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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 1 www.medresumos.com.br ESQUISTOSSOMOSE A esquistossomose é uma doença crônica causada pelos parasitas multicelulares platelmintos do gênero Schistosoma. Pode ser conhecida ainda pelos seguintes termos: xistossomose, xistosa, doença do caramujo, doença de Pirajá da Silva, “barriga d’água” (ascite), bilharsiose. CLASSIFICAÇÃO Filo: Platyhelminthes (simetria bilateral; ausência de sistema digestivo) Classe: Trematoda Subclasse: diginea Família: Schistomatidae Gênero: Schistosoma Espécie: o Schistosoma mansoni (Sambon, 1907) o Schistosoma americanum (Pirajá da Silva, 1907) Na classe Trematoda, encontramos a família Schistomatidae, que apresenta sexos separados e são parasitos de vasos sanguíneos de mamíferos e aves. Essa família é dividida em duas subfamilias: Bilharzielinae e Schistosomatinae. Na primeira encontramos os vermes sem dimorfismo sexual, que parasitam aves e alguns mamíferos domésticos ou silvestres (patos, gansos, búfalos, bovinos etc.), portanto, sem interesse médico direto. Na segunda, estão incluídos os que apresentam um nítido dimorfismo sexual e com espécies que parasitam o homem e animais. HISTÓRICO Bilhartz, 1852: descreveu um parasito intravascular durante necropsia de um rapaz, para o qual deu o nome de Distomum haematobium. Weiland, 1858: denominou o gênero deste helminto de Schistosoma, uma vez que o macho apresenta o corpo fendido (schisto =fenda; soma = corpo), sendo esta designação aceita até hoje. O nome fenda é algo incorreto, uma vez que o sulco e na realidade formado pelas extremidades laterais do macho, que se dobram no sentido ventral. Sambon, 1907: foi dada a denominação da espécie Schistosoma mansoni. As observações dessse autor, que o levaram a criar uma espécie nova, foram independentemente vistas por Pirajá da Silva, na Bahia, na mesma época, que a denominou Schistosoma americanum. Ele, fazendo numerosos exames de fezes e necrópsias, pôde confirmar que o Schistosoma que produzia ovos com esporão lateral vivia nas veias mesentéricas e era realmente uma espécie distinta. Os trabalhos de Pirajá da Silva dirimiram todas as dúvidas, mas a denominação da espécie coube a Sambon. O ciclo biológico foi descrito inicialmente por Lutz, no Brasil, e por Leiper, no Egito, independentemente. OBS 1 : O Schistosoma mansoni chegou ao Brasil durante os tempos de intenso tráfico de escravos, em que pessoas parasitadas chegavam aos portos brasileiros, principalmente no nordeste, disseminando-se para todo o Brasil. HOSPEDEIROS O ciclo da esquistossomose é um ciclo heteroxeno, em que há dois tipos de hospedeiros: um hospedeiro definitivo (todo aquele que abriga a fase adulta ou sexuada do parasita) e hospedeiro intermediário (aquele que abriga a fase larvária ou assexuada do parasita). Hospedeiro definitivo: o homem, do ponto de vista epidemiológico, é o principal H.D. Pode-se encontrar ainda a forma adulta do verme em bovinos (apenas um ciclo transitório, sendo rapidamente eliminado) e roedores (Nectomys squamips, o rato lava-pé). Hospedeiro intermediário: caramujo do gênero Biomphalaria: B. glabrata (capaz de eliminar 4100 cercárias por dia), B. tenagophila, B. straminea (400 cercárias por dia). OBS 2 : É o homem o principal responsável pela disseminação da parasitose, sendo ele o responsável, então, por manter o ciclo, uma vez que é ele quem defeca no solo e dá início ao ciclo. Realizar projetos e manifestações ao combate do caramujo, não há uma atenuação direta no ciclo, mas sim, um grande impacto ambiental. Deve-se sim realizar projetos e propostas de educação higiênica ao próprio homem. Arlindo Ugulino Netto. PARASITOLOGIA 2016 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 2 www.medresumos.com.br MORFOLOGIA E ASPECTOS BIOLÓGICOS A morfologia do S. mansoni deve ser estudada nas várias fases que podem ser encontradas em seu ciclo biológico: adulto (macho e fêmea), ovo, miracídio, esporocisto e cercaria. VERME ADULTO Os vermes adultos habitam o sistema porta do hospedeiro definitivo. Com a maturação sexual, migram para as veias mesentéricas, onde acasalam e liberam ovos. O macho mede cerca de 1 cm. Tem cor esbranquiçada, com tegumento recoberto de minúsculas projeções (tubérculos). Apresenta o corpo dividido em duas porções: anterior, na qual encontramos a ventosa oral e a ventosa ventral (acetábulo), que são bem mais evidentes no macho do que na fêmea; e a posterior (que se inicia logo após a ventosa ventral) onde encontramos o canal ginecóforo. Este nada mais é do que dobras das laterais do corpo no sentido longitudinal para albergar a fêmea, e fecundá-la. Em seguida à ventosa oral temos o esôfago (início do sistema digestivo na extremidade anterior), que se bifurca no nível do acetábulo e funde-se depois (mais inferiormente), formando um