Combatendo a Obesidade Endocrinologia

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INTRODUÇÃO 
 
 
• Problema crescente de saúde pública. 
 
• Diagnóstico e tratamento negligenciados na prática 
clínica. 
INTRODUÇÃO 
 
• Atinge cerca de 1/3 das populações nos países 
desenvolvidos da América do Norte e Europa. 
 
• Doença metabólica e neuroendócrina resultante da 
interface entre um ambiente obesogênico e uma 
predisposição genética intrínseca. 
DEFINIÇÃO 
“Acúmulo de massa gordurosa generalizada ou 
localizada, resultante do desequilíbrio energético, 
causado pela interação de fatores genéticos e 
ambientais.” 
EPIDEMIOLOGIA DA OBESIDADE 
2008 - 09 
 
 
 ~80000 óbitos, anualmente. 
 40% da população tem IMC  25 kg/m2 
 População entre 5-9 anos: 
33,5% (16,6% e 11,8% ) 
1/5 na Região Sudeste 
 População entre 10-19 anos: 
21,5% (diretamente relacionada com a renda) 
EVOLUÇÃO DE INDICADORES NA POPULAÇÃO 
20+ anos de idade por sexo – Brasil 
REGULAÇÃO NEUROENDÓCRINA DO PESO 
CORPORAL 
PARTICIPAÇÃO DA FLORA INTESTINAL NA 
FISIOPATOLOGIA DA OBESIDADE 
MAGROS X OBESOS : COMPOSIÇÃO DIFERENTE. 
 
PARTICIPAÇÃO DA FLORA INTESTINAL NA 
FISIOPATOLOGIA DA OBESIDADE 
1. Extração de energia de polissacarídeos não digeríveis. 
 
2. Modulação dos níveis de lipopolissacarídeo 
pela flora intestinal. 
 
3. Indução na regulação de genes do hospedeiro 
que modulam como a energia é gasta e armazenada. 
 
Participação da flora intestinal na fisiopatologia 
da obesidade (resposta inflamatória) 
• Fígado:  Sensibilidade insulínica 
Infiltração de macrófagos 
 
• Tecido adiposo: Sensibilidade insulínica 
 Infiltração de macrófagos 
  Lipase lipoprotéica 
 
• Hipotálamo:  sensibilidade insulínica 
• Músculo:  sensibilidade insulínica 
 Lipase lipoprotéica 
 
Adulto obeso 
Flora comensal 
Extração 
energia 
Fator 
adiposo Lipoproteína 
Lipase 
 
 
DM 
DCV 
Insuficiência cardíaca 
Doença renal crônica 
Esteatoepatite não alcoólica 
Síndrome dos Ovários 
Micropolicísticos 
Alterações nos Diversos Eixos 
Endócrinos 
Alterações Cognitivas 
CÂNCER 
(cólon, endométrio, rim, 
adenocarcinoma esôfago, cárdia-
gástrico, pâncreas, vesícula biliar, 
fígado, mama na pós menopausa) 
 
SÍNDROME 
METABÓLICA 
OMS IDF NCEP**** 
 
Obesidade 
Relação cintura/quadril 
> 0,9 
> 0,8 ou 
 IMC > 30 Kg/m2 
Cintura abdominal 
 Europeus > 94 cm 
 Asiáticos > 90 cm 
> 80 cm*** 
Cintura abdominal 
> 102 cm 
> 88 cm 
 
Glicemia 
DM, intolerância à glicose ou 
resistência insulínica pelo clamp* 
≥ 100 mg/dL ou diagnóstico prévio 
DM 
≥ 100 mg/dL ou tratamento para 
elevação da glicose 
 
Triglicerídeos 
 
≥ 150 mg/dL** 
≥ 150 mg/dL ou 
tratamento para dislipidemia 
≥ 150 mg/dL ou tratamento para 
dislipidemia 
 
HDL 
< 35mg/dL 
< 39mg/dL 
 < 40 mg/dL 
< 50 mg/dL 
 ou tratamento para dislipidemia 
< 40 mg/dL 
< 50 mg/dL 
 ou tratamento para dislipidemia 
Pressão Arterial PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg 
ou tratamento para HAS 
PAS ≥ 130 mmHg ou 
 PAD ≥ 85 mmHg ou tratamento HAS 
PAS ≥ 130 mmHg ou 
 PAD ≥ 85 mmHg 
 ou tratamento para HAS 
Excreção urinária de 
albumina 
≥ 20 mcg ou 
relação albumina/creatinina ≥ 30 
mg/g 
SÍNDROME METABÓLICA 
RESISTÊNCIA INSULÍNICA 
 
• Produto gerado pela interação entre predisposição 
genética, obesidade e processos inflamatórios. 
• Resposta biológica subnormal tissular a uma 
determinada concentração desse hormônio. 
• Presente em inúmeras doenças de alta morbidez 
cardiovascular. 
• Condição fisiopatológica de grande repercussão 
clínica. 
 
