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as particularidades da contra reforma na saude

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1 
 
As particularidades da contra-reforma na política de saúde brasileira 
Raquel Cavalcante Soares1 
 quelcsoares@gmail.com 
 
 
Modalidade de trabalho: Resultados de pesquisa (resultados de investigaciones) 
Eixo temático: Políticas sociais e desenvolvimento no contexto neoliberal e 
os desafios para o Serviço Social (políticas sociales y 
desarrollo en el contexto neoliberal y los desafíos para el 
trabajo social) 
Palavras-chave: política de saúde; contra-reforma do Estado, neoliberalismo, 
modelos de gestão, mercado privado 
 
 
Introdução 
 
O presente trabalho constitui-se parte integrante da pesquisa A Contra-Reforma na 
Política de Saúde e o SUS Hoje: impactos e demandas ao Serviço Social, realizada para 
fins de doutoramento e que integra o Grupo de Estudos e Pesquisas sobre Trabalho 
(GET). Contudo, nosso objetivo neste artigo é especificamente discutir as particularidades 
do processo de contra-reforma2 na saúde pública brasileira, a partir de alguns resultados 
da análise documental da pesquisa. 
O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma das grandes conquistas da Constituição 
de 1988, em que a saúde, parte integrante da seguridade social, tornou-se direito público 
universal, fruto da luta do movimento de reforma sanitária brasileiro e das condições 
objetivas e históricas da década de 1980, no Brasil. 
No entanto, a organização e implementação do SUS tem expressado uma série de 
tendências que são aparentemente conflitantes: velhos padrões e modelos de 
atendimento focados nos atendimentos emergenciais / assistenciais; inovações técnico-
organizacionais e de gestão que são apresentadas como solução para os problemas do 
sistema ou mesmo como modernização da reforma sanitária; um cotidiano de negação e, 
dialeticamente, afirmação de direitos, de forma que, apesar dos ganhos expressivos - 
 
1 Mestre em Serviço Social. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Serviço Social da Universidade Federal de 
Pernambuco (UFPE), Docente do Departamento de Serviço Social da UFPE, Brasil. Ponencia presentada en el XIX 
Seminario Latinoamericano de Escuelas de Trabajo Social. El Trabajo Social en la coyuntura latinoamericana: desafíos 
para su formación, articulación y acción profesional. Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. 
4-8 de octubre 2009. 
2 Concordamos com Behring (2003) quando esta afirma que o processo denominado por Bresser Pereira (1998) de “reforma 
administrativa do Estado”, de conteúdo regressivo em relação aos direitos sociais conquistados, constitui-se, na verdade, 
numa contra-reforma do Estado. 
2 
 
como a diminuição das taxas de mortalidade infantil - o sistema ainda está longe de 
atender de forma universal às necessidades sociais da população brasileira. 
Esse processo ocorre em meio à hegemonia do ideário neoliberal, a partir dos 
anos 1990, que inspira, sob a orientação das agências multilaterais, uma série de contra-
reformas dos Estados Nacionais considerados “em desenvolvimento”, dentre eles os 
latino-americanos. É sobre as particularidades desse movimento na política de saúde 
brasileira que este trabalho pretende se dedicar. 
 
Desenvolvimento 
 
Tendo como pressuposto que a relação entre política e economia configura-se 
como uma unidade dialética, as necessidades fundantes da contra-reforma encontram-se 
na mundialização do capital e na relevância dos serviços de saúde como espaço que 
engendra altos níveis de lucratividade. Não é por acaso que o mercado privado nesta 
área encontra-se em permanente expansão em todo o globo. De acordo com dados do 
próprio Banco Mundial (2006), nas próximas duas décadas, a expectativa é de que os 
gastos com saúde cresçam 47% só na América Latina. 
Toda política social expressa interesses diversos de classes e grupos de classes, 
que se confrontam permanentemente. Porém, para que a política social ganhe forma, 
desde o seu planejamento até a sua gestão e execução, ela comporta uma racionalidade 
que a fundamenta e organiza. Por sua vez, os projetos societários em confronto possuem 
um determinado modo de conceber a realidade e, sendo assim, comportam também uma 
racionalidade. Há, então, um embate de projetos que se expressa também sob a forma de 
disputa de racionalidades que, no âmbito da política social, se configuram nas diversas 
concepções de direito, de Estado, de classes sociais, entre outros. 
Nesse sentido, segundo Bravo (2006), na política de saúde há fundamentalmente 
dois grandes projetos em confronto: o projeto de reforma sanitária – hegemônico durante 
a formulação da Constituição, que garantiu o marco legal do SUS – e o projeto de saúde 
privatista – que ganhou preponderância na ditadura pós-64 e retomou sua hegemonia nos 
anos 1990. Este último possui uma racionalidade que também se faz presente na 
organização do SUS, vinculada aos interesses do mercado privado da saúde, com uma 
concepção de direito bem distinta da racionalidade do projeto de reforma sanitária, 
vinculada aos interesses dos trabalhadores: enquanto que no projeto de saúde privatista o 
3 
 
