Citopatologia da mama

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CITOPATOLOGIALESÕES BENIGNAS E MALIGNAS DA MAMA
CATARINA NEVES
Tipos de espécime
Nem todo material da mama é obtido por punção aspirativa, também pode ser obtido por descarga papilar, aspiração do mamilo, lavagem do ducto (que é obtido por uma seringa) ou por punção aspirativa (maior quantidade de amostra).
São nódulos (lesões palpáveis ou não-palpáveis) ou aquelas secreções que estão saindo naturalmente (as descargas papilares). A descarga papilar pode ser sanguinolenta, purulenta, leitosa (a paciente pode ter um tumor de hipófise), então a secreção pode ter várias naturezas. Quando essa secreção é abundante a paciente vai ao ginecologista ou mastologista e se pode colher este material facilmente e se faz um esfregaço.
CITOPATOLOGIA DAS DESCARGAS PAPILARES
No caso das descargas papilares, se a secreção está saindo naturalmente, com o simples pressionamento da mama sai alguma gota na lâmina (às vezes nem precisa fazer a pressão). Na maioria dos casos são lesões benignas, mas às vezes são consequência de uma lesão maligna (carcinoma ductal). A malignidade tem um percentual muito baixo em carcinomas de mama, mas pode acontecer de se dar um diagnóstico de carcinoma in situ. 
ACHADOS CITOMORFOLÓGICOS DE SECREÇÕES E ASPIRADOS BENIGNOS
Quando estamos com material seja de biópsia (por punção aspirativa) seja de secreção, se ela é benigna geralmente vamos encontrar os grupamentos esparsos e poucos celulares. Temos que encontrar as células do ducto mamário, as células epiteliais e as células mioepiteliais (células do ducto que estão na camada externa do ducto e que são um componentes importantíssimos de benignidade ficam embaixo das células epiteliais). Também vamos encontraras células espumosas que são os histiócitos e quando estão fagocitando quaisquer materiais da mama nós chamamos de histiócitos espumosos. Encontramos também as células inflamatórias, neutrófilos, linfócitos e hemácias também. Então estes são os critérios de benignidade.
CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO DE AMOSTRAS INSATISFATÓRIAS
Todo o material citológico deve ter os critérios de adequacidade, é preciso saber quando descartar um material que não satisfaz aos critérios. Sempre há uma subjetividade para dizer o que é adequado e o que não é adequado, satisfatório para análise. Essa frequência de material insatisfatório não deve ultrapassar 15% e deve ser o mínimo possível. Não existe uma padronização na citologia para todos os tipos de tumores, então devemos encontrar pelo menos 10 células epiteliais que são as células ductais e em torno de 4-6 grupos celulares, cada um deles com pelo menos seis células. Mas é preciso considerar o material, se é uma lesão cística ou se é uma lesão sólida. Nas lesões císticas podemos ter apenas o material proteinaceo (que não tem células ou poucas células) e nas lesões sólidas temos pouco material.
IMG: na citologia é preciso saber olhar macroscopicamente identificar se o esfregaço está bem feito ou não. Os esfregaços devem ter esta forma elipsoide no centro da lâmina e ser uniforme.
IMG: esfregaço ruim da função aspirativa. Coágulo.
IMG: é possível ver as células, mas não consegue ver detalhe da cromatina (lâminas de cima) e os fiapos são decorrentes de um esfregaço feito com força onde o citoplasma se desfez. Quando tem muito linfócito se parece com um fundo sujo.Na lâmina de baixo já é possível ver o padrão da cromatina e nucléolos. 
PUNÇÃO ASPIRATIVA
PRINCIPAIS CATEGORIAS
Quando temos material para avaliar pela punção aspirativa, os laudos finais podem ser dados em categorias (conclusivo, inconclusivo, insatisfatório) ou um laudo descritivo pessoal. 
A lesão pode ser:
Negativa para células malignas - o ideal é dizer o que é. Ex.: Amostra compatível com cisto, cisto apócrino, cisto simples, fibroadenoma.
Atípica - sempre deve dar uma descrição
Suspeita - parecida com a atípica.
Positiva para células malignas - deve dizer que malignidade é essa. Amostra positiva para malignidade carcinoma ductal, por exemplo.
Não diagnóstica - pode ser por amostra é inadequada (coloração, amostras espessas) o porquê é insatisfatória (amostra acelular).
