Sangramento Uterino Disfuncional

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SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
O sangramento uterino anormal (SUA) é evento cíclico fisiológico no período de vida entre 
a menarca e a menopausa. É uma das queixas mais comuns em consultórios de ginecologia (20% 
a 33% das consultas ginecológicas), acometendo todas as faixas etárias, desde a adolescência até 
a perimenopausa. Uma em 20 mulheres, na idade entre 30 e 49 anos, se consulta por menorragia 
a cada ano e, em 60%, a histerectomia é realizada em até 5 anos. Estima-se que, das pacientes 
com SUA, 50% estejam ao redor dos 45 anos de idade e 20% sejam adolescentes. Apesar de ser 
o principal sintoma do carcinoma genital, a causa mais frequente de sangramento anormal, 
principalmente nos primeiros anos após a menarca e antes da menopausa, é hormonal ou 
disfuncional. A história anterior da paciente, suas características menstruais, que constituem o seu 
padrão individual de sangramento, é o que leva o médico a definir o sangramento como normal ou 
anormal. Vale ressaltar que o SUA é um sintoma e não um diagnóstico. 
A menstruação normal corresponde a uma perda média de volume sanguíneo em torno 40 
mL (25 a 70 mL), com duração média de 4,7 dias (2 a 7 dias), em intervalos de 28 dias (21 a 35 
dias). 
A perda repetida maior que 80 mL resulta em anemia e apenas 11% das mulheres têm 
fluxos com duração de mais de 7 dias. Na prática, entretanto, existe dificuldade em quantificar, de 
forma objetiva, a perda menstrual. Além disso, o volume é percebido de maneira subjetiva: 1/3 das 
mulheres com perda maior de 80 mL consideram suas menstruações moderadas ou escassas, 
enquanto que 14% das mulheres com perda menor de 20 mL as consideram excessivas. 
Um fluxo de 6 dias é, por definição, normal; entretanto torna-se anormal se, na mesma 
mulher, fluxos de 3 dias eram habituais. O mais importante é a queixa de mudança de padrão, pois, 
em geral, uma paciente apresenta os mesmos parâmetros durante toda a sua menacme. Sangue 
menstrual com coágulos, aumento do número de absorventes utilizados e anemia são sinais 
clínicos que auxiliam no seu diagnóstico. 
Alguns autores definem menorragia como fluxo em 
quantidade excessiva por tempo prolongado em intervalos 
regulares, e hipermenorreia como fluxo excessivo com 
duração normal em intervalos regulares. A tendência atual, 
simplificada, define menorragia como aumento de volume 
(> 80 mL/ciclo) e/ou duração (> 7 dias) do fluxo menstrual 
em intervalos regulares normais. 
São padrões anormais de sangramento: 
 Menorragia – Sangramento uterino excessivo (> 80 mL/ciclo) ou prolongado (> 7 
dias); 
 Metrorragia – Sangramento uterino em intervalos irregulares; 
 Menometrorragia – Sangramento prolongado ocorrendo em intervalos irregulares; 
 Oligomenorreia – Sangramento uterino em intervalo superior a 35 dias; 
 Polimenorreia – Sangramento uterino em intervalo inferior a 21 dias; 
 Sangramento de escape, intermenstrual ou spotting – Sangramento uterino de 
pequeno volume precedente ao ciclo menstrual regular; 
 Amenorreia – Ausência de sangramento vaginal por 3 ciclos regulares ou 6 meses 
em ciclos irregulares; 
 Sangramento uterino disfuncional (SUD) – Sangramento uterino não relacionado a 
causas anatômicas ou sistêmicas, sendo diagnóstico de exclusão. Sua causa principal é a 
anovulação. A anovulia deve ser suspeitada na falta dos sinais clínicos de ovulação, como 
mastalgia, leucorreia e amenorreia sobreposta a períodos de SUA. 
A etiologia do SUA pode ser dividida em orgânica e disfuncional (ou endocrinológica). 
Os exames laboratoriais serão solicitados de acordo com a história e a suspeita clínica, 
podendo orientar o diagnóstico em direção a uma ou outra causa específica. As causas 
ginecológicas vaginais ou cervicais podem ser identificadas pelo exame especular ou colposcópico. 