 
FISIOPATOLOGIA DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA 
Desarmonia na distribuição e função do tecido 
adiposo corporal (visceral e subcutâneo) 
Incremento na produção de citocinas 
inflamatórias e liberação de ácidos graxos livres 
Prejuízo da ação insulínica por via inflamatória, 
pós-receptor 
Desordens 
monogênicas 
Mutação do receptor melanocortina -4, deficiência de leptina, 
deficiência de POMC 
Síndromes Prader-Willi, Bardet-Biedl, Cohen, Alstrom, Fröhlich 
 
Neurológicas 
Injúria cerebral, tumor cerebral, pós irradiação cerebral, 
obesidade hipotalâmica 
 
Endócrinas 
Hipotireoidismo, Síndrome de Cushing, Deficiência de GH, 
Pseudohipoparatireoidismo 
Psicológicas Depressão, desordens do apetite. 
Droga-induzida Antidepressivos tricíclicos, contraceptivos orais, antipsicóticos, 
anticonvulsivantes, glicocorticóides 
 CAUSAS SECUNDÁRIAS DE OBESIDADE 
 
TESTES DE MAIOR USO/VALIDAÇÃO 
PARA AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA 
INSULÍNICA 
• Clamp Hiperinsulinêmico Euglicêmico (DeFronzo) 
• Teste de Supressão da Insulina 
• Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) 
ÍNDICES MATEMÁTICOS TRADUTORES 
DE SI E RI 
• Derivados de Steady-States de jejum 
• Índices de glicose/insulina e insulina/glicose 
• Modelo de avaliação de Homeostase (HOMA) 
• Quantitative Insulin Check Index (QUICKI) 
• Índice de Matsuda 
• Índice Insulinogênico 
 
RESISTÊNCIA INSULÍNICA–AVALIAÇÃO 
CLÍNICA 
 
• Índice de Massa Corporal (IMC) 
 
• Relação cintura quadril (RCQ) 
 
• Aferição da medida da cintura 
 
CRITÉRIOS PARA DEFINIR RESISTÊNCIA 
À INSULINA 
HOMA-IR: Glicemia de jejum (mmol/l= mg/dl : 18) x insulinemia de jejum (U/ml)/22,5 
Modelo utilizando índice de massa corporal (IMC) 
e/ou HOMA-IR 
 
a) IMC > 28,9 Kg/m2; ou 
b) HOMA-IR > 4,65; ou 
c) IMC > 27,5 Kg/m2 e HOMA-IR > 3,6 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Bioimpedância: 
 Não identifica a localização do tecido adiposo. 
• DEXA: 
 Utilizado nas pesquisas clínicas. 
• TC e RNM: 
 Estimam a gordura visceral. 
 
 
Precisamos, realmente, 
desses testes para avaliação 
da resistência insulínica na 
prática clínica? 
RESISTÊNCIA INSULÍNICA 
• Proporcional à maior quantidade de gordura 
visceral, independente do IMC 
• Qualidade do componente adiposo periférico: 
Adipócitos de menor volume de gordura > RI 
Adipócitos de maior volume de gordura < RI 
• Gene PPAR-gama 
 
 
Todos os adipócitos 
são iguais? 
 
