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Cuidado Farmacêutico no SUS DEFINIÇÃO Ansiedade, ânsia ou nervosismo é uma característica biológica do ser humano, que antecede momentos de perigo real ou imaginário, marcada por sensações corporais desagradáveis, tais como uma sensação de vazio no estômago, coração batendo rápido, medo intenso, aperto no tórax, transpiração, e outras alterações associadas à disfunção do sistema nervoso autônomo. Apesar de estar presente em todos os seres humanos, a sua intensidade varia de uma pessoa à outra. A ansiedade se torna patológica assim que o seu grau estiver desmedido em relação a uma situação, às circunstâncias externas e se a pessoa ansiosa não controlar mais a sua angústia. Chamamos de distúrbio de ansiedade quando há preocupação excessiva e persistente, difícil de ser controlada, e causa aflição ou enfraquecimento, e está presente na maioria dos dias por 6 meses ou mais. É importante excluir outros distúrbios de ansiedade antes que o diagnóstico seja fechado. CLASSIFICAÇÕES • Transtorno de Pânico • Transtorno Pós Traumático • Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social/TAS) • Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) • Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) O transtorno do pânico é caracterizado por ataques de pânico, um conjunto de manifestações de ansiedade e medo intenso com início súbito, rico em sintomas físicos e com duração de minutos a horas. Os sintomas típicos são: dor no peito ou respiração limitada, sensação de morte iminente, taquicardia, tonturas, sudorese, tremores e alterações gastrointestinais recorrentes. No transtorno de ansiedade social (fobia social), os sintomas de ansiedade ocorrem em situações nas quais a pessoa é observada pelos outros. Situações típicas compreendem: escrever, assinar, comer e fazer uma apresentação na presença dos outros. Em contato com os outros, especialmente estranhos, o paciente sofre de sintomas como tremores, sudorese, enrubescimento, dificuldade de concentração (“branco na cabeça”), palpitações, tonteira e sensação de desmaio. Diferentemente dos ataques de pânico, os sintomas surgem durante as situações sociais temidas e duram até o contato com os outros terminar. Pode ser: • Generalizada: os medos angustiantes estão presentes em múltiplas situações sociais que geralmente incluem a interação social. • Não-Generalizada: os medos estão limitados a uma ou poucas situações sociais, que tendem a ser do desempenho ao invés de situações interacionais. Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é caracterizado por pensamentos recorrentes, intrusivos, e angustiante, imagens ou impulsos (ou seja, obsessões) e atos mentais ou comportamentais repetitivos que o indivíduo se sente compelida a executar (compulsões) para prevenir ou reduzir o sofrimento. No transtorno de ansiedade generalizada, as manifestações de ansiedade oscilam ao longo do tempo, mas não ocorrem na forma de ataques, nem se relacionam com situações determinadas. Estão presentes na maioria dos dias e por longos períodos, de muitos meses ou anos. O sintoma principal é a expectativa apreensiva ou preocupação exagerada, mórbida. A pessoa está à maior parte do tempo preocupada em excesso. Além disso, sofre de sintomas como inquietude, cansaço, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular, insônia e sudorese. O início do transtorno de ansiedade generalizada é insidioso e precoce. Os pacientes informam que sempre foram “nervosos”, “tensos”. Cuidado Farmacêutico no SUS DROGAS QUE CAUSAM SINTOMAS COMO OS DE ANSIEDADE Estimulantes Simpatomiméticos Na retirada da droga Anticolinérgicos Dopaminérgicos Diversos Anfetamina Efedrina Barbitúricos Mesilato benztropine (cogentin) Amantadina Baclofen Aminofilina Epinefrina Benzodiazepinas Difenidramina (benadryl) Bromocriptina Cycloserine Cafeína Fenilpropanolamina Narcóticos Meperidina (demerol) Levodopa (l-dopa) Alucinógenos Cocaína Pseudoefedrina Álcool Oxibutinina (ditropan) Levodopa-carbidopa (sinemet) Indometacina Metilfenidato Sedativos Propantelina (pro-banthine) Metoclopramida Teofilina Tricíclicos Neurolépticos Triexifenidila (Artane) OBJETIVOS E METAS TERAPÊUTICAS • Melhora de sinais e sintomas e, consequentemente, da qualidade de vida. ALGORITMO DE TRATAMENTO (TAG) * Benzodiazepínicos, como Lorazepam, podem ser usados, se necessário, para controlar a ansiedade antes do início do efeito dos IRSs. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) pode ser utilizada como um tratamento de primeira linha ou em combinação com medicamentos. A escolha entre farmacoterapia e terapia pode ser baseada na disponibilidade e preferência do paciente. Cuidado Farmacêutico no SUS TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS • Psicoterapia Cognitivo-Comportamental; • Atividades físicas. TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS Os pacientes precisam ser informados quanto aos efeitos dos medicamentos, especialmente os indesejáveis. Deve ser explicado que os medicamentos demoram semanas para induzir os efeitos terapêuticos, ao contrário dos indesejáveis, que surgem depois do primeiro comprimido. Na avaliação de cada paciente, o médico deverá exercer o julgamento clínico e optar por um medicamento não necessariamente na ordem recomendada pelo algoritmo. Por exemplo, um paciente que sofre do transtorno de pânico e que é hipersensível à piora inicial induzida pelos IRSs pode ser inicialmente tratado com o Clonazepam. Considerações de ordem prática influenciam também na escolha das opções do algoritmo. A Imipramina é mais acessível às pessoas de menor renda. TRANSTORNO S 1ª LINHA MG/DIA 2ª LINHA MG/DIA CONSIDERAÇÕES Pânico IRSs: As doses iniciais devem ser baixas e titulação gradual, a fim de evitar a exacerbação dos sintomas, por exemplo: 5 mg Fluoxetina, 10 mg Paroxetina, 25 mg de Sertralina, 10 mg Citalopram e 5 mg Escitalopram, uma vez ao dia pela manhã). Se o paciente é capaz de tolerar estas doses sem a ansiedade, agitação, ou insônia, as doses podem ser gradualmente aumentadas de 3-7 dias após o início. O IRSs deve ser titulado até a dose terapêutica durante duas a seis semanas (20 a 40 mg de Fluoxetina, de 20 a 40 mg de Paroxetina, 100 a 200 mg de Sertralina, de 20 a 40 mg de Citalopram, e 10 a 20 mg de Escitalopram). IRSNs: Venlafaxina ER Iniciada a 37,5 mg/dia e aumentada para 75 mg/dia após uma semana e 150 mg/dia durante duas a três semanas. Se a resposta clínica é inadequada após seis semanas, a dose pode ser aumentada para 225 mg/dia. BZD: Clonazepam 1 a 3 mg/dia Alprazolam 0,5 a 2,0 mg 3x ao dia. BZD de ação prolongada são sugeridos para pacientes com sintomas graves e deficiência associada ou não responderam a um IRSs ou IRSNs, ou que não podem esperar para o tempo necessário para que eles funcionem. Os antidepressivos tricíclicos são eficazes para o transtorno do pânico, mas são menos tolerados do que os IRSs. A duração do tratamento farmacológico deve ser de, pelo menos, um ano após o controle dos sintomas terem sido atingidas. As decisões sobre a suspensão devem ser baseadas em uma história prévia de recaída e na presença de fatores de risco para recaída, incluindo a gravidade da síndrome inicial ou a presença de comorbidades psiquiátricas (depressão, fobia social, ou transtorno de personalidade), estresse psicossocial ou médico contínuo, e os sintomas residuais de fobia, ansiedade antecipatória ou pânico subclínica. As benzodiazepinas devem ser evitadas em pacientes com história de distúrbios de álcool ou outra substância, embora a prescrição criteriosa de benzodiazepínicos possa ser realizada nesses pacientes quando outros tratamentos são ineficazes. Ansiedade Social lRSs: Paroxetina (iniciada com 20mg/dia e se o paciente não respondeapós 6 semanas, aumentada a cada 10mg até máx. 60mg/dia). Sertralina (iniciada com 50mg/dia e se o paciente não responde após 6 semanas, aumentada a cada 50mg até máx. 250mg/dia Os inibidores da monoamina oxidase (IMAO) são geralmente reservados para pacientes refratários a outros tratamentos. Inibidores reversíveis da MAO – Moclobemida: não requer uma dieta de baixa ingesta de tiramina, e, geralmente, tem menos efeitos adversos em geral, em