O sangramento de origem uterina pode exigir, além do exame físico, métodos complementares de 
diagnóstico, como histeroscopia, amostragem endometrial, entre outros. 
O primeiro passo é excluir a 
origem urinária ou gastrintestinal 
do sangramento. O segundo, 
identificar se o sangramento 
genital é vulvar, vaginal, cervical 
ou intrauterino. A idade da 
paciente é o dado mais 
importante da história médica, 
pois as causas de sangramento 
variam conforme a idade. A recém-nascida pode apresentar um pequeno sangramento devido aos 
altos níveis de estrogênio materno, não sendo necessária a investigação com exames. Na pós-
menopausa, entretanto, a investigação deve incluir a pesquisa do câncer endometrial. História 
menstrual, antecedentes obstétricos, anticoncepção, tratamentos e cirurgias prévias fundamentam 
a anamnese. Sangramento de origem gestacional deve ser considerado em mulheres em idade 
fértil e, se suspeitado, está indicada a dosagem da fração beta da gonadotrofina coriônica humana. 
O uso de anticoncepcionais orais de baixa dosagem não raro apresenta como efeito colateral uma 
perda sanguínea irregular, de pequena quantidade, caracterizando o spotting ou sangramento de 
escape. O uso do dispositivo intrauterino (DIU) pode induzir um aumento de fluxo menstrual e 
perdas hemáticas pré e pós-menstruais. Outros medicamentos que podem estar envolvidos 
incluem: terapia de reposição hormonal (TRH), anticoagulantes, tamoxifeno, corticoides, 
antipsicóticos e inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). 
O exame físico deve ser completo, com atenção a 
sinais de doenças orgânicas não ginecológicas 
comumente associadas a sangramento, como 
coagulopatias, hipotireoidismo e doenças crônicas 
renais e hepáticas. O exame da região genital inicia 
com uma cuidadosa inspeção vulvar, perineal e anal, 
seguida de avaliação especular das paredes vaginais 
e do colo uterino. O toque vaginal bidigital bimanual 
avalia consistência e deformidades do colo e da vagina 
e informa sobre tamanho, consistência, mobilidade, 
contorno e dor do corpo uterino. Um útero aumentado 
de tamanho, na idade reprodutiva, sugere mioma, 
enquanto que o mesmo achado, na pós-menopausa, 
faz pensar em tumor maligno de endométrio ou 
miométrio. A região dos anexos deve ser palpada, 
sendo possível, às vezes, identificar pequenos 
aumentos do ovário. O toque retal auxilia quando o 
vaginal é insatisfatório. 
O hemograma está indicado se o sangramento é 
abundante e/ou prolongado. O teste de gravidez, 
sérico ou urinário, é solicitado frente à mínima 
suspeita. Na hipótese de distúrbio de coagulação, 
principalmente nas adolescentes, deve-se solicitar 
tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e plaquetas. A presença de acne, 
hirsutismo, galactorréia ou obesidade sugerem ovários androgênicos, tumores hipofisários ou 
tumores ovarianos produtores de androgênios. Em tais casos, estão indicadas dosagens de 
prolactina, androgênios e gonadotrofinas para elucidação diagnóstica. Na suspeita de distúrbio 
tireoidiano, são solicitados TSH e T4. 