direito é um bem a ser consumido no mercado, restando aos mais pobres o acesso ao 
direito público via serviços focalizados, precarizados e empobrecidos; no projeto de 
reforma sanitária o direito é concebido originalmente como público e universal, ao qual 
absolutamente todos devem ter acesso, constituindo-se dever do Estado a sua prestação. 
Assim, enquanto o primeiro está fundado na lógica da cidadania do consumo, no segundo 
a lógica é a da cidadania de direitos, conforme a análise de Mota (1995). 
Assim, os serviços de saúde tornam-se cada vez mais espaços de 
supercapitalização e relevante fonte de maximização do capital, em resposta à crise 
capitalista dos anos 1970. As diversas formas de capital, em tempos de dominância 
financeira, conectam a cadeia de mercadorias e serviços desde o espaço da produção e 
comercialização até as finanças: indústria de medicamentos e equipamentos médico-
hospitalares, sistema público de saúde, redes de hospitais, clínicas, farmácias, planos 
privados de saúde, seguros saúde, bolsa de valores, linhas de crédito e financiamento 
bancários, entre outros. 
Estas necessidades sociais de supercapitalização e financeirização - intensificadas 
pela mundialização do capital - determinam os processos de ajuste e contra-reforma do 
Estado brasileiro, que é pressionado pelos interesses do grande capital internacional e 
nacional, mediados pelas agências multilaterais. Dentre estas agências, o Banco Mundial 
ganha destaque como importante formulador e divulgador da racionalidade da contra-
reforma. 
É importante considerar que o ideário da contra-reforma encontra terreno fértil no 
Estado brasileiro, tendo em vista as suas particularidades históricas. A política neoliberal 
recrudesce a estrutura histórica da sociedade brasileira, tendo em vista que as tendências 
atuais do capitalismo reforçam de três formas os privilégios: 1) destinando prioritariamente 
os fundos públicos para investimentos de interesse do capital; 2) transferindo, via 
privatização, aos próprios grupos oligopólicos os antigos mecanismos estatais de 
proteção dos oligopólios, com ajuda substantiva dos fundos públicos; 3) transformando 
direitos sociais em bens consumíveis via mercado privado e sob a lógica deste. (Chauí, 
2000: p. 94) Tal processo, dessa forma, atende interesses nacionais e internacionais 
dominantes, mas também sofre resistências da classe trabalhadora e é, por isso mesmo, 
configurado de forma a burlar essas resistências. 
4 
 
Há duas importantes características da política de saúde que contribuem 
decisivamente com o contorno e asparticularidades da contra-reforma, bem como com as 
formas de resistência a esse processo: 
1) O direito público e universal à saúde foi resultado da luta e organização do 
movimento da reforma sanitária, que contribuiu decisivamente para uma 
concepção politizada desse direito. Mesmo que tal conquista não chegue a 
questionar a ordem econômica e social, consiste num importante ganho para os 
interesses da classe trabalhadora. Isto porque no marco da formação social 
brasileira, com um Estado e uma sociedade profundamente autoritários e distantes 
dos interesses dos trabalhadores, oscilando na sua trajetória histórica entre 
regimes autocráticos e democracias restritas, as conquistas de 1988 e, 
especificamente, a organização do SUS em seus princípios originais se 
contrapunham a diversos interesses da burguesia nacional e internacional; 
2) A política de saúde está diretamente relacionada a um direito humano 
fundamental: o direito à vida. Após a última Constituição, com a configuração 
pública estatal que este direito adquiriu, dificilmente algum agente sociopolítico se 
contrapõe a ele de forma expressiva e aberta sem levantar grande resistência. 
São essas características da política de saúde brasileira, mediadas também pelos 
interesses políticos e econômicos dos projetos societários em confronto, que vão 
contribuir substantivamente para a configuração das particularidades da contra-reforma 
na saúde: 
· Esse processo não vem ocorrendo na forma de um movimento explícito e amplo, 
muito pelo contrário, para burlar as possíveis resistências vem se constituindo de 
modo fragmentado, experimental e se espraiando paulatina e continuadamente no 
interior do sistema; 
· O sistema vem crescendo de forma precarizada e fragmentada, sem de fato atender a 
magnitude das necessidades da população usuária, configurando-se como uma 
ampliação restrita; 
· Os princípios e fundamentos legais do SUS são refuncionalizados, adquirem 
conteúdos distintos da racionalidade hegemônica no projeto de reforma sanitária, 
incorporando elementos da nova racionalidade hegemônica hoje no sistema; 
5 
 
