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KELLYJULIANE DE SOUZA
Ventilação Mecânica e Ajustes da Gasometria Arterial.
Sorocaba
2017
Kelly Juliane de Souza
Ventilação Mecânica e Ajustes da Gasometria Arterial.
Trabalho de tutoria do curso de Fisioterapia
Professora: Cristiane Delgado Alves Rodrigues
Sorocaba
2017
Introdução:
A ventilação mecânica é um método de tratamento para pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, substituindo assim total ou parcialmente a ventilação fisiológica normal do paciente.
Tem por seu principal objetivo aliviar o trabalho respiratório, reverter ou evitar fadiga da musculatura respiratória e proporcionar melhor troca gasosa.
Atualmente podemos contar com 2 tipos de suporte ventilatorios:
VNI: ventilação não invasiva; 
VMI: ventilação mecânica invasiva;
Ventilação mecânica não invasiva: (VNI)
Nos dois modos temos uma pressão positiva nas vias aéreas, porem a VNI É definida como uma técnica de ventilação mecânica onde não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (Tubo orotraqueal, traqueostomia), sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita por meio do uso de uma máscara, uma interface naso-facial externa (IPAP ou PSV) e uma pressão positiva expiratória para manter as vias aéreas e os alvéolos abertos para melhorar a oxigenação (EPAP e ou PEEP). No modo CPAP (pressão positiva continua), é uma forma de suporte ventilatório espontâneo, ou seja, se faz necessário o esforço respiratório do próprio paciente.
A técnica para utilizá-la consta de um sistema composto por uma máscara e um gerador de PEEP, é administrado ao paciente através da interface naso-facial somente uma pressão expiratória final contínua nas vias aéreas, e a ventilação do paciente feita de forma totalmente espontânea.
O interesse na VNI esta cada vez maior pelos profissionais da saúde, principalmente fisioterapeutas, pois a VNI evita os efeitos deletérios da VMI como.
Traumas de VAS;
Pneumonia nosocomial e inflamação da mucosa traqueal;
Edema de glote, estenose traqueal e disfunção de cordas vocais.
Entre outros.1
Tendo como seus benefícios:
Alta da UTI;
Menos sedação;
Possibilita ao paciente se alimentar e a ingestão de liquidos;
Falar;
Menor custo para o hospital;
Dar humanização ao paciente.
Sendo Recomendado para Pacientes com:
Desconforto respiratório com dispnéia moderada ou severa;
Uso de musculatura acessória;
Acidose respiratória - pH < 7,35 e PaCO2 > 45mmHg;
Hipoxemia – PaO2 < 60 – SpO2 < 90%;
Taquipnéia FR > 25 rpm (adultos).
Contra Indicação Relativa:
Paciente não-colaborativo;
Ansiedade extrema;
Obesidade mórbida;
Secreção abundante;
Síndrome do desconforto respiratório agudo com hipoxemia grave.
Contra Indicações Absolutas:
Parada respiratória;
Instabilidade cardiovascular;
PO recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica;
Trauma / queimadura facial;
Risco de aspiração / dificuldade de manipulação de secreções;
Incapacidade de manter permeabilidade de vias aéreas;
Alterações anatômicas da nasofaringe;
Pneumotórax Não Drenado.1-2
Tipos de interfaces:
Máscaras nasais:
Nasal
Pillow
Máscaras (Facial):
Máscara facial total;
Capacete;
Prongas nasais, (bebes)
Porem deve-se levar em consideração que as mascaras devem ficar bem fixadas, mas não tanto ao ponto de machucar o paciente, pois com o uso excessivo pode levar a aparições de ulcera de pressão no paciente.
Lembrando que a melhora do paciente deve ser evidente dentre 1 ou 2 horas após o inicio da VNI, se houver rebaixamento do nível de consciência o paciente deve ser imediatamente posto na IOT, para que não se agrave mais o quadro .
