Aula 17 11 12

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Raphael Simões Vieira – Medicina Veterinária 5º período
Aula 17 – 11/12/14
Continuação choque
Nós já corrigimos parte circulatória, volume circulatório, agora vou olhar o pH. O animal em choque ou está em acidose ou está caminhando para acidose. Se o animal não está em acidose ou está em acidose leve, o próprio lactato do ringer vai corrigir, desde que ele não tenha insuficiência renal, pois não pode usar ringer, ou não tenha insuficiência hepática (não vai converter lactato em bicarbonato). Se ele for nefronpata ou hepatopata, ou estiver em acidose grave, vou usar bicarbonato. Há uma fórmula, vou multiplicar o déficit de base por 0,3, vezes o peso do animal. isso vai me dar a concentração de bicarbonato em mEq/kg. 21 mEq/L = concentração normal de bicarbonato. Se eu não tiver laboratório para medir bicarbonato e calcular o déficit, vou usar de 1-4 mEq/L/kg do animal. Na acidose média, eu uso o bicarbonato no soro total. Na acidose grave, vou usar metade da dose IV, e a outra metade no soro. 
Riscos: acidose cerebral paradoxal; alcalose: reduz dissociação entre hemoglobina e O2. A alcalose é muito mais grave que acidose. Hiperosmolaridade sanguínea: bicarbonato de sódio, pode aumentar a tonicidade do sangue. 
Após corrigir o pH, vamos avaliar se precisa ou não fazer o quarto passo. Antigamente, todo animal em choque recebia corticóide, o conceito era que se não administrasse corticóide o animal não saia do choque. Se o animal estiver com estoques normais de glicocorticóide, dar mais corticóide não vai impedir sua morte. Mas se o animal já esgotou seus estoques, vou ter que dar corticóide. No choque, o animal libera grande quantidade de corticóide para tentar sair do choque. Só vou usar após a reposição volêmica. É indicado em pacientes que desenvolveram insuficiência adrenal ou que não responde ao vasopressor. 
Dose: 50mg/kg a cada 6h por até 7 dias. Geralmente o choque que vai precisar de corticóide é o séptico, tomar muito cuidado, tem que fazer antibiótico bem feito, pois vai imunossuprimir o animal. Só há um corticóide que tem efeito imediato: hidrocortisona (Flebocortite – marca). Não adianta usar corticóide que demore a exercer seu efeito. 
Vantagens: pega o ácido lático e coloca no metabolismo celular, consegue reduzir sua concentração. Consegue fazer dilatação da arteríola renal aferente (ajuda a preservar o rim).
Por fim, o quinto item: uso de antimicrobianos. Só tem um choque que não vamos ter dúvida: o séptico, ele é bacteriano, tenho que dar antimicrobiano. Suponhamos que um animal teve uma queimadura, perdeu pele, vou usar antimicrobiano. Se eu decidir por usar, vou usar fármaco de amplo espectro. O animal em choque, principalmente séptico, tenho que pedir antibiograma. Até sair o resultado, posso associar de 2 a 3 fármacos (usar só um posso selecionar microrganismos mais resistentes). Evitar droga nefrotóxica, pelo menos durante o choque. Mais indicadas: cefalosporinas de terceira ou quarta geração, vancomicina (não pode usar em caso de insuficiência renal), quinolona, metronidazol e imipenem. 
No choque simples, vou avaliar esses 5 passos. Em alguns choques, principalmente o séptico, a grande maioria vai complicar. Agora vamos ver se o choque complicar.
Estou fazendo fluidoterapia e a pressão não aumenta. Eu avalio se a condição clínica está melhorando, avaliando a PA. Eu tenho que dar um vasoconstritor. No choque, os vasos ficam flácidos e muito permeáveis. O vasoconstritor de primeira escolha: noradrenalina. Diluir em NaCl 0,9% ou glicose a 5%. Tenho que dar 4mcg/ml. A dose que se usa: 0,02 micro grama/kg/min. Posso associar a vasopressina. Toxicidade da nor: redução da filtração glomerular (atua em alfa1 de músculo liso, vai chegar menos sangue aos rins). Isso pode complicar o rim no paciente em choque. Equinos: 30min sem os rins filtrarem, já começa a ter necrose. Cães são mais resistentes: 12h. Cuidado, pois é extremamente necrosante para os tecidos. 