ceco único que irá terminar na extremidade posterior. Logo atrás do acetábulo encontramos de sete a nove massas testiculares que se abrem diretamente no canal ginecóforo (o verme não possui órgão copulador e, assim, os espermatozoides passam pelos canais deferentes, que se abrem no poro genital, dentro do canal ginecóforo, e aí alcançaram à fêmea, fecundando-a). A fêmea mede cerca de 1,5 cm. Tem cor mais escura devido ao ceco com sangue semidigerido, com tegumento liso. Na metade anterior, encontramos a ventosa oral e o acetábulo. Seguinte a este temos a vulva, depois o útero (com um ou dois ovos), e o ovário. A metade posterior é preenchida pelas glândulas vitelogênicas (ou vitelinas) e o ceco. OBS 3 : O sistema digestivo do Schistosoma tem início na extremidade anterior do verme, bem na região da ventosa oral, que se continua como o esôfago. Este, em nível da ventosa ventral (acetábulo) bifurca-se para circundar a massa testicular (sistema reprodutor), unindo-se logo então para formar um intestino único. OBS 4 : O aparelho reprodutor do Schistosoma, por ser um verme dioico (duas formas: uma para cada sexo), apresenta as suas peculiaridades. O macho não apresenta órgão copulador. A cópula é feita no momento em que a fêmea se abriga do canal ginecóforo, recebendo um “banho” de gametas. As massas testiculares e seus ductos, que se unem para formar um ducto único, trazem esses gametas até o canal ginecóforo. A fêmea alojada neste canal recebe esses gametas por meio de seu orifício genital (na vulva), que está diretamente ligado ao útero. Posteriormente, existem as glândulas vitelínicas que projetam o viteloduto em direção ao oviduto (canal projetado a partir do útero), formando o oótipo (ou seja, formado a partir da junção do viteloduto e oviduto), local de maturação dos óvulos. OVO Mede cerca de 50μm de comprimento por 60 de largura, sem opérculo, com um formato oval, e na parte mais larga apresenta um espículo voltado para trás. O que caracteriza o ovo maduro é a presença de um miracídio formado, visível pela transparência da casca. O ovo maduro é a forma usualmente encontrada nas fezes. A importância de se estudar os ovos do Schistosoma é a capacidade de se obter o diagnostico real de um paciente com esquistossomose. A principal característica desse ovo é a presença do espículo lateral (espinho). Os ovos só são evidentes nas fezes dos pacientes com cerca de 45 dias de parasitado. Devemos ter em conta os seguintes aspectos biológicos a cerca dos ovos: Os ovos, ao serem depositados, podem levar dois caminhos: serem eliminados nas fezes ou formarem granulomas (ovos + células de defesa do sistema imune). O ovo é viável quando apresenta em seu íntimo o miracídio. No hospedeiro, o ovo pode durar cerca de 20 dias. Em fezes líquidas, pode durar cerca de 24h, enquanto que em fezes pastosas, dura cerca de 5 dias. Condições ideais: temperatura elevada, ambiente úmido e luz. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 3 www.medresumos.com.brMIRACÍDIO O miracídio apresenta forma cilíndrica, com dimensões médias de 180μm de comprimento por 64μm de largura. Apresenta, ademais, células epidérmicas, onde se implantam os cílios, os quais permitem o movimento no meio aquático. Várias estruturas internas estão contidas no meio líquido do interior da larva. A extremidade anterior apresenta uma papila apical, ou terebratorium, que pode se amoldar em forma de uma ventosa. No terebratorium encontram-se as terminações das glândulas adesivas anteriormente denominadas "glândulas de penetração" (ou de adesão, importantes para sua adesão no caramujo) e "sacos digestivos", e as terminações da glândula de penetração anteriormente denominada "tubo digestivo primitivo". Também são encontrados no terebratorium um conjunto de cílios maiores e espículos anteriores, provavelmente importantes no processo de penetração nos moluscos e, finalmente, terminações nervosas, que teriam funções tácteis e sensoriais. O aparelho excretor é composto por solenócitos, também chamados "células flama" ou "células em chama". Estas são em número de quatro, apresentando-se em pares, e estão ligadas por sistema de canalículos que são drenados para uma ampola excretora, a qual termina no poro excretor. O sistema nervoso é muito primitivo, estando representado por uma massa celular nervosa central, que se ramifica e se conecta com células nervosas periféricas por meio de cordões nervosos formados de células bipolares. A contratilidade e motilidade da larva são comandadas por este sistema, que aciona a camada muscular subepitelial. As células germinativas, em número de 50 a 100, que darão continuidade ao ciclo no caramujo, encontram-se na parte posterior do corpo da larva. OBS 5 : A afinidade que o miracídio apresenta pelo caramujo, o que o faz, inclusive, se deslocar em direção ao molusco, se dá pela liberação de substancias