· Para isso foi necessário que ocorresse o transformismo de muitas lideranças do 
movimento de reforma sanitária, com um engajamento ativo destes como defensores 
e/ou formuladores da contra-reforma. 
As orientações do Banco Mundial para a política de saúde fundamentalmente 
giram em torno da racionalização dos gastos públicos, da focalização dos serviços 
prestados e da parceria público-privado, via convênios e contratos de gestão, colocando 
em questão o direito público, gratuito e universal à saúde. A justificativa de tais medidas, 
de acordo com o Banco, encontra-se na necessidade de priorizar o atendimento à 
população mais pobre e vulnerabilizada, ressignificando o princípio da equidade sob um 
enfoque distinto do marco legal original3 do SUS, retirando dele as mediações com a 
universalidade e a igualdade de acesso. 
O processo de ajuste do Estado brasileiro inicia-se no governo Collor de Melo, 
mas é durante a gestão de oito anos do governo Fernando Henrique Cardoso que a 
contra-reforma torna-se central, configurando, inclusive, um projeto de “Reforma 
Administrativa do Estado”. Foi neste projeto que Bresser Pereira inseriu a denominada 
reforma gerencial na saúde, consubstanciada na Norma Operacional Básica de 1996 
(NOB 96), que pode ser considerado o marco inicial da contra-reforma na saúde e que, no 
entanto, foi apresentada como avanço da reforma sanitária e não como um amplo 
processo de contra-reforma. 
Segundo Rizzotto (2000), de fato, a NOB de 1996 corresponde, em parte, a 
algumas diretrizes desse projeto e das orientações do próprio Banco Mundial, seja no que 
se refere à plena responsabilização dos municípios e à implementação de pacotes 
básicos de serviços de saúde, seja na organização de um modelo de atenção à saúde em 
que os municípios superem o papel exclusivo de prestadores de serviços para tornarem–
se gestores da política de saúde, seja pela estruturação de subsistemas municipais de 
saúde, correndo-se o risco de fragmentação do sistema, dentre outros. 
Tal processo chega a um novo patamar no atual governo Lula da Silva. Num 
recente relatório do Banco Mundial sobre o SUS, intitulado “Brasil: governança no 
Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro - fortalecendo a qualidade dos investimentos 
públicos e da gestão de recursos” (2007), fica expresso o deslocamento dos conflitos e 
dificuldades do sistema exclusivamente para o âmbito da gestão – seja o momento do 
planejamento, seja da organização e gestão do orçamento. Situam-se como problemas 
 
3 Aqui denominamos marco legal original: Constituição de 1988 e as Leis 8080 e 8142. 
6 
 
específicos da organização e funcionamento do SUS: suas normas onerosas; as 
exigências burocráticas de habilitação dos municípios; a pouca capacidade de gestão da 
maioria dos municípios que é de pequeno porte; a inadequação da política de recursos 
humanos e de sua gestão, devido à rigidez da legislação; a interferência freqüente da 
política no planejamento e na eleição de prioridades, entre outros. Há, dessa forma, uma 
orientação subliminar sobre a necessidade de mudanças na modalidade de gestão da 
política. 
Nesse mesmo ano de 2007, o governo Lula, através do Ministério da Saúde e do 
Ministério do Planejamento, apresenta ao legislativo o Projeto de Lei 92/2007, propondo 
as fundações estatais de direito privado, que instaura no âmbito da gestão pública uma 
nova etapa do processo de contra-reforma iniciado nos anos 1990, fundado na 
racionalidade hegemônica do projeto de saúde privatista. 
Também em 2007, o Ministério da Saúde lança o “Mais Saúde: Direito de Todos 
2008-2011”, o PAC (Programa de Aceleração do Crescimento) da Saúde, que pode ser 
considerado, junto com o Projeto de Lei 92/2007, como um segundo marco na contra-
reforma da política de saúde, conferindo-lhe um nova qualidade. 
A análise desse programa revela importantes evidências da racionalidade 
hegemônica na política de saúde: afirma-se de forma expressiva a defesa da saúde 
pública e do Sistema Único de Saúde, no entanto, dialeticamente são introduzidos 
conteúdos incompatíveis ao projeto de reforma sanitária; os limites efetivos da política de 
saúde - como o parco financiamento – são colocados como dados da realidade, 
naturalizados ou subestimados, transferindo-se a solução de todos os seus conflitos e 
contradições para o âmbito da gestão em saúde; há uma defesa explícita de novas 
modalidades de gestão, numa menção direta ou indireta às fundações estatais de direito 
privado; a saúde é concebida como espaço estratégico não só no campo do direito, mas 
também no econômico, integradora de uma estratégia de reatualização 
desenvolvimentista; há uma tecnificação da gestão, com processos avaliativos 
instrumentalistas e políticas que descolam os conflitos e contradições de suas raízes 
concretas. 
Contudo, é importante ressaltar que a racionalidade hegemônica hoje no SUS não 
é simples reprodução das orientações do Banco Mundial, tendo em vista que constitui-se, 
como afirmamos anteriormente, produto histórico do tensionamento dos projetos em 
disputa, incorporando elementos particulares nesse movimento. 
7 
 