Além da nor, posso usar vasopressina. Nor é de primeira escolha. Se o paciente não está respondendo a nor, posso associar vasopressina, ou substituir pela vasopressina. Tenho que fazer substituição devagar. Dose de nor acima de 1,0 micrograma/kg/min é tóxica, se eu precisar de dose acima disso, vou titular a vasopressina até atingir resposta positiva, vou dando doses crescentes de vasopressina, até chegar em resposta positiva, assim vou diminuindo a nor. A vasopressina antagoniza vasodilatação induzida pela sepse. Tem efeito sinérgico com catecolaminas produzida pelo choque. Estabiliza a PA, não atuando na contratilidade cardíaca, isso é uma vantagem sobre a nor, que atua em beta1, que é receptor cardíaco. Efeitos colaterais: pode causar hiponatremia, isquemia coronariana e cutânea. Vasopressina atua diretamente nos vasos. 
Outra opção que temos: dopamina. A dopamina tem uma grande vantagem sobre a nor, que é a vantagem renal. Ela atua em D1, D2 (dose baixa), alfa1 (dose alta) e beta1. Arteríola de resistência não tem receptor dopaminérgico, só tem alfa1, beta2 e muscarínico. Só arteríolas renais têm dopaminérgico. Ela vai contrair os vasos de resistência sem contrair as arteríolas renais, pois quando chega ao rim, não tem só receptor alfa, tem os dopaminérgicos (vasodilatadores), não sobra nada para atuar em alfa. Não colocar dopamina em solução contendo bicarbonato, pois o bicarbonato tira o efeito da dopamina. Se extravasar também causa necrose isquêmica. Solução diluída deteriora após 24h. pode associar com Nor ou com dobutamina. Não queremos aumentar FC em paciente em choque. O pâncreas isquêmico, libera NO em grande quantidade, inibe a contratilidade cardíaca. No choque eu não quero aumentar FC, mas eu quero aumentar a força de contração, a dopamina ajuda muito para aumentar a força de contração. 
Outra complicação que pode ter no choque: débito cardíaco baixo e resistência vascular aumentada, por causa da adrenalina. Quando há liberação de adrenalina por causa do choque, os vasos contraem para tentar manter a pressão arterial. Essa contração pode passar do ponto, ela deixa de ser benéfica, começa a prejudica a circulação sanguínea. Contraiu tanto que agora o sangue não circula porque as arteríolas estão fechadas. O débito cardíaco cai, não está conseguindo bombear sangue pelos vasos estenosados. É comum no séptico e cardiogênico. Nesse caso, como estamos com excesso de contração, vamos usar vasodilatadores, que vão reduzir a resistência arterial e venosa. Vai reduzir a pré e pós-carga, aumenta o débito cardíaco, facilita ejeção ventricular esquerda, não altera (diminui) a contratilidade, reduz a pressão capilar pulmonar (melhora a circulação dentro do pulmão). 
A droga de escolha, vasodilatadora: nitroprussiato de sódio. Ela é fotossensível, o frasco é todo envolvido em papel preto. Tenho que usar o aparelho que conta as gotas, pois não vou conseguir contar, está tudo escuro. Ele dilata arteríolas e vênulas, é extremamente potente. Tem que ser aplicação muito precisa. Rápido início de ação. Não posso tirar rapidamente, pois há rebote. É exclusivamente intravenoso. Toxicidade: hipotensão, hipoxemia (o metabólito é cianeto), intoxicação por cianeto. 
Outra complicação: choque com baixo débito cardíaco e resistência vascular sistêmica e periférica aumentadas. É uma complicação do choque cardiogênico, o coração é que está sendo a causa do choque. Fosfodiesterase = enzima que degrada AMPc, se eu inibir, o AMPc fabricado dura mais tempo. Droga: milridona. Dilata vasos coronarianos, aumenta a contratilidade cardíaca, não induz consumo excessivo de O2 pelo miocárdio. Contudo, é hepatotóxico. 