químicas chamadas de miraxones por este. A importância desse tropismo químico se dá pelo fato de que o miracídio só sobrevive cerca de 24h, que é um tempo de vida relativamente curto, somado ainda ao fato de que sua maior capacidade infectante perdura nas primeiras 10h. Caso essa afinidade não ocorra de maneira rápida e eficaz, o ciclo de vida do esquistossomo pode ser ameaçado. OBS 6 : A velocidade de movimentação do miracídio na água é de 2mm/s, atendendo a um estímulo químico por meio do miraxone liberado pelo caramujo (quimiotropismo) ou por afinidade à luz (fototropismo). O miracídio pode buscar o molusco até 2 a 3m de profundidade. OBS 7 : No ciclo biológico, o miracídio, ao chegar ao caramujo (que por ser hospedeiro intermediário, vai intermediar uma alteração fisiológica da larva do esquistossoma), se converte em esporocisto (fase intermediária entre o miracídio e a cercaria, que perde os cílios e glândulas do primeiro) e depois em cercária. CERCÁRIA As cercárias apresentam a seguinte morfologia: comprimento total de 500µm, cauda bifurcada medindo 230 por 50 µm e corpo cercariano com 190 por 70µm. Duas ventosas estão presentes. A ventosa oral apresenta as terminações das chamadas glândulas de penetração: quatro pares préacetabulares e quatro pares pós- acetabulares, e abertura que se conecta com o chamado intestino primitivo, primórdio do sistema digestivo. A ventosa ventral, ou acetábulo, é maior e possui musculatura mais desenvolvida. É principalmente através desta ventosa que a cercaria fixa-se na pele do hospedeiro no processo de penetração. Verifica-se um sistema excretor constituído de quatro pares de células flama. Como a cauda é uma estrutura que irá se perder rapidamente no processo de penetração, ela não apresenta órgãos definidos, servindo apenas para a movimentação da larva no meio líquido. Em resumo, temos que a cercária é divida, morfologicamente, em corpo (que abriga estruturas que se desenvolverão para formar de estruturas do verme adulto) e cauda (que se bifurca posteriormente). A cercária é a única forma infectante, capaz de penetrar na pele ou mucosas. Tem uma expectativa de vida de 36 a 48h, mas sua capacidade infectante é maior nas primeiras 8h, estando relacionado com fatores ambientais: temperatura, luz e umidade. OBS 8 : A ingestão de água com cercária pode causar esquistossomose se ela penetrar ainda na mucosa oral. Caso isso não ocorra e a cercária alcançar o estomago, ela será destruída. OBS 9 : A cercária, por meio de enzimas, penetra na pele ou na mucosa. Ao perder a cauda, recebe o nome de esquistossômulo, que se diferencia da cercária unicamente pela falta da cauda. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 4 www.medresumos.com.br CICLO BIOLÓGICO Na natureza, adaptações numerosas e complexas devem ser feitas pelos parasitos, cujos ciclos biológicos envolvem acomodações alternadas a ambientes tão diferentes como a água e o meio interno de seus hospedeiros. Estas adaptações são só parcialmente compreendidas e suas elucidações oferecem um amplo e excitante campo de pesquisa, pois, em fases criticas do ciclo biológico, muitos parasitos podem ser suscetíveis a medidas de controle. Neste contexto, enquadra-se o S. mansoni, que, apresentando um complexo ciclo biológico, representa uma notável interação adaptativa entre o parasito e seus hospedeiros intermediários e definitivos com o ambiente natural onde o ciclo ocorre. O Schistosoma mansoni, ao atingir a fase adulta de seu ciclo biológico no sistema vascular do homem e de outros mamíferos, alcança as veias mesentéricas, principalmente a veia mesentérica inferior, migrando contra a corrente circulatória; as fêmeas fazem a postura no nível da submucosa. Cada fêmea põe cerca de 400 ovos por dia, na parede de capilares e vênulas, e cerca de 50% desses ganham o meio externo. Cinco anos é a vida média do S. mansoni; embora alguns casais possam viver mais de 30 anos eliminando ovos. Os ovos colocados nos tecidos levam cerca de uma semana para tomarem-se maduros (miracídio formado). Da submucosa chegam à luz intestinal. Os prováveis fatores que promovem esta passagem são: Reação inflamatória; sem dúvida, o processo mais importante, já que em animais irnunossuprimidos ocorre acúmulo de ovos nas paredes intestinais; pressão dos ovos que são postos atrás ("bombeamento"); Enzimas proteolíticas produzidas pelo miracídio, lesando os tecidos; Adelgaçamento da parede do vaso, provocado pela distensão do mesmo com a presença do casal na sua luz; Finalmente, ocorre a perfuração da parede venular, já debilitada pelos fatores anteriormente citados e auxiliada pela descamação epitelial provocada pela passagem do bolo fecal, e os ovos ganham o ambiente externo. Se, decorridos cerca de 20 dias, os ovos não conseguirem atingir a luz intestinal, ocorrerá a morte dos miracídios. Os ovos podem ficar