Asma Semiologia

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 Dr. Ivan Paredes
Objetivos
1.Saber o que é asma.
2. Identificar os principais sintomas e sinais
3.Saber como diagnosticar
4.Diferenciar outras doenças com manifestações 
semelhantes
Como defino asma?
Asma vem do termo grego asthma que 
significa “sufocante”. Deve-se entender asma 
como uma doença crônica caracterizada 
f is iopatologicamente por inf lamação, 
obstrução (hiper-reatividade) e acúmulo de 
secreções nas vias aéreas. Isto ocorre em crises 
e tem a característica de ser reversível.
O termo bronquite asmática ou asma 
brônquica são sinônimos. Alguns autores 
consideram bronquite asmática quando o 
paciente está em crise e asma brônquica 
quando fora da crise, mas na prática é a 
mesma coisa. Para evitar esta confusão hoje 
em dia se diz apenas asma. O leigo às vezes diz 
“quando eu era criança tinha crises de 
bronquite”, o que provavelmente significa: “na 
infância tive crises de asma”.
Quem tem a doença?
A asma atinge entre até 10% da população. 
Geralmente se manifesta antes dos 6 anos de 
idade, podendo desaparecer na adolescência. 
Já quando a asma se manifesta primariamente 
na fase adulta deve-se pensar em asma 
ocupacional. 
É comum o paciente ou a família terem 
história de atopia, de maneira que deve-se 
questionar sobre eczema e alergias sazonais. 
Quando um parente de 1º grau tem asma, a 
chance de ter a doença é de até 40%, já se dois 
parentes a tiverem, a chance é de 80%. A 
história familiar pela parte materna é mais 
forte.
Quais são seus sintomas?
Os sintomas são variáveis e intermitentes, 
sendo piores pela manhã. Na crise, o paciente 
geralmente se manifesta com dispnéia (que 
piora com o exercício), tosse (seca ou 
produtiva), desconforto respiratório e sibilos. 
Fora da crise, no entanto, o paciente é 
totalmente assintomático.
O paciente pode entrar em uma crise devido a 
exercícios físicos, frio, infecções de vias aéreas 
superiores (IVAS), rinite, contato com penas e 
pêlos de animais, pólen, poeira domiciliar 
(ácaros), tabaco, uso de betabloqueadores, ou 
anti-inflamatórios e ácido acetil salicílico. 
Muitas vezes pacientes com asma também tem 
refluxo gastroesofágico (40-60%) e seu 
tratamento pode melhorar a doença. 
O que posso encontrar no exame físico?
Os sibilos polifônicos (com timbre variado) no 
final da expiração são característicos. Também 
podemos encontrar um tórax hiperinsuflado, 
fase expiratória da respiração prolongada, 
além de diminuição da expansibilidade 
pulmonar, hiperssonoridade à percussão e 
diminuição do frêmito tóraco vocal (FTV) e do 
murmúrio vesicular (mv).
Graus variáveis de dispnéia e taquipnéia até 
sinais francos de insuficiência respiratória com 
tiragem intercostal, respiração paradoxal, 
cianose central, confusão mental e perda da 
consciência por hipóxia severa, podem estar 
presentes. 
Vale a pena lembrar que quando a obstrução 
das vias aéreas é muito intensa, durante a 
ausculta pulmonar pode-se não auscultar 
nada, situação esta conhecida como “tórax 
silencioso”. Portanto, a quantidade de sibilos 
não é parâmetro de gravidade. 
Outra observação prática nas crises mais 
intensas é perceber que o paciente fica 
“monossilábico”, ou seja, a dificuldade 
respiratória é tão intensa que não consegue 
completar uma palavra. 
Embora difícil de verificar devido à intensa 
dispnéia, a presença do pulso paradoxal (ou 
de Kusmaul denota uma grave obstrução das 
vias aéreas) e caracteriza-se por uma queda da 
pressão arterial diastólica ≥ 15 mmHg no final 
da expiração. 
Por último, nunca é demais salientar que 
quando o paciente está entre as crises, não 
apresenta nenhuma alteração no exame físico. 
Como faço o diagnóstico?
Normalmente a história clínica norteia bem o 
diagnóstico (uma história de intervalos 
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ASMA
assintomáticos e gatilhos precipitantes, 
documentado por sibilos expiratórios na 
ausculta pulmonar), mas de vez em quando 
temos que recorrer para a espirometria 
(avaliação dos volumes pulmonares), a qual 
mostrará um padrão obstrutivo (a relação do 
volume expiratório forçado no primeiro 
segundo pela capacidade vital forçadamenor 
que 70 - VEF1/CVF < 70%) com uma melhora 
importante após o uso de broncodilatador (> 
12% ou 200ml tanto no VEF1 ou na CVF). 