Nos cistos temos líquidos e a maioria dos cistos de mama são os cistos simples (não tem hiperplasia) essas amostras podem vir com nada a não ser com material chamado proteinaceo (que não tem células ou poucas células), então é material acelular e nesse caso do cisto não é insatisfatória por não ter células, por isso é preciso saber as informações clínicas da paciente. O diagnóstico é dado como: amostra acelular, mas compatível com cisto simples segundo os dados da ultrassonografia. 
PUNÇÃO BIÓPSIA COM AGULHA FINA
A punção por agulha fina é indicada quando:
Em nódulos sólidos - a pacientes sente o nódulo ou é visto na ultrassonografia/mamografia. Os nódulos sólidos são onde temos clínica e achados da ultrassonografia benignos (a paciente sente que o nódulo não é fixo, não tem irregularidade, se vê na ultrassonografia que não tem calcificação).
Quando a clínica e a ultrassonografia são suspeitas de malignidade a paciente sente que os nódulos são grandes e há sinal de inflamação. Nesses casos o médico já pode indicar a paciente para cirurgia e na sala de cirurgia se fazer a biópsia por congelamento (corta o material e congelar e então se faz a análise). 
Nos casos de tumores malignos inoperáveis se faz a punção para classificá-los porque apesar de ele ser inoperável podemos fazer o tratamento pela rádio e quimioterapia.
Pode fazer a imunohistoquímica para determinar tipos de receptores e de tumor.
Também se pode fazer nos casos de recidiva ou de metástase para a mama (são raras);
Em cistos de mama
ACUIDADE DIAGNÓSTICA DA PBAF
Para saber se vale a pena fazer a punção aspirativa por agulha fina é preciso saber o local e o tipo da lesão (a maioria das lesões de que a paciente se queixa são lesões palpáveis). Também é importante a experiência de quem faz a função (hoje em dia a maioria das punções é feita pelo ultrassonografista).
Qualidade da preparação da amostra (fixação, coloração).
Experiência do citopatologista na interpretação diagnóstica.
E também os resultados falsos. É muito comum os falsos negativos por causa do fibroadenoma,geralmente as taxas de falso negativo são maiores do que é a de falso positivo.
DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO: AMOSTRAS OBTIDAS POR PBAF
A frequência dos falsos positivos é bem menor do que os falsos negativos. Temos que ter cuidado com o que dizemos que é benigno. 
Falsos positivos são devidos a erros de interpretação:fibroadenoma atípicos, proliferação epiteliais e lesões inflamatórias (mastite que dá alteração no núcleo e nucléolo).
Os falsos negativos vão até 20% das amostras em geral. A amostra foi dada como benigna e não era benigna, por exemplo: amostras insatisfatórias que foram dadas como benignas. Resultados falsos negativos poderiam cair para até dois por cento se amostras insatisfatórias fossem excluídas da análise.
CAUSAS DE EXAMES CITOLÓGICOS FALSO-NEGATIVOS
Amostragens insatisfatórias podem ser causadas por:
Falha técnica da coleta - a parte da coloração é muito importante e também a parte de quem vai fazer a técnica da coleta. Tem que saber identificar a lesão, saber puncionar e sabe identificar se o material coletado é satisfatório. 
Amostras acelulares ou com escassa celularidade (pensar em cistos).
Defeitos na fixação ou no processamento técnico da amostra.
Lesões muito fibrosas (endurecidas) quando puncionada vem pouco material (é preciso fazer a biópsia).
Tumores malignos bem diferenciados (alterações citológicas discretas) faz com que o patologista pense que não é neoplásico. Ex.: LOBULAR, MUCINOSO, TUBULAR, DUCTAL DE BAIXO GRAU.
Tumores maiores do que 4 centímetros que tem muita necrose, pouca células e não dão o diagnóstico de malignidade.
Técnica da punção
Colocar agulha com a seringa dentro do lóbulo, puxar o êmbolo, fazer a aspiração redirecionando a agulha, soltar o êmbolo e retirar a agulha. 
Desatarraxar a agulha da seringa, fazer um vácuo no êmboloe colocar a agulha de novo na seringa e empurra o material na lâmina.
A punção por capilaridade é sem a seringa, imobiliza-se o nódulo e punciona com a agulha.
IMG: parece uma biópsia, duas bolas praticamente sem células pode ser fibroadenoma. Não se pode dizer que a mostra é insatisfatória e pode dar um diagnóstico não conclusivo. Pode pedir para puncionar novamente ou fazer biópsia. 