contraste com inibidores da MAO irreversível (por exemplo, Fenelzina ou Tranilcipromina). Cuidado Farmacêutico no SUS IRSNs: Venlafaxina ER 75 -225 IRSs e IRSNs: tratamento de primeira linha para TAS generalizada. Beta-bloqueadores: Propranolol 20-60mg 30 a 60 min antes da situação. BZD: Clonazepam 0,25-1mg 30 a 60 min antes do desempenho. Beta-bloqueadores e BZD: tratamento de primeira linha para TAS não-generalizada, pois atingem os seus efeitos dentro de 30 a 60 minutos, e são usados conforme o necessário (ansiedade de desempenho). Bloqueadores beta-adrenérgicos podem ser mais úteis para os doentes que têm consciência proeminente dos sintomas fisiológicos, tais como a taquicardia ou tremor O tratamento com um benzodiazepínico só é recomendado para pacientes que não têm uma história de transtorno por uso de substâncias e não experimentam sedação. IMAO não deve ser combinado com outros antidepressivos. Para pacientes com TAS generalizada, que responder insuficientemente a um ensaio terapêutico, de 8 a 12 semanas com um IRSs ou IRSNs na dose máxima tolerada, sugere o aumento com um benzodiazepínico de ação prolongada em relação aos outros medicamentos, como um exemplo, pode ser iniciado o Clonazepam 0,5 mg/dia e aumentada conforme necessário para um máximo de 3 a 4 mg/dia. ISRS, IRSN, e IMAO podem levar de quatro a seis semanas para uma resposta inicial e 12 a 16 semanas para atingir o seu pleno efeito. Estes ou outros medicamentos para a TAS generalizada deve ser continuado por pelo menos 6 a 12 meses para diminuir a probabilidade de recaída. Alguns pacientes podem necessitar de tratamento contínuo para manter os ganhos obtidos. Obsessivo- Compulsivo IRSs: Fluoxetina 40 a 80 mg/dia Fluvoxamina 200 a 300 mg/dia Paroxetina 40 a 60 mg/dia A sertralina 200 mg/dia Deve ser iniciada numa dose baixa para aumentar a tolerância Tricíclicos: Clomipramina - 100 a 250 mg/dia IRSNs: Venlafaxina - 225-350 mg/dia Combinações IRSs + antipsicótico Com muitos doentes com uma resposta parcial a um antidepressivo serotoninérgico, existe um interesse considerável em estratégias para aumentar estes medicamentos. Abordagens comuns para o aumento incluem a adição de: ● A risperidona ou outro medicamento anti- psicótico (haloperidol). ● A terapia Cognitivo- Comportamental (TCC). ● Uma dose baixa de Clomipramina. Aumento antipsicótico - Todos os IRSs, exceto citalopram e escitalopram, foram aprovados para o tratamento do TOC pela Food and Drug Administration (FDA), nos Estados Unidos (EUA). A medicação deve ser mantida dentro da faixa terapêutica por pelo menos seis semanas antes de concluir que a droga é ineficaz. É importante explicar aos pacientes do intervalo de 4 a 6 semanas para obter respostas as drogas. Recomenda-se que os pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) devem ser tratados com TCC ou um IRSs, ou ambos. Quando o paciente não apresenta resposta aos IRSs, sugere-se o tratamento com um segundo IRSs, Clomipramina ou Venlafaxina. Se um ensaio de um IRSs ou IRSN resulta em uma resposta parcial, mas o paciente continua a sentir os sintomas clinicamente significativos, sugere-se aumentar o antidepressivo com TCC ou um medicamento antipsicótico (por Cuidado Farmacêutico no SUS drogas antipsicóticas têm demonstrado ser eficazes em reduzir ainda mais sintomas de TOC, quando adicionado a um IRSs ou Clomipramina. exemplo, a risperidona 0,5 a 3 mg/dia). Outra abordagem com menos evidência de apoio é a adição de clomipramina (10 a 50 mg/dia). Quando os pacientes têm uma resposta adequada, orientações práticas recomendam que eles sejam mantidos com a medicação por pelo menos um a dois anos, embora mais pesquisas sejam necessárias sobre esta questão. Ansiedade Generalizada IRSs: Sertralina 50mg Paroxetina 20 (máx. 40mg) Citalopram 20 (máx. 40mg) IRSNs: Venlafaxina 75-150mg Tricíclicos: Imipramina 150–200mg Clomipramina 100– 150mg BZDs: Clonazepam 0,5 – 4mg Alprazolam 0,5 – 4mg Outros: Buspirona 10-60mg Pregabalina: 50-300mg O início da ação clinicamente significativa para os IRSs demora cerca de 4 semanas; os BZDs podem ser administrados