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Prevenção Básica e Dieta Noções de Epidemiologia

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Prevenção Básica e Dieta:
Noções de Epidemiologia
Orientações para Prevenção
do Câncer por Meio da Dieta
ALIMENTOS E CÂNCER
Apesar de a maior parte da investigação sobre a relação
dieta-câncer se basear nos constituintes dos alimentos (nu-
trientes e outras substâncias bioativas), a verdade é que as
pessoas consomem alimentos e bebidas. Assim, é a alimen-
tação como um todo, mais do que os seus constituintes in-
dividuais, que devem ser vistos como os fatores-chave na
etiologia do câncer'.
Os dados epidemiológicos relativos ao consumo de ali-
mentos particulares e risco do câncer são difíceis de inter-
pretar, uma vez que existem muitos fatores, alimentares e
não-alimentares, que podem confundir uma dada associa-
ção. Quando uma relação é encontrada, não deve ser atribuí-
da a um nutriente particular, uma vez que os alimentos não
se reduzem a um único constituinte.'.
CEREAIS
É possível que dietas ricas em cereais integrais reduzam
o risco de vários tipos de câncer+", com a exceção da
tireóideê. Dietas ricas em cereais tendem a estar inversamen-
te relacionadas com a ingestão de alimentos de origem ani-
mal e gordura, bem como como status socioeconômico'.
Para os cânceres aerodigestivos superiores, o risco re-
lativo (RR) do consumo de cereais integrais no terceiro tercil
é de 0,5, ao passo que o associado aos cereais refinados é
de 5,74• Esta discrepância pode ser devida ao empobrecimen-
to nutricional devido ao refino ou pelo fato de esse tipo de
dietas ser deficiente em micronutrientes I.
HORTALIÇAS E FRUTOS
Existem evidências fortes e consistentes de que dietas
ricas em hortaliças e frutos diminuem o risco de muitos ti-
pos de câncer>", e possivelmente também de câncer em ge-
ral'", tendo os indivíduos com altos níveis de ingestão en-
CAPiTULO 21
Luiza Kent-Smith
Cátia Marfins
tre 1/3 a 1/2 do risco daqueles que ingerem pouco desses
alimentos 10. As evidências são especialmente convincentes
para os cânceres do trato gastrintestinal e respirató-
riol.5.7.9.11.12,e menos consistentes para os cânceres hormo-
nais'?", A maioria dos estudos aponta para uma redução de
40% no risco do câncer gastrintestinal e do pulmão associ-
ada à elevada ingestão de frutos e hortaliças".
Embora o consumo de hortaliças e frutas esteja forte-
mente associado à redução do risco do câncer colorretal"?",
alguns autores defendem que a correlação observada se
deve ao consumo de hortaliças I e outros, à ingestão de fru-
tas!', É possível que a alimentação com elevado teor de hor-
taliças possa, isoladamente, reduzir o risco do câncer de
próstata, fígado e rim', embora, neste último caso, alguns
defendam que o efeito também se observa para os frutos".
No geral, comparativamente aos frutos, o consumo de hor-
taliças está associado a uma maior proteção'. Uma das ra-
zões apontadas parece ser o fato de as hortaliças serem con-
sumidas em maiores quantidades do que os frutos', embo-
ra também possa resultar das hortaliças apresentarem, no
geral, mais componentes bioativos.
É provável que o efeito protetor associado às hortaliças
e aos frutos se deva a uma série de substâncias protetoras
que atuam em conjunto!", apesar de existirem evidências re-
lativas à proteção conferida pelo elevado consumo de hor-
taliças verdes no câncer de pulmão, estômago, boca e
faringe, dos vegetais crucíferos contra o câncer colorretal e
da tiróide e dos vegetais do gênero Allium, tomate e citrinos
no câncer do estômago, entre outros'.
Embora exista uma série de fatores potencialmente
confundíveis na relação entre o consumo de hortaliças e fru-
tos e o risco do câncer':", a verdade é que nenhuma correla-
ção isolada parece poder explicar a associação fortemente
consistente demonstrada em mais de 200 estudos epi-
derniológicos do papel protetor destes alimentos no risco do
câncer'.
199
01.; os ~ .•..•.•..•:...-,ITOS DE OIuGEM VEGETAL
mbércnlos, leguminosas, sementes e frutos
em fibras, vitaminas, minerais e ou-
CU.~~K.J5_toSioativos, têm demonstrado atividade
!i:lj::;~:::o_~_ê:-aica em estudos animais e in vitro, No entan-
evidências atualmente disponíveis, em humanos, são
limitadas I_
CAllKE, AVES, PEIXE E OvOS
ma alimentação com quantidades substanciais de car-
e vermelha aumenta, provavelmente, o risco do câncer
colorretal'", existindo ainda evidências de uma possível re-
lação com o câncer da mama, da próstata", do rim e do pân-
creas'. Uma metanálise recente sugere associação positiva,
embora pouco consistente, entre a ingestão de carne e car-
ne vermelha e câncer colorretal (risco relativo = 1,1), sendo
ainda mais consistente para a carne processada (risco rela-
tivo = 1,5)15. Vários estudos têm mostrado aumento do ris-
co de câncer da mama com a ingestão de carne, mesmo após
ajuste para o consumo de gordura e proteínas, levantando
a hipótese de os carcinogênios formados durante a cocção
da carne poderem estar envolvidos'<'".
Para além disso, estudos metabólicos mostram que o
consumo de carnes vermelhas, mas não das brancas, aumen-
ta a produção de compostos N-nitroso, potencialmente
carcinogênicos, ao nível do cólon", de forma dose-depen-
dente":" - embora a ingestão de apenas 60 g de carne ver-
melha não provoque alterações significativas na produção
de aminas heterocíclicas (AH)20.
As provas relativas ao consumo de aves, peixe e ovos
são menos substanciais, embora uma elevada ingestão de
ovos possa aumentar o risco do câncer colorretal, pancreático
e do ovário, ainda que, nestes dois últimos casos, os dados
sejam insuficientes'. Embora alguns estudos apontem para
uma redução do risco do câncer da mama e ovário com uma
dieta rica em peixe, os dados são ainda insuficientes e não se
sabe se resultantes do consumo de peixe per se ou do fato
de o peixe poder substituir, por exemplo, o consumo de car-
ne vermelha'. Uma coorte recente mostra redução do risco do
câncer prostático associada ao consumo de peixe superior a
três vezes por semana". A ingestão de ácidos graxos ú)-3
mostra a mesma associação, embora mais fraca, o que levan-
ta a hipótese de outros fatores poderem estar envolvidos".
DIETAS VEGETARIANAS?
Embora nem sempre consistentes e por vezes sujeitas a
confusão por fatores relativos ao estilo de vida e problemas
de definição, existem evidências de que dietas vegetarianas
variadas possam diminuir o risco de uma série de cânceres
(veja também capítulo sobre dietas macrobióticas). A maior
parte dos dados provém de comparações das taxas de inci-
dência de câncer entre grupos de vegetarianos, nomeada-
mente os adventistas do sétimo dia, e a população em ge-
ral'. É preciso, no entanto, ter em atenção que os benefíci-
os das dietas vegetarianas podem também ser conseguidos
por uma dieta com pequenas quantidades de carne e outros
alimentos de origem animal e que as dietas vegetarianas ri-
gorosas e estritas, como as vegans, são geralmente pobres
do ponto de vista nutricional e deficitárias em alguns nutri-
entes essenciais', Key et al.22encontraram, após 17 anos de
acompanhamento, incidência e mortalidade por câncer sig-
200
nificativamente mais baixas nos vegetarianos. Relativamente
ao câncer da mama, está demonstrado que as mulheres ve-
getarianas têm um perfil de hormônios sexuais alterado", o
que lhes confere proteção.
LEITE E DERIVADOS
o consumo de laticínios está possivelmente associado
a aumento do risco do câncer renal e prostático e, em alguns
estudos, também da mortalidade por câncer prostático'. No
entanto, Pietinen et a1.24 encontraram uma relação inversa
entre o consumo de leite e o risco do câncer colorretal. Em-
bora a gordura possa ser apontada como a responsável pela
associação observada, Giovannucci et al:" constataram que
a gordura dos produtos lácteos não está associada a um ris-
co acrescido de câncer prostático.