Conclusões 
 
As particularidades e características aqui analisadas conferem ainda mais 
tensionamentos à materialização do SUS, denotando que a racionalidade que o 
fundamenta hegemonicamente incorpora elementos do projeto de reforma sanitária 
agregando a eles um conteúdo tecnicista, desistoricizante, segmentador da realidade, 
retirando-lhes o conteúdo mais radical sob os limites docapital. Ressaltamos, porém, que, 
mesmo conferindo maiores tensionamentos, dialeticamente, essa nova racionalidade do 
SUS tem uma potencialidade maior de adesão e não resistência. 
O conteúdo transformista dessa racionalidade, que refuncionaliza princípios do 
SUS constitucional, colocava-se como tendência desde o governo FHC, mas é no 
governo Lula que se consolida e chega a um novo patamar de qualidade, posto que os 
gestores da saúde, predominantemente, constituem-se lideranças históricas do 
movimento de reforma sanitária. Além disso, é sob sua gestão que a política do Ministério 
da Saúde retoma a discussão da reforma sanitária, que volta a ser identificada nos 
documentos, relatórios e na própria política ministerial. No entanto, esta retomada tem 
uma série de limitações, sendo a maior delas a política econômica conservadora que 
inviabiliza um sistema de seguridade social efetivamente público, universal e de qualidade 
ao subordiná-los aos interesses do grande capital. Diante destes interesses, o projeto de 
reforma sanitária torna-se “inviável”, por isso, é necessário flexibilizá-lo, ou reatualizá-lo 
de acordo com as novas necessidades sociais. Este processo também expressa o grande 
tensionamento no interior do governo, porém, pode-se afirmar que a hegemonia encontra-
se com o projeto privatista e com aqueles que flexibilizaram os princípios da reforma 
sanitária. 
A aparente dualidade entre a política pública precarizada e as eficientes propostas 
de inovações na gestão do sistema, entre o SUS histórico e o SUS materializado, 
integram um mesmo movimento, uma mesma racionalidade, que tem impactos 
importantes sobre as práticas sociais dos trabalhadores da saúde – dentre estes o 
assistente social – e sobre a população usuária do sistema. 
 
 
 
 
8 
 
Bibliografia 
 
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fortalecendo a qualidade dos investimentos públicos e da gestão de recursos”. 
Washington: Banco Mundial, 2007. 
____________ Health Financing revisited: a practitioner´s guide. Washington: Banco 
Mundial, 2006. 
BEHRING, E.R. Brasil em contra-reforma: desestruturação do Estado e perda de 
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_______ Lei 8080/1990. Brasília, 1990. 
 ______ Lei 8142/1990. Brasília, 1990. 
_______ Ministério do Planejamento. Projeto de Lei 92/2007. Brasília, 2007. 
_______ Norma Operacional de 1996. Brasília, 1996. 
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BRAVO, M. I. Política de saúde no Brasil In: MOTA, A.E. et al (org). Serviço Social e 
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CHAUÍ, Marilena. Brasil: mito fundador e sociedade autoritária. São Paulo: Ed. Fundação 
Perseu Abramo, 2000. 
MOTA, A. E. Cultura da crise e seguridade social: um estudo sobre as tendências da 
previdência e da assistência social brasileira nos anos 80 e 90. São Paulo: Cortez, 1995. 
PEREIRA, B. Reforma do Estado para a cidadania: a reforma gerencial brasileira na 
perspectiva internacional. São Paulo: Ed. 34; Brasília: ENAP, 1998. 
RIZZOTTO, Ma. Lúcia F. O Banco Mundial e as políticas de saúde nos anos 90. Tese 
(Doutorado). Campinas, UNICAMP, 2000. Mimeo

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