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RESUMÃO DE CLINICA MEDICA I   Seminários Parte 2

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graves a serem consideradas: meningite, hemorragia subaracnoidea, hematoma 
extradural ou subdural, glaucoma, tumor e sinusite purulenta. 
Primeiramente, deve-se fazer um exame neurológico completo. Na maioria dos casos, os 
pacientes com exame anormal ou cefaleia de início recente devem ser submetidos a uma RNM 
ou TC. Em algumas circunstâncias, uma punção lombar também pode ser necessária, a menos 
que se possa estabelecer uma etiologia benigna. Uma avaliação geral da cefaleia aguda pode 
incluir a investigação das funções cardiovascular e renal por meio do monitoramento da pressão 
arterial e um exame da urina; dos olhos por fundoscopia, medição da pressão intraocular e 
exame da refração; das artérias cranianas, por palpação; e da coluna cervical, pelo efeito de 
movimentos passivos da cabeça e por exames de imagem. 
O estado psicológico também deve ser avaliado, pois existe relação entre cefaleia e 
depressão. Distúrbios com cefaleia recorrente podem ser ativados pela dor que ocorre após 
procedimentos otológicos ou endodônticos. A maioria dos pacientes que apresentam cefaleia 
grave tem causas benignas. 
Cefaleia secundária 
O tratamento dessa cefaleia concentra-se no diagnóstico e tratamento do distúrbio 
subjacente. 
Meninginte: Facilmente confundida com a enxaqueca, pois os sintomas desta 
frequentemente estão presentes naquela. Na cefaleia da meningite, porém, há acentuação 
marcante da dor com o movimento dos olhos. Além disso, esse sintoma associado à rigidez de 
nuca e febre sugere meningite. Nesses casos, punção lombar é obrigatória. 
Hemorragia intracraniana: Cefaleia aguda com rigidez de nuca, mas sem febre, sugere 
hemorragia subaracnoide. Um aneurisma roto, malformação arteriovenosa ou hemorragia 
intraparenquimatosa também podem apresentar-se como cefaleia. A punção lombar pode ser 
necessária para estabelecer o diagnóstico definitivo da hemorragia subaracnoidea. 
Tumor cerebral: Cerca de 30% dos pacientes com tumor cerebral têm como queixa 
principal a cefaleia, que costuma ser dita como indescritível, uma dor maçante, profunda, 
intermitente, de intensidade moderada, que pode piorar aos esforços ou por mudança de 
posição e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos. No entanto, é mais comum que esses 
sintomas sejam causados pela enxaqueca. Em alguns pacientes pode haver, ainda, perturbação 
do sono. Vômitos que precedem o início da cefaleia são altamente típicos de tumores cerebrais 
da fossa posterior. Em paciente com amenorreia e galactorreia que se queixa de cefaleia, deve-
se suspeitar de adenoma hipofisário secretor de prolactina (ou de síndrome do ovário 
policístico). Cefaleia que surge abruptamente após a inclinação ou elevação do corpo ou tosse 
pode ser causada por uma massa na fossa posterior, malformação de Chiari ou baixo volume do 
líquor. 
Arterite temporal (de células gigantes): É um distúrbio inflamatório das artérias que 
frequentemente envolve a circulação carotídea extracraniana, sendo comum em idosos 
(principalmente mulheres). Pode ser uni ou bilateral e, apesar de poder se desenvolver em 
qualquer parte do crânio, tem localização temporal em 50% dos casos. Metade dos pacientes 
não tratados desenvolve cegueira causada pelo envolvimento da a. oftálmica e seus ramos 
(principal causa de cegueira bilateral de rápido desenvolvimento acima de 60 anos). Tratamento 
com corticoides é eficaz na prevenção dessa complicação, evidenciando a importância do 
reconhecimento imediato do distúrbio. Os sintomas típicos são cefaleia (sintoma dominante, 
frequentemente associado a mal-estar e mialgias), polimialgia reumática, claudicação 
mandibular, febre e perda de peso. A cefaleia nesse distúrbio em geral surge gradualmente 
durante o período de algumas horas antes de atingir a intensidade máxima, é surda e incômoda, 
com episódios sobrepostos de dores lancinantes semelhantes às dores agudas que surgem na 
enxaqueca (raramente é latejante). A maioria dos pacientes reconhece a origem da dor como 
superficial, há hipersensibilidade no couro cabeludo, costuma piorar à noite e muitas vezes é 
agravada por exposição ao frio. Outros achados podem incluir nódulos avermelhados, sensíveis 
ou estriação vermelha na pele sobre as aa. temporais e dor à sua palpação (pode ocorrer 
também nas occipitais). 
Glaucoma: Aumento da pressão intraocular. Pode haver cefaleia debilitante associada a 
náuseas e vômitos, que frequentemente começa como dor ocular intensa. Ao exame físico, o 
olho costuma mostrar-se eritematoso com pupila fixa e moderadamente dilatada. 
Cefaleias primárias 
Enxaqueca: 
Síndrome benigna e recorrente de cefaleia associada a outros sintomas de disfunção 
neurológica em combinações variáveis: 
 
