Aula 2 ESPASTICIDADE

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NEURO ADULTO
Aula 2 – ESPASTICIDADE 
Introdução 
	As ações humanas, estão sempre relacionadas com o movimento. Ações como: respirar, deglutir, andar, correr, dançar e etc. São todas ações que precisam de movimento, e a agilidade em que um indivíduo realiza essas atividades vai refletir a capacidade do seu SN em planejar, coordenar e executar estes movimentos.
A agilidade é modulada pelos seguintes fatores:
- Integridade sensorial (recebe informações externas e as decodifica)
- Força muscular;
- Destreza;
- Equilíbrio;
- Controle do tônus e da postura.
 Além disso, existe um fator indispensável, que é responsável pela realização harmônica dos movimentos, que é o sistema corticoespinal (piramidal), que irá fazer o controle da motricidade voluntária e do tônus muscular. Caso o sistema piramidal sofra algum tipo de lesão, consequentemente teremos a perda controle voluntário dos movimentos e a presença da espasticidade.
ESPASTICIDADE 
Definição
 É um aumento do tônus muscular. Onde podemos encontrar o aumento da resistência muscular a mobilização passiva dependente da velocidade que o movimento é realizado e a ocorrência de hiperatividade dos reflexos miotáticos.
O que é tônus muscular??
 É um estado de contração discreto e contínuo do músculo que depende da integridade do SN e das propriedades intrínsecas do próprio músculo. Também pode ser definido como uma resistência passiva que o músculo oferece diante do estiramento imposto por uma manipulação externa. 
Fisiopatologia 
 O encéfalo (via piramidal) é responsável por controlar a intensidade do movimento, quando este sofre uma lesão temos uma hiperatividade do reflexo miotático, que é uma contração involuntária em resposta ao estiramento (controle medular).
Algumas hipóteses foram levantadas para explicar por que ocorre esse aumento dos reflexos.
Hiperatividade do motoneurônio GAMA
 A hiperatividade do motoneurônio gama, se daria devido à falta de inibição pelos tratos corticoespinais, resultando numa despolarização contínua dos fusos.
Alteração na atividade dos motoneurônio alfa e dos interneurônios
 Os mecanismos ainda não estão totalmente esclarecidos. Mas se chegou ao consenso que há:
- Perdas das influências inibitórias descendentes no controle das vias do reflexo de estiramento;
- Hiperexcitabilidade dos motoneurônio, liberados da modulação supra-segmentar.
Biomecânica da espasticidade 
- Espasticidade: Aumento da resistência ao alongamento dependente da velocidade.
- Resistência ao alongamento: resistência passiva do músculo, reflexa/ sistema neural ou ativa do músculo. 
Fatores que aumentam a resistência muscular à movimentação 
Resistência passiva do músculo: fibrose, alteração nas propriedades celulares (envelhecimento, alterações de colágeno). 
Resistência reflexa / sistema neural: alteração nas vias descendentes que controlam o reflexo monossináptico (tônus) ou polissináptico. 
Resistência ativa do músculo: maior número de pontes de ligações na contração e/ ou amento da “rigidez” dessas ligações (parte contrátil).
CONCLUSÃO
 As propriedades mecânicas intrínsecas do músculo espástico estão alteradas, com aumento na rigidez e as bases estruturais dessa diferença não são conhecidas.
QUADRO CLÍNICO DA ESPASTICIDADE
	Os indivíduos com espasticidade irão apresentar um aumento na resistência, principalmente, quando realizado movimentos rápidos e bruscos. Devido a que a espasticidade é dependente da velocidade, ou seja, quanto mais rápido um movimento for, maior será a resistência. 
	Diferente da rigidez, onde a resistência está presente durante todo o movimento, não dependendo da velocidade.
 	Portanto, dependo do tipo de resistência que o indivíduo apresentar, ele vai apresentar um tipo de sinal.
Sinal do canivete
 Consiste numa resistência muito acentuada no começo do movimento, e após alguns segundos o músculo cede. Tomar cuidado, pois a partir do momento que o fisioterapeuta para de alongar, o braço tende a voltar a posição original, movimento semelhar ao canivete. Este sinal é presente na hipertonia elástica (espasticidade). 