presos na mucosa intestinal ou serem arrastados para o fígado. Os ovos que conseguirem chegar à luz intestinal vão para o exterior junto com o bolo fecal e têm uma expectativa de vida de 24 horas Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 5 www.medresumos.com.br (fezes líquidas) a cinco dias (fezes sólidas). Alcançando a água, os ovos liberam o miracídio, estimulado pelos seguintes fatores: temperaturas mais altas, luz intensa e oxigenação da água. Alguns autores apresentaram resultados que sugeriam existir uma atração miracidiana com relação aos moluscos. Esta atração seria decorrente da detecção, pelo miracídio, de substâncias que seriam produzidas pelos moluscos e que se difundiriam pelo meio aquático, sendo detectadas através das terminações sensoriais da papila apical, ou terebratorium. Estas substâncias são genericamente denominadas miraxone. A capacidade de penetração restringe-se a cerca de oito horas após a eclosão e é notavelmente influenciada pela temperatura. A larva, após a penetração no caramujo, perde as glândulas de adesão e penetração, e continua a perder outras estruturas no processo de penetração.Desta forma, o passo seguinte será a perda do epitélio ciliado e a degeneração do terebratorium. Assim sendo, o miracídio transforma-se, na verdade, em um saco com paredes cuticulares, contendo a geração das células germinativas ou reprodutivas que recebe o nome de esporocisto. A formação completa da cercária, até sua mergência para o meio aquático, pode ocorrer num período de 27 a 30 dias, em condições ideais de temperatura (cerca de 28°C). Apesar de as cercárias poderem viver por 36 a 48 horas, sua maior atividade e capacidade infectiva ocorrem nas primeiras oito horas de vida. Nadam ativamente na água, não sendo, entretanto, atraídas pelo hospedeiro preferido (aliás, podem penetrar em vários mamíferos, aves etc., mas só se desenvolverão no hospedeiro correto). As cercarias são capazes de penetrar na pele e nas mucosas. Ao alcançarem a pele do homem, por ação lítica (glândulas de penetração) e ação mecânica (movimentos vibratórios intensos), promovem a penetração do corpo cercariano e a concomitante perda da cauda. Quando ingeridas com água, as que chegam ao estômago são destruídas pelo suco gástrico, mas as que penetram na mucosa bucal desenvolvem-se normalmente. Após a penetração, as larvas resultantes, denominadas esquistossômulos, adaptam-se as condições fisiológicas do meio interno, migram pelo tecido subcutâneo e, ao penetrarem num vaso, são levadas passivamente da pele até os pulmões, pelo sistema vascular sanguíneo, via coração direito. Dos pulmões, os esquistossômulos se dirigem para o sistema porta, podendo usar duas vias para realizar essa migração: uma via sanguínea (tradicionalmente aceita) e outra transtissular. A migração pela via sanguínea seria feita pela seguinte rota: das arteríolas pulmonares e dos capilares alveolares os esquistossômulos ganhariam as veias pulmonares (pequena circulação) chegando ao coração esquerdo; acompanhando o fluxo sanguíneo, seriam disseminados pela aorta (grande circulação) para mais diversos pontos até chegar a rede capilar terminal: aqueles que conseguissem chegar ao sistema porta intra-hepático permaneceriam ali; os demais ou reiniciariam novo ciclo ou pereceriam. Uma vez no sistema porta intra-hepático, os esquistossômulos se alimentam e se desenvolvem transformando- se em machos e fêmeas 25-28 dias após a penetração. Daí, migram acasalados, para o território da veia mesentérica inferior, onde farão oviposição. Os ovos são depositados nos tecidos em tomo de 35º dia da infecção, imaturos, e a formação do miracídio (ovo maduro) demanda seis dias. Os primeiros ovos são vistos nas fezes cerca de 42 a 45 dias após a infecção do hospedeiro. TRANSMISSÃO Dá-se por meio da penetração ativa das cercárias na pele e mucosa. As cercárias penetram mais frequentemente nos pés e nas pernas por serem áreas do corpo que mais ficam em contato com águas contaminadas. O horário em que são vistas em maior quantidade na água e com maior atividade é entre 10 e 16 horas, quando a luz solar e o calor são mais intensos. RESPOSTA IMUNE NA ESQUISTOSSOMOSE Nas observações epidemiológicas que em indivíduos de áreas endêmicas, a parasitose apresentava uma certa estabilidade com relação a carga parasitária e a sintomas, enquanto em pessoas de áreas sem a doença, que se expunham as fontes de infecção, mesmo por período de tempo relativamente curto, a doença se manifestava de maneira grave e até mesmo fatal. No mecanismo de atenuação dos efeitos da doença estão envolvidos a resposta imunológica contra as formas infectantes (cercárias) impedindo, assim, uma superinfecção, e os mecanismos imunomoduladores da resposta granulomatosa. A imunidade protetora que existe nas populações humanas seria do tipo chamado "imunidade concomitante". Este conceito de imunidade adquirida decorre da existência de uma resposta imune que atua contra as formas iniciais das reinfecções (principalmente nos níveis de pele e pulmões) sem afetar os vermes adultos já estabelecidos no sistema visceral porta. É por isso que a permanência do verme adulto no sistema porta pode durar meses ou até mesmo anos. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 6 www.medresumos.com.br Os mecanismos da chamada imunidade concomitante foram muito bem estudados em modelos animais. O parasito adulto consegue escapar da resposta protetora que atua contra as formas jovens por artifícios engenhosos como, por exemplo, a aquisição ou síntese de antígenos semelhantes aos do hospedeiro que irão mascarar a superfície externa do parasito. Também a presença de camadas tegumentares mais espessas nos vermes adultos (heptalaminares nos adultos e trilaminares nos esquistossômulos recém-transformados) e a rápida capacidade do tegumento de se renovar quando lesado pela resposta imune, seriam outros processos relevantes neste notável processo de adaptação do parasito aos seus hospedeiros vertebrados. A resposta imunológica aos helmintos pode se dar por duas vias após o reconhecimento linfocitário: Th1 (em que há ativação de macrófagos) e a resposta Th2 (em que há a formação de IgE, IL-10 e eosinófilos). FISIOPATOLOGIA DA ESQUISTOSSOMOSE Dermatite cercariana (dermatite do nadador): ao penetrar na pele, a cercária fere a integridade do tecido epitelial, gerando uma resposta inflamatória local. Se houver morte da cercaria devido a uma resposta imune, pode haver prurido, vermelhidão e formação de pápulas. A presença do esquistossômulo nas vias aéreas e pulmões pode desencadear tosse no início da infecção. O verme adulto (já no sistema porta), enquanto vivo, não é capaz de levar a grandes lesões a não ser as fragilidades no sistema causados pelo processo parasitológico na obtenção de nutrientes. Mas o grande problema está no depósito de ovos desse verme adulto. Esses ovos, de maneira resistente, passam do sistema porta ao intestino. Caso haja um desvio dessa rota e os ovos sejam arrastados pela circulação em direção ao fígado, pode levar a formação do granuloma (ovo associado às células da resposta imune). A formação do granuloma é imprescindível para o combate da doença pelo organismo. Porém, esse conjunto ovos+células de defesa pode levar a uma fibrose no fígado, gerando uma obstrução resistente à passagem venosa portal. Isso gera uma hipertensão portal, que tem como consequência a hepatomegalia, esplenomegalia e a busca do sangue por uma circulação colateral. Essa circulação é responsável pelo aumento do calibre de veias envolvidas nas anastomoses sistêmico-portal, gerando varizes cujo rompimento gera um quadro hemorrágico grave, o que pode levar o paciente à morte em poucas horas. O extravasamento de líquidos pela hipertensão, que passa a se acumular na cavidade peritoneal, gera o quadro conhecido como ascite (barriga d’água). São consequências da hipertensão portal: Esplenomegalia: dor no quadrante superior esquerdo Varizes portosistêmicas: consequência da circulação colateral, o que gera varizes no TGI. Ascite: acúmulo de linfa na cavidade peritoneal. FASE PÓS-POSTURAL A fase pré-postural em geral é uma fase com sintomatologia variada, que ocorre cerca de 10-35 dias após a infecção. Neste período há pacientes que não se queixam de nada (forma inaparente ou assintomática) e outros reclamam de mal-estar, com ou sem febre, problemas pulmonares (tosse), dores musculares, desconforto abdominal e um quadro de hepatite aguda, causada, provavelmente, pelos produtos da destruição dos esquistossômulos. FASE AGUDA Aparece em torno de 50 dias e dura até cerca de 120 dias após a infecção. Nessa fase pode ocorrer uma disseminação miliar de ovos, principalmente na parede do intestino, com áreas de necrose, levando a uma enterocolite aguda e no fígado (e mesmo em outros órgãos, e no pulmão pode simular tuberculose), provocando a formação de granulomas simultaneamente, caracterizando a forma toxêmica que pode apresentar-se como doença aguda, febril, acompanhada de sudorese, calafrios, emagrecimento,fenômenos alérgicos, diarreia, disenteria, cólicas, tenesmo, hepatoesplenomegalia discreta, linfadenia, leucocitose com eosinofilia, aumento das globulinas e alterações discretas das funções hepáticas (transaminases). Pode haver até mesmo a morte do paciente na fase toxêmica ou, então, como ocorre com a maioria dos casos, evoluir para a esquistossomose crônica, cuja evolução é lenta. OBS 10 : Caracterização clínica da fase aguda: Quadro hematológico: hemograma aumentado, eosinofilia Diagnóstico parasitológico: apenas 45 dias depois da infecção. Gamaglobulinas presentes no soro Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 7 www.medresumos.com.br FASE CRÔNICA Essa forma pode apresentar grandes variações clínicas, dependendo de serem as alterações predominantemente intestinais, hepatointestinais ou hepatoesplênicas. A seguir, procuraremos mostrar as principais alterações nos órgãos atingidos. 