Outros exames podem ajudar no diagnóstico: 
 Ultrassonografia – Estuda o endométrio, o miométrio e os ovários, e pode ser 
realizada em todas as faixas etárias. É um exame de fácil acesso, não-invasivo e com boa acurácia 
diagnóstica para patologias uterinas e ovarianas. A avaliação ultrassonográfica do endométrio, 
realizada pela via transvaginal, consiste na medida da espessura da mucosa endometrial (soma 
das duas lâminas, anterior e posterior). Na pós-menopausa, período com pouca ou nenhuma 
estimulação estrogênica, o endométrio é linear. Na mulher que menstrua, o endométrio é mais ou 
menos espesso, dependendo da fase do ciclo, o que dificulta o estabelecimento de um limite de 
medida que diferencie o normal do anormal. Não há consenso no valor, mas é possível considerarcomo normal até 12 mm de espessura em ecografia realizada no início do ciclo menstrual para 
indicar avaliação histeroscópica da cavidade endometrial. A espessura endometrial para indicação 
de procedimentos invasivos em pacientes pós-menopáusicas também é debatida. Em pacientes 
com espessura endometrial menor ou igual a 3 mm, a probabilidade de presença de câncer uterino 
é menor do que 1%. Esse ponto de corte apresenta sensibilidade de 96% para detecção de câncer 
de endométrio, com taxa de falso-positivo de 39%. Espessura endometrial menor de 5 mm 
apresenta valor preditivo negativo de 96% para câncer de endométrio. A US transvaginal tem valor 
diagnóstico limitado para pólipos e hiperplasia em pacientes pré-menopáusicas, enquanto nas pós-
menopáusicas apresenta mais sensibilidade e especificidade. Em média, a sensibilidade da US 
transvaginal é de até 90%, mas sua especificidade pode ser tão baixa quanto 15 a 30%. Em 
particular, além de pólipos e hiperplasia, a US transvaginal também não tem boa acurácia para 
diagnosticar adenomiose, com sensibilidade de apenas 30%, chegando a uma especificidade de 
até 100%. A US tem maior sensibilidade (96%) na detecção de adenocarcinoma endometrial. Em 
pacientes na menacme com baixo risco para adenocarcinoma endometrial, com sangramento 
anormal e que não respondem a tratamento medicamentoso, é um método complementar custo-
efetivo como teste inicial; 
 Histerossonografia – Promove maiores informações que a ultrassonografia 
transvaginal, principalmente na detecção de lesões focais e de miomas submucosos. Introduzida 
na década de 1990, trata-se de instilação de solução salina durante US transvaginal, chamada 
também de SIS. Permite clara visão do complexo endometrial, podendo diferenciar uma patologia 
endometrial focal de uma global. A SIS foi objeto de uma série de ensaios clínicos, que 
comprovaram sua maior sensibilidade para a detecção de anomalias endometriais. É melhor se 
realizada nos primeiros 10 dias do ciclo menstrual. A sensibilidade na detecção de patologias 
uterinas varia de 80 a 100%, e a especificidade, de 50 a 100%. Uma proposta é realizar a medida 
endometrial por US transvaginal e reservar a SIS para pacientes que tenham espessura 
endometrial > 5 mm ou alguma anormalidade intracavitária visualizada à US transvaginal; 
 Citologia Endometrial – É um procedimento simples, seguro e de baixo custo, 
realizado em consultório, podendo ser indicado na investigação inicial do sangramento pós-
menopáusico. Por ser difícil a interpretação e pela sua baixa sensibilidade para doenças benignas, 
não é recomendada na avaliação do sangramento uterino anormal. No entanto, por apresentar boa 
acurácia para adenocarcinoma de endométrio, é aceita como método de rastreamento em mulheres 
assintomáticas. Só deve ser valorizado nos casos de positividade para células malignas; 
 Biópsia de Endométrio (BE) – A avaliação histológica é o padrão-ouro para o 
diagnóstico de patologias endometriais. É uma técnica simples, de fácil interpretação, se o 
espécime for adequado, não necessitando de dilatação do colo uterino e de anestesia da paciente. 
