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RESUMÃO DE CLINICA MEDICA I   Seminários Parte 2

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RESUMO DE SÍNDROMES NEUROLÓGICAS – MACHADO/PORTO/HARRISON/USP 
Zely Sant’ Anna Marotti e Caroline R. M. Pereira – MedUERJ 2017 
 
Vias Piramidais 
 
a) Trato corticoespinhal: une o córtex motor aos motoneurônios na medula espinhal. 
Trajeto: Área 4 de Broadman  Coroa radiada  Cápsula interna  Base do pedúnculo 
cerebral (mesencéfalo)  Base da ponte  Pirâmide bulbar  Decussação das pirâmides  
Nesse nível, entre 75-90% das fibras cruzam, formando o trato corticoespinhal lateral e entre 10-
25% das fibras não cruzam, formando o trato corticoespinhal anterior. O trato corticoespinhal 
lateral ocupa o funículo lateral da medula e segue até a medula sacral; o anterior ocupa o 
funículo anterior e termina na medula torácica, cruzando o plano mediano pouco antes de seu 
fim. 
Função: motricidade voluntária. 
 
b) Trato córtico-nuclear: As fibras desse trato não cruzam, exceto por duas vias: a do facial (só 
no andar inferior da face) e a do hipoglosso. 
Trajeto: Fibras motoras se originam na área 4 de Broadmann  coroa radiada  joelho da 
cápsula interna  núcleos do tronco encefálico  Núcleos do III, IV e VI pares cranianos 
(responsáveis pela motricidade ocular); núcleo motor do V par (responsável pela mastigação); 
núcleo do VII par (responsável pela musculatura da mímica; núcleo do XII par (responsável pela 
motricidade da língua. 
Função: Põe sob o controle voluntário os neurônios motores situados nos núcleos dos 
nervos cranianos. 
 
SÍNDROME DO 1º NEURÔNIO MOTOR OU PIRAMIDAL 
 
Primeiro neurônio motor: origina-se em regiões superiores do encéfalo como o córtex 
motor primário (M1) e faz sinapse com os neurônios motores primários (neurônios motores 
inferiores) no tronco encefálico e medula espinhal. 
 Distúrbios do primeiro neurônio motor: Resulta de lesões de centros mais superiores 
do sistema nervoso, envolvidos com a motricidade, como o córtex motor, ou de vias motoras 
descendentes, como o trato corticoespinhal. Reflexos tendinosos exacerbados, sinal de Babinski 
(reflexo plantar em extensão), espasticidade e diminuição da força. 
Causas: 
 Agudas: AVE, trauma. 
 Subagudas ou Insidiosas: esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica (ELA), 
processos expansivos (tumores, abscessos bacterianos, tuberculose, 
neurotoxoplasmose). 
Sintomatologia: 
As lesões que ocorrem antes do cruzamento das fibras da via piramidal possuem 
sintomatologia contralateral e as que ocorrem após, ipsilateral. 
 Plegia ou paresia; 
 Hipotrofia 
 Reflexos: 
 Em lesões agudas – hiporeflexia/arreflexia, no início, que evolui para hiper-
reflexia; 
 Em lesões insidiosas – hiper-reflexia. 
 Tônus 
 Em lesões agudas – hipotonia no inicío que evolui para hipertonia; 
 Em lesões insidiosas – hipertonia espástica. 
 Marcha ceifante: Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90° no 
cotovelo e em adução e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do 
mesmo lado é espástico e o joelho não flexiona. Com isso, a perna tem de se 
arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo, o 
que lembra o movimento de uma foice em ação. Em pacientes com hemiplegia. 
 
SÍNDROME DO SEGUNDO NEURÔNIO MOTOR 
 
Segundo neurônio motor: também chamado de neurônio motor inferior, é o neurônio 
motor primário (alfa) localizado nos cornos anteriores da medula espinhal ou no tronco 
encefálico e que inerva diretamente o músculo esquelético. 
Distúrbios do segundo neurônio motor: Quando lesionado, não consegue efetuar as 
ordens de níveis superiores e os arcos reflexos param de funcionar. Músculos enfraquecidos e 
atróficos, hiporreflexia, miofasciculações e diminuição da força. 
Causas: 
 Neuropatia motora multifocal; 
 Esclerose lateral amiotrófica (ELA). 
Sintomatologia: 
 Plegia ou paresia; 
 Amiotrofia; 
 Hiporreflexia ou Arreflexia; 
 Hipotonia muscular. 
 