ERVAS, ESPECIARIAS E CoNDIMENTOS
Os resultados relativos ao efeito do consumo de ervas,especiarias e condimentos, com a exceção do sal, sobre o ris-
co do câncer são, de momento, controversos', As evidênci-
as mais fortes, ainda que insuficientes, dizem respeito ao con-
sumo de hortaliças do gênero Allium (alho e cebola) e redu-
ção do risco do câncer do estômago (ver também capítulo
sobre alho e brócolis)':". Os Allia apresentam propriedades
únicas, na medida em que contêm flavonóides e compostos
organossulfurados com capacidade anticarcinogênica de-
monstrada em estudos animais e in vuro"; embora a sua ação
possa ser modelada por outros constituintes da alimentação,
nomeadamente gordura total, selênio, metionina e vitamina
A27. Estudos caso-controle e de coorte mostram, de forma
consistente, efeito protetor para o câncer do estômago e
colorretal associado a uma elevada ingestão de alho, contra-
riamente ao uso de suplementos". Pensa-se que a proteção
contra o câncer do estômago seja mediada pela atividade
antibacteriana dos compostos organossulfurados, nomeada-
mente contra o Helicobacter pylori, e inibição da formação
de nitrosaminas":", embora o consumo excessivo possa pro-
vocar efeitos indesejáveis".
No que diz respeito às especiarias no geral, os resulta-
.dos são também controversos'. Um estudo caso-controle,
realizado na Itália, encontrou uma associação protetora (ris-
co relativo = 0,6) para o câncer do estômago com elevado
consumo de especiarias", ao passo que outro estudo, rea-
lizado no México, mostrou associação inversa para o con-
sumo de pimenta chilli". Por outro lado, estudo realizado na
zona mediterrânea de França, mostrou aumento do risco do
câncer da bexiga (risco relativo = 3,6) nos indivíduos com
consumos mais elevados de especiarias em geral":
CAFÉ, CHÁ E OUTRAS BEBIDAS NÃO ALCOÓLICAS
A maioria dos estudos mostra que o consumo regular de
café e/ou chá não apresenta relação significativa com o ris-
co para a maior parte dos cânceres':", No entanto, um ele-
vado consumo de café (= 5 a 7 xícaras por dia) pode, por um
lado, aumentar o risco do câncer da bexiga3o•32 e, por outro,
ainda que as provas sejam insuficientes, reduzir o risco do
câncer colorretal' e hepático (risco relativo = 0,7 para con-
sumo = 3 xícaras por dia)",
Apesar de demonstrada a eficácia do chá na prevenção
do câncer em vários estudos animais 1.34, os estudos
epidemiológicos não permitem tirar conclusões definitivas
CAPiTULO 21
sobre humanos". O consumo regular de chá verde parece
estar associado à redução do risco de câncer do estômago I
e do esôfago" - embora neste último caso existam evidên-
cias de que o chá, entre outras bebidas, quando muito quen-
te, possa aumentar o seu risco, independentemente da fre-
qüência de ingestão".
É possível que o consumo de chá mate possa aumentar
o risco do câncer da boca, faringe (para cerca do dobro) e
esôfago, de forma independente, podendo estar relaciona-
do com o mate per se, ou provavelmente ser o resultado de
ser bebido muito quente'. O consumo regular de bebidas
muito quentes aumenta o risco do câncer do esôfago de
duas a quatro vezes para o café, e de até 20 vezes para o
mate I, Estas bebidas contêm uma série de compostos
bioativos nomeadamente flavonóides e polifenóis, com ati-
vidade anticarcinogênica, assim como metilxantinas (cafeí-
na, teofilina e teobromina)'.
Beber água ou outros líquidos pode reduzir o risco do
câncer da bexiga, uma vez que estes diluem a concentração
de carcinogênios e diminuem o seu tempo de contato com
o epitélio da bexiga",
NUTRIENTES E CÂNCER
CARBOIORATOS ou GLíCIDOS
Sabe-se que dietas ricas em carboidratos poderão dimi-
nuir o risco do câncer colorretal', mas aumentar o risco do
câncer do estômago!" e pancreático", o que poderá ser ex-
plicado pela diversidade deste grupo de nutrientes. O seu
efeito protetor pode, assim, ser atenuado se a maior parte do
amido da dieta for refinado. Dietas ricas em amido refinado
tendem a ser pobres em vegetais, frutas e outros alimentos
que exercem efeito protetor contra o câncer colorretal', o
que reforça a idéia de que o tipo dos carboidratos, mais do
que a quantidade, será o fator chave na sua relação com o
câncer 1 , Os açúcares poderão aumentar o risco do câncer
colorretal e pancreático", apesar de, para este último, os
dados serem ainda insuficientes I.
FIBRAS DIETÉTICAS
Baseadas na plausibilidade biológica do efeito protetor
das fibras no câncer do cólon37.3B,as recomendações têm
sido de aumento de seu consumo':". O Harvard Report on
Cancer Prevention (HRCP)B consideraa ingestão de fibras
protetora no câncer colorretal e pancreático, embora vários
estudos recentes de larga escala não tenham mostrado qual-
quer tipo de associação'v=". No entanto, o EPIC (European
Prospective Investigation of Cancer):", que segue uma
coorte de quase 520.000 indivíduos de 10 países europeus,
mostra redução de 40% no risco do câncer colorretal entre
limites de ingestão, independentemente da sua fonte alimen-
tar. Uma explicação para as diferenças encontradas pode ser
o fato de no último quintil haver uma ingestão de 35 g de fi-
bras/dia, muito acima das 17 g encontradas e.g. na coorte de
Mai et al.39.
O World Cancer Research Fundi American Institute for
Cancer Reseach (WCRF/AICR)' e o European Code Against
Cancer (ECAC)9 concluem haver evidências da redução do
risco dos cânceres pancreático, colorretal e da mama com o
consumo de dietas ricas em fibras, ainda que por vezes in-
consistentes, o que pode ser explicado pela natureza hete-
"rogênea das fibras dietéticas I.
CAPiTULO 21
GORDURA
Na maior parte dos estudos .,.
pequena variação de consumo de _~_~~ &.'7i;~p=~
tabelecer comparações entre limi
alguns estudos atribuam o efeito de •.•.•,.•....•••.•.••....•••'~--J
ra ao aumento do valor energético total
literatura revela um efeito deletério especíí
pelo menos em estudos animais", o que
cia do seu ajuste relativamente ao VEr',
O WCRF/AICR' conclui existirem evidências co:::si:!;;a:~
tes de que dietas ricas em gordura possam aumentar o --
co do câncer colorretal, do pulmão (independentemente
consumo de tabaco), da mama e da próstata', Relativame -
te a este último, o risco está diretamente associado apenas
a gordura animal".
Alguns dados metabólicos, assim como a experiência
dos países mediterrânicos, sugerem que a ingestão de gor-
dura monoinsaturada (majoritariamente azeite) possa conferir
proteção contra o câncer da mama", embora a ingestão
concomitante de vitamina E possa estar envolvida".
Foi já demonstrado que os ácidos graxos úl-6 são promo-
tores do câncer mais do que a gordura saturada e monoin-
saturada, e que o ácido oléico e os úl_342 são protetores=".
No entanto, a suplementação com óleo de peixe tem produ-
zido resultados inconsistentes". A razão úl-6:úl-3 poderá ter
um papel crucial na etiologia do câncer, tendo sido apontado
um valor de referência de 5_8:142.
Não existem dados de relevo sobre o papel dos ácidos
graxos trans na etiologia do câncer, sendo conflituosos no
caso do câncer da mama". Parece ainda que uma dieta rica
em colesterol aumenta o risco do câncer do pulmão e pân-
creas, sendo insuficientes as evidências para o aumento do
risco do câncer do endométrio',
PROTEíNA
Apesar de estudos animais revelarem que uma baixa
ingestão protéica inibe o câncer em vários locais e uma ele-
vada ingestão o promove, a interpretação desta observação
deve ser cuidadosa'. A dificuldade de conseguir uma sepa-
ração rigorosa das diferentes variáveis potencialmente en-
volvidas pode explicar o fato de não se ter encontrado, até
ao momento, qualquer tipo de associação entre o consumo
de proteína e o risco do câncer':", existindo apenas evidên-
cias insuficientes de que alta ingestão de proteína animal
possa aumentar o risco do câncer da mama',
ETANOL
Embora o etànol pareça não apresentar atividade carcino-
génica, per sel,44, os seus efeitos parecem ser mediados, pelo
menos em parte, pelo acetaldeído'.Há dados convincentes de
que o consumo de álcool aumenta o risco de cânceres da
boca, faringe, laringe e esôfago, estando esse risco particu-
larmente aumentado em indivíduos fumantesvv". O aumento
do risco relativo para estes cânceres é claramente evidente para
consumos de álcool superiores a 40 g/dia e menos evidente
para consumos entre 20 e 40 g/dia, com um pequeno aumento
do risco mesmo para consumos inferiores a 20 g/dia'. Pode
haver aumento de até 20 vezes no risco relativo para os cân-
ceres da boca, faringe e esôfago entre limites de ingestão'.