A maneira como a biópsia é realizada modifica completamente o valor do exame. É enfática a 
necessidade de amostragem endometrial e vale lembrar que não é a idade da paciente que guiará 
a indicação de uma BE, e sim o tempo de exposição a um ambiente hiperestrínico ao qual a 
paciente ficou exposta. Pacientes de 35 a 40 anos devem realizar BE, assim como pacientes mais 
jovens com hiperestrinismo e queixas de SUA (SOP, ovários androgênicos, etc.) ou ainda pacientes 
de baixo risco que não respondem ao tratamento medicamentoso. Geralmente é realizada às 
cegas, por aspiração com cânulas de polietileno pequenas e flexíveis, cateter de Pipelle ou cureta 
de Novak. O ideal é que seja feita após o 18º dia do ciclo menstrual para confirmação da ovulação, 
o que ocorre caso o endométrio seja proliferativo no exame anatomopatológico. A presença de 
células inflamatórias sugere endometrite. A principal desvantagem desse método é que não fornece 
uma amostragem de todo o endométrio, assim, lesões focais, móveis (como pólipos), ou em áreas 
de difícil acesso, como região cornual, podem não ser biopsiadas. Nos casos em que há forte 
suspeita de malignidade, um resultado histológico negativo não deve interromper o seguimento da 
investigação. A vantagem é que o procedimento pode ser realizado em consultório, com baixo 
custo, sem anestesia e com boa tolerabilidade da paciente, minimizando assim os riscos. O método 
ideal é a biópsia endometrial dirigida por histeroscopia. A sensibilidade para pólipos e miomas, 
respectivamente, em US transvaginal (74 e 39%), SIS (96 e 96%), histeroscopia com biópsia 
dirigida (100 e 99%) e biópsia por Pipelle (24 e 10%). Finalmente, biópsia positiva para câncer é 
diagnóstica; biópsia negativa indica procedimento mais acurado; 
 Curetagem Uterina – A curetagem com dilatação é o método mais utilizado na 
investigação da cavidade endometrial, muitas vezes adquirindo fins terapêuticos. O toque bimanual 
sob anestesia e a histerometria informam sobre o tamanho do útero e da cavidade, dando ideia da 
espessura da musculatura miometrial. A dilatação do canal e do orifício cervical interno requer 
anestesia e possibilita a entrada de cureta fenestrada de calibre adequado. É importante considerar 
que, por mais cuidadosa e exaustiva que seja a curetagem, em até 60% dos casos, apenas 50% a 
75% da superfície endometrial é retirada. Portanto, quando empregada como técnica isolada, pode 
fornecer resultados falso-negativos. Apesar de fornecer maior quantidade de material que a BE 
aspirativa, requer geralmente anestesia geral, o que aumenta muito seus riscos e custos, não 
compensados pela sensibilidade e especificidade baixas desse exame. Não fornece amostra 
endometrial adequada, subestimando principalmente os miomas submucosos, pólipos, hiperplasias 
e carcinomas focais. Muitas vezes é um dos últimos recursos terapêuticos em sangramentos 
volumosos e agudos ou na tentativa de conservar o útero; 
 Histeroscopia – Avalia paredes, cornos e óstios, distensão, morfologia e tamanho da 
cavidade, aspecto da mucosa endometrial, identifica lesões focais, assegura a ausência delas e 
direciona a amostragem endometrial, podendo a biópsia ser realizada durante a histeroscopia ou 
imediatamente a seguir. A visão endoscópica apresenta sensibilidade de 95,5% (91% a 98%) e 
especificidade de 85,1% (85% a 100%). É considerado exame de escolha para avaliação da 
cavidade uterina, pois, além da visualização direta do endométrio e da cavidade, permite biópsia 
dirigida, podendo ser também terapêutico na medida em que permite a excisão de pólipos, miomas 
e sinéquias e a realização de ablação endometrial. A histeroscopia diagnóstica pode ser realizada 
sem anestesia, no consultório, com óticas menores e em nível ambulatorial, diminuindo assim os 
custos e minimizando os riscos para a paciente. Nenhuma técnica disponível supera a sensibilidade 
e a especificidade da histeroscopia com biópsia dirigida. Atualmente, a histeroscopia cirúrgica é 
capaz de solucionar muitos casos que, até então, tinham indicação de histerectomia, principalmente 
em mulheres jovens e com prole incompleta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL 
É a perda sanguínea oriunda da cavidade uterina e de origem endometrial, na ausência de 
doenças orgânicas, atribuída às alterações nos mecanismos neuroendócrinos que controlam a 
menstruação. É um diagnóstico de exclusão, podendo ser feito somente quando todas as causas 
orgânicas forem afastadas. Manifesta-se mais frequentemente como uma hemorragia uterina 
irregulare fora dos padrões normais da paciente. É secundário a alterações endócrinas de controle 
do ciclo menstrual e pressupõe ausência de patologia orgânica e de gravidez. A presença de 
miomas não exclui a origem disfuncional de um sangramento, uma vez que estes tumores podem 
ser assintomáticos. Por outro lado, alterações funcionais associam-se a lesões orgânicas, e a 
etiologia de alterações funcionais pode ser a mesma de lesões orgânicas. A evolução natural de 
determinadas alterações funcionais pode ainda conduzir a lesões orgânicas (anovulação 
conduzindo à hiperplasia). 