SINTOMA PACIENTES ACOMETIDOS (%) 
Náuseas 87 
Fotofobia 82 
Sensação de cabeça vazia 72 
Hipersensibilidade no couro cabeludo 65 
Vômitos 56 
Perturbações visuais 36 
Parestesias 33 
Vertigem 33 
Fotopsia 26 
Alteração da consciência 18 
Diarreia 16 
Espectros de fortificação 10 
Síncope 10 
Crise epiléptica 4 
Estado confusional 4 
 
O encéfalo do paciente com enxaqueca é particularmente sensível aos estímulos 
ambientais e sensoriais; os pacientes propensos a ter enxaqueca não se acostumam facilmente 
com os estímulos sensoriais (sensibilidade amplificada nas mulheres durante o ciclo menstrual). 
A cefaleia pode ser iniciada ou amplificada por vários gatilhos, como claridade, luzes brilhantes, 
barulho ou outros estímulos aferentes; fome; excesso de estresse; esforço físico; tempestades 
ou mudanças de pressão barométrica; oscilações hormonais durante a menstruação; ausência 
ou excesso de sono; e álcool ou outros estímulos químicos. 
A principal via para dor na enxaqueca são as vias aferentes trigeminovasculares dos vasos 
meníngeos, que passam através dos gânglios trigeminais e fazem sinapse nos neurônios de 
segunda ordem no complexo trigeminocervical. Tais neurônios seguem no trato quintotalâmico e, 
após cruzarem o tronco encefálico, realizam sinapse nos neurônios talâmicos. Modulação 
importante dos impulsos nociceptivos advém do núcleo posterior da rafe, lócus cerúleo e núcleo 
magno da rafe. 
Dados apoiam o envolvimento da serotonina (5-hidroxitriptamina – 5-HT) na enxaqueca  
esse neurotransmissor tem a capacidade de induzir a maior parte dos sintomas da enxaqueca, 
sendo os antagonistas dos receptores de dopamina agentes terapêuticos eficazes nessa 
síndrome. Além disso, há hipersensibilidade dos receptores da dopamina nos indivíduos que 
sofrem de enxaqueca. 
 
Critérios diagnósticos simplificados da enxaqueca 
Crises repetidas de cefaleia que duram de 4 a 72h em pacientes com exame físico normal, 
nenhuma outra causa razoável para a cefaleia e: 
Pelo menos duas das seguintes 
manifestações 
Além de pelo menos uma das seguintes 
manifestações 
Dor unilateral Náuseas/vômitos 
Dor latejante Fotofobia e fonofobia 
Agravamento por movimento 
Intensidade moderada ou grave 
 
Quando se estabelece o diagnóstico de enxaqueca, é importante avaliar a extensão da 
doença do paciente e sua incapacidade. O Migraine Disability Assessment Score (MIDAS) é um 
instrumento de fácil uso e bem validado. 
 
Questionário MIDAS 
 
Some os números de dias das questões de 1-5 para calcular o escore MIDAS. 
Grau I – incapacidade mínima ou infrequente: 0 a 5; 
Grau II – incapacidade branda ou infrequente: 6 a 10; 
Grau III – incapacidade moderada: 11 a 20; 
Grau IV – incapacidade grave: >20. 
 
A enxaqueca tem que ser diferenciada da cefaleia tensional, a síndrome de cefaleia 
primária mais comum observada na prática clínica. A enxaqueca em seu nível mais básico é a 
cefaleia com manifestações associadas, e a cefaleia tensional é aquele que se apresenta sem 
manifestações. A maioria dos pacientes com cefaleia incapacitante provavelmente tem 
enxaqueca.