Sinal da roda denteada e cano de chumbo
São dois tipos de sinais que podem aparecer em um indivíduo com hipertonia plástica (rigidez). O primeiro, sinal de roda denteada, pode ser descrita como um movimento irregular e não uniforme, apresentado movimento com sucessivas interrupções, como uma roda denteada. O segundo, cano de chumbo, pode ser descrita como um movimento regular e uniforme, diferente do sinal anterior.
Além disso, a espasticidade outros sinais clínicos importantes e que são muito comuns em indivíduos com que apresentam esse aumento do tônus muscular. 
Acometimento dos músculos, principalmente os músculos gravitacionais
- Flexores MMSS (Flexão e Pronação)Rigidez: afeta agonista e antagonista.
- Extensores MMII (Extensão e Adução)
Hiperreflexia 
Devido à falta do controle encefálico, temos essa hiperatividade dos reflexos miotáticos. Podemos ter a presença do CLÔNUS, que é a ”reverberação” do reflexo miotático. Ou seja, quando realizamos um estiramento súbito, ocorre uma contração reflexa, no entanto no clônus, essa contração permanece por um tempo ainda. Para parar o clônus é recomendado realizar um alongamento mantido.
Sinal de Babinsk
Acontece por conta da lesão piramidal, na região correspondente ao pé (área 4 de Brodmann). O teste consiste em aplicar um firme estímulo tátil na borda lateral do pé, como respostas obtemos uma extensão do hálux podendo estar ou não acompanhada da abdução dos dedos (abertura em leque). A resposta normal seria uma flexão dos dedos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS
Aumento do reflexo de estiramento,
Aumento dos reflexos tendinosos profundos
Clônus
Sinal de Babinsk
Sinergismos em massa
Fraqueza e atrofia muscular
Inadequação do recrutamento na geração de força
Lentidão dos movimentos
Perda do controle dos movimentos seletivos e perda da destreza
Alteração na elasticidade muscular
Contratura
MÉTODOS PARA A AVALIAÇÃO
Movimentação passiva
Goniometria 
Marcha: realizar uma observação clínica simples, levando em conta os parâmetros têmporo-espaciais, a velocidade e o comprimento de passo
Teste de avaliação das habilidades do membro superior
Escala Modificada de Ashworth: é a escala mais amplamente utilizada na avaliação da espasticidade. Serve para avaliar o tônus muscular, e é graduado de 0-4
PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO
Antes de iniciar o tratamento é necessário entender alguns princípios básicos. Primeiramente o terapeuta tem que estar ciente que não existe um tratamento de cura definitiva para a espasticidade, e segundo, nem sempre a espasticidade deve ser tratada, pois muitas vezes o paciente só consegue realizar determinada movimento devido ao aumento do tônus. Por exemplo, o paciente consegue andar, devido a espasticidade, mesmo que ande com muitas compensações. Se tirarmos isso dele, pode ser que ele não consiga mais andar.
A fisioterapia muitas vezes não vai conseguir diminuir a espasticidade do paciente. Portanto, o nosso objetivo tem que se direcionar a prevenir posturas viciosa, que podem predispor o paciente a deformidade e outras complicações.
Além disso, devemos ter consciência que a espasticidade irá causar dor no paciente, podendo estar relacionado diretamente com a hipertonia ou pelo desenvolvimento de deformidades. Muitas vezes essas duas causas formam um ciclo vicioso.
 Estímulos nocivos aumentam a espasticidade.
COMO TRATAR!??
Tratamento dos fatores agravantes
Prevenção: fase aguda
Deformidades: corrigir movimento inadequado.
Úlceras de pressão: realizar mudança de decúbito frequentemente.
Problemas urológicos
Mudança de decúbito, higiene cuidadosa, posicionamento adequado, uso de colchões e assentos próprios
Exercícios respiratórios
Mobilização regular
Postura ortostática
OBS: Estímulos dolorosos, aumentam a hipertonia. Portanto, tomar cuidado em relação aos 3 primeiros tópicos 
As complicações nessa fase aguda,são mais fácies prevenir do que tratar!!!!!!