A incidência de sangramento disfuncional é de 5% a 10% entre as primeiras consultas em 
ambulatório geral. É secundário à fase lútea deficiente, à descamação irregular ou à anovulação. 
O fator comum no sangramento disfuncional é o apoio inadequado de hormônios esteroides ao 
endométrio. Raramente há necessidade de tratamento na fase aguda. No entanto, havendo 
comprometimento hemodinâmico ou se o sangramento for de longa duração, o controle clínico é 
possível com estrogênios, anticoncepcionais orais ou progestágenos. 
Comumente está associado à função ovariana anormal e à anovulação, podendo, porém, 
ocorrer em ciclos ovulatórios. As três principais categorias de SUD são: 
1. Sangramento por deprivação estrogênica – Ocorre após ooforectomia bilateral, 
irradiação de folículos maduros ou descontinuação de estrogenioterapia em paciente 
ooforectomizada. Sangramento no meio do ciclo pode ser consequência da queda pré-ovulatória 
de estrogênio; 
2. Sangramento por disruptura (breaktrough) estrogênica – O endométrio está 
excessivamente proliferado, devido a altos níveis de estrogênio, e apresentando vascularização 
insuficiente. Iniciam-se, então, pequenas áreas de necrose focais, diferentes da maneira universal 
que ocorre na menstruação normal. O modelo de deprivação estroprogestativo, característico da 
menstruação, quando estrogênio e progesterona são interrompidos ao mesmo tempo, é 
acompanhado de um sangramento regular, tanto na quantidade quanto no intervalo e na duração, 
aproximadamente em todo o endométrio, simultaneamente. No sangramento por disruptura 
estrogênica, há uma relação entre a quantidade de estrogênio estimulando o endométrio e o tipo 
de sangramento que será produzido. Baixos níveis de estrogênio levam a um sangramento 
irregular, tipo spotting. Os altos níveis de estrogênio sustentam longos períodos de amenorreia, 
geralmente seguidos de sangramentos profusos com perda excessiva de sangue; 
3. Sangramento por disruptura progestogênica – Só ocorre na presença de alta 
relação progesterona/estrogênio. Na ausência de estrogênio, a terapia continuada com 
progesterona levará a sangramento intermitente de duração variável, similar ao do estrogênio. Esse 
tipo de sangramento está associado ao uso de progestágenos de longa duração (injetáveis e 
implantes). A progesterona é o hormônio responsável pelas características normais e constantes 
do fluxo endometrial e só é capaz de produzir sangramento por deprivação hormonal quando já 
houver um certo grau de proliferação endometrial por atividade estrogênica prévia. Isso porque o 
estrogênio é responsável também pela formação dos receptores de progesterona, a qual, em 
grandes quantidades, provoca o retrocontrole negativo sobre seus próprios receptores e os de 
estrogênio. Outro tipo de sangramento é o ocasionado por deprivação progestogênica, como na 
remoção do corpo lúteo, que leva à descamação do endométrio. Pode ser simulado administrando 
e após retirando progesterona ou análogo sintético. Só haverá sangramento por deprivação 
progestogênica se houver ação prévia estrogênica sobre o endométrio. Mesmo mantendo o 
estrogênio, haverá sangramento se for retirada a progesterona. Isso só não ocorrerá se a 
concentração de estrogênio for 10 a 20 vezes superior à normal. Haverá sangramento sempre que 
existir desequilíbrio entre esses dois hormônios, principalmente no que tange a sua interrupção (ou 
queda), tanto em altos quanto em baixos níveis. 
Além dessas causas, o SUD pode decorrer da atrofia endometrial. É causado pela 
descamação irregular do endométrio, na presença de níveis muito baixos de estrogênio. 
A abordagem deve ser sempre direcionada para oferecer à paciente uma avaliação 
diagnóstica custo-efetiva e minimamente invasiva, proporcionando um tratamento direcionado a 
cada caso. Deve-se proceder à anamnese e ao exame físico detalhados e a exames laboratoriais 
que possam fazer o diagnóstico diferencial de SUA. O sangramento anovulatório geralmente não 
se associa a sintomas de síndrome pré-menstrual e ocorre de forma imprevisível. Os exames 
laboratoriais estão indicados quando houver suspeita clínica de doenças relacionadas (TSH, provas 
de coagulação, plaquetas, provas de função hepática, prolactina). 