1. Forma intestinal e hepatointestinal: Em muitos casos, o paciente apresenta diarreia mucossanguinolenta (melena), dor abdominal e tenesmo. Nos casos crônicos graves, pode haver fibrose da alça retossigmoide, levando à diminuição do peristaltismo e constipação constante. Na forma hapatointestinal, diferentemente da primeira, além dos sintomas da forma intestinal, soma-se um comprometimento do fígado (com rigidez, fibrose e hepatomegalia), sem ainda haver hipertensão ou esplenomegalia. As alterações hepáticas típicas surgem a partir do início da oviposição e formação de granulomas. Em consequência, teremos um quadro evolutivo, dependendo do número de ovos que chega a esse órgão, bem como do grau de reação granulomatosa que induzem. No início, o fígado apresenta-se aumentado de volume e bastante doloroso a palpação. Os ovos prendem-se nos espaços porta, com a formação de numerosos granulomas. Com o efeito acumulativo das lesões granulomatosas em torno dos ovos, as alterações hepáticas se tornarão mais sérias. O fígado, que inicialmente está aumentado de volume, numa fase mais adiantada pode estar menor e fibrosado. Essa forma é caracterizada hematologicamente com a eosinofilia, mas as funções hepáticas continuam normais. 2. Forma hepatoesplênica: considerada a forma mais grave da doença, que se desenvolve em uma progressão muito lenta. Já haveria um quadro de hipertensão portal com o aumento do baço. Observa-se, predominantemente na polpa vermelha e centro germinal dos folículos linfoides, uma proliferação basofílica que coincide com um aumento de imunoglobulinas e posteriormente, devido principalmente a congestão passiva do ramo esplênico (veia esplênica do sistema porta) com distensão dos sinusoides. Essa fase é caracterizada por duas formas: Forma compensada: hipertensão portal, mas funções hepáticas normais. Apresentam hematêmese e melena. A prevalência é de cerca de 10 a 30 anos, apresentado pacientes com um estado geral e prognóstico bom. Forma descompensada: acontece quando a infecção é associada ao alcoolismo ou hepatite. Nesses casos, há comprometimento das funções hepáticas, caracterizando um quadro geral precário do paciente. A prevalência é acima de 30 anos. 3. Forma vasculopulmonar: Através das circulações colaterais anômalas (shunts intra-hepáticos), ou mesmo das anastomoses utilizadas (principalmente da mesentérica inferior ligando-se com a pudenda interna e essa dirigindo-se para a cava inferior), alguns ovos passariam a circulação venosa, ficando retidos nos pulmões. Nos capilares desse órgão, os ovos dão origem a granulomas pulmonares, que podem levar a duas consequências: primeira, dificultando a pequena circulação e causando o aumento do esforço cardíaco, que poderá chegar até a insuficiência cardíaca, tipo cor pulmonale; segunda, viabilizando ligações arteriovenosas (shunts), que permitem a passagem de ovos do parasito para a circulação geral e encistamento dos mesmos em vários órgãos, com formação de granulomas, inclusive no SNC. E importante chamar a atenção para os ovos do parasito que, nos pulmões, tendem a se encalhar nas arteríolas, já que, a partir do coração direito, são distribuídos nesses órgãos pelas artérias pulmonares 4. Neuroesquistossomose: ocorre quando o Schistossoma mansoni invade o Sistema Nervoso Central. Ovos ou mesmo vermes adultos podem chegar ao Sistema Nervoso, através da circulação venosa e pelas anastomoses existentes entre os plexos venosos pélvico e vertebral e entre as veias pélvicas e hemorroidárias. Possivelmente, por esse motivo o Schistossoma mansoni acomete principalmente a região medular e nesta, principalmente, a porção mais caudal. A neuroesquistossomose mansônica decorre provavelmente de lesões vasculares. Estas podem ser provocadas por obstrução mecânica, à qual se segue reação inflamatória de tipo granulomatoso, ou por alterações circulatórias secundárias à reação de hipersensibilidade a substâncias liberadas pelo ovo. As principais manifestações clínicas são: dor aguda na região lombar; dor aguda no hipogástrio; dor aguda na face interna das coxas; parestesias de intensidade variável e paraparesia ou paraplegia; comprometimento esfincteriano, principalmente retenção urinária. Não é necessário que seja comprometido o fígado e baço do paciente para acometer o SNC, o qual pode ser atingido ainda no início da doença. 5. Manifestação renal: Deposição de antígenos do verme adulto (CCA – antígenos do intestino do verme). A vantagem de se dosar os antígenos do verme seria o resultado específico de diagnóstico de esquistossomo. A deposição do complexo antígeno-anticorpo a nível renal gera síndrome nefrótica (manifestação clínica mais comum). DIAGNÓSTICO Para o diagnóstico efetivo da esquistossomose, deve haver uma associação de dados epidemiológicos (avaliar a região de uma forma geral), avaliação clínica e exames laboratoriais (como confirmação concreta). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 8 www.medresumos.com.br No diagnóstico clínico, deve-se levar em conta a fase da doença (pré-postural, aguda ou crônica, já definidas anteriormente). Além disso, é de fundamental importância a anamnese detalhada do caso do paciente origem, hábitos, contato com água (pescarias, banhos, trabalhos, recreação, esportes etc.). DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO Faz-se uma pesquisa em relação a formas morfológicas do próprio parasita. 1. Exame parasitológico de fezes: Pode ser feito por métodos de sedimentação ou centrifugação em éter sulfúrico, métodos estes com base na alta densidade dos ovos, ou por método de concentração por tamização (Kato e Kato-Katz). Quando existe uma carga parasitária média ou alta, todos estes métodos de exame dão resultados satisfatórios. Entretanto, com cargas parasitárias baixas, há necessidade de repeti-los. A fêmea acasalada do S. mansoni elimina diariamente cerca de 200 ovos pelas fezes. 2. Biópsia retal: Constitui um método que depende de pessoal treinado e resulta em inegável desconforto para o paciente. A principal vantagem da técnica é a maior sensibilidade e a verificação mais rápida do efeito da quimioterapia. Como se sabe, os ovos depositados nos tecidos levam cerca de seis dias para formar o miracídio e, se uma semana depois do tratamento forem encontrados só ovos maduros, pode-se inferir que as fêmeas não estão realizando postura. Este resultado não significa necessariamente cura, pois as fêmeas podem não ter sido mortas, mas somente cessado temporariamente a postura de ovos. Assim, a interpretação do resultado deve ter em conta esta ressalva. 3. Biópsia hepática: A biópsia hepática, para o diagnóstico exclusivo da esquistossomose, não pode jamais ser recomendada. Só se justifica procurar ovos em tecido hepático quando existem suspeitas de outras etiologias que demandem biópsia hepática; neste caso, um pequeno fragmento poderia ser enviado para o exame parasitológico. MÉTODOS IMUNOLÓGICOS OU INDIRETOS Exames em que há pesquisa de antígenos circulantes ou antígenosno verme adulto. 1. Pesquisa do antígeno circulante: método de maior especificidade importante na avaliação de cura do paciente (se o paciente não possuir mais o antígeno, significa dizer que ele não apresenta o verme adulto). Como técnicas imunológicas tem-se a ELISA, que constitui hoje em dia em um dos melhores instrumentos para o diagnóstico das doenças infecciosas e parasitárias. Nesta técnica se utiliza um anticorpo monoclonal fixado as paredes das cubas da placa de ELISA, que se ligará aos determinantes antigênicos do chamado antígeno catódico circulante ou anódico (CCA/CAA), provenientes do soro ou urina de pacientes infectados. Estes antígenos circulantes são proteoglicanos provenientes do tubo digestivo do verme e apresentam notável estabilidade estrutural, pois foi possível ser detectado em relatos de tecidos de múmias egípcias com milhares de anos. Outra grande vantagem, além da estabilidade, é o rápido desaparecimento (em torno de 10 dias) deste antígeno do sangue circulante, após a cura por drogas. 2. Pesquisa de anticorpos (reação antígeno/anticorpo): é pouco utilizado na clínica devido a existência de reações cruzadas (vermes de outro filo que podem possuir mesmo antígeno do esquistossomo). Os testes são IFI, ELISA (mais utilizado), hemaglutinação, etc, que não são tão viáveis financeiramente quando o exame parasitológico de fezes. Não serve como critério de cura. EPIDEMIOLOGIA A esquistossomose é doença que interage com populações humanas há milhares de anos. Foram encontradas em múmias egípcias da XX dinastia (> 3.000 anos de idade), lesões típicas da doença como também antígenos do parasito detectados por anticorpos monoclonais em eluato de tecido. Sendo o homem o principal hospedeiro vertebrado para manutenção do S. mansoni na natureza, é permitido supor que esta relação homem e S. mansoni se situe em tempos ainda mais remotos. A introdução do S. mansoni no Brasil foi decorrência da importação de escravos africanos que traziam consigo o parasito. A presença de hospedeiros intermediários suscetíveis (Biomphalaria) permitiu a instalação desta espécie no território brasileiro. Certamente o Schistosoma haematobium foi também introduzido nesta ocasião com os escravos africanos, como também, posteriormente, o S. japonicum com imigrantes asiáticos, mas a ausência de moluscos suscetíveis não permitiu a instalação de focos de transmissão destas duas espécies (S. japonicum - caramujos do gênero Oncomelania e S.haematobium - caramujos do