 
 
Semiologia: 
 Motricidade voluntária: 
A motricidade voluntária é estudada por meio de duas técnicas, uma para a análise da 
motricidade espontânea e outra para a avaliação da força muscular. 
 Motricidade espontânea: Solicita-se que o paciente execute uma série de movimentos, 
especialmente dos membros, tais como: abrir e fechar a mão; estender e fletir o 
antebraço; abduzir e elevar o braço; fletir a coxa; fletir e estender a perna e o pé; 
movimentos repetidos dos dedos (como afastar e aproximar indicador e polegar). 
Durante a realização desses movimentos, é importante avaliar se eles são realizados 
em toda sua amplitude. Não o sendo, é preciso avaliar o grau e a sede da limitação. 
Nas síndromes piramidais, existe diminuição da velocidade dos movimentos. 
 Força muscular: O paciente procura fazer os mesmos movimentos mencionados no 
exame da motricidade espontânea, só que, dessa vez, com oposição aplicada pelo 
examinador. Se não houver indícios de doença que justifique exame particularizado de 
determinados segmentos, esse exame é realizado rotineiramente de modo global. Nos 
casos de discreta ou duvidosa deficiência motora dos membros, realizam-se as 
denominadas provas deficitárias: 
 MMSS 
Manobra de Mingazzini: Paciente com alteração terá padrão de queda, 
inicialmente com fechamento dos dedos e depois queda do punho, do antebraço 
e, por fim, do braço. 
 
 Manobra de braços estendidos: semelhante à anterior, mas com supinação 
do antebraço e das mãos. É mais sensível que Mingazzini. 
 Manobra de Grasset: Braços ao lado do tronco com cotovelos fletidos e 
palmas das mãos viradas para trás. 
 Manobra de Raimiste: é ideal para pacientes acamados: O padrão de queda 
culmina em queda do antebraço sobre o tórax. Queda ao lado do corpo pode 
indicar cansaço e não déficit de força. 
 
 
 MMII 
 Manobra de Mingazzini para MMII: Nesse teste é importante evitar que o 
paciente encoste os joelhos, que devem permanecer afastados. 
 
Diferentes padrões de queda indicam fraqueza de diferentes grupos 
musculares: 
1- Oscilação ou queda isolada da perna (insuficiência dos extensores da 
perna, quadríceps); 
2- Queda isolada da coxa (insuficiência dos flexores da coxa , psoas); 
3- Queda simultânea perna e coxa (insuficiência Quadríceps e psoas). 
 Manobra de Barré: É feita em decúbito ventral e pode ser sensibilizada com 
maior flexão ou extensão das pernas. 
 
 Manobra dos adutores da coxa: Nessa manobra os joelhos do paciente (em 
decúbito dorsal) são fletidos e encostados um ao outro. Quando o examinador 
soltar ambos ao mesmo tempo, um dos membros tende a cair para o lado na 
insuficiência dos adutores. 
O resultado do exame de força pode ser registrado anotando-se o, literalmente, a 
graduação da força e a sede ou pode-se, percentualmente, anotar a graduação da força e a 
sede (100% - força normal; 75% - movimento completo contra a força da gravidade e contra 
certa resistência anotada pelo examinador; 50% - movimento contra a força da gravidade; 25% - 
movimento completo sem a força da gravidade; 10% - discreta contração muscular; 0% nenhum 
movimento), ou, ainda, nomear os déficits de movimento com o grau de força, sendo equivalente 
ao modo anterior da seguinte forma: o grau V equivale aos 100%; o grau IV, aos 75%; o grau III, 
aos 50%; o grau II, aos 25%; o grau I, aos 10% e o grau 0, ao 0 %. 
 Tônus muscular: 
O exame do tônus é realizado com o paciente deitado e em completo relaxamento 
muscular, obedecendo-se à seguinte técnica: 
 
 Inspeção: Verifica-se a existência (hipotonia) ou não de achatamento das 
massas musculares de encontro ao plano do leito (valor significativo somente 
na hipotonia acentuada), sendo mais evidente nas coxas; 
 Palpação das massas musculares: Avalia-se grau de consistência