O diagnóstico de SUD pode ser exclusivamente clínico, dependendo da sintomatologia 
associada e da faixa etária. 
 
TRATAMENTO 
Muitas pacientes que apresentam pequenos sangramentos disfuncionais não necessitam 
de tratamento, sendo suficiente o esclarecimento da causa básica. O objetivo principal é restaurar 
o controle natural hormonal sobre o tecido endometrial, reestabelecendo eventos endometriais 
sincrônicos, universais, com estabilidade estrutural e ritmicidade vasomotora. Na grande maioria 
dos casos, o tratamento conservador hormonal é suficiente. O tratamento cirúrgico é a segunda 
opção, em caso de falha do tratamento clínico, quando este não é bem tolerado ou por opção da 
paciente. Um SUD recorrente, agravado ou persistente deve sempre levar o médico assistente a 
exames complementares na procura de patologia que possa estar causando o sintoma. Pacientes 
com mais de 35 anos devem ter o diagnóstico de patologia endometrial excluído. 
O tratamento pode ser dividido em: 
1. Tratamento não-hormonal: 
 Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) – Têm importante ação na vasculatura 
endometrial e em sua hemostasia pela redução dos níveis de prostaglandinas no endométrio, 
inibindo a cicloxigenase, enzima responsável pela conversão do ácido araquidônico em 
prostaglandinas. São uma opção para pacientes que têm ciclos ovulatórios com sangramento 
importante. Qualquer AINE inibidor da cicloxigenase 1 (indometacina, ibuprofeno, ácido 
mefenâmico, naproxeno, diclofenaco, ácido flefenâmico) ou da cicloxigenase 2 (rofecoxib, 
celecoxib) pode ser utilizado. Os mais extensamente estudados são os fenamatos (ácidos 
mefenâmico, flufenâmico e meclofenâmico), com redução de 22 a 46% do fluxo menstrual. 
Normalmente, o tratamento consiste em dois grupos (grupo 1: ácido mefenâmico, 500 mg, 3 a 
4x/dia e piroxicam, 10 mg, 2x/dia; grupo 2: ibuprofeno, 600 mg, 3x/dia e naproxeno, 250 mg, 4x/dia) 
iniciadas por ocasião do início do fluxo (grupo 1) ou 3 a 4 dias antes (grupo 2) e continuadas até o 
seu final; 
 Antifibrinolíticos – O endométrio tem um sistema fibrinolítico ativo. Um aumento nos 
níveis de ativadores de plasminogênio, grupo de enzimas que causa fibrinólise, tem sido 
encontrado no endométrio de mulheres com sangramento menstrual aumentado. Os 
antifibrinolíticos inibem esses ativadores do plasminogênio. O ácido tranexâmico reduz o 
sangramento menstrual em média 50% e também deve ser considerado como primeira opção no 
tratamento. A redução do sangramento menstrual após o tratamento com o ácido tranexâmico 
mostrou-se superior à de outros tratamentos (AINEs ou progestágenos orais na fase lútea). Os 
paraefeitos gastrintestinais estão presentes em cerca de um terço das pacientes e são dose-
dependentes. O principal fator limitante ao seu uso é o receio de um aumento da atividade 
trombótica, apesar da incidência de trombose ter se mostrado similar à de não usuárias.2. Tratamento hormonal: 
 Progesterona e progestágenos – A progesterona tem sido usada comumente para 
controle da menorragia. O seu uso está baseado no conceito de que mulheres com menorragia 
apresentam ciclos anovulatórios, e a progesterona ajudaria a coordenar o sangramento quando 
utilizada na fase lútea. No entanto, diversos estudos têm mostrado que mulheres com sangramento 
menstrual excessivo apresentam ciclos ovulatórios normais. Nessas pacientes, progestágenos não 
devem ser utilizados. Existe uma grande variedade de formas de administração e dosagens, cada 
uma delas com eficácia diferente em situações clínicas distintas. É difícil determinar o valor do uso 
de progestágenos sistêmicos para tratamento da menorragia> O uso de progesterona cíclica oral 
por curtos períodos (5-10 dias) tem se mostrado inefetivo em controlar sangramento uterino quando 