IMG: esfregaço de má qualidade. As células estão presentes, mas os filamentos atrapalham a visualização, não se vê o detalhe das células. Na imagem de baixo se vê melhor o padrão da cromatina.
IMG: material com muita célula, mas o núcleo é borrado.
CITOMORFOLOGIA DAS SECREÇÕES E ASPIRADOS MALIGNOS
Primeiro conceito de citologia que se deve pensar é que lesões neoplásicas malignas perdem a sua coesividade e a proliferação aumenta. O esfregaço vai ser hipercelular e essas células podem ser grandes, pode estar isoladas ou em conjuntos formando sincícios. Também vamos olhar núcleo (tamanho e forma diferente), padrão do nucléolo (se são múltiplos, grandes, pequenos), a cromatina (se é grosseira ou fina), se tem processo inflamatório associado (posso ter tumores inflamatórios ou sem inflamação). Se for um esfregaço sanguinolento temos que ver se a hemácia está bem preservada. Debris necrótico são restos de células que dão aspecto sujo. Esses são alguns achados da lesão maligna.
Se tiver grupamento de células ductais, e não identificar células mioepiteliais me da um diagnóstico de malignidade.
AVALIAÇÃO DO ESPÉCIME
PEQUENO AUMENTO
Avaliar celularidade (são grandes, pequenas, soltas),os arranjos (roseta, monocamada, tridimensionais) e o material de fundo (purulento, necrótico). Muitas vezes o carcinoma ductal tem o fundo limpo, a necrose nem sempre está associada à malignidade. 
GRANDE AUMENTO
Avaliar o tipo de célula, características do núcleo, do nucléolo, contorno do núcleo, característica citoplasmática.
IMG: Lesão benigna da mama. São muito comuns as doenças fibrocística da mama proliferativa, onde o epitélio ductal prolifera, o estroma também, mas não são proliferações com atipias e nem são proliferações muito grandes. Por isso é muito comum encontrar neste material cistos com fibrose, células apócrinas (células ductais com metaplasia que se transformaram em células apócrinas com citoplasma grande, granular, núcleo central), histiócitos e células pequenas. Então no caso das lesões benignas temos que pensar nos dois diagnósticos diferenciais: tumor benigno de células granulares que parecem muito com os histiócitos e carcinoma apócrino que são células apócrinas atípicas.
IMG:Papiloma intraductal da mama. Identifica-se bem a formação cística. Presença de septo e projeções (papiloma)
IMG: no papiloma intraductal a parte epitelial, que é a parte mais sólida, pode aparecer como conjunto coeso de células. Forma estruturas em dedo de luvas com paliçada na periferia. 
IMG: na histologia veríamos áreas de cistos em cavidades volumosas com fluido dentro. Quando se punciona e pega o material do estroma e o material de dentro do cisto (pode ter células do histiócitos, células espumosase pode não ter nada - só o fluido). Normalmente as células que revestem o cisto são células metaplásicas (células ductais que se transformaram em células apócrinas – células com o citoplasma mais volumoso).
IMG: Conjunto de células com o fundo bem limpo, algumas hemácias. Células em monocamada, muito ordenadas e regulares, núcleo redondo e central, nucléolo pequeno e o citoplasma granular. São células apócrinas.
IMG: Grupinhos de células formando um lençol, redondas, com núcleo central, nucléolo pequeno e citoplasma granular. Alguns linfócito e hemácias, mas que estão dentro da benignidade.
IMG: Maior aumento. Células ductais que sofreram uma metaplasia, núcleo no centro, nucléolo pequeno e citoplasma granular. As células apócrinas são critérios de benignidade.
IMG: Necrose gordurosa pode estar presente em lesões benignas ou malignas. Na lesão de tecido gorduroso, seja da mama ou de partes moles (pâncreas), encontramos a sombra do que era o adipócito com um borramento. Os adipócitos são células muito frágeis e normalmente tem um citoplasma clarinho. Aqui temos adipócitos formando grupinho e sombras e o material eosinofílico delimitando um grupamento de adipócitos marrons (já não é mais claro) que é o material necrótico. Pode ocorrer por trauma na mama, cirurgia, etc.
IMG: Macrófagos. Não confundir com as células apócrinas (o macrófago tem um núcleo menor) e citoplasma bem granular. Restos de citoplasma, células soltas característica de lesões císticas (benigna).