concomitantemente (por exemplo, Lorazepam 1 a 2 mg / dia em doses divididas) para tratar a ansiedade e agitação durante o período antes que o IRSs tenha efeito clínico. Uma vez que o paciente responde ao IRSs, o benzodiazepínico pode ser gradualmente reduzido. Após 4 semanas, se o paciente mostrou uma resposta parcial de um IRSs, a dose pode ser aumentada lentamente. Se o paciente não tem mostrado sinais de melhora após 6-8 semanas a uma dose terapêutica, a medicação deve ser gradualmente reduzida e outra medicação deve ser utilizada. Se eficaz, o tratamento antidepressivo para TAG deve ser continuado por pelo menos 12 meses, para evitar recaídas. Depois de duas recaídas durante a redução gradual da medicação, o tratamento de manutenção em curso deve ser considerado. SELEÇÃO DO TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Em casos de co-ocorrência de TAG e Depressão, uma comorbidade comum, os IRSs podem proporcionar um tratamento eficaz para ambos. Em casos de co-ocorrência de TOC e Depressão ou outros distúrbios de ansiedade, os antidepressivos serotoninérgicos têm o benefício adicional de ser um tratamento eficaz para vários desses distúrbios. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS TERAPÊUTICOS 1. Recorrência de episódios e Intensidade dos sintomas (fadiga, insônia, falta de ar, formigamento, confusão, instabilidade, dor no peito, palpitações, sudorese, boca seca, tremores, tensão muscular, vertigem, náusea e vômitos incontroláveis). 2. Avaliação por meio de escalas, ex: BAI, HAD. A INTEGRAÇÃO DOS SERVIÇOS É A PRIORIDADE DA POLÍTICA ASSISTENCIAL DE TRANSIÇÃO, PARA, A SEGUIR, EQUIPAR A REDE DE ACORDO COM AS CARACTERÍSTICAS REGIONAIS E RECURSOS DISPONÍVEIS, COMO MOSTRA A FIGURA A SEGUIR. Cuidado Farmacêutico no SUS Cuidado Farmacêutico no SUS REFERÊNCIAS: ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA.Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento, 2008. Disponível em: < http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/099.pdf>. Acesso em: 13/11/2013. Drugs that cause anxiety-like symptoms. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC/54521&topicKey=PSYCH%2F15259&source=outline_link&search=anxiety&utdPopup=true>. Acesso em: 17/11/2013. BYSTRITSKY, A. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for- generalized-anxiety-disorder?source=search_result&search=Pharmacotherapy+for+generalized+anxiety+disorder&selectedTitle=1~90>. Acesso em: 21/02/2014. ROY-BYRNE, P. P. Pharmacotherapy for panic disorder. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-panic- disorder?source=search_result&search=Pharmacotherapy+for+panic&selectedTitle=1~150>. Acesso em: 21/02/2014. SIMPSON, H. B. Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder. Disponível em: < http://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for- obsessive-compulsive-disorder?source=see_link&anchor=H12522843#H12522843 >. Acesso em: 21/02/2014.STEIN, M. B. Pharmacotherapy for social anxiety disorder. Disponível em: < http://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-social-anxiety- disorder?source=search_result&search=Pharmacotherapy+for+social+anxiety&selectedTitle=1~150>. Acesso em: 21/02/2014. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA - ABP ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA - AMB CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM FEDERAÇÃO NACIONAL DE MÉDICOS - FENAM SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROPSICOLOGIA – SBNp. Diretrizes para um modelo de atenção integral em saúde mental no Brasil, 2014. Disponível em http://www.abp.org.br/portal/diretrizes/. Realização: Coordenação Geral: GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia Coordenação Pedagógica: Thais Teles de Souza Walleri Christini Torelli Reis Tutoria: Alcindo de Souza Reis Junior Aline de Fátima Bonetti Bruna Aline de Queirós Bagatim Cínthia Caldas Rios Soares Fernanda Coelho Vilela Fernando Henrique Oliveira de Almeida Inajara Rotta Livia Amaral Alonso Lopes Natália Fracaro Lombardi Wallace Entringer Bottacin
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