O volume expiratório forçado no primeiro 
segundo (VEF1) é a medida de função 
pulmonar mais útil clinicamente e é verificada 
na espirometria. O VEF1 nada mais é do que a 
quantidade máxima de ar que se pode exalar 
com força em um segundo (em litros). A seguir 
é convertido em uma porcentagem do normal, 
variando conforme sexo, altura, peso e raça. 
Assim podemos ter:
VEF1 ≥ 80% do previsto = normal
VEF1 60% a 79% do previsto = obst. leve
VEF1 40% - 59% do previsto = obst. moderada
VEF1 < 40% do previsto = obstrução grave
No entanto, lembrar que a espirometria pode 
ser perfeitamente normal se o paciente estiver 
entre uma crise e outra. Nestes casos, pode-se 
recorrer ao teste de broncoprovocação com 
metacolina (agonista muscarínico que 
ocasiona contração da musculatura lisa do 
brônquio ocasionando broncoconstrição). Uma 
queda do VEF1 de 20% do valor basal é 
considerada positiva. Como este teste tem um 
elevado valor preditivo negativo, devemos 
formular diagnósticos alternativos quando for 
negativo. 
Espirometria
Volumes pulmonares na espirometria
E o peak-flow?
A avaliação do pico de fluxo expiratório (PFE) 
ou do inglês “peak flow” realizado pelo próprio 
paciente (realizada soprando com toda força 
através de um pequeno aparelho plástico 
portátil, que apresenta uma escala para 
registrar a força do sopro), pode também 
auxiliar no diagnóstico de asma. O valor ideal 
do pico de fluxo também vai variar de acordo 
com a idade, sexo, altura e raça do paciente. 
Uma variação de > 20% entre os peak-flows 
verificados em momentos aleatórios (com o 
paciente sintomático e assintomático) sugere o 
diagnóstico. 
Quando o PFE cai 20% ou mais após um 
exercício físico de 30 minutos sugere a doença. 
A melhora de 20% ou mais após o uso de 
broncodilatador também é sugestivo. No 
entanto, depende muito do operador e, 
portanto, é mais utilizado na monitorização da 
doença já estabelecida. 
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Que outros exames podem ser úteis?
Existem outros exames que podem ser úteis 
quando atendemos um paciente em crise 
asmática, porém não com intuito de 
diagnosticar a doença e sim para afastar outras 
doenças ou verificar o impacto da crise no 
paciente. Assim, temos por exemplo o raio x de 
tórax que ajuda a afastar pneumotórax e 
pneumonia. Por outro lado uma gasometria 
arterial mostrará grau variáveis de hipóxia 
(↓PO2), dependendo da severidade da crise, 
bem como diminuição do gás carbônico 
(↓P C O 2 ) c o m c o n s e q u e n t e a l c a l o s e 
respiratória devido a hiperventilação. No 
entanto, a gasometria deve ser seriada pois se 
houver piora da boncoconstrição poderá 
ocorrer normalização do gás carbônico ou até 
mesmo hipercapnia (↑PCO2) com consequente 
acidose respiratória, agravando a crise.
Severidade da Crise
Ataque severo:
• Monosilábico
• FR > 25/min
• Pulso > 110bpm
• PFE < 50% do previsto
Ataque grave:
• PFE < 33% do previsto
• Tórax silencioso, cianose, esforço respiratório
• Bradicardia, ↓PA, exaustão, confusão e coma
• PCO2 normal ou alto (32mmHg)
• PO2 < 60mmHg ou SO2 < 92%
• pH < 7.35
Quais outras doenças podem simular 
asma?
“Nem tudo que sibila é asma”. A asmaé uma 
doença que ocasiona sibilos bilaterais, pois o 
processo inflamatório ocorre por igual em 
ambos pulmões, no entanto existem doenças 
que podem provocar sibilos unilaterais em 
decorrência de uma problema mecânico 
localizado em um segmento pulmonar como 
no casos dos corpos estranhos nas vias aéreas e 
neoplasias. 
Por outro lado, também existem doenças que 
podem mimetizar muito a asma já que 
também ocasionam sibilos bilaterais como 
síndrome da angústia respiratória do adulto 
(geralmente secundário a sepse), edema de 
pulmão (conhecido como “asma cardíaca”), 
e m b o l i a p u l m o n a r , p n e u m o n i t e s o u 
pneumonias intersticiais, bronquiectasias, 
bronquiol i te obl i terante, aspergi lose, 
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anafilaxia e doença pulmonar obstrutiva 
crônica.