IMG: Fibroadenoma – lesão benigna, fibrosa que tem seu componente de proliferação ductal. Na macroscopia vemos que é uma lesão bem delimitada com cápsula e dentro mostra certa homogeneidade.
IMG: O fibroadenoma é uma das lesões mais comuns e quando prolifera muito, às vezes o tumor ganha uma feição gigantesca, mas mesmo assim são benignos. O tumor filoide da mama lembra muito o fibroadenoma, é bem delimitado e às vezes identificamos pequenos cistos que também podem estar no fibroadenoma. A diferença é que o tumor filoide é muito mais proliferativo, tanto na parte do epitélio quanto na parte do estroma e às vezes não se pode dar o diagnóstico diferencial na citologia. 
IMG: Toda citologia temos que ter o padrão da normalidade. Numa mama normal temos esses componentes fazendo parte do tecido: ducto –partindo do mamilo, é o epitélio mais baixo e esse ducto vai se ramificando e formando as estruturas lobulares. Entre esses lóbulos temos o tecido fibroso e o tecido adiposo. No aumento temos o estroma “ductolobular” onde temos vários lobulozinhos dentro dele que são os ácinos e entre esses ácinos temos estroma interlobular (onde podemos encontrar linfócitos que são normais). No fibroadenoma temos a proliferação dos ductos, lóbulos e do tecido estromal. No carcinoma ductal vai se originar dos ductos que ainda não se ramificaram e o carcinoma lobular vai se originar dos lóbulos.
O tumor pode ser invasivo ou não, quando o carcinoma ductal invade, ele vai comprometer o tecido fibroso e o tecido adiposo. Nas lesões císticas podemos ter ácinos, ductos que cresceram e formaram cistos, podemos ter um papiloma intraductal que surgiu no epitélio ductal. As patologias são as mais diversas possíveis.
IMG: Corte mostrando o fibroadenoma. Proliferação do estroma e das estruturas que lembram os ductos. Comparação com a mama normal (glândulas formando lóbulos) e o fibroadenoma (glândulas distribuídas irregularmente no meio do estroma).
IMG: Punção aspirativa. Material de fundo tem sangue, células adiposas e grupos ramificados onde não se vê o detalhe do citoplasma, mas o padrão arquitetural é muito evidente (aspecto em chifre de alce). Células ductais soltas. Fibroadenoma.
IMG: Maior aumento. Aspecto de chifre de alce (ramificado). Não se vê o detalhe da célula.
IMG: Células uniformes, leve sobreposição, não têm contorno irregular e forma um arranjo irregular. Material de fundo com algumas hemácias.
IMG: No fibroadenoma vamos procurar os componentes bifásicos: o componente epitelial e o componente do estroma. O estroma é a massa difusa, o componente epitelial aparece com aspecto irradiado. Material de fundo é hemorrágico.
Os critérios de benignidade são basicamente os cistos e o fibroadenoma.
CARCINOMADUCTAL
ACHADOS CITOMORFOLÓGICOS
Dentro dos carcinomas malignos temos o carcinoma ductal (é o mais comum) e nele vamos encontrar a hipercelularidade, as células podem estar soltas ou em grupamentos soltos (pouco coesos). Geralmente são células chamadas de células em cometas – células alongadas com o núcleo se projetando para uma das regiões do citoplasma (núcleo excêntrico). Os núcleos podem ser grandes e a hipercromasia não é tão acentuada. A cromatina pode ser finamente granular ou granular. Nucléolo pode ser pequeno ou pode ser grande, múltiplo e irregular. O material de fundo geralmente não tem necrose, mas pode ter (inflamatório, hemorrágicoe resto celulares). O material de fundo não vai ser o elemento decisivo nos carcinomas de mama.
Até mesmo nos carcinomas ductais bem diferenciados a atipia não é tão gritante.
IMG: Exemplo da macroscopia do carcinoma de mama. A lesão é irregular, não se vê o limite. Massas tumorais irregulares.
Tecido adiposo – toda área que vai desde o mamilo até margem é o tumor.
Tumor cirroso (que produz muito estroma e fica muito endurecido) lembra o fibroadenoma. Não tem um limite do tumor.
IMG: Amostra de mama e próstata (os dois são glandulares). Tumor não delimitado.
As células podem se apresentar em cordões que são formados por células atípicas, no meio dessas células vemos o estroma sendo permeado (invadindo).
No maior aumento vemos que as células são atípicas, mas não é uma atipia muito grosseira. Dentro da atipia há uma monotonia, nucléolo, binucleação, binucleolação, cromatina granular. É um carcinoma bem diferenciado, de baixo grau.
