiões anteriores normalmente tem maior requisito estético e pedirá um maior aprofundamento facilitando o recobrimento das cintas metálica, inclusives dos pilares angulados com tecido gengival. Implantes superficiais em região anterior pode comprometer a estética, principalmente se associado a inclinação e/ou posicionamento vestibular. 
PLANO SAGITAL E PARASAGITAIS
Esta analise, juntamente com a posição do implante, definem o perfil de emergência do dente que sera fabricado e por consequência sua facilidade ou dificuldade de higienização. Alem disto, a inclinação do implante define o local do orifício para o parafuso do pilar e com excessão dos que usarão pilares angulados, do parafuso de fixação da própria prótese. A inclinação do implante também pode ser a responsável pela definição entre fazer a prótese parafusada ou cimentada. Então, é importante a analise antes da cirurgia, pois implantes unitários tem características diferentes de implantes múltiplos ferulizados. Uma inclinação que favoreça a inserção de parafusos por lingual pode dificultar a higienização, característica marcante dos implantes unitários que tem alto fator de impacto para a escolha do tipo de prótese por parte do paciente. Por outro lado, existem parafusos especiais para o sistema Branemark que prometem boa estabilidade a longo prazo e existem também sistemas de implantes com junções internas – Hexagono Interno e Cone Morse que prometem melhor estabilidade da junção praticamente eliminando o desaperto do parafusos, fatos que fortalecem a ideia de próteses definitivamente cimentadas. 
Como é inevitável a dificuldade de higienização e sabendo das vantagens de reversibilidade e previsibilidade de retenção das próteses aparafusadas para casos múltiplos, o cirurgião deve esforçar-se para uma colocação mais paralela dos implantes e também de maneira que a inclinação possibilite o aperto dos parafuso por lingual sem uso de pilares angulados que implicam em dificuldade técnica. 
OBS: a inclinação mesio distal e até vestíbulo lingual, pode comprometer a direção de inserção e até provocar a necessidade de desgastes nos componentes protéticos, dificultando procedimentos técnicos de moldagem e provas que normalmente são muito simples dado ao paralelismo entre os implantes. 
QUANTO A NECESSIDADE DE FERULIZAR:
A ferulização reduz efetivamente as tensões na crista do implante mediano. Quando não ferulizados as coroas, as tensões concentram-se ao redor do implante que sofreu a carga. A carga distribuída pelas restaurações ferulizadas era menos significantes quando foi aplicada no implante posterior das próteses fixas. A carga axial nas próteses ferulizadas e não ferulizadas foi similar. Foi observada boa distribuição de carga pelas restaurações ferulizadas, mesmo quando da aplicação no pilar anterior, que foi posicionado ligeiramente fora do eixo. Este resultado sugere que a ferulização pode ser efetiva com os implantes fora do eixo. Como a tensão do contato interproximal aumentou, a passividade diminuiu. Tensão de contatos interproximais mais fortes em restaurações não ferulizadas resultaram em uma situação de não passividade. 
As próteses implantadas geradas pelo protocolo Branemark, chamadas casos “protocolos”, tem características muito próprias, indicadas para as chamados mutilados orais ou inválidos orais, indivíduos desdentados totais inferiores. Elas tem 12 dentes (de 1° molar a 1° molar) montados em uma estrutura em ouro parafusada sobre 4 a 6 implantes colocados na região anterior da mandíbula – entre os forames mentonianos. Das considerações devem ser feitas em relação as próteses unitárias: a primeira é que os implantes unitários recebem o carregamento em todas as direções e sentido, sendo muito mais sensível a grandes carregamentos que implantes ferulizados, principalmente quando em numero igual ou maior que três. Com três ou mais implantes é possível formar um desenho poligonal, que remete a segurança buscada na construção civil. Comprovação disto é o índice de fratura de implantes regulares do sistema Branemark, em torno de 0,2% considerando todos os casos. No entanto, sobre para 5,4% quando analisadas apenas os implantes unitários. 
NÚMERO E DISTRIBUIÇÃO 
Assim como os pilares de uma construção civil, a quantidade e a distribuição dos implantes no arco em uma prótese implantada tem relação direta com seu sucesso. Não é necessariamente obrigatória a utilização de um implante por dente perdido, implantes substituem raízes perdidas e não dentes assim “raízes bem implantadas e bem distribuídas nos arcos podem suportar vários dentes mas qual a relação? Como saber que determinado numero ou distribuição são seguros? Como saber quando o numero esta exagerado ou insuficiente? Além disto, a distribuição dos implantes pode gerar “cantilevers” que são parcialmente perigosos. 
Como saber quando? Antes de discutir a questão do numero e distribuição dos implantes propriamente dito, três aspectos, especialmente importantes, devem ser analisados: a ferulização ou não, o comprimento de “cantilevers” e união dente implante. 
UNIÃO DENTE IMPLANTE
Ainda é polemica a possibilidade de ferulizar dentes com implantes, entretanto os cirurgiões dentistas precisam entender que devido a esta polemica, gerada principalmente pelo fato dos dentes terem ligamento periodontal e movimentação enquanto implantes não, passou se a considerar erroneamente que não se pode unir dentes a implantes. O erro esta em considerar que não pode algo que ninguém sabe ao certo, assim entende-los que não deve se unir dentes a implantes, mas não havendo outra forma, o paciente deve ser informado das duvidas que cercam o assunto, mas normalmente devido a falta de outras possibilidades técnicas, normalmente os pacientes acabam porconcordar. Ressalta-se que os acompanhamentos longitudinais, bem como alguns trabalhos laboratoriais são favoráveis a união, embora os períodos de acompanhamento sejam pequenos e maiores observações devem. Para esta analise sugere-se um numero mínimo de implantes para resistir a carga aplicada a uma prótese que substitua determinado grupo de dentes perdidos, cuja opção por escolha ou necessidade foi uma prótese implantada fixa ferulizada, obviamente não e a única maneira de se resolver tais situações clinicas. Ressalta-se que para situações clinicas com qualidade óssea fraca, implantes curtos, padrão de musculatura muito forte e presença de parafunção, sugere-se o aumento do numero e do diâmetro dos implantes, principalmente se estes fatores estiverem associados. 
AUSENCIA DE 3 A 4 DENTES NA REGIÃO ANTERIOR SEM ENVOLVIMENTO DO CANINO
Sugere-se a colocação de dois a três implantes, sendo que próteses com maior tendência a formação do arco pedem três implantes regulares, formando um polígono de sustentação. Proteses “mais retas” podem ser resolvidas com apenas dois implantes. A distribuição tem de ser relativamente bilateral aceitando-se apenas um dente de “cantilever” de cada lado da prótese, conforme sugerido anteriormente. 
AUSENCIA DE 3 A 5 DENTES COM ENVOLVIMENTO DE CANINO
Sugere-se a colocação de três implantes regulares, a distribuição tem de ser relativamente bilateral objetivando não ter “cantilever” mas aceitando se necessário um dente de “cantilever” de cada lado da prótese, conforme sugerido anteriormente. 
AUSENCIA DE 3 A 4 DENTES EM AREA POSTERIOR
Sugere-se a colocação de três implantes regulares ou dois largos, a distribuição tem de ser relativamente bilateral, objetivando não ter “cantilever” mas aceitando, se necessário um dente de “cantilever” de cada lado da prótese, conforme segundo anteriormente.