Dobutamina: é um inotrópico positivo. É agonista de B1 cardíaco, não atua em outro receptor. Não aumetna freqüência. Aumenta o fluxo urinário pela melhora do débito, não atua nos receptores das arteríolas renais. Pode reduzir a PA diastólica pois não atua em alfa1. Podemos associar com dopamina, evitando o risco de hipotensão. Tem que usar diluída em soro. 
O choque causa necrose tubular e se piorar, necrose glomerular. Ostúbulos regeneram, glomérulos não. Se estamos trabalhando com um eqüino, e o débito urinário não responde à fluidoterapia, ou seja, os néfrons não estão respondendo. Droga de preferência: manitol. Aqui eu vou gotejar rapidamente, é emergência, tenho que fazer os rins funcionarem. Posso associar manitol com furosemida, ou trocar.
Furosemida: tenho que monitorar o potássio sanguíneo. Vai diminui o potássio sanguíneo (hipocalemia). Durante o choque, é menos preocupante, pois o animal está em hiperpotassemia. Após o choque é que vamos preocupar mais. Se houver necrose tubular, contraindicada, pois atua em alça ascendente de Henle. 
O choque pode desencadear arritmias cardíacas. Se o coração estiver comprometido por isquemia, ele entra em arritmia. Pode ser por hipercalemia, potássio está fora das células, vou usar gluconato de cálcio a 10%, essa droga é para corrigir arritmia, tenho que corrigir o potássio.
Bradicardia sinusal: o antiarrítmico usado é a atropina. O nó SA tem inervação simpática e parassimpático. Ao invés de dar agonista de simpático, dou antagonista de parassimpático = atropina = bloqueador muscarínico. Eu aumento o simpático sem dar um agonista, o paciente já está com muita catecolamina nos angue. 
Taquiarritmia: vou usar lidocaína, via IV. 
Em todos os choques, exceto no séptico, a CID é fase final de choque, quando o paciente já está quase entrando na irreversibilidade. Já no choque séptico, já pode começar com CID. pH ácido favorece a coagulação sanguínea. Sangue circulando devagar e presença de bactérias também predispõem. No séptico tem isso tudo, essa tríade de Virchow. São fatores desencadeantes da CID. 
Heparina: não desfaz coágulo pronto, é para prevenir a formação de coágulos. Posso dar até 2 doses com intervalo de 4h. Se eu já detectei que há microtrombos, vou usar dose maior, não vai desfazer esses trombos. É contraindicada em fase tardia de CID: já formou muito trombo, não vai ajudar em nada. Reposição de plasma e plaquetas: os fatores de coagulação (proteínas), e as plaquetas, foram usados em excesso, o animal está esgotado. O uso de antifibrinolíticos, o uso é discutido. Plaminogênio: é a forma inativa da plasmina, que destrói coágulos. Alguns autores dizem que deve usar antifibrinolíticos, para evitar a quebra dos coágulos já prontos, isso não está definido ainda. 
Se eu errei a dose de heparina, o animal começou a sangrar. Vou usar anticoagulante = antídoto da heparina. Protamina: é uma proteína extraída do salmão. 
Medidas de suporte no CID: manter ou aumentar a fluidoterapia. Esses trombos podem causar trombose. Tenho que trabalhar com esses trombos para evitar trombose e tromboembolia. Quanto mais eu mantiver o vaso com sangue mais fluido, menor a chance de trombose. Posso fazer oxigenoterapia, pode ter obstrução pulmonar. Vou corrigir acidose, arritmias. Pode ser necessário transfusão de crioprecipitado e antitrombina III: impede a ativação de trombina, que é um dos fatores da cascata de coagulação. 
Monitoração clínica do paciente em choque: temperatura corporal, só vou aquecer o animal se ele estiver abaixo de 33 graus. Se eu aqueço o animal, causo vasodilatação periférica. Para aquecer o animal, eu cubro a pele, tenho que impedir ele de perder calor, não aquecer. Só vou aquecer se a temperatura estiver abaixo de 33 graus. Monitorar a temperatura retal e interdigital: se essa temperatura estiver em mais de 5 graus de diferença, é porque ele não está voltando do choque. 
Vou avaliar cor das mucosas: pálida, hiperemica (sepse), cianótica (hipóxia). Tenho que avaliar o débito urinário normal. observar pulso.