Para ser considerado sucesso, deve ser observado diminuição da FR, aumento do VC, melhora do nível de consciência, diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória, aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa.3
Ventilação mecânica invasiva:
Para iniciar a VMI, é necessário reconhecer o tipo de paciente e causa da IRpA como:
Normais ou Fisiológicos (AVC, PO, BCP );
Altas complacências (DPOC)
Altas Resistências (Mal Asmático, EAP)
Baixas complacências (SARA)
Mista,
A decisão dos parâmetros depende de cada situação, o diagnóstico laboratorial e definitivo é realizado através da gasometria arterial. Aceita-se que a PaO2 inferior a 55-60mmHg e a saturação arterial de oxigênio inferior a 90% ou a PaCO2 superior a 45-50mmHg com pH inferior a 7,30-7,35 expressam a disfunção respiratória que permite o diagnóstico de insuficiência respiratória aguda e a relação PaO2/FIO2 permitem diferenciar os tipos de hipoxemia.
A decisão em iniciar a ventilação mecânica depende do julgamento clínico.
Frente a um quadro de insuficiência respiratória aguda, as indicações incluem a presença de importantes alterações gasométricas, inadequadas respostas ao tratamento clínico e o excessivo trabalho respiratório com evidência de fadiga da musculatura respiratória.
Inicialmente deve ser discutida a ventilação Fisiológica, já que a maioria dos pacientes internados na UTI mantém parâmetros de complacência e Resistência em níveis aceitáveis, seja através de adaptação ou efeito medicamentoso, incluindo sedação-analgesia. A melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo.
Objetivo da VM:
Reverter hipoxemia: ↑ a ventilação alveolar, ↑ o volume pulmonar, ↓ o consumo de oxigênio e ↑ a oferta de oxigênio;
Reverter a acidose respiratória aguda;
Reduzir o desconforto respiratório ;
Prevenir ou reverter atelectasias ;
Reverter fadiga dos músculos respiratórios; 
Permitir sedação, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares;
↓ o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico ;
↓ a pressão intracraniana ;
Estabilizar a parede torácica.5
VMI usa uma prótese interna chamada de tubo endotraqueal, ou cânula de traqueostomia, ligadas ao VM onde os parâmetros iniciais são impostos para a melhora do paciente.
A IOT é recomendada para pacientes que tenham tido, trauma raquimedular, TCE, pacientes que não incluem traumas no sistema nervoso central, Pacientes internados por causas clínicas na UTI, sendo que para a realização da traqueostomia é necessário aguardar 14 dias após a IOT, e ser realizada no centro cirúrgico pelos especialistas cabíveis. 
A regulagem inicial do ventilador e os valores que são recomendados:
Modo: A primeira escolha deve ser sempre o modo a ser ventilado, mantendo-se restrições de volumes ou pressões. A distensão alveolar rápida e abrupta é fator predominante na lesão alveolar, modos pressóricos devem ser evitados, mantendo-se ventilações com aporte volumétrico quando possível.
Sendo que o modo assistido-controlado pode ser ciclado a volume (VCV) ou ciclado a tempo e limitado a pressão (PCV), É fundamental reconhecer o nível de dependência do VM. De modo geral o ciclo ventilatório é passivo (controlado - do Ventilador) e ativo (Assistido - do paciente) com ciclos A/C respectivamente;
É recomendável que se inicie a ventilação mecânica com FIO2 = 1,0, procurando-se reduzir progressivamente este valor a concentrações mais seguras, objetivando uma FIO2 < 0,5. O ideal é manter uma FIO2 suficiente para obter uma SaO2 > 90%, sem expor o paciente ao risco de toxicidade pelo oxigênio Sendo ideal manter a saturação arterial de oxigênio entre 93 a 97%.
PEEP: (Pressão Expiratória Final Positiva), é responsável para manutenção da distensão alveolar no final da expiração, evitando o colabamento e atelectasias. A peep ideal fisiológica não é consensual, trabalhos recentes demonstram níveis médios entre 5 a 8 cm/h2O. É consensual a utilização de 5cm/H2O. Distúrbio hemodinâmicos podem ocorrer com níveis de PEEP maiores que 12 cm/H2O ou menos.