São também convincentes os dados que suportam o au-
mento do risco do câncer primário do fígado, provavelmente
201
hepatite alcoólicaI.7,9.45• Consumos tão
podem estar associados a um aumento
da mamal•7.9.46 e do cólon", enquanto, para
tZ::Xl:lIT:S. o limite de ingestão parece ser superior (cerca
particularmente nos homens?". É ainda pos-
o umo excessivo de álcool aumente o risco do
i> pulmão'. De uma maneira geral, o risco associado
CQ;lSUIDO de etanol é função da quantidade total ingerida.
existe valor máximo de ingestão estabelecido, acima do
o risco seja mais evidente. O risco não está ligado a ne-
nhum tipo específico de bebida alcoólica'?".
ENERGIA E FATORES RELACIONADOS
O painel do WCRF/AICR concluiu que a ingestão ener-
gética, as taxas de crescimento em idade pediátrica, a idade da
puberdade, o índice de massa corporal (!MC) no adulto e a
prática de atividade física podem afetar o risco de câncer, sen-
do os dois últimos os mais relevantes'. Ingestão energética
elevada tem sido associada a um possível aumento do risco
do câncer pancreático, existindo ainda provas, embora insu-
ficientes, de aumento do risco do câncer prostático'. Apesar
de estarem descritos vários mecanismos para a ação da res-
trição energética na inibição do crescimento tumoral, os seus
efeitos nos humanos estão longe de ser comprovados':".
O excesso de peso/obesidade está associado a aumen-
to do risco de vários tipos de câncer", particularmente cân-
cer do endométrio+P, de mama pós-menopausa, renal, de
cólon 7,8.45, e adenocarcinoma do esôfago":", embora o
WCRF/AICRI considere a associação apenas de provável a
possível para os quatro últimos, bem como para o câncer da
vesícula':', existindo evidências, ainda que insuficientes, do
aumento do risco do câncer da tiróide!". A obesidade está
associada a uma incidência de câncer 33% superior" e a
uma mortalidade cerca de 33% superior nos homens e 55%
superior nas mulheres, Há dados fortes e consistentes de
que a prática regular de atividade física, independentemen-
te do seu impacto no controle do peso corporal, protege
contra o câncer do cólon'·7,8,podendo ainda exercer o mes-
mo efeito sobre o câncer em geral 1, da mamal,7,8,de pulmão 1,
do endométrio? e da próstata".
ELEMENTOS PROTETORES (VITAMINAS,
MINERAIS E OUTROS COMPOSTOS
BIOATIVOS)
A evidência de que elevada ingestão de carotenóides e
vitamina C provenientes de alimentos e/ou bebidas diminui o
risco de vários cânceres é substancial e consistente', Os
carotenóides podem diminuir o risco do câncer de pulmão,
mesmo após ajuste para o consumo de tabaco', apesar dos
resultados confundíveis de um estudo de revisão recente",
É ainda possível a redução do risco do câncer de esôfago,
estômago, mama, cérvix, cólon e reto, não havendo dados
suficientes em relação ao câncer da laringe, ovário, endo-
métrio e bexiga'. Dietas ricas em carotenóides (betacaroteno)
estão associadas a redução do risco do câncer em geral'r"
entre 10 e 70% e gástrico entre 20 e 70%50.
A ingestão elevada de vitamina C diminui de forma con-
sistente o risco de câncer do estômago para cerca de meta-
de':". A redução do risco é ainda possível em relação ao
câncer de esôfago, pulmão, pâncreas, cérvix, boca e
faringe'. No que diz respeito ao câncer do pulmão, o efeito
202
protetor da vitamina C só se observa nos não-fumantes, tal-
vez devido ao fato de os fumantes apresentarem níveis
plasmáticos mais baixos da vitamina, e por isso necessita-
rem de doses mais elevadas",
Os dados relativos aos folatos e à vitamina E são menos
substanciais, embora elevada ingestão de vitamina E redu-
za possivelmente o risco do câncer cervical, do pulmão e
colorretal I, Além de sua função antioxidante, a vitamina E
potencializa ainda a capacidade antioxidante do selênio e
dos carotenóides e inibe a formação de nitrosaminas I.
Ingestão insuficiente de foIato e metionina aumenta o risco
associado do álcool sobre o câncer do cólon distal aproxi-
madamente em sete vezes, mesmo após ajuste para uma sé-
rie de variáveis-'.
Os estudos mostram que tanto o excesso quanto a de-
ficiência de iodo aumentam, provavelmente, o risco do cân-
cer da tiróide. Isso se dá, possivelmente, em razão da exis-
tência de tipos histológicos diferentes'.
As dietas ricas em selênio possivelmente reduzem o ris-
co do câncer do pulmão e nem sempre de forma consisten-
te o risco do câncer em geral'. No entanto, nos animais, es-
tas podem aumentar a carcinogênese, provavelmente por
redução das reservas de vitamina A e conseqüente defesa
antioxidante". É ainda inconclusivo o papel da elevada
ingestão de ferro sobre o aumento do risco do câncer hepá-
tico e colorretal, devido à sua ação oxidante'.
Relativamente à suplementação vitamínico-mineral, a
maior parte dos estudos desenvolvidos em populações bem
nutridas55•56 não encontrou qualquer efeito benéfico associ-
ado à vitamina E e/ou betacaroteno na prevenção do cân-
cer, tendo mesmo algunsv-" mostrado um aumento do ris-
co de câncer de pulmão e da mortalidade geral em fumantes.
O ECAC de 20037 conclui não existirem evidências de que
a suplementação de betacaroteno, vitamina A, C ou alfa-
tocoferol possa conferir proteção contra o câncer. As evi-
dências são especialmente consistentes para o betaca-
roteno e fracas de que a suplementação com selênio ou cál-
cio possa ser protetora. A WCRF/AICR' e o ECAC7,9acon-
selham, por isso, o consumo de antioxidantes a partir dos
alimentos e não de suplementos, estando particularmente
desaconselhado o seu uso em doses farmacológicas.
Existem evidências de que uma elevada ingestão de
compostos organossulfurados do gênero Allium possa re-
duzir o risco do câncer do estômago e dados, ainda que in-
suficientes, de que os fitoestrogênios reduzem o risco do
câncer da mama'.' Os glicosinolatos presentes nos vegetais
crucíferos (brócolis, couve-flor, couve-de-bruxelas, couve
branca) têm sido sugeridos como protetores contra o cân-
cer colorretal,.da tiróide e câncer em geral. Os indóis, devi-
do ao seu efeito no metabolismo dos estrogênios, têm de-
monstrado proteger contra o câncer da mama, embora os re-
sultados sejam controversos. Têm também sido encontrados
resultados controversos relativamente à quercetina e outros
flavonóides, bem como para as saponinas (soja)'.
O elevado consumo de licopeno, um carotenóide com
propriedades antioxidantes encontrado em altas concentra-
ções no tomate e seus derivados, tem sido associado à re-
dução do risco para o câncer prostátic08.s9.60• A absorção do
licopeno está aumentada quando o tomate ou seus deriva-
dos são consumidos cozidos e/ou juntamente com peque-
nas quantidades de gordura". Não há, no entanto, evidên-
cias de que à sua suplementação de licopeno seja segura ou
eficaz contra o câncer",
CAPITULO 21
o MODO DE COMER E COZINHAR PODE
PREVENIR O CÂNCER?
PREPARAÇÃO CuliNÁRIA
A preparação culinária dos alimentos a altas temperatu-
ras, particularmente sobre a chama, produz compostos po-
tencialmente carcinogênicos, como os hidrocarbonetos aro-
máticos policíclicos (HAP) e as aminas heterocíclicas
(AH)1.9.As AH são formadas a partir de certos açúcares e
da creatinina abundante na carne e peixe, em quantidades
diretamente dependentes da temperatura e duração do aque-
cimento'". Nestas condições, pode ser também produzida a
partir de reaçõesentre a asparagina e certos açúcares, uma
substância chamada acrilarnida, presente em grandes quan-
tidades nas batatas fritas e em outros alimentos amiláceos".