FISIOTERAPIA 
CRIOTERAPIA 
A aplicação do frio como forma terapêutica é utilizada devido ao efeito transitório que produz, o frio reduz a sensibilidade ao reflexo de estiramento do fuso neuromuscular e inibi os motoneurônios. É indicada como agente facilitador da cinesioterapia e pode ser aplicado em diferentes formas: imersão, aerossóis e bolsas. 
O frio gera alguns efeitos sobre as funções sensórias, num primeiro momento ele vai aumentar a frequência de disparo dos receptores de temperatura e irá gerar sensações cutâneas um pouco desagradáveis, como cócegas, frio, dor, tato e aquecimento (depois de um tempo, exposto ao frio). Portanto um resfriamento muito rápido pode gerar DOR INTENSA.
Num segundo momento, o indivíduo vai começar a ter uma diminuição gradual da velocidade de condução dos nervos sensitivos, até ficar bloqueada, isso acontece quando a região exposta ao frio chega a temperaturas inferiores a 10º.
Quanto mais tempo o indivíduo fica exposta a temperaturas baixas, menor será a velocidade de condução nervosa. Além disso, devido a temperatura baixa temos um aumento do tempo dos períodos refratários (tempo que leva entre o disparo de um potencial de ação e o próximo a ser evocado). Portanto, essa diminuição da T com o aumento dos períodos refratários, resulta na diminuição da condução nervosa. 
CALOR
O calor diminui a atividade de fibras gama, resultando na excitabilidade diminuída dos fusos, que contribuindo para o relaxamento muscular.
OBS: tanto o frio quanto o calor têm contraindicações relativas nos pacientes que apresentam distúrbios vasomotores e alterações de sensibilidade.
CINESIOTERAPIA
É utilizada em todas as fases do quadro clínico, é a base da reabilitação. Atua na prevenção de incapacidades secundárias e na reeducação neuromotora. A técnicas de base são: 
- Posicionamento
- Mobilização
- Alongamentos
- Técnicas neuromotoras (Kabat e Bobath)
MECANOTERAPIA 
É o uso de equipamentos para a realização de atividade cinesioterápicas, tendo como objetivo auxiliar o terapeuta no treino da função e na estimulação proprioceptiva.
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA 
Um equipamento muito utilizado é o FES (estimulação elétrica funcional), é utilizada para a contração dos músculos plégicos ou paréticos. Se acredita que atue na neuroplasticidade, favorecendo o desenvolvimento e a ação das unidades motoras e pode modificar as propriedades viscoelásticas musculares. É recomendado devido aos seus efeitos motores citados, e seu tratamento pode ser associado juntamente com o uso de órteses. Pode ser também aplicada como um complemento a uma reeducação convencional.
É indicado na espasticidade leve a moderada, independente do tempo de lesão 
ÓRTESES
São dispositivos utilizados para o posicionamento e funcionalidade.
Posicionamento: obtido através de órteses convencionais, visando a prevenção das retrações músculo-tendíneas.
Funcionalidade: obtida através do uso de órteses convencionais e elétricas, auxiliam nas AVD’s (alimentação e higiene). 
HIDROTERAPIA
Devido ao calor, temos o relaxamento dos músculos.
EQUOTERAPIA
Segundo estudos, foi comprovado que o movimento do cabalo, pode diminuir o tônus.
ESPASCTICIDADE X RIGIDEZ
	
	ESPASTICIDADE
	RIGIDEZ
	Padrão de comprometimento muscular
	Flexores dos MMSS Extensores dos MMII
	Flexores e extensores igualmente
	Natureza do tônus
	Aumento do tônus dependente da velocidade; “em canivete”
	Constante durante todo movimento; “em cano de chumbo”
	Reflexos tendíneos 
	Aumentado
	Normal/ levemente aumentado
	Fisiopatologia 
	Maior ganho no reflexo miotático da coluna vertebral
	Maior componente de latência prolongada do reflexo miotático
	Significância clínica 
	Sinal do neurônio motor superior (piramidal = trato corticoespinal)
	Sinal extrapiramidal (= núcleos da base)