Aula para einstein marco

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Proliferação e apoptose
Profa.Dra.Angela Flavia Logullo Waitzberg
Departamento de Patologia 
UNIFESP-EPM
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Em tecidos normais há um equilíbrio entre 
proliferação e apoptose
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Estimulos à proliferação ou decrécimo da apoptose 
podem levar a acúmulo de mutações em lesões pré-
malignas do epitelio mamário. 
Defeitos no mecanismo celular que detectam e reparam dano 
celular podem levar a aquisição destas mutações e 
imortalização
O EquilO EquilO EquilO Equilííííbrio brio brio brio éééé regulado por regulado por regulado por regulado por 
intrincada rede de vias de intrincada rede de vias de intrincada rede de vias de intrincada rede de vias de 
ativaativaativaativaçççção celularesão celularesão celularesão celulares
p53
ER,c-myc
Page � 4
•Formação de túbulos
•Mitoses
•Atipia nuclear 
Grau histológico
Page � 5
KiKiKiKi----67 por IHQ e n67 por IHQ e n67 por IHQ e n67 por IHQ e núúúúmero de mitoses mero de mitoses mero de mitoses mero de mitoses ---- MAIMAIMAIMAI----
são as melhores metodologiassão as melhores metodologiassão as melhores metodologiassão as melhores metodologias
Metodologias de avaliação de proliferação 
BRdU
Citometria de fluxo
Imunoistoquímica PCNA; Ki-67 (MIB-1)
Contagem de mitoses 
etc
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MAI=mitotic activity Index
•400X 
•10 campos consecutivos 
• high spot
58 trabalhos retrospectivos 
em câncer de mama
Sem valor independente em 4 
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MAI=mitotic activity Index
•400X 
•10 campos consecutivos 
• high spot
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T1aN0Mx;G1-3 T1b-c N0Mx;G1&2 T2N0Mx;G1&2
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KI-67 EM CÂNCER DE MAMA
� Índice de Ki-67 é fator prognóstico em :
� CDI
� CDIS
� Resposta à quimioterapia 
� Alterações na expressão de KI-67 depois de hormonioterapia podem 
predizer sobrevida
� A maior diferença entre Luminal A e B é a assinatura de proliferação-
genes como MK167, CCNB1 e MYBL2
� A expressão destes genes -MK167, CCNB1 e MYBL2- está associada a 
resistência a tamoxifeno
� Expressão de ki-67 está associada a aumento do risco de recorrência e 
de morte
Dowsett M et al Natl Cancer Inst 2007 99(2):167-70
Hu Z et al BMC Genomics 2006,7:96
Oh DS, J clin Oncol 2006 24911) : 1656-64
De Azambuja et al Br J Cancer 2007, 96(10):1504-13
Stuart-Harris R etal Breast ,2008,17(4):323-34
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Seleção de 21 genes relacionados a recorrência 5 genes chave e Seleção 
de níveis de mRNA de 16 genes
•Relacionados ao RE:ESR1, PGR, BCL2, SCUBE2
•Relacionados a proliferação :Ki67, STK15, Survivin, CCNB1, MYBL2
•Relacionados a outros genes :HER-2, GRB7, MMP11, CTSL2, GSTM1, 
CD68, BACG1
Os componentes de maior 
peso estatístico
KI-67 EM CÂNCER DE MAMA
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Reunião de 2 
casuísticas
Classif. por perfil de 
expressão gênica (50-gene 
PAM50)
Luminais +ER pos +Her-2 neg 
Perfil 
genético + IHQ
N=144
GRUPO DE TESTE PARA DETERMINAÇÃO DO ÍNDICE DE CORTE DO 
KI-67
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O ÍNDICE DE KI-67 = 13,25%
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� ER e PR= 1% de células reativas = positivo
� Her-2= herceptest 0,+,++,+++
Em casuística 
de validação
N=4046
COM O COM O COM O COM O ÍÍÍÍNDICE DE KINDICE DE KINDICE DE KINDICE DE KI----67 67 67 67 = = = = 13,25%13,25%13,25%13,25%
Avaliar capacidade prognóstica
� Índice de Ki-67= células neoplásicas pos em %
total de células neoplásicas 
Aplicaram o painel de Aplicaram o painel de Aplicaram o painel de Aplicaram o painel de 
imunoistoquimunoistoquimunoistoquimunoistoquíííímica: mica: mica: mica: 
ER, PR, Her2 e kiER, PR, Her2 e kiER, PR, Her2 e kiER, PR, Her2 e ki----67676767
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Os autores separaram os tumores luminais em três subgrupos:
Luminal A: 
Luminal B:
Luminal B:
“luminal – HER2 positive subtype “
30% dos B
70% dos B
ER + e/ou PR +
ER + e/ou PR +
ER + e/ou PR +
Her-2 +
Her-2 neg
Her-2 neg
Prolif. baixa
Prolif. alta
Prolif. alta
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A adição do Ki67 ao painel IHQ -ER, PR, e HER2 pode distinguir entre 
Luminal B (HER2-neg e alto Ki67) de luminal A (HER2-neg e Ki67- baixo)
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Todas Pacientes ER + que receberam tamoxifen n=976
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Pacientes ER + que receberam tamoxifen e que são N0 n=287
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Pacientes ER + que receberam tamoxifen e que são N+ n=627
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� 1,350 pacientes (91%) do grupo BCIRG tumores N+ operáveis
� docetaxel, doxorubicina e cyclophosphamida (TAC) versus fluorouracil e 
doxorubicina,e cyclophosphamida (FAC)
� Dividiu os casos pela imuno em:
� (1) triplo negativo ER–neg, PR–neg, HER2–neg
� (2) HER2 HER2-positivo,ER-e PR-negativos, 
� (3) luminal B ER-pos/ PR-pos e: ou HER2-positivo e/ou Ki67alto,
� (4) luminal A ER-pos / PR-pos e HER2-neg e Ki67 baixo,
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Painel ER, PR, her2 e ki-67
� Frequência Sobrevida livre de doença em 3 anos 
Triplo negativos 14.5% 67% (P .0001), 
HER2 8.5% 68% (P .0008), 
� luminal B 61.1% 82%, 
� luminal A 15.9% 91% (P .0027)
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Triplo-negativos her-2 positivos
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Luminal B Luminal A
TAC complementa de forma significativa o tratamento de pacientes com 
tumores do subtipo luminal B,
E é efetivo nos triplo-negativos.