No entanto, não existem provas de que a acrilamida seja
cancerígena para o homem",
Grelhar, fritar e assar são os métodos culinários que pro-
duzem maiores quantidades de AH, seguidos pelo refogar,
guisar, escaldar e cozer". Observou-se que o pré-aquecimen-
to (dois minutos) de carnes cruas no microondas minimiza
a formação de AR durante a fritura, por redução dos seus
precursores, bem como da água e da gordura'". Embora as
AH sejam carcinogênicas em vários animais, as doses utili-
zadas são muito superiores à exposição humana por meio da
dieta, não sendo, por isso, possível fazer qualquer tipo de
generalização'.
O painel do WCRF/AICR conclui não haver evidências
convincentes de que o método culinário modifique o risco
para algum tipo de câncer, nem dados que suportem uma
provável relação causal. No entanto, sublinha que dietas ri-
cas em carne cozida a altas temperaturas possivelmente au-
mentem o risco do câncer do estômago e colorretal, existin-
do também dados, ainda que insuficientes, de que o eleva-
do consumo de alimentos fritos aumente o risco do câncer
pancreático'. Os estudos mostram aumento do risco do cân-
cer do estômago=" e esôfago?' associado ao consumo re-
gular de grelhados ou churrasco, contrariamente ao consu-
mo de trituras", bem como aumento do risco do câncer do
estômago associado à preferência por carnes bem passa-
das '7.64.No entanto, o consumo de alimentos fritos parece
estar associado a aumento do risco do câncer colorretal'F"
e da laringe",
SAI., SALGA E REFRIGERAÇÃO
As evidências de que a refrigeração regular dos alimen-
tos protege contra o câncer do estômago, possivelmente por
reduzir a utilização de sal como método de preservação dos
alimentos, e por facilitar a disponibilidade de hortícolas e fru-
tos frescos durante todo o ano, são convincentes, estando
dependentes da duração de utilízação-". Embora o sal não
seja carcinogênico per se, a ingestão de sal leva a danos da
mucosa protetora do estôrnago'", para além de poder funcio-
nar como um co-fator, juntamente com a infecção bacteriana
.(Helicobacter pylori), no aumento da carcínogênese-v".
Compreende-se, assim, que dietas ricas em salI.8.66,bem como
o processo de salga", aumentam de forma significativa o risco
de câncer do estômago.
Na América Latina, China e Portugal, onde a dieta é tra-
dicionalmente muito rica em sal, a incidência e mortalidade
por câncer do estômago é muito elevada'. O consumo au-
mentado de peixe salgado (tipo Cantonês), particularmente
CAPiTULO 21
em idades'
câncer da _
do
ALIMENTOS eu E DErt!Jü.:XlS
Não existem evidê
fumagem dos alimentos mc:x!tf!q'~ ·0 i:i;s;:'!J' I~ ,---,r- _
de câncer, nem dados que suponera
causal'. No entanto, dietas ricas e ~1llI!c:.:lS••.,-,-,""'"1<:
mentam possivelmente o risco do c-ânc:errokr.:tt!!1-.,~5ti:=r
do também evidências, ainda que ir'isuficieczes,
to do risco do câncer do estôrnago'P e pâQCi~5.
timo também para alimentos defumados .. -
das são as principais fontes alimentares de
postos N-nitroso. No entanto, as carnes e peixes cr::::a.::os.
assim como os fumados, são também freqüentement
dos e normalmente contêm nitritos adicionados tornando
difícil discernir qual o principal responsável pelo aumento do
risco do câncer. Outro fator de confusão é o fato de algu-
mas carnes curadas, nomeadamente o bacon, serem cozidas
a altas temperaturas, o que resulta na formação de AHI.
ADITIVOS, CONTAMINANTES E CÂNCER
O painel do WCRF/ AICR conclui não existirem provas
convincentes de que algum tipo de aditivo alimentar modi-
fique o risco do câncer'. Embora estudos animais mostrem
que os nitratos e nitritos não são carcinogênicos per se, as
nitrosaminas, formadas no estômago a partir destes, podem
atuar como carcinogênios, potencialmente envolvidos na
etiologia do câncer gástrico e colorretal'ê". Um dos fatores
passível de confusão é o consumo concomitante de vita-
mina C e alfa-tocoferol, o qual inibe a formação de ni-
trosaminas". Deve ser 'realmente este o mecanismo envol-
vido na proteção destes micronutrientes contra o câncer do
estômago",
Parece não haver qualquer tipo de relação entre a ingestão
de edulcorantes, particularmente sacarina e ciclarnatos, e cân-
cer da bexiga em humanosI.69.7o.Apesar de estudos animais
mostrarem que os sais sódicos de sacarina e misturas
ciciam ato/sacarina " em altas doses", o equivalente a centenas
de latas de bebidas light por dia", aumentam a incidência de
tumores da bexiga em ratos 'machos, esta associação nunca
foi demonstrada em humanos'ê".
Relativamente à contaminação microbiana, as formas mais
importantes envolvem metabólitos de bolores conhecidos por
aflatoxinas, Isto é particularmente problemático em países com
climas quentes e úmidos e com fracas condições de arma-
zenamento, que condicionam armazenamentos prolongados
dos alimentos à temperatura ambiente'. O Intemational Agency
for Research in Cancer (lACRrl conclui existirem evidências
suficientes de que a aflatoxina B 1 é carcinogênica para os
humanos. Estudos epidemiológicos, realizados sobretudo na
África e no Sudeste Asiático, mostram uma forte associação
entre o consumo de alimentos contaminados com aflatoxinas
. e a distribuição mais geógráfica do câncer hepático primário':" .
RESUMO DAS ORIENTAÇÕES PARA A
PREVENÇÃO DO CÂNCER POR MEIO DA
DIETA
Está hoje bem estabelecido que os fatores ambientais
desempenham papel de relevo na etiologia do câncer, dos
quais o mais importante é, sem dúvida, o tabaco. mas tam-
203
bérn a dieta. O peso corporal e a atividade física também
são fatores relacionados com o câncer'. O painel do
WCRF/AICR' em associação com o ECAC7,9 faz as reco-
mendações descritas a seguir e pormenorizadas nas Tabe-
las 21.1 a 21.4.
1. Fazer uma alimentação variada, baseada em alimentos de
origem vegetal, minimamente processados e ricos em fibras.
2. Evitar o peso a menos ou a mais do recomendado para
a cultura e limitar a < 5 kg o ganho de peso durante a
idade adulta.
Tabela 21.1
Evidêndas Convincentes de Risco para os Tipos de Câncer em Relação à Alimentação de Acordo com o World Cancer Research Fund,
o American Institute for Cancer Research e o Harvard Center for Cancer Prevention 1.8*
Tipos de câncer Diminuem o risco Sem relação Aumentam o risco
Hortaliças e frutos Etano!
• Os estudos epidemiolágicos mostram associações consistentes, com pouca ou nenhuma evidência do contrário. A evidência laboratorial é geralmente
concordante ou fortemente concordante.
Tabela 21.2
Evidências Prováveis de Risco para os Tipos de Câncer em Relação à Alimentação de Acordo com o World Cancer Research Fund,
o American Institute for Cancer Research e o Harvard Center for Cancer Prevention'.8*
Boca e farilge
Nasofcmge
l.ailJe
Esõfago
Pulmão
Estômago
Hortaliças e frutos
Hortaliças e frutos
Hortaliças e frutos
Refrigeração dos alimentos
Peixe salgado estilo "cantonês'
Etano!
Etano!
Fígado
Colorretal
Etano!
Hortaliças
Exercício físico
Mama Crescimento rápido (criança)
Mabr estatura (adulto)
Excesso ponderal
Café
Endométrio
Bexiga Etanol
Tipos de câncer Diminuem o risco Sem relação Aumentam o risco
Laringe Hortaliças e frutos
Pulmão Carotenóides
Estômago Vitamina C Café, chá preto Sal e salga
Etano!
Pâncreas Hortaliças e frutos Etano!, café
Fígado AfIatoxinas
CoIorreIal Carne vermelha, etanol
Mama Hortaliças e frutos CoIesterol > IMC
Aumento ponderaI (adulto)
EtanoI
TI/'OOe Carência de iodo
Bexiga Hortaliças e frutos Chá preto
Sacarina
Rim Café, chá preto > IMC
• Estudos epidemiolágicos nem sempre mostram associações consistentes ou o número de estudos é insuficiente. Evidências laboratoriais e os
mecanismos são geralmenle concordanlesou fortemente concordantes; IMe = índice de massa corpórea.