A chave para diferenciá-la com estas doenças 
está no fato da asma ter a característica de ter 
i n t e r v a l o s s e m s i n t o m a s e f a t o r e s 
precipitantes. 
Bibliografia:
1. MUSHLIN, S.B. and GREENE, H.L. 
Decision Making in Medicine. Thirth 
Edition. Mosby - Elsevier, 2009
2.LONGMORE, M . et al. Oxford Handbook of 
Clinical Medicine. Oxford University Press, 
2010
3. LeBLOND, R. F. BROWN, D. D. DeGOWIN, 
R. L. DeGowin’s Diagnostic Examination. 
Mc Graw Hill. 9th Edition, 2008
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Leitura Complementar
Classificação da asma
A asma pode ser classificada em: intermitente e persistente (esta por sua vez em leve, 
moderada e grave). Deve-se sempre classificar pelo pior parâmetro encontrado. Esta 
classificação é útil para planejar um tratamento. Veja o quadro a seguir. 
Gasometria Arterial: 
A gasometria arterial serve para verificar basicamente duas coisas: se existe distúrbio 
ácido-básico (visto pelo pH, HCO3 e CO2, nessa ordem) e o grau de oxigenação (PO2 e 
SO2). São apresentados abaixo os valores normais de uma gasometria bem como a 
equação de Hasselbach para auxiliar na interpretação. 
VALORES NORMAISVALORES NORMAIS
pH 7,40 ± 0,05
HCO3 (mEq/L) 24 ± 2
PCO2 (mmHg) 40 ± 2
PO2 (mmHg) 90 ± 10
SO2 (%) > 95
H + HCO3 ↔ CO2 + H2O
CLÍNICA: várias são as alterações clínicas que podem ser encontradas em pacientes com 
distúrbio ácido básico. As repercussões podem ocorrer em vários aparelhos e sistemas 
como verificado a seguir:
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SNC: alterações da consciência, distúrbios comportamentais, alteração dos reflexos 
profundos,convulsões
Pulmão: hiperventilação
Coração: arritmias
Músculo-esquelético: astenia, tetania, câimbras 
ACIDOSE METABÓLICA: Podemos ter acidose metabólica por “ganhar” hidrogênio (H) ou 
perder bicarbonato (HCO3). Para auxiliar no raciocínio clínico devemos calcular a ânion 
GAP.
ANION GAP = Na – (Cl + HCO3) 
Normal =12 ± 4
 
GAP NORMAL (há “perda” de HCO3): ATR (defeito de acidificação); Drogas; Diarréia; 
Drenagem do intestino delgado. 
GAP AUMENTADO (há “ganho” de H): ↑ Ácidos orgânicos; Cetoacidose (diabética, 
alcoólica); Acidose lática; Insuficiência renal; Drogas: AAS, álcoois.
ALKALOSE METABÓLICA: (há “perda” de K): Vômitos; Drenagem gástrica; Diuréticos; 
Adenoma viloso do cólon; ↑ Aldosterona; Depleção de K grave; Correção abrupta de 
hiperventilação.
ACIDOSE RESPIRATÓRIA: (há “ganho” de gás carbônico, ou seja, retenção de PCO2): 
Trauma; TEP; EAP; Pneumonia; SARA; Broncoespasmo; Aspiração; Pneumotórax / 
Hemotórax; Fibrose pulmonar; Esclerose múltipla; Miastenia; G. Barre; Poliomielite; 
Esclerose lateral amiotrófica (ELA); Distrofia muscular; Hipotireoidismo grave (mixedema); 
Obesidade mórbida; Drogas: sedativos, anestesia.
ALCALOSE RESPIRATÓRIA: (há “perda” de gás carbônico, ou seja, eliminação de PCO2): 
Hipóxia aguda ou crônica; Exercício físico vigoroso; Insuficiência hepática; Ansiedade; 
Febre; Hiperventilação mecânica; Trauma.
Ao ocorrer o distúrbio ácido básico primário, o organismo lança mão de mecanismos 
compensatórios (às vezes chamado de distúrbio ácido básico secundário).
A seguir serão apresentados exemplos reais de gasometrias arteriais para você treinar o 
seu diagnóstico. Qual é o distúrbio ácido básico? Qual é mecanismo secundário de 
compensação? 
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RESPOSTAS
1 = Distúrbio primário: alcalose respiratória, tentando compensar com uma acidose 
metabólica (distúrbio secundário).
2 = Distúrbio primário: acidose metabólica, tentando compensar com uma alcalose 
respiratória (distúrbio secundário).
3 = Distúrbio primário: acidose respiratória descompensada.
4 = Distúrbio primário: alcalose metabólica, tentando compensar com uma alcalose 
respiratória (distúrbio secundário).
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