comparado a AINEs, ácido tranexâmico, danazol e DIU com levonorgestrel. O tratamento com 
noretisterona 5 mg, 3x/dia, do 5º ao 26º dia do ciclo, tem mostrado uma redução significativa na 
quantidade de sangramento quando comparado com os níveis pré-tratamento; 
 Anticoncepcional oral (ACO) – O ACO hormonal combinado reduz a quantidade de 
sangramento nos casos de SUD. Um único estudo comparativo existente não mostrou diferença 
significativa entre anticoncepcional hormonal, ácido mefenâmico, danazol em baixa dose ou 
naproxeno. A indução de atrofia endometrial parece ser o modo de ação dos ACOs na redução do 
sangramento. Não está claro se as doses muito baixas de etinilestradiol podem ser efetivas na 
redução do sangramento ou se algum tipo de progestágeno em particular é preferível. É uma opção 
muito boa quando a contracepção é desejada. Deve-se lembrar que a idade superior a 35 anos, 
associada a tabagismo, doença tromboembólica prévia ou história familiar, contraindica o uso de 
ACO, assim como pacientes com enxaqueca (risco aumentado de acidente vascular encefálico – 
AVE). É possível que o uso do ACO continuadamente (sem o intervalo de 4 ou 7 dias entre as 
cartelas) represente uma opção de tratamento (lembrando a falta de evidência de qualidade até o 
momento); 
 Estrogênios – O sangramento vaginal intermitente (spotting) está frequentemente 
associado a baixas doses de estrogênio, levando a um mínimo estímulo endometrial: disruptura por 
estrogênio. Nessas circunstâncias, em que há uma fina camada de endométrio, a progesterona 
não tem efeito, pois necessita de uma ação proliferativa estrogênica prévia para atuar. Quando o 
sangramento é moderado, podem-se utilizar estrogênios conjugados (EC) 1,25 mg ou estradiol 2 
mg, VO, 4/4 h, por 24 h e, após, EC 1,25 mg/dia ou 2 mg de estradiol ao dia por 7 a 10 dias. 
Qualquer terapia estrogênica deve ser seguida por uma cobertura progestagênica e um 
sangramento de deprivação. As doses mencionadas, exceto 1 comprimido de ACO/dia, devem ser 
consideradas altas doses estrogênicas, e sua indicação deve ser cuidadosamente estudada. 
Sugere-se que as pacientes com passado ou história familiar de eventos tromboembólicos não 
devam utilizá-la, e que as pacientes com risco aumentado de eventos vasculares, porém sem 
história pregressa, possam utilizar baixas doses de estrogenioterapia; 
 DIU com levonorgestrel – Fornece quantidade constante do progestágeno 
diretamente ao endométrio, todos os dias, suprimindo o crescimento endometrial. A redução do 
fluxo menstrual em um estudo que o comparou a um inibidor das prostaglandinas e a um agente 
antifibrinolítico foi de 96% em 12 meses com o DIU com levonorgestrel. Algumas pacientes (15-
20% em um ano) tornaram-se amenorreicas, mas várias mulheres apresentaram sangramento 
intermenstrual nos primeiros meses após a inserção. Esse DIU teve eficácia superior ao da 
noretisterona cíclica (usada por 21 dias/mês) no tratamento do SUD. Em comparação à ablação 
endometrial, os resultados sintomáticos e a satisfação das pacientes foram semelhantes: 20% 
amenorreicas e 50% com fluxo significativamente reduzido. Os principais paraefeitos são mastalgia 
e sangramento intermenstrual. Seu custo não é baixo, porém tem duração de 5 anos. É uma boa 
opção para pacientes com doenças sistêmicas ou para pacientes com ciclos ovulatórios e 
sangramento importante; 
 Antiestrogênicos – O danazol atua no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano suprimindo 
a ovulação e levando à atrofia endometrial. Reduz em até 80% o fluxo e causa amenorreia com 
doses diárias acima de 400 mg. Seu uso é muito limitado pela ocorrência de paraefeitos 
androgênicos em até 75% dos casos, como ganho de peso, acne e voz grave. Tem pequeno espaço 
na terapêutica, exceto em pacientes aguardando cirurgia; 