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APOPTOSE EM MAMA NORMAL
� O equilíbrio entre proliferação , 
diferenciação e morte celular na 
glândula mamária é crítico para o 
desenvolvimento normal da mama
� Após a lactação há uma reestruturação 
importante e a apoptose leva a 
involução e retorno da estrutura 
glandular .
� A maior parte da apoptose ocorre nos 
lóbulos com pico ao redor do final do 
ciclo menstrual
Kumar R et al Endocr Relat Cancer 2000;7;257-69
Anderson TJ Endocr Relat Cancer 1999;6:9-12
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Apoptose pode ser interessante em ca de mama porque:
•A deregulação ajuda na expansão das células transformadas
•Índice de apoptose está associado a grau do tumor 
•Tumores agressivos são mais “ apoptóticos”
•A apoptose é induzida pela quimioterapia , tratamento endócrino, radioterapia 
•Uma das causas de falha de tratamento pode ser deregulação da apoptose
•O controle genético da apoptose poderá ser um alvo para terapias adjuvantes
BMJ VOLUME 322 23 JUNE 2001
O papel da Apoptose 
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BMJ VOLUME 322 23 JUNE 2001
BJC 2000,82;368-73
Pathol res pract 2000,196:167-74
Apoptose em câncer e mama
• Tumores malignos apresentam aumento da apoptose e da proliferação
• Tumores com aumento da apoptose tendem a ser de alto grau e ER 
negativos
• Apoptose alta em ca de mama pode ser associada a pior sobrevida
• Aumento de apoptose mensurável ocorre já em 24 horas do início de 
quimioterapia
� Alto Indice de apoptose correlacionou-se com pior sobrevida
� Ausencia de ER
� Variável independente.
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Há aumento de Apoptose no CDIS e 
no CDI.
Apoptose está proporcionalmente 
reduzida na mama normal adjacente 
ao tumor. 
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BMJ VOLUME 322 23 JUNE 2001
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BMJ VOLUME 322 23 JUNE 2001 
Ann Oncol 2000,11:647-63
Nat Med 1996;6:1060-6
Via dependente de p53
P53 mutado estP53 mutado estP53 mutado estP53 mutado estáááá associado a pior associado a pior associado a pior associado a pior 
resposta a quimioterapia resposta a quimioterapia resposta a quimioterapia resposta a quimioterapia 
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apoptotic index (AI)=N cel apoptóticas por10 CGA mm
AI correlacionou-se com:(P = 0.0001),
• índice mitótico (MAI)
•Grau histológico
•Pior diferenciação tumoral
•Sobrevida global maiscurta
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Alto Alto Alto Alto ííííndice de apoptose não ndice de apoptose não ndice de apoptose não ndice de apoptose não éééé
necessariamente varinecessariamente varinecessariamente varinecessariamente variáááável de bom vel de bom vel de bom vel de bom 
prognprognprognprognóóóóstico:stico:stico:stico:
Apoptose estApoptose estApoptose estApoptose estáááá aumentada em tumores malignosaumentada em tumores malignosaumentada em tumores malignosaumentada em tumores malignos
Principalmente os de alto grauPrincipalmente os de alto grauPrincipalmente os de alto grauPrincipalmente os de alto grau
Acompanhada de alta proliferaAcompanhada de alta proliferaAcompanhada de alta proliferaAcompanhada de alta proliferaççççãoãoãoão
AssociaAssociaAssociaAssociaçççção com ERão com ERão com ERão com ER----negnegnegneg
Lipponen P, Eur J Cancer 1994;14:2068-73