Auditoria hospitalar

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Auditoria 
Sistema de revisão e controle para informar a adm. financeira a eficiência e a eficácia dos programas em 
desenvolvimento. Conjunto de técnicas analíticas destinadas a efetuar diagnósticos, prognósticos e 
recomendações. Indica problemas e falhas; aponta sugestões e soluções. 
A auditoria compreende: 
Exame de documentos, livros contábeis, registros, além de realização de inspeções e obtenção de 
informações de fontes internas e externas -relacionado com a entidade auditada. 
Finalidade: fiscalizar a cobrança efetuada, enviada ao plano de saúde, realizando visitas aos pacientes e 
comparando as cobranças realizadas com o prontuário tanto nos materiais e medicamentos utilizados 
como também nas taxas de serviços, assim como, investigar a propriedade dos gastos e processos de 
pagamentos, analisar as estatísticas, indicadores hospitalares e específicos da organização, conferir os 
sistemas de faturamento das contas médicas e, ainda, elaborar processos de glosas contratuais e 
administrativas. 
Do ponto de vista conceitual, existem a auditoria de qualidade e a auditoria de custos. 
Auditoria de qualidade: Avalia a qualidade da assistência de enfermagem prestada pelos diversos 
integrantes das equipes (médicos, enfermagem e serviços de apoio), através das anotações no 
prontuário do paciente desde a internação até a alta. 
Auditoria de custos: finalidade de conferir e controlar os custos hospitalares através da solicitação de 
procedimentos (regulação médica), através do acompanhamento da internação e dos desdobramentos da 
internação hospitalar (auditoria prospectiva), através da análise das contas médicas em ambiente 
hospitalar antes ou depois do seu envio à operadora de saúde (auditoria retrospectiva), cruzando as 
informações recebidas com as que constam no prontuário do paciente. 
Auditoria prospectiva: conjunto de atividades e ações de avaliação das solicitações realizadas entre o 
prestador de serviço e a fonte pagadora antes que o procedimento ocorra. O auditor irá analisar e 
acompanhar as solicitações e autorizações de internação, prorrogação de diárias, pedidos de 
procedimentos cirúrgicos, exames, materiais e medicamentos de alto custo, órteses, próteses. 
Auditoria operacional ou concorrente (quando o procedimento está ocorrendo) - realizada durante a 
prestação do serviço de saúde. A avaliação do auditor é realizada durante a execução do procedimento. 
Exemplo: visita ao paciente durante o período de internação. 
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Retrospectiva: feita após a finalização do serviço proposto pelo prestador de serviços de saúde. A 
análise do prontuário somente será feita na instituição de saúde. 
 
Do ponto de vista técnico: 
Auditoria médica: é sequência de ações administrativas, técnicas e observacionais, realizadas pelo 
médico com o intuito de verificar a necessidade e ou pertinência do procedimento solicitado bem como 
possíveis órteses, próteses e materiais especiais, necessários a sua realização. 
Auditoria de enfermagem: dizem respeito às técnicas materiais, medicamentos utilizados durante o 
processo de internação hospitalar e que não estão relacionados diretamente aos procedimentos médicos. 
Contas médicas: Ao conjunto de procedimentos realizados a partir da auditoria de custos hospitalares e 
seus desdobramentos (medica e de enfermagem) constituem o processo de auditora de contas médicas. 
Glosa: cancelamento ou recusa parcial ou total de orçamento, conta, verba - por serem considerados 
ilegais ou indevidos -refere aos itens que o auditor da operadora (plano de saúde) não considera cabível 
para pagamento. 
As glosas podem ser classificadas em administrativas, técnicas e médicas. 
As glosas administrativas são decorrentes de falhas operacionais no momento da cobrança, falta de 
interação entre a fonte pagadora (operadora de planos de saúde) e o prestador de serviço (instituição 
hospitalar), ou ainda, falha no momento da análise da conta do prestador. Ex. cobrança de taxa não 
prevista em contrato 
As glosas técnicas estão vinculadas à pertinência de serviços, materiais e medicamentos utilizados fora 
da conformidade e não aos procedimentos médicos adotados. Ex.: Indicação de cobertura com carvão 
ativado em ferida limpa, sem exsudato. 
Glosas médicas: dizem respeito à realização e procedimento médico que não está consoante às boas 
práticas e à ética vigentes. Ex.: artrodese (fixação) de coluna em paciente com lombalgia crônica sem 
instabilidade do segmento afetado. 
Conta hospitalar: composta por: 
 Diária Hospitalar: cobrança dos serviços hospitalares estabelecida em contrato, referentes à 
permanência de um paciente por um período determinado. Considera todos os custos diretos e 
indiretos gerados na internação. Deve estar claro no acordo contratual o tipo de acomodações 
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(apartamento, enfermaria, UTI, semi-intensiva, berçário) e a composição (cama, rouparia, 
prestação de serviços de enfermagem, entre outros). 
 Taxas hospitalares: normalmente são as taxas de serviços de enfermagem e hotelaria. Deve 
estar claro o que não está incluso na diária (exemplo: oxigenioterapia; oxímetro de pulso na 
unidade de internação; na taxa de Centro Cirúrgico, por exemplo: monitorização cardíaca). 
 Materiais e medicamentos: de consumo diários. Ex. agulhas, seringas, analgésicos. Materiais e 
medicamentos especiais (de custo mais elevado e que normalmente estão definidos em 
contrato). 
 Órteses, próteses e materiais especiais (alto custo): necessitam de autorização prévia por 
parte da operadora. 
 Honorários médicos: serviços médicos prestados e normalmente são estabelecidos em 
contrato, tendo como base a tabela AMB, 
Modelos de pagamento pela prestação dos serviços oferecidos: 
 Fee for service: apresentação da cobrança de recursos de forma aberta: cada item utilizado é 
cobrado. Exemplo: cada medicamento (lisador, dipirona, agulha, seringa, oxigênio). 
 Pacote: cobrança de um valor único, fechado, independente de ter ou não sido utilizado. 
Exemplo: pacote de colecistectomia, litotripsia extracorpórea.