 Antiprogestágeno – A gestrinona tem efeito antiprogestagênico, antiestrogênico e 
androgênico. Reduz o sangramento e provoca amenorreia em 50% das pacientes. Assim como 
com o danazol, o principal limitante ao uso são os efeitos androgênicos, inaceitáveis pela maioria 
das pacientes; 
 Agonistas do GnRH – Atuam por meio da inibição das gonadotrofinas, ocasionando 
um hipogonadismo. Podem levar à melhora do sangramento a curto prazo em pacientes com 
insuficiência renal ou discrasia sanguínea. Após transplantes, principalmente hepáticos, a 
toxicidade das drogas faz o uso de hormônios esteroides pouco desejável. Seu alto custo e os 
efeitos colaterais (menopausa medicamentosa) não os tornam praticáveis em terapias prolongadas, 
sendo reservados a pacientes com SUD grave que não respondem a outras terapias e que desejam 
ainda gerar no futuro. Se essa for a escolha, após atingir a supressão gonadal (2-4 semanas), é 
sugerido iniciar com TH (add-back therapy), simultaneamente, para prevenir efeitos colaterais 
(fogachos, desmineralização óssea e alteração do perfil lipídico). 
3. Tratamento cirúrgico: 
 Ablação endometrial – Indicada em casos de persistência ou agravamento do 
sangramento apesar da terapia hormonal. Também deve ser considerada em pacientes que não 
desejam histerectomia ou não têm condições clínicas para uma cirurgia de tal porte. Seu objetivo 
é a destruição ou remoção da camada basal do endométrio, até 3 mm do miométrio. Pode ser 
realizada via histeroscopia ou não. A ablação endometrial histeroscópica para coagulação ou 
vaporização do tecido pode ser realizada com laser, radiofrequência, energia elétrica ou térmica 
(ablação endometrial de primeira geração). A ressecção endometrial eletrocirúrgica é a mais 
realizada, com a utilização de ressectoscópio ou rollerball. A redução do sangramento chega a 
90%, com amenorreia em 40 a 50% dos casos. O método requer cirurgião experiente, pois o risco 
de perfuração uterina é maior com essa técnica. Outras complicações são relacionadas à absorção 
do meio de distensão (glicina ou sorbitol), com sobrecarga hídrica e edema cerebral (0,14-4%). A 
ablação endometrial por laser ou rollerball tem menor taxa de complicação operatória. A ablação 
endometrial não histeroscópica (ablação endometrial de segunda geração) pode ser realizada por 
várias técnicas: balão térmico, hidrotermoablação, eletrocirurgia por radiofrequência, ablação por 
micro-ondas e crioablação. São técnicas menos invasivas que buscam fugir das complicações da 
histeroscopia cirúrgica. Como não são realizadas concomitantemente à histeroscopia, é 
recomendada avaliação histológica do endométrio prévia ao procedimento. Melhores resultados 
são obtidos se for utilizado um agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes da ablação e altas doses 
de progesterona ou danazol; 
 Curetagem uterina – Provoca uma redução temporária do sangramento no primeiro 
mês, mas nos ciclos subsequentes a perda sanguínea tende a retornar aumentada como antes do 
procedimento. Pode ser realizada nos casos de falha do tratamento clínico empacientes com 
hemorragias importantes com repercussão hemodinâmica. É necessário lembrar que a curetagem 
não é curativa e que os episódios de sangramento anormal se repetirão caso não seja tratada a 
causa subjacente; 
 Histerectomia – Apesar de constituir procedimento cirúrgico que requer 
hospitalização e estar associada a taxas maiores de morbidade e mortalidade, a histerectomia 
proporciona satisfação e alta qualidade de vida. Provavelmente a satisfação da paciente está ligada 
ao fato de ser o único procedimento que garante solução definitiva para o sangramento anormal. 
 
REFERÊNCIAS 
Freitas F. Rotinas em Ginecologia. 6ª Edição – Artmed, 2011. 
Silveira G. P. G. Ginecologia Baseada em Evidências. 2ª Edição – Editora Atheneu, 
2007.