Frequência Respiratória (f) inicial controlada entre 12- 16 rpm, com fluxo inspiratório ou tempo inspiratório visando manter inicialmente relação I:E em 1:2 a 1:3, Em caso de doença obstrutiva pode-se começar usando usar f mais baixa (< 12 rpm) e em caso dedoenças restritivas pode-se utilizar f mais elevada (> 20 rpm, por exemplo, se o quadro clinico assim exigir);
Os disparos mais comuns são os disparos a tempo (modo controlado pelo ventilador), e pelo paciente (disparos a pressão e a fluxo, chamados de modos de disparo pneumáticos). A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada para o valor mais sensível para evitar auto-disparo; 
VC 6 ml/kg/peso predito inicialmente; A necessidade de ajustar o VC para obter uma determinada PaCO2 deve-se às variações na produção do CO2 pelo paciente e, principalmente, no volume do espaço morto.
Utilizar aquecedores e umidificadores passivos em pacientes sob VM. Nos pacientes portadores de secreção espessa deve-se utilizar umidificação e aquecimento ativos, se disponível com umidificação ótima;
Regular os alarmes de forma individualizada, usando critérios de especificidade e sensibilidade adequados para o quadro clínico do paciente;
Uma vez estabelecidos os parâmetros iniciais observar as curvas de VC, Pressão e Fluxo a fim de constatar se os valores obtidos estão dentro do previsto e se não há necessidade de reajuste imediato. Verificar a oximetria de pulso que deve ser continua. Inicialmente recomenda-se o alarme de Pressão Máxima nas Vias Aéreas em 40 cm H2O visando evitar barotrauma, ajustando-se conforme quadro clínico.6
Reavaliar o paciente nas primeiras horas, com os resultados da gasometria arterial, e se for necessário modificar os parâmetros novamente.4 
Modos Ventilatorios:
Os métodos de suporte ventilatório mais praticado, considerados convencionais, são:
Ventilação com pressão positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou pressão (IPPV); 
Ventilação a pressão controlada (PCV);
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV);
Ventilação com suporte pressórico (PSV);
Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP);
Associações: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP.
Ciclagens:
 São classificados em quatro modalidades de acordo com término da inspiração.
Ciclados a tempo, A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado;
Ciclados a pressão, A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada;
Ciclados a volume, A inspiração termina após se completar um volume corrente predeterminado;
Ciclados a fluxo, A inspiração termina quando determinado fluxo é alcançado;
Tipos de respiradores: 
A uma serie de respiradores usados em UTIs porem o mais comum na rede publica de saúde é o Inter 5, pois é fabricado no Brasil pela empresa INTERMED PRODUTOS HOSPITALARES.
O respirador Inter 5 dispõe de modos ventilatórios para os pacientes adultos, pediátricos e neonatais. É um aparelho simples, não dispõe de tela de LCD e também não fornece dados ventilatórios durante a expiração. A programação dos parâmetros ventilatórios é feita diretamente através dos botões no seu painel de controle, válvulas redutoras de pressão que são necessárias para o ajuste pressórico adequado ao funcionamento de qualquer ventilador mecânico microprocessado. Blender (misturador - fio2), modos ventilatórios, alarmes do dispositivo, nebulização durante a VM, aquecedor e umidificador.
Bibliografia:
1	BARBAS, Carmen Sílvia Valente et al . Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2. Rev. bras. ter. intensiva,  São Paulo ,  v. 26, n. 3, p. 215-239,  Sept.  2014 
2	 CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de, et al. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
3	CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de; AMATO, Marcelo Brítto Passos; BARBAS, Carmen Silvia Valente. Ventilação mecânica. Fisioterapia e Pesquisa, Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, 2(I) : 31-9, jan./ jul, 1996 [S.l.], v. 2, n. 1, p. 31-39, june 1995. ISSN 2316-9117
4	BARBAS, Carmen Sílvia Valente et al . Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte I. Rev. bras. ter. intensiva,  São Paulo ,  v. 26, n. 2, p. 89-121,  June  2014 .
5	CRESPO Aírton Stingellin, et al. Indicações de ventilação mecânica invasiva com pressão positiva, II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000
6	SANTOS Arquimedes Nascentes Coelho, et al. Métodos essenciais de ventilação mecânica, , II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J Pneumol 26(Supl 2) – maio de 2000