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Medicina 6º período / Setembro 2011 * DIABETES MELITO Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 Se hipoglicemia Resposta de hormônios “contra-regulatórios”: Adrenalina, glucagon, glicocorticóides, hormônio do crescimento Hiperglicemia matutina pode ser resposta a hipoglicemia noturna Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Macrossomia fetal Lipodistrofia Medicina 6º período / Setembro 2011 Efeito da fallta de insulina Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 DEFINIÇÃO DE DIABETES MELITO Grupo heterogêneo de manifestações Hiperglicemia Alterações em lipídeos e proteínas Alterações em secreção / ação da insulina Disfunção de órgãos: rins, olhos, nervos, vasos sanguíneos. Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 IMPORTANTE... Primeira causa de Insuficiência Renal Amputações Cegueira. Importante para as doenças CV Grupo C Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 ATITUDE COMO MÉDICOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA Identificar indivíduos em risco (Prevenção Primária) Identificar diabéticos não diagnosticados (Prev. Secundária) Tratar as complicações (Prev. Terciária) Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 SINTOMAS E SINAIS CLÁSICOS: A SÍNDROME DOS 4 “P”. Poliúria Polidipsia Polifagia Perda de peso Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 Proteínas e tecido adiposo Diminui captação de aminoácidos e ácidos graxos Aumenta lipólise Aumenta degradação de proteínas Diminui síntese de proteínas POLIFAGIA EMAGRECIMENTO Medicina 6º período / Setembro 2011 Principalmente no diabetes com baixa insulinemia Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 Aparecem na DM tipo 1 DM tipo 2, muito insidiosa Sintomas inespecíficos: fraqueza, letargia, visão turva, prurido vulvar... Descoberta pelas complicações Check-up Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * DIAGNÓSTICO Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 DEVEM SER INVESTIGADOS... > 45 anos Obesos (CC> 102 cm - 88 cm) Familiares em 1º grau diabéticos Diabetes gestacional / História obstétrica suspeita: Ganho excessivo de peso RN com peso > 4 kg Abortamentos repetidos Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 TAMBÉM ESTES OUTROS... Hipertensos. HiperTG e hipo c-HDL Ovários policísticos Usuários de medicamentos diabetógenos (corticosteróides) Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 EXAMES PARA DIAGNÓSTICO Glicemia casual Glicemia em jejum TTOG 75 g em 2 horas Medicina 6º período / Setembro 2011 Consenso SBD Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 CRITÉRIOS DE DM Glicemia casual > 200 mg / dl em paciente com sintomas Glicemia em jejum ≥ 126 mg / dl Glicemia após 2 horas de refeição > 200 mg / dl SEMPRE: CONFIRMAR Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 Consenso SBD Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * JEJUM 2 H APÓS REFEIÇÕES Medicina 6º período / Setembro 2011 Ótimo: < 100 mg/dL 100 -110 mg/dL Glicemia de jejum alterada ≥ 126 mg/dL DM Ótimo < 140 mg/dL 100 - 140 mg/dL Tolerância à Glicose diminuida 200 mg/dL DM Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 Indicação de reastreio de diabetes melito Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 CUIDADO!!! Pacientes com tolerância diminuída à glicose. Pacientes com hiperglicemias pós-prandiais. MAIOR RISCO DE MORTE. Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 DM 1 Prevalência de 10% Células beta destruídas deficiência absoluta de insulina. 1A: auto-imune (anticorpo anti-descarboxilase do ácido glutâmico:anti-GAD, ac anti-ilhota pancreática: anti-ICA, ac anti-insulina: anti-IAA) 1B: idiopática LADA (latent autoimmune diabetes of adults) : adultos com anti-GAD+ Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE DM TIPO 1 Jovem (criança) Emagrecido e com sintomas cardinais, abruptos Tendência à cetoacidose Período de “lua de mel” na fase inicial Anti-GAD > 1,0 U/ml Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 DM TIPO 2 90% Deficiência relativa de insulina: (resistência à insulina) - secreção diminuída - deficiência no receptor - alteração nos receptores > 40 anos, obeso. MODY (Maturity-onset diabetes of the young): em crianças. Medicina 6º período / Setembro 2011 Características do Paciente DM tipo 2 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITO Alterações congênitas nas células beta Alterações congênitas na forma de insulina Alterações congênitas nos receptores Doenças pancreáticas: pancreatite, fibrose cística... Doenças endócrinas: Cushing, feocromocitoma... Fármacos: corticóides, beta-miméticos, tiazidas... Infecções: rubéola, CMV Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 DM GESTACIONAL Só durante a gravidez Tendência à DM após a gestação Acompanhamento após parto Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 Classificar tipo 1 ou 2 História pessoal da doença: Tempo de diagnóstico Forma de diagnóstico Valores habituais Tratamento Últimos controles Complicações agudas História obstétrica Medicina 6º período / Setembro 2011 AVALIAÇÃO INICIAL: ANAMNESE Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 Complicações crônicas. Neuropatia Retinopatia Nefropatia Infecção em dentes, pele Problemas nos pés Outras doenças e risco cardiovascular HAS Dislipidemia Tabagismo Estilo de vida Alimentação Exercício Fumo Álcool Medicina 6º período / Setembro 2011 AVALIAR RISCOS E COMPLICAÇÕES Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 EXAME FÍSICO Ectoscopia (Cushing, acromegalia...) IMC – CC PA Tireóide ACP Pulsos periféricos Pele- pés Boca Olhos Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 EXAME FÍSICO Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 LEMBRAR QUE........................ DM TIPO 1 Endócrino Complicações após 5 anos DM TIPO 2: Complicações já presentes no diagnóstico? Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 EXAMES COMPLEMENTARES Glicemia HbA1C (hemoglobina glicada) Lipidograma completo Creatinina EAS Microalbuminúria (preditor de proteinúra e doença renal) ECG Fundoscopia oftalmologista TSH (se for DM tipo 1) Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * TRATAMENTO Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 OBJETIVOS DO TRATAMENTO Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 O TRATAMENTO É BASEADO EM TRÊS EIXOS DIETA + ATIVIDADE FÍSICA FÁRMACOS (evitar complicações agudas) ACOMPANHAMENTO E CONTROLE (evitar complicações crônicas) Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 CONTROLE GLICÊMICO Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * ORIENTAÇÕES PARA O PACIENTE Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 DIETA Fracionada (6 refeições) Hipocalórica? se obesidade Diminuir picos pós-prandiais (acarbosa e dieta rica em fibras) Vigilância dos lipídeos (TG e c-HDL) Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 ATIVIDADE FÍSICA Caminhada 3-4 vezes / semana 30´ podem ser fracionados Cuidado com esportes: afastar complicações (olhos, pés, rins). Medir glicemia antes: > 300 mg/ dl ou cetonúria esperar < 100 mg/ dl comer Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * HIPOGLICEMIANTES ORAIS Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 TIPOS BIGUANIDAS SULFONILURÉIAS INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE GLINIDAS GLITAZONAS INCRETINAS Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 OS MAIS UTILIZADOS Metformina (biguanida) Em obesos (sd. Plurimetabólica- resistência periférica à insulina) Glicemia < 150 mg/dl Glibenclamida (sulfoniluréia) Magro, com perda de peso (pouca secreção) Glicemia > 150 mg/dl > 270 mg /dl INSULINA Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 1-BIGUANIDAS METFORMINA (500 e 850 mg) Mecanismo de ação complexo, não totalmente compreendido Aumenta a captação de glicose no músculo esquelético reduz a resistência à insulina Reduz a neoglicogênese hepática Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 METIFORMINA “Aquele grandão” Não causa hipoglicemias sem problemas nos idosos e “puladores de jantas” Reduz as LDL ideal para diminuir o risco global cardiovascular demonstrado que “salva vidas” Foi tentada prevenção primária da DM com metformina os melhores resultados, com dieta e exercício diário Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * PROBLEMAS Freqüentes: gastrintestinais Diarréia, flatulência, epigastralgia, náuseas Normalmente, transitórios paciência e esperar 1-2 semanas Raridade, mas muito grave: acidose lática Evitar em circunstâncias que a favoreçam Insuficiências renal / hepática / cardíaca / respiratória Gravidez Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * USO CLÍNICO Pacientes com DM tipo 2 Obesos, com síndrome plurimetabólica (HAS, dislipémicos...) Após falha da dieta Diminuem apetite Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 2-SULFONILURÉIAS CLORPROPAMIDA é de 1ª geração (antiga) Duração muito longa e eliminação pela urina Crises hipoglicémicas graves, prolongadas (internar sempre). Cuidado nos idosos, pela insuficiência renal. Rubor intenso com álcool (efeito dissulfiram) cuidado também nos jovens Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA e GLIMEPIRIDA são de 2ª geração. Equivalentes na ação hipoglicemiante Diferenças de farmacocinética Glipizida se metaboliza no fígado ótimo na insuficiência renal e pacientes > 65 anos Glimepirida pode ser tomado em tomada única diária Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 MECANISMO DE AÇÃO Atuam sobre as células β pancreáticas, sobre receptores específicos de sulfoniluréias nos canais de KATP. Estimulam a secreção de insulina na fase 1 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 EFEITOS ADVERSOS HIPOGLICEMIA Relacionada com a duração do medicamento pior com a clorpropamida (paciente “pulou” refeições) Evitar glibenclamida em idosos e em pacientes com problemas renais Estimulam o apetite ganho de peso cuidado em obesos Rash cutâneo Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 3-GLINIDAS REPAGLINIDA e NATEGLINIDA Atuam igual às sulfoniluréias, no canal KATP Nateglinida compete com glibenclamida no mesmo ponto Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 VANTAGENS Início e término de ação muito rápidas (início em 1 hora e término em 3 horas) baixo risco de hipoglicemia Tomados antes da refeição reduzir a elevação pós-prandial imediata (muito relacionada com morte cardiovascular) Pacientes com glicemia em jejum normal e Hemoglobina glicosilada muito alta elevaçao pós-prandial MORREM MAIS Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 Produzem menor ganho de peso São muito seletivos para canais KATP das células β pancreáticas sem efeitos no músculo cardíaco e músculo liso vascular sem problemas de morte no IAM Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 4-TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS) ROSIGLITAZONA e PIOGLITAZONA Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 MECANISMO DE AÇÃO Efeitos análogos à metformina SEM HIPOGLICEMIAS Evitam a produção de glicose no fígado Favorecem a captação de glicose no músculo Aumentam a eficácia da insulina endôgena (reduzem a resistência periférica) em 30% Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 EFEITOS ADVERSOS Houve sérios problemas hepáticos com as primeiras utilizadas (Troglitazona, já retirada) vigiar a função hepática no início Ganho de peso e retenção hídrica cuidados na ICC Proibidas em grávidas. Aditivas com outros hipoglicemiantes orais em alguns países, proibido o uso com insulina (evitar a ICC) Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 * Medicina 6º período / Setembro 2011 6-INIBIDORES DA Α-GLICOSIDASE ACARBOSE Retarda absorção de carboidratos reduz o “pico” pós-prandial Produzem flatulência, fezes amolecidas, dor abdominal Pode ser administrada com outros hipoglicemiantes Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 *
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