RINALDI, D. Clínica, ética e política A prática do psicanalista na instituição de saúde mental. In BARROS, R. M. M.; DARRIBA, V. A.(Org.). Psicanálise e saúde entre o Estado e o Sujeito. Rio de Janeiro Cia.de Freud, 2015.

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UNICA, ETICA E POLÍTLCA: A
I'HA I'ICA DO PSLCANALlSTA NA
~ I'ITUIÇÃO DE SAÚDE MENTAL
Doris Rinaldi
I~I'-IIJMO
I'~II .urigo tem por objetivo discutir questões da prática clínica em ins-
fllll~Ol!S públicas de saúde mental, seus impasses e possibilidades, focali-
lIulo a prática "entre vários" do psicanalista nessa clínica. Valendo-se da
11 1111.1dos quatro discursos" de Jacques Lacan (1969/70) e enfatizando a
"IHlIlância da rotação discursiva no contexto institucional, procura-se
1I~.lresses desafios a partir de uma ética que coloca o sujeito do incons-
Illl' como eixo do trabalho clínico e sustenta uma política de tratamento
11.1cada sujeito, que incide sobre o trabalho em equipe no âmbito insti-
1111ional.
Palavras-chave: clínica; ética; política; discursos.
l\'-IrRACT
luiical, ethical and political: the practice of the psychoanalyst in a mental
Ih:.ddl institution
This article aims to discuss issues of clinical practice in public mental
I,c.dth institutions, their difficulties and possibilities, focusing the "among
vcral" practice of the psychoanalyst in this clinic. Based on the Jacques
1.11 .111'S"theory of the four discourses" (1969/70) and emphasizing the
unpotrance of discursive spin on the institutional context, we try to think
,luHlt these challenges from an ethic that places the subject of the uncons-
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rSIt;ANAIlSE I, \At 1111
ious as lhe axcs of clinical work and sustains a policy 01' treauncnt (()I C;h II
subjeci, which reflecrs on tearnwork wirhin the instituuonal Icvcl.
Key-words: clinical; ethical; political; discourses.
A partir de minha experiência de clínica e de pesquisa no call1p''
das instituições públicas destinadas ao tratamento do sofrimento psíq 11il "
gravei, procuro discutir alguns desafios enfrentados no dia-a-dia da cllnh:
institucional, indagando sobre a inserção do psicanalista nesse espaço, 1'111
um sentido duplo: qual a contribuição que ele pode dar à prática clínica 11,1
instituições públicas e o que essa prática pode, de outro lado, lhe ensinar:
A presença de psicanalistas nesse campo não é uma novidade e Vl'lIl
se consolidando desde o final do século passado em diversos dispositivo
riados a partir da reforma psiquiátrica, em especial nos Centros de Ateu
ão Psicossocial, em suas diversas modalidades, CAPS, CAPSis e CA P~
AD, que acolhem casos de psicose e neurose grave, autismo e psicose iu
[anril, assim como de toxicomania.
As transformações trazidas pela reforma psiquiátrica brasileira, resu]
lado da intervenção em um campo antes marcado pela hegemonia do sabe:
médico, ao privilegiarem o trabalho em equipe multidisciplinar favorece
ram o engajamento de psicanalistas na prática clínica dos novos serviços
no bojo desse movimento que eles passaram a se inserir de forma mais
efetiva nesses serviços, enfrentando, junto a profissionais de diferentes fOI
mações disciplinares, os desafios do trabalho clínico-assistencial nesses sei
viços, com seus avanços e retrocessos. Entre a reprodução de velhas práticas
e o reinventar permanente que se impõe ao trabalho clínico, o psicanalisr.i
está entre "vários", seja como técnico, seja na função de supervisor clínico,
e é desses lugares que ele deve sustentar uma ética fundada no desejo quI'
coloca o sujeito como eixo do trabalho clínico.
O trabalho clínico nessas instituições apresenta, sem dúvida, inúrnc
ros desafios. Na tentativa de situá-los, podemos dizer que são de duas or
dens, que se entrecruzam. Por um lado, as questões da clínica propriamen
te dita, com sua imprevisibilidade, em que o real da psicose e da neurose
Refiro-me à pesquisa, em andamento, intitulada "A psicanálise no campo da saúde mental:
a clínica como política". Rio de Janeiro: UER]/CNPq, 2010.
TrNlr.A; AT I'nllTIrA J.J.I
c ,I( IISS;\ a rodos, através de casos bastante graves de desamparo psíqui-
leI' qll.tis se soma o desamparo social. Por outro, as dificuldades ine-
í,Ie '. ,tO trabalho em equipe, onde, não raro, se observa aquilo que Freud
11,11111111de "narcisisrno das pequenas diferenças" (FREUD, 1930/2006)
í1l1ll1l.lnuo o surgimento de disputas imaginárias e a exacerbação de ri-
liel.lllcs que dificultam o trabalho coletivo. Some-se a isso o fato de que
I [ruma de trabalho coloca em questão a prática tradicional do psicana-
Iht.l. lubituado à solidão de seu consultório. Na instituição ele está entre
1111111\"técnicos'? e o seu trabalho, ainda que tenha a sua especificidade,
111 l'Xisle sem os demais, sendo no âmbito da equipe, com suas múltiplas
lIel vvnçôes, que ele pode se realizar. Não se pode, portanto, trabalhar
III!tO, ainda que a experiência seja sempre de cada um, que deve se res-
'II\,Ihilizar pelo seu ato.
Na clínica institucional é importante levar em conta, como chama
II~.I()Zenoni (2000), a existência de duas dimensões distintas: a dimen-
11 rustirucional e a dimensão clínica, regidas, cada uma delas, por discur-
l~ diferentes. Tomando como referência a fórmula dos quatro discursos
'1lIposta por Lacan (1969-1970/1992) para pensar o laço social, pode-
IIlel\ dizer que a dimensão institucional é regida pelo discurso do mestre
1'1('funda a instituição, estabelecendo formas de organização, normas e
!til: I.irquias, e pelo discurso universitário, que regula o funcionamento da
11\,itllição e a reprodução das