Precursor Mesenquimal 
Pré-adipócitos 
Capacidade de armazenar gordura 
ALTA BAIXA 
ADIPÓCITO PERIFÉRICO ADIPÓCITO VISCERAL 
• Menores 
• Baixa lipólise 
• Alta sensibilidade à insulina 
• Alta proliferação e diferenciação 
• Anti-lipólise induzida por catecolaminas 
• Maiores 
• Alta lipólise 
• Baixa sensibilidade à insulina 
• Baixa proliferação e diferenciação 
• Lipólise induzida por catecolaminas 
PPAR 
Cortisol 
Adrenalina 
Insulina 
GH 
IGF 
Cortisona Cortisol HSD 
Estrógeno 
Resistina 
Visfatina 
Leptina 
IL-6, IL-8, TNF 
Adiponectina 
PAI-1 
Angiotensinogênio 
Lipase lipoprotéica 
Triglicerídeos 
Ácidos graxos livres 
REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO TECIDO 
ADIPOSO COMO ÓRGÃO ENDÓCRINO 
Tecido adiposo 
TRATAMENTO 
• Princípios gerais: 
– Perdas de 5% a 10% do peso inicial – melhora 
significativa do estado metabólico do paciente obeso. 
– Velocidade recomendada do emagrecimento – 2 a 4 kg / 
mês. 
– Atualmente, não existe nenhuma medicação segura e 
altamente efetiva (promova perda de 10% ou mais do 
peso inicial em relação ao placebo)? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS 
CLASSIFICAÇÃO IMC (KG/M2) RISCOS DE COMPLICAÇÕES TRATAMENTO 
RECOMENDÁVEL 
Baixo peso <18,5 Baixo (risco de outros 
problemas clínicos) 
- 
Faixa normal 18,5-24,9 Médio MEV 
Excesso de peso 25,0 – 29,9 Levemente aumentado MEV +medicamentosse comorbidades 
Obesidade ≥ 30 
Classe 1 30,0 – 34,9 Moderado MEV + medicamentos 
Classe 2 35,0 – 39,9 Grave MEV + medicamentos 
Classe 3 ≥ 40 Muito grave Cirurgia, se tratamento clínico 
falhar 
MEV: Plano alimentar + atividade física 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
VIGENTE 
 MEDICAMENTO AÇÃO EFEITOS COLATERAIS 
 
Orlistate 
 
Inibe absorção gorduras 
Esteatorréia, diarréia, flatulência, 
incontinência fecal. Pode interferir 
absorção de vitaminas lipossolúveis 
 
Sibutramina 
 
Inibe recaptação de serotonina e 
noradrenalina 
 
Cefaléia, boca seca, constipação, insônia, 
taquicardia, sudorese 
 
Fluoxetina 
 
Inibe recaptação de serotonina 
Cefaléia, insônia, ansiedade, sonolência, 
redução libido, boca seca 
PERSPECTIVAS EM 
FARMACOTERAPIA DA OBESIDADE 
Drogas Mecanismo de ação Efeitos colaterais 
 
Lorcaserina 
(Belviq®) 
Agonista serotoninérgico 
seletivo 5-HT2c (estimulante 
da POMC) 
cefaleia, infecção do TRS, nasofaringite, sinusite e 
náuseas. Infrequentes: depressão, ansiedade e 
ideação suicida. 
 
 
Liraglutide 
(Victoza®) 
 
 Análogo do GLP-1 
 esvaziamento gástrico  
saciedade 
 apetite 
 
náuseas, vômitos, insônia, humor deprimido, 
nervosismo. 
 
Cetilistate 
Inibidor das lipases 
pancreática e gastrointestinal 
dor abdominal, fezes oleosas, incontinência fecal e 
flatos com descarga oleosa. 
 
PERSPECTIVAS EM 
FARMACOTERAPIA DA OBESIDADE 
DROGAS MECANISMO DE AÇÃO EFEITOS COLATERAIS 
 
Bupropiona + 
Naltrexona 
(Contrave®) 
B: Inibição da recaptação de nora e 
dopamina 
(etimulante da POMC) 
N: antagonista do recptor opioide 
(impede autoinibição da -endorfina sobre a 
via POMC) 
náusea, constipação, cefaleia, 
tonturas, vômitos e boca seca. Em 
casos isolados durante os estudos – 
convulsão, parestesias e palpitações 
com dispneia e ansiedade. 
 
Fentermina + 
Topiramato 
(Qsymia®) 
F:  da liberação de nora 
T: mecanismo desconhecido. Em animais  
apetite  termogênese e oxidadção de 
gorduras 
boca seca, parestesias, constipação, 
infecção das vias aéreas superiores, 
alteração do gosto e insônia. 
 CIRURGIA BARIÁTRICA 
Indicação 
• Imc > 40 
• Imc > 35 com comorbidades 
• Adolescentes e pacientes acima de 70 anos podem se 
beneficiar 
• Capacidade de entendimento dos prós e contras da 
cirurgia (adesão ao follow-up, suplementação de 
vitaminas e minerais) 
• Retorno ao especialista mediante complicações 
 CIRURGIA BARIÁTRICA 
Contra-Indicação 
 
• Desordens psíquicas e emocionais não controladas 
• Abuso de álcool e drogas 
• Relativa: desacordo familiar com a cirurgia