204 CAPiTULO 21
Tabela 21.3
Evidências Possíveis de Risco para os Tipos de Câncer em Relação à Alimentação de
o American Institute for Cancer Research e o Harvard Center forCalar PI_IIIII •• •
Tipos de câncer Diminuem o risco Sem relação
Boca e faringe
Esôfago
Pulmão
Estômago
Pâncreas
Vesícula
Fígado
Colorretal
Mama
Ovário
Endomébio
Cérvix
Próstata
TIróide
Rím
Bexiga
Vitamina C
Carotenóides, vitamina C
Exercício físico, vitamina C,
vitamina E, selênio
Carotenóides, compostos Allium,
cereais integrais, chá verde
Fibras, vitamina C
Retino!
Mate
Cereais, mate, """-.-) \fU"'.= N _
Gordura total, satJ.xada. ~ •• :telliRIII
Açúcar, vitamina E, retinol Amido, carne/peixe grelhada ou l:iumSllD
> IMC, chá > VET. colesterol, came
Obesidade
Hortaliças
Rbras, amído, carotenóides > IMC (cólon) elevada estatura (adulto),
açúcar, gordura total, saturada, ovos,
carne processada, carne queimada, maior
núrnero de refeições
Gordura total, saturada, came vermelha
Cálcio, selênío, peixe
Exercício físico, fibras,
carotenóides
Hortaliças e frutos
Hortaliças e frutos
Hortaliças e frutos, carotenóides,
vitamína C e vitamina E
Hortaliças, licopeno
Gordura mono e poliinsaturada,
retinol, vitamina E, aves e chá preto
Gordura saturada
FoIatose retinol
> IMC, etanol, vitamina C,
café e chá
Gordura total, saturada, carne vermelha,
leite e derivados
Excesso de iodo
Carne vermelha,leite e derivados
Café (> 5 xícaras/dia)
Hortaliças e frutos
Hortaliças Etanol, ovos
Ovos, cíclamato
*Estudos epidemiológicos apóiam as associações, mas são limitados em qualidade, quantidade ou consistência. Poderá não haver concordância das
evidências laboraloriais ou dos mecanismos; IMC = índice de massa corpórea; VET = valor energético total.
Tabela 21.4
Evidências Insuficientes de Risco para os Tipos de Câncer em Relação à Alimentação de Acordo com o World Cancer Research Fund,
o Amerícan Institute for Cancer Research e o Harvard Center for Cancer Prevention1,8*
Tipos de câncer Diminui o risco Sem relação Aumenta o risco
laringe
Esôfago
Estômago
Pâncreas
Fígado
Colorretal
Mama
Ovário
Endométrio
Próstata
lilÓide
Bexiga
Carotenóides, vitamina C
Fibras, selênio, alho
Chá muito quente
Carnes curadas, N-nitrosamínas
Açúcar, ovos, carnes/peixes curados ou defumados
Ferro
Ferro
Selênio
Amido resistente, cereais, café,
vitaminas C, D, E, folatos e rnetionina
Vitamina C, isoflavonas,
"Iinhanos", peixe
Carolenóides, peixe
Carotenóides
Proteínaanimal
Gordura total, saturada, ovos
Gordura total, colesterol
Elevado VET
> IMC
Gordura lotal, frituras
Selênio
Carotenóides, vitamina C, retinol
*Há apenas alguns estudos, geralmente consistentes, mas que apenas sugerem uma relação. É necessária mais e melhor investigação; IMC = índice
de massa corpórea; VET = valor energélico tolal.
CAPiTULO 21 205
3. Aumentar a prática de atividade física. Efetuar uma hora
de caminhada "ativa" por dia e praticar um exercício vi-
goroso pelo menos uma hora por semana.
4. Consumir 400 a 800 g (cinco ou mais porções) por dia de
hortaliças e frutos variados, durante todo o ano Í> 7%
do valor energético total (VET) da dieta].
5. Ingerir 600 a 800 g (ou mais de sete porções) por dia de
cereais variados, leguminosas, raízes, tubérculos (45 a 60%
do VEr). Preferir alimentos minimamente processados e
limitar o consumo de açúcar refinado « 10% do VET).
6. Evitar e/ou limitar o consumo de bebidas alcoólicas a me-
nos de duas bebidas por dia para os homens (20 g de
etanol) e uma para as mulheres (10 g de etanol). Esta re-
comendação foi elaborada tendo em conta que o consu-
mo moderado de bebidas alcoólicas confere proteção con-
tra as doenças cardiovasculares.
7. Limitar o consumo de carne vermelha (vaca, porco, car-
neiro e derivados) a menos de 80 g por dia « 10% do
VET). Optar preferencialmente por peixe, aves ou carne
de animais não domesticados.
8. Limitar a ingestão de gordura a < 30% do VET. Reduzir
a ingestão de gorduras de origem animal, optando por
quantidades moderadas de óleos vegetais (preferência
aos monoinsaturados).
9. Limitar o consumo de alimentos salgados ou em salmou-
ra e o sal de cozinha. Usar ervas e especiarias para tem-
perar os alimentos.
10. Evitar o consumo de alimentos queimados. Preferir os co-
zidos, estufados, guisados e escalfados em detrimento dos
grelhados, churrasco (sobretudo sobre a chama direta), as-
sados e fritos, assim como alimentos fumados e curados.
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207
INTRODUÇÃO
Nos dias atuais, o câncer e as doenças associadas com
maior longevidade, como as do coração e vasculares e o
câncer, estão mais presentes nas nossas vidas, devido a um
maior controle das outras doenças que agridem e podem até
levar os indivíduos à morte, como as infecções. O câncer de
pele é a neoplasia de maior incidência em todo o mundo. Os
tipos mais freqüentes de câncer de pele são o carcinoma
basoce1ular e o carcinoma espinocelular. O carcinoma
basocelular é responsável por mais de 75% dos casos de
câncer de pele, mas dissemina-se praticamente só por con-
tigüidade, isto é, cresce invadindo os tecidos vizinhos.
Metástases a distância no carcinoma basocelular são rarida-
des. O carcinoma espinocelular é responsável por cerca de
17% das neoplasias de pele. Tem uma relação mais eviden-
te com a exposição à irradiação ultravioleta do tipo B e tem
possibilidade de apresentar metástases para os linfonodos'.
O melanoma cutâneo é a neoplasia mais agressiva da
pele. A incidência do melanoma tem aumentado na maioria
dos países onde a população tem pele clara" No Brasil, não
existe estatística bem apurada abrangendo o País inteiro,
apenas estimativas. O Instituto Nacional do Câncer estimou
4.370 novos casos de câncer de pele para o ano de 2003 e
1.125 óbitos. Sabemos que o melanoma representa cerca de
4% dos cânceres de pele'.
Sabemos que a etiologia do melanoma também está rela-
cionada com a exposição ao sol, embora essa relação seja
menos nítida do que com os carcinomas. No melanoma, o fa-
tor mais importante é o tipo de pele. As pessoas de pele cla-
ra, cabelos louros ou ruivos têm possibilidade muito maior de
apresentar melanoma que as de pele escura. Em países tropi-
cais como a Austrália, onde a população tem pele mais clara
e não houve, como no Brasil, miscigenação importante, a in-
cidência do melanoma chega a ser 10 vezes maior. Isso mos-
tra o peso da contribuição do tipo de pele como fator
etiológico. Considerando as variações de incidência, tem sido
208
Nutrição
e Melanoma
Ivan Dunshee de Abranches Oliveira Santos
André Bandiera de Oliveira Santos
estimado que o fator exposição solar causa por volta de 60%
dos melanomas em todo o mundo, mas em países tropicais
com população de pele clara o fator chega a 95%4.
O melanoma cutâneo pode dar metástases precoces
principalmente para os linfonodos, mas, com freqüência,
mais tardiamente dá metástases a distância por via
sangüínea. Quanto maior a espessura da lesão, maior a
possibilidade de metástases. Nos últimos 20 anos, houve
uma modificação importante no padrão das lesões
diagnosticadas, com aumento daquelas de espessura mais
fina. Como resultado, embora a incidência continue aumen-
tando, o número de óbitos não tem crescido na mesma pro-
porção" Não houve mudanças substanciais na terapêuti-
ca do melanoma, provavelmente devido ao diagnóstico
mais precoce e à conscientização da população da neces-
sidade de procurar um especialista logo ao notar alterações
em um nevo pigmentado, tanto no seu crescimento como
na sua forma ou cor'.
