derrame-pleural

Prévia do material em texto

4
 Dr. Ivan Paredes
Objetivos
1. Saber diagnosticar um derrame pleural através 
dos achados clínicos
2. Saber interpretar o líquido pleural
3. Conhecer as suas principais causas
O que é derrame pleural?
É um acúmulo anormal de líquido no espaço 
pleural. 
A quantidade de líquido normal encontrado 
entre as pleuras é de apenas 5-15ml. O líquido 
pleural começa a ser visível no raio x de tórax 
na incidência póstero-anterior quando 
ultrapassa 175-200ml e no raio x de perfil 
quando ultrapassa 50ml. 
Quais são os achados clínicos?
Do ponto de vista da anamnese, pouco se tem 
de específico. Até mesmo podem não ocorrer 
sintomas nos pequenos derrames. O paciente 
pode iniciar com uma dor pleurítica 
ventilatório dependente dias antes da 
instalação do derrame pleural (geralmente no 
derrame exsudativo), ainda na fase de pleurite 
(quando a pleura está inflamada). No entanto, 
quando se instala o derrame pleural, ocorre 
afastamento entre as pleuras e 
consequentemente este sintoma desaparece. 
Em outras ocasiões, quando ocorre grandes 
derrames pleurais, o paciente pode sentir uma 
sensação de peso no hemitórax envolvido, bem 
como graus variáveis de dispnéia. 
Já o exame físico é mais rico. Os achados mais 
característicos são a expansibilidade do tórax 
diminuída na inspeção, macicez pétrea na 
percussão, ausência do murmúrio vesicular 
(ou diminuído nos derrames menores) na 
ausculta, ausência ou diminuição do frêmito 
tóraco vocal (FTV) na palpação e graus 
variáveis de taquipnéia dependendo do 
tamanho do derrame pleural. 
Ainda vale lembrar que na fase anterior à 
instalação do derrame pleural, principalmente 
em derrames exsudativos, podemos auscultar 
um atrito pleural condizente com uma 
pleurite.
Quando solicitar um raio X?
O raio x de tórax sempre ajudará na avaliação 
do derrame pleural. Não somente para se 
certificar da existência do mesmo, mas 
também para diagnosticar doenças associadas 
ao mesmo.
O raio x de tóraxna incidência póstero-anterior 
(PA), evidencia a imagem clássica de parábola 
no local do líquida. Em derrames menores 
podemos observar o amputamento do ângulo 
costofrênico. 
O raio x em decúbito lateral ajuda na 
certificação de que a imagem hipotransparente 
que se está vendo no filme é de fato um 
derrame pleural (e não uma atelectasia, por 
exemplo) tendo em vista o “escorrimento” do 
líquido nesta incidência quando de fato 
estamos diante de um derrame pleural (na 
ataelectasia isto não ocorre). Além disto nesta 
incidência podemos ter a chance de verificar o 
Pneumologia Semiologia - GESEP
DERRAME PLEURAL
que se encontra por trás de um derrame 
pleural, já que pelo “escorrimento”do mesmo.
Quando puncionar?
De uma maneira geral, quase sempre devemos 
fazer uma toracocentese. Para fazer uma 
toracocentese temos que ter mais de 1 cm de 
líquido no raio x de tórax em decúbito lateral. 
A exceção fica para os derrames pleurais 
simétricos ocasionados por congestão 
pulmonar já que nestes casos, um pouco de 
diurético faz com que o derrame desapareça. 
Em todas as outras situações devemos realizar 
a punção pleural com o objetivo de poder 
separar os líquidos em transudativos e 
exsudativos. Cada um destes tem suas 5 causas 
mais importantes, de maneira que podemos 
afunilar a investigação podendo chegar ao 
diagnóstico mais rapidamente. 
Como analiso o líquido?
O próprio aspecto do 
líquido na seringa de 
punção já pode trazer 
alguma informação. 
Assim por exemplo, 
líquidos leitosos nos 
reportam para o 
diagnóstico de 
neoplasia ou 
hipertrigliceridemia. Já 
um líquido 
sanguinolento nos farão 
pensar em neoplasia, 
infarto pulmonar, 
tuberculose ou mesmo 
pode ter ocorrido 
acidente de punção.
No entanto as maiores informações virão 
através dos critérios de Ligth (nome do autor 
que os descreveu). Ver na tabela abaixo.
Os exsudatos por 
serem mais ricos em 
proteína tem um 
aspecto mais turvo, 
já os transudatos que 
não muita proteína, 
são menos turvos.
O critério da albumina, não faz parte dos 
critérios de Light mas também auxilia a 
separar líquidos esxudativos dos 
transudativos.
De acordo com esta classificação podemos 
então prosseguir para determinar as principais 
causas destes tipos de líquido, como 
verificamos na tabela a seguir:
Exsudato Transudato
Pneumonia ICC
Empiema Desnutrição
Câncer TEP
Tuberculose Síndrome nefrótica
Colagenoses Cirrose
TEP
Revasc. do miocárdio
Pneumologia Semiologia - GESEP
Dependendo da suspeita diagnóstica outros 
exames podem ser solicitados no líquido 
pleural ou mesmo devemos proceder com a 
biópsia da pleura. Ver tabela abaixo.
Quando devemos drenar?
Existem algumas situações que fazem pensar 
que o líquido pleural possa ter complicado com 
um empiema, ou seja, ter se transformado em 
purulento e portanto haja necessidade de 
drenar o paciente. Neste caso a glicose no 
líquido pleural pode estar baixa (< 40mg/dl) e 
o LDH alto (> 1000UI/L), ainda podemos ter 
presença de septos na pleura, mas sem dúvida 
nenhuma o critério mais importante é quando 
o pH do líquido pleural é < 7.2 (muito 
sugestivo de empiema pleural). Neste caso o 
paciente se encontra muito enfermo com febre 
alta, calafrios e toxêmico.
Uma outra situação que faz com que haja 
necessidade de drenar o líquido é quando o 
paciente está com muita dispnéia em 
decorrência de grandes derrames pleurais. 
Neste caso a retirada do líquido vai 
proporcionar ao paciente uma maior 
expansibilidade pulmonar e melhora do 
padrão respiratório. 
Bibliografia
1. LANTHIER, P.L. Practical Guide of Internal 
Medicine, 2011
2. LIGTH, R.W. Pleural Effusion. N Engl J 
Med, Vol. 346, No. 25 - 2002
Pneumologia Semiologia - GESEP