Pleomorfismo celular.
IMG: Na citologia, no maior aumento, vemos lobos irregulares de célula. Não vemos o detalhe do núcleo com clareza. Vemos o muco e uma visão geral do padrão arquitetural – arranjos irregulares com células frouxas (sem boa coesividade). Coloração no Giemsa.
IMG:Alguns aspectos da punção. Arranjo irregular, frouxo com células soltas. Material de fundo é limpo.
No maior aumento parece ser uma camada, sobreposição pequena e os nucléolos são bem evidentes.
Arranjo irregular com nucléolos presentes e com uma variação de tamanho não muito acentuada.
No Giemsa, células soltas. Células em cometa (núcleo excêntrico e toca no citoplasma). Característica de malignidade.
IMG: O carcinoma lobular é outro tumor muito comum e geralmente se apresenta com células soltas, pequenas e com vacúolo no citoplasma (muito importante). Às vezes as células ficam em fila. A atipia não é muito gritante.
IMG: O carcinoma coloide ou mucinoso é um tumor com baixa agressividade. Presença do material coloide ou mucinoso. Além de encontrar as células atípicas nesse arranjo irregular, presença de nucléolos pequenos.
IMG: Coloração no Giemsa. Células e material amorfo, núcleo chanfrado, tocando o citoplasma, irregular.
IMG: Lesões metastáticas para mama (muito raro). Paciente que tinha um carcinoma que metastatizou pra mama. Carcinoma de pequenas células, lembram o tamanho de um linfócito (um pouco maior) que tentam se amoldar e cromatina em sal e pimenta (clara e escura). Metástase do pulmão. Geralmente são lesões duplas.
DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
Onde podemos dar um diagnóstico falso-negativo ou falso-positivo? 
Quando temos as hiperplasias epiteliais atípicas, ou seja, aquele epitélio que cresce muito e tem atipia, mas essas atipias não são suficientes para dar o diagnóstico de carcinoma. Quando estamos diante dessas hiperplasias versus o carcinoma intraductal (não invadiu) e o carcinoma invasivo. Nessas três situações podemos errar dependendo da amostra. A amostra deve estar bem corada para poder garantir os critérios. Se não tem como definir pode dizer que a lesão é suspeita e pedir uma nova punção ou a biópsia.
No fibroadenoma com atipia – tumor que cresce bastante e na parte epitelial prolifera muito e que tem atipias, mas são atipias leves. Também tem que ter cuidado. Amostra muito celulares onde não se encontra os critérios e malignidade (células em cometa, contorno irregular, cromatina granular) não se deve avançar.
Lesões papilares – às vezes temos papilas muito grandes com sobreposição, que não fazem aquela paliçada e que se pode supervalorizar as alterações.
Carcinoma lobular – células pequenas e soltas, vacúolos com atipias.
COMO REDUZIR OS EXAMES CITOLÓGICOS FALSO-NEGATIVOS DA MAMA
Do ponto de vista geral, antes da punção aspirativa, se deve pensar no teste tríplice. 
Toda paciente que vai ao mastologista que vai fazer a investigação de uma lesão, a clínica sempre é soberana. Examinar a paciente, se é um nódulo palpável saber como é o nódulo. Se não é um nódulo palpável saber qual é a imagem. Quando o médico opta por fazer uma punção ele já deve ter uma ideia da clínica e o exame de imagem (mamografia/ultrassonografia) que vão dar informações importantes da possibilidade de fazer ou não a punção aspirativa.
Se a paciente tem uma lesão palpável vai para a ultrassonografia/mamografia, confirmando a paciente tem critérios para fazer uma punção aspirativa. 
TESTE TRÍPLICE: (1) CLINICA, (2) MAMOGRAFIA/ULTRASSONOGRAFIA e (3) PBAF
INTERPRETAÇÃO DIAGNÓSTICA
Podemos usar aqueles critérios de diagnóstico: suspeito, descritivo e atualizado. Usar nome e sobrenome da patologia.
Fazer sempre a correlação da clínica com a imagem. Nos casos “problemas” onde se tem dúvida do diagnóstico se pede uma segunda opinião. Quando não se chega a uma conclusão se pode dar um diagnóstico somente descritivo, não conclusivo e se quiser fazer um comentário no diagnóstico, mesmo conclusivo, deve fazer sempre com base num texto de um livro ou autor.