Os principais fatores de risco para melanoma cutâneo são
melanoma anterior, fenótipo característico, exposição ao sol
e a síndrome do nevo atípico. Ter tido um melanoma anteri-
ormente faz com que. um novo melanoma seja cerca de 900
vezes mais provável no indivíduo do que na população em
geral. Apresentar pele clara, cabelos louros ou vermelhos e
olhos azuis, principalmente quando a pele for do tipo que,
ao tomar sol, fica logo vermelha mas não consegue ficar
bronzeada também é um fator de risco para melanoma. Expo-
sições intermitentes ao sol, ocasionais, principalmente com
história de queimaduras graves na infância aumentam o ris-
co para melanoma. E portadores de um grande número de
nevos benignos apresentam risco aumentado de terem um
melanoma durante a vida".
Nevos atípicos ou síndrome do nevo atípico, anteriormen-
te conhecida como síndrome do nevo displásico, é um fator
de risco forte para o desenvolvimento de melanoma, indepen-
dentemente do número de neves". Esta síndrome é caracteri-
CAPiTULO 22
zada pela presença de um grande número de nevos atípicos:
um tipo de neva distinto e bem caracterizado tanto clinicamen-
te como ao exame anatomopatológico. Existe a possibilidade
de parentes apresentarem também a mesma síndrome e, por
isso, eles devem ser examinados. Na realidade, 8 a 12% dos
melanomas cutâneos aparecem em pessoas com história
farnilial desta neoplasia. Predisposição genética devida a al-
terações em alguns genes também tem sido relatada como
tendo papel na patogenia do melanomaê,
Não existe descrito nenhum fator de risco específico com
relação ao melanoma, ligado à nutrição". No entanto, muitos
autores afirmam que as deficiências da alimentação e, mais
concretamente, comer o que não se deve são fatores desen-
cadeantes do câncer em geral. Sabemos, no entanto, que a
imunidade tem relação importante com o melanoma, tanto no
seu aparecimento como na sua evolução natural e também na
terapêutica. É evidente que wn fator importante na imunida-
de de um paciente é a sua alimentação. O sistema imunológico
é uma interação complexa de células sangüíneas, proteínas e
processos que protegem as pessoas das infecções, das subs-
tâncias estranhas ao organismo e das células cancerosas, que
têm antígenos tumorais específicos",
IMUNIDADE NO MELANOMA E
NUTRIÇÃO
o melanoma é um dos tumores que apresentam relação
muito estreita com o sistema imunológico. A nutrição é mui-
to importante para o paciente manter as suas defesas
imunológicas, A imunidade tem influência tanto na probabi-
lidade do aparecimento de lesões de melanoma - como ve-
mos em doentes imunodeprirnidos, por exemplo nos trans-
plantados - como na evolução da própria neoplasia, quan-
do observamos que a sobrevida é bem menor quando a imu-
nidade é baixa. A imunoterapia com agentes imunoestimu-
lantes foi e continua sendo alvo importante de investigação
para um grande número de pesquisadores. No melanoma, já
foram explorados agentes rnicrobianos, como o bacilo de
Calmette-Guérin (BCG) e o C. parvum, citocinas, como as
interleu-cinas, interferons e o fator de necrose tumoral, e as
vacinas autólogas e homólogas. Portanto, sabemos que a
imunidade tem associação muito grande com o melanoma.
Devido ao fato de o controle do melanoma ser bastante
difícil e complexo, os resultados terapêuticos ainda não são
tão bons como os desejados, porque a imunoestimulação,
tanto geral como específica, não é fácil de ser obtida, tanto
com medicamentos como por agentes imunoestimulantes
(como linfocinas ou mesmo vacinas). Um grande número de
protocolos está em andamento, tentando i.relhorar o prog-
nóstico dos pacientes portadores de melanoma de alto ris-
co por meio da imunoterapia. O interferon de dose alta foi
o único agente que mostrou resposta positiva como
adjuvante no melanoma de alto risco", mas trabalhos poste-
riores não confirmaram os resultados". Assim como todos
os protocolos experimentais, também os protocolos de
melanoma, segundo a Organização Mundial de Saúde, de-
vem ser conduzidos por centros especializados em mela-
noma'. Por outro lado, a imunodepressão, na maioria das
ocasiões indesejável, pode ocorrer com facilidade, como
conseqüência do uso de certas medicações ou por infec-
ções repetidas e verrninoses, devido à falta de saneamento
básico ou até mesmo por falta de uma alimentação adequa-
da, por falta de nutrientes.
CAPiTULO 22
A' . é' io i.É~~ '=i:::::::J~x,;::m;c;;:;:a.~D ~iEf!~ -
capacidade OO:~ci~:::.z:!Çiot~~ I::;;a i:::::r:;~=de s~::z::
ça da ressecçã
linfadenectomiassó provoca caquexia
de possibilidades terapê
a hipoalburninernia, a c
oligoelementos, além da anemia e
imunológica, o que dificulta a cicamzsçêo-;
boa cicatrização pode levar a dei A -
ção, favorecendo, como num círculo '1
são. Lembramos que no momento da cir Wj<..L:1
te com melanoma trava a sua batalha, não '
primário que está sendo retirado, mas também
veis células neoplásicas circulantes. As células
guem entrar na circulação são rapidamente eliminadas,
grande maioria. Para que estas células tenham baixa
lidade de evoluírem para metástases, o sistema imunológi
tem de estar funcionante",
A nutrição em melanoma tem sido bastante pesquisada e,
mesmo em cultura de células de melanoma B16, em que não
participa o sistema imunológico individual, as células não
proliferam quando há limitação nutricional de arninoácidos. As
células sofrem inibição predominantemente na fase G1 do ci-
clo celular. Se estas células forem transferidas para um meio
de cultura contendo altas concentrações de aminoácidos, vão
voltar a proliferar e ficarão mais uniformemente distribuídas
por todas as fases do ciclo celular. Os autores de estudo com
essa metodologia concluíram que, por ser reversível, a inibi-
ção do crescimento do mel anoma B16 foi causada por dimi-
nuição da concentração de aminoácidos e não por sua
exaustão no meio de cultura".
A suplementação da dieta com soja, para estudar o efei-
to nas metástases experimentais em camundongos, foi es-
tudada em quatro grupos de animais. Eles recebiam ali-
mentação com dieta basal ou com suplementação com
10%, 15% e 20% de soja. Os animais que receberam dieta
suplementar tiveram menor número de metástases e estas
foram de tamanho menor. Os autores do trabalho concluí-
ram que a soja poderia ser útil na prevenção de metástases
de melanoma",
Sob o raciocínio de que a subnutrição levaria a aumen-
to do risco, seria, portanto, mais plausível que as popula-
ções de nível social mais baixo, onde se espera uma alimen-
tação menos completa, tivessem maior incidência de
melanoma. No entanto, trabalhos epiderniológicos bem con-
ceituados mostraram o contrário, para surpresa dos autores:
que o melanoma é mais prevalente nas classes sociais mais
abonadas'. Podemos deduzir que ou a alimentação, na rea-
lidade, não tem peso importante na imunidade, ou outros
fatores têm peso tão alto que encobrem esse possível fator
negativo das classes menos favorecidas. Um exemplo seria
a exposição intermitente ao sol em fins de semana em bal-
neários, um costume das classes sociais mais elevadas'.
No entanto, outra possibilidade poderia estar acorren-
do. Estudos recentes mostraram que animais tratados -com
grande quantidade de alimentos envelheceram muito mais
do que aqueles tratados com restrição calórica. Os cientis-
tas da Calorie Restriction Society, da Califómia, depois de
avaliarem os resultados contundentes de suas pesquisas
em animais, já criaram um protocolo de testes em seres hu-
manos". Sabemos que, ao envelhecer, as pessoas perdem
parte das suas defesas imunitárias-,
209
DIBTAS BSPBCíFICAS
Com relação à dieta, estudo prospectivo em 50.575 no-
ruegueses sobre probabilidade de adquirir melanoma
cutãneo relatou risco aumentado em mulheres com maior
consumo de gorduras insaturadas e com suplementação de
óleo de bacalhau e um menor risco em associação com o
consumo de café. No entanto, essa associação não foi ob-
servada nos homens. Além disso, os dados destas pacien-
tes não foram cotejados com a exposição solar e classe so-
cial, e o peso das conclusões não pôde ter um alto impacto
na literatura". Em vários estudos do tipo caso-controle, não
foram encontradas associações consistentes entre
melanoma cutãneo e ingestão de gorduras poliinsaturadas'.