gênero Bulinus). Os focos primitivos da doença se instalaram na região canavieira do Nordeste e, com os movimentos migratórios que ocorreram em vários momentos da história econômica do país (ciclo do ouro e diamantes, ciclo da borracha, ciclo do café, industrialização etc.), a doença se expandiu para outras regiões. Podemos afirmar que, onde ocorre esta espécie, temos transmissão da esquistossomose mansoni. A presença de B. glabrata é responsável pela área contínua de transmissão que ocorre desde o Rio Grande do Norte até Minas Gerais. A espécie Biomphalaria straminea é a única que transmite a doença no Ceará, como também nas zonas do agreste nordestino e em focos isolados no Pará (Fordlândia, já extinto, e Belém) e Goiás (Goiânia). Entretanto, é a espécie com a distribuição geográfica mais ampla. A Biomphalaria tenogophila constitui o caramujo transmissor em algumas regiões do Estado do Rio de Janeiro, em São Paulo (no Vale do Paraíba), Santa Catarina e, em Minas Gerais, Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 9 www.medresumos.com.br em focos isolados nas cidades de Ouro Branco, Jaboticatubas, Itajubá, Paracatu e Belo Horizonte. Também apresenta ampla distribuição geográfica, partindo do Espírito Santo até o Rio Grande do Sul. Na Paraíba, quatro municípios são de alta edemicidade: Caaporã, Alhandra, Conde e Lucena. OBS 11 : Fatores que favorecem a manutenção do ciclo: depende principalmente dos hospedeiros definitivos, sendo o homem detentor da real importância na cadeia epidemiológica. A infecção natural pode se dar em bovinos e roedores (sendo estes capazes de manter o ciclo). Os fatores relacionados com atividades da população humana (recreativas e profissionais: lavadeiras, pescadores, lazeres, etc.) auxiliam na manutenção do ciclo. OBS 12 : Fatores que favorecem a expansão da esquistossomose: hábitat aquáticos, altas temperaturas e luminosidade intensa. Esses fatores são fundamentais na eclosão do ovo que abriga o miracídio. PROFILAXIA A esquistossomose mansoni tem no homem seu principal hospedeiro definitivo e as modificações ambientais produzidas pela atividade humana favorecem a proliferação dos caramujos transmissores. As condições inadequadas de saneamento básico são o principal fator responsável pela presença de focos de transmissão. E uma doença tipicamente condicionada pelo padrão socioeconômico precário que atinge a maioria da população brasileira. A presença de caramujos transmissores ou potencialmente transmissores, em uma vasta área do território nacional ligada as intensas migrações das populações carentes das áreas endêmicas a procura de empregos ou melhoria de condições de vida, aponta fortemente para formação de novos focos de transmissão. Esta situação resultaria na ampliação da já extensa área onde a doença se instalou. Essas considerações só permitem a inferência de que o controle e, quiçá, a erradicação da doença no Brasil, se situam em futuro remoto. Apesar desta situação, é importante salientar que cada foco de transmissão tem características próprias e que a estratégia de controle tem de levar em conta estas peculiaridades. Assim, em pequenos focos, restritos as vezes a uma única coleção aquática, o aterro ou a canalização deste criadouro pode resultar na extinção do foco. As medidas profiláticas gerais são: Destino seguro das fezes: saneamento básico (não defecar no solo). Tratamento da população: redução das formas hepatoesplênicas Evitar contato com águas contaminadas Educação geral da população TRATAMENTO O tratamento quimioterápico da esquistossomose através das drogas mais modernas, oxamniquina e praziquantel, deve ser preconizado para a maioria dos pacientes com presença de ovos viáveis nas fezes ou na mucosa retal. Deve-se considerar que a esquistossomose mansoni é uma doença resultante da reação inflamatória dos ovos nos tecidos e que, diariamente, cada casal de S. mansoni pode levar a formação de cerca de 200 granulomas. Desta maneira, a esquistossomose apresenta efeito acumulativo de lesões, o que pode resultar, ao longo do tempo, no aparecimento de formas graves da doença. Por outro lado, mesmo nos indivíduos com cargas parasitárias baixas, podem ocorrer complicações, como presença de ovos na medula espinhal que podem levar a paraplegia e também, devido a características peculiares do sistema imunológico individual, pode ocorrer deposição de imunocomplexos na membrana basal glomerular, gerando reações inflamatórias com graves consequências renais. Oxamniquina: Baixa toxicidade; dose única (via oral): 15mg/kg no adulto. Anotou-se o surgimento de cepas resistentes. Efeitos colaterais: sonolência, tontura, alucinações e convulsões. Tem ação específica sobre o S. mansoni. Praziquantel Atua sobre todas as espécies do gênero Schistossoma Dose oral de 60 mg/Kg por três dias.
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