A suplementação de linhaça na alimentação de ratos com
metástases experimentais de melanoma reduziu o número
dessas metástases e fez diminuir também o volume dos nó-
dulos, comparando-se casos com o grupo controle. Os au-
tores desses trabalhos" concluíram que a linhaça pode ser
útil como adjuvante nutricional para prevenir o aparecimen-
to de metástases em pacientes com câncer.
Alguns autores, em livros de "auto-ajuda", propõem
como dieta antimelanoma a inclusão dos ácidos graxas
ômega-3 em vez de ômega-6. Explicam que o excesso de
ômega-6 leva a uma produção deficiente de prostaglandinas,
favorecendo o início e crescimento de tumores de pele.
Aconselham a comer peixe para prevenir o melanoma". No
entanto, essas afirmações, sem uma documentação científi-
ca adequada, devem ser questionadas e na maioria das ve-
zes refletem apenas opiniões pessoais, sem embasamento de
dados científicos.
ALIMBNTAÇAO, íNDICBS
ANTROPOMÉTRICOS E MELANOMA
Algumas evidências indiretas da relação positiva entre
a alimentação e o melanoma cutãneo vêm de estudos base-
ados em dados antropométricos. Um trabalho sobre índices
antropométricos e melanoma na Noruega investigou se a al-
tura, a massa corporal e a superfície corporal em 1,3 milhão
de indivíduos tiveram influência no risco de adquirir
melanoma. No acompanhamento por 14 a 26 anos, foram en-
contrados 2.814 melanomas em mulheres e 2.144 em homens.
O estudo mostrou que, nesta amostragem, as pessoas mais
altas tinham risco de desenvolver melanoma 1,60 maior para
os homens e 1,59 maior para as mulheres, comparado ao de
pessoas mais baixas. A superfície corpórea mostrou a mes-
ma relação em homens".
Outro estudo semelhante comparou altura, peso e também
exercícios físicos com o risco de melanoma. Os casos novos
de pacientes com melanoma primário detectados em 1997 no
estado de Washington (386) foram comparados com contro-
les pareados por idade, cor dos cabelos, exposição ao sol,
ingestão de frutas e vegetais. Risco elevado de melanoma foi
notado nos homens mais altos, mais pesados e com maior
superfície corpórea. Ao contrário do trabalho norueguês",
nas mulheres não foi encontrada nenhuma associação de
melanoma com as medidas antropornétricas",
Entretanto, nem todos os trabalhos mostraram associa-
ções positivas. Um outro estudo semelhante, do National
Cancer Institute, realizado em Bethesda, com 698.028 pesso-
as com 207 casos de melanoma, não mostrou nenhuma rela-
ção entre a doença e a altura, o peso ou a superfície corpórea.
210
Isto evidencia a fragilidade das conclusões neste tipo de tra-
balho", Entre os fatores que promovem um maior crescimen-
to e com certeza um aumento da superfície corpórea em de-
corrência do aumento de peso está a alimentação. Vemos por-
tanto nestes trabalhos uma possível relação positiva indire-
ta entre a alimentação e melanoma, embora neste último tra-
balho não tinha sido notada nenhuma relação com a ingestão
de frutas e vegetais.
No trabalho de Bethesda, entre outros fatores, as pesso-
as que ingeriram álcool em excesso apresentaram risco maior
de adquirir melanoma do que as pessoas que não beberam.
No entanto o trabalho não conseguiu mostrar que o consu-
mo de álcool poderia realmente ter uma relação causal ou
nã020• Outra pesquisa, realizada na Dinamarca, não mostrou
nenhuma associação entre consumo de álcool e melanoma".
VITAMINAS B MELANOMA
A cultura de células do melanoma possibilita estudar
nutrientes e vitaminas que podem influenciar uma maior pro-
liferação ou inibição do seu crescimento. Um exemplo bas-
tante estudado é o da inibição do crescimento de cultura de
células do melanoma humano com o ácido retinóico+".
Em um modelo murino na investigação de metástases,
foram inoculadas células de melanoma em 60 camundongos,
divididos em três grupos. O grupo controle foi alimentado
com ração normal. O segundo grupo, com ração normal com
adição de 150.000 VI de vitamina A, com início 10 dias an-
tes da inoculação do tumor. No terceiro grupo, a adição de
vitamina A teve início no dia da inoculação. Os animais com
suplementação de vitamina A demonstraram menor cresci-
mento do tumor e menos metástases,numa diferença esta-
tisticamente significante em relação ao grupo controle. Os
resultados foram atribuídos à ação antioxidante e ao poten-
cial efeito da vitamina A de encapsular o melanoma. No en-
tanto, não foi alcançada maior sobrevida, o que pode ser atri-
buído ao pequeno número de animais em cada grupo. Este
modelo, in vivo, poderia indicar potencial papel profilático
e terapêutico da vitamina A24.
À primeira vista, a vitamina A deveria ser eficaz como
terapêutica adjuvante. O Southwest Oncology Group Study
realizou estudo prospectivo e ao acaso, com 248 pacientes
com melanoma primário com espessura maior que 0,75 mm,
operados e sem linfonodos clinicamente significativos. Os
pacientes foram divididos em dois grupos: um recebendo
doses diárias de 100.000 VI e o outro grupo apenas em ob-
servação. Não houve diferenças nem na sobrevida e nem no
intervalo livre de doença".
Em estudo caso-controle, realizado no estado de Wa-
shington, os àutores notaram um aparente efeito protetor
tanto da vitamina E como do betacaroteno, assim como da
suplementação de zinco". Porém, para avaliar a incidência
de uma determinada doença e sua possível etiologia, nota-
se, na literatura, que a maioria dos autores opta pelo estu-
do de tipo coorte como o mais adequado. Para analisar se
realmente algumas vitaminas podem ser associadas ao bai-
xo risco de desenvolver melanoma, dois estudos de coorte
foram realizados nos Estados Unidos sobre consumo mais
elevado de vitaminas A, C e E. Os autores encontraram e
analisaram 414 casos de melanoma invasivo em 162.000 mu-
lheres caucasianas, durante o acompanhamento clínico de
mais de 1,6 milhão de pessoas por ano, e concluíram que as
vitaminas A, C e E não foram associadas ao baixo risco de
CAPITULO 22
melanoma. Ao contrário do esperado, neste estudo, foi ob-
servado inclusive maior risco de melanoma entre as pesso-
as que relataram grandes consumos de vitamina C na ali-
mentaçãoê".
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Atualmente, não podemos utilizar as vitaminas como te-
rapêutica no tratamento do melanoma primário ou de suas
metástases exceto como protocolos de estudo. A prevenção
química do melanoma, como pela ingestão de vitaminas ou
óleos, é um objetivo bastante perseguido por muitos autores,
mas que ainda não apresenta resultados concretos. No mela-
noma, a cor da pele e a exposição ao sol são fatores de risco
tão importantes que o impacto de possíveis fatores alimenta-
res na sua prevenção ainda são difíceis de serem avaliados.
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211
INTRODUÇÃO
Estima-se que, em 1995, a incidência de câncer do trato
aero-digestivo alto tenha sido de aproximadamente 900.000
casos novos em todo o mundo, sendo 600.000 em homens,
o que o coloca entre os cinco mais freqüentes na Humani-
dade, com incidência e mortalidade crescentes I. Em países
como Sri Lanka, Bangladesh, Paquistão e Índia é a neoplasia
maligna mais freqüente, em especial o câncer da cavidade
oral. Em algumas partes da Índia, o câncer de cavidade oral
é responsável por mais de 50% dos tumores malignos>'.
Em países desenvolvidos, existe grande variação na in-
cidência e mortalidade associada a esse tipo de câncer, sen-
do maior nos países europeus, onde a produção e o consu-
mo de vinho e tabaco são tradicionalmente maiores (Fran-
ça, Itália, Portugal, Alemanha e Luxemburgo)'. No Brasil,
estima-se que o câncer de cavidade oral tenha sido respon-
sável por 4,06% das mortes por câncer em homens e 1,21%
em mulheres entre 1995 e 1999. Para o câncer de laringe, a
proporção foi de 3,8% em homens e 0,63% em mulheres no
mesmo período. Estes dois tipos de câncer são, respectiva-
mente, a 9ª e a 1~ causa de morte por câncer no Brasil em
homens e a 1~ e a 15ª causa em mulheres, segundo dados do
Ministério da Saúde e do Instituto Nacional do Câncer>"
Tanto a história natural dos tumores de cabeça e pesco-
ço quanto o seu tratamento cirúrgico e quimiolradioterápicoestão marcadamente associados a aspectos nutricionais re-
levantes. Assim, existem diversos estudos epidemiológicos
que documentam a inter-relação entre fatores dietéticos e a
incidência de tumores da cabeça e pescoço. Além disso, di-
versas alterações na capacidade de oferta nutricional aos
pacientes com tumores de cabeça e pescoço podem ocorrer,
tanto devido à presença da neoplasia, quanto a seqüelas e
complicações de seu tratamento.
Para efeito de normatização na análise da epidemiologia
da doença, convenciona-se chamar de "câncer de cabeça e
pescoço" (CECCP) o carcin~ma epidermóide de cavidade
212
Câncer de Cabeça
e Pescoço
Caio Plopper
Pedra Michaluarf Jr.
Claudio R. Cernea
oral, faringe e laringe, responsável por mais de 90% das
neoplasias malignas do trato aero-digestivo alto, e que tem
estudos mais detalhados acerca de sua epidemiologia. Da-
dos sobre a epidemiologia de outras neoplasias da região
são apresentados separadamente, a seguir.
FATORES DE RISCO NÃO-DIETÉTICOS
TABAGISMO E ETILISMO
o papel epidemiológico do tabagismo na incidência das
neoplasias do trato aero-digestivo alto é inquestionável, tendo
sido demonstrada a existência de relação linear entre a dose
e o aumento do risco relativo da neoplasia em indivíduos
tabagistas, tanto em estudos prospectivos como retrospec-
tivos. Documenta-se aumento na incidência de tumores de
cabeça e pescoço de 5 a 25 vezes, atribuído ao tabagismo
isoladamente. Aumentos mais significativos são registrados
para o fumo de cigarros sem filtro, e observa-se risco progres-
sivamente menor quanto maior o tempo após a cessação do
tabagismo. Observam-se diferenças entre homens e mulheres
no que se refere ao papel do tabagismo como fator de risco
para o câncer de cabeça e pescoço; estima-se que o incremen-
to no risco relativo de desenvolvimento destes tumores seja
comparativamente maior para mulheres, para cada maço/ano
acrescentado. Esta tendência também foi observada e descrita
para tumores de pulmão, e é atribuída à diferente metaboliza-
ção da nicotina por mulheres. Há também diferenças signifi-
cativas de acordo com a localização do tumor primário, sen-
do a relação entre o tabagismo e a incidência de tumores de
cabeça e pescoço mais marcante para neoplasias primárias de
laringe (especialmente de tabaco negro, associado a incre-
mento de risco duas a três vezes superior em relação ao ta-
baco claro) do que para as de cavidade oral e da orofaringev'.
Além do fumo inalado, o hábito de mascar o tabaco tam-
bém está significativamente associado a maior risco de de-
senvolvimento de neoplasias de cabeça e pescoço, em es-
CAPiTULO 23
pecial de cavidade oral, orofaringe e supraglote (também
denominada por alguns autores de epilaringe), áreas que
mantêm contato com os alimentos ingeridos. O hábito de
mascar bétel, comum em regiões da Ásia e Pacífico, também
foi demonstrado como fator de risco associado à incidência
de câncer de cavidade oral em diversos estudos. Entretan-
to, muitos destes estudos não distinguem o bétel com e sem
a adição de tabaco (o uso de bétel com a adição de tabaco
tem sido reconhecido como um grande fator de risco)", O
hábito de mascar o fruto da areca, comum entre populações
africanas e asiáticas, também incorre em risco mais elevado
de desenvolvimento de câncer de cavidade oral, mesmo em
indivíduos não-tabagistas ou etilistas",
A ação carcinogênica do álcool, tanto para tumores de
cavidade oral e orofaringe quanto para tumores de laringe,
é amplamente reconhecida, e demonstra-se risco substanci-
almente maior quanto maior a quantidade e a freqüência de
seu consumo!". Estudos que estratificaram o risco de acor-
do com a quantidade de álcool consumida no Brasil de-
monstraram aumento de risco de câncer de cavidade oral em
nove vezes para a categoria de maior consumo, enquanto
estudos na Itália demonstraram risco multiplicado por seis.
Um estudo populacional nos Estados Unidos estimou que
o risco de desenvolvimento de câncer de cavidade oral em
etilistas praticamente triplica; entretanto, no grupo de maior
consumo (quantidade, freqüência e duração de uso), este
risco multiplica-se por 154,9.
Em tumores de laringe e hipofaringe, o impacto do
etilismo também foi demonstrado como fator de risco inde-
pendente, e mais significativo com a estratificação da quan-
tidade de álcool consumida. Em um importante estudo de
1.307 casos e 3.057 controles conduzido pela Agência Inter-
nacional de Pesquisas no Câncer (IARC) na Itália, Suíça,
França e Espanha, demonstrou-se risco estatisticamente
maior a partir do consumo diário de 80 g de etanol (corrigi-
do estatisticamente para o tabagismo) para o desenvolvimen-
to de tumores de glote, supraglote e hipofaringe, sendo
mais marcante o aumento do risco para estes últimos".
A ação sinérgica entre o tabagismo e o etilismo foi com-
provada em diversos estudos caso-controle no Ocidente,
China e Japão. Em trabalho realizado em Taiwan, demons-
trou-se risco relativo de 123 vezes para câncer de cavidade
oral com a associação de etilismo, tabagismo e o hábito de
mascar bétel". Estudos in vitro com modelos animais de-
monstraram aumento de permeabilidade da mucos a oral a
nitrosarninas carcinogênicas presentes no tabaco com a pre-
sença de concentrações a partir de 25% de etanol, o que
pode em parte explicar tal efeito sinérgico!'.
FATORES DIETÉTICOS
, Diversos estudos epiderniológicos abordaram o papel da
mgestão de alimentos e de rnicronutrientes específicos na in-
cidência populacional de câncer de cabeça e pescoço, na ten-
tativa de definir possíveis estratégias dietéticas de prevenção
primária e secundária da doença. Devido à incidência baixa
destes tumores na população geral, a maioria dos estudos tem
o desenho caso-controle, que apresenta problemas quanto à
confiabilidade dos dados obtidos, em especial devido à recu-
sa de pacientes em participar e à imprecisão dos dados, En-
~etanto, este é o modelo mais freqüentemente disponível na
hteratura, uma vez que estudos de coorte mais adequados
têm custo elevadíssimo, sendo muito mais restritos.
CAPiTULO 23
AL~los EslP'Eci:m::os
As prime"
entre a dieta e a li' 'Çli~;~"l;!
datam da década de 9:
caso-controle que correlaciocce
como possíveis fatores de '-
conduzido na década de 195 •
Unidos e na Índia, realizado ~'"R"-.""";,_
Este estudo não encontrou assoei -
dietéticos e a epiderniologia do câncer
centros em que foi realizada a pesquisa ""
Após este trabalho pioneiro, a maioria
controle com resultados significativos se inici
década de 1970 e no início da década de 1980. As T
23.1 e 23.2 apresentam alguns dos principais es
controle acerca da ingestão de alimentos e de micronurrieczes
e sua associação com a incidência de câncer da cabeç e
pescoço.
Analisando os resultados destes estudos como um todo.
é notável a associação entre a maior ingestão de carnes ver-
melhas, especificamente a suína e as processadas, ovos,
manteiga e gorduras totais, e a incidência de câncer de cavi-
dade oral, faringe e laringe, bem como a correlação inversa
entre a incidência destes tumores e a ingestão freqüente de
frutas e verduras cruas (especialmente cítricos e cereais), la-
ticínios e óleos vegetais. Estima-se que diferenças culturais
regionais nos hábitos alimentares (associadas a diferenças
quanto ao tabagismo e etilismo) sejam responsáveis pelas di-
ferentes incidências destes tumores na população mundial.
Assim, atribui-se, por exemplo, à freqüente adição de óleo
vegetal de oliva na dieta da população da Grécia a incidência
relativamente baixa destes tumores naquela população".
Chama a atenção na literatura o estudo de coorte publi-
cado por Kjaerheirn et al., no qual 10.900 homens noruegue-
ses foram acompanhados ao longo de 24 anos, com 71 ca-
sos de carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço identi-
ficados". O estudo correlacionou a incidência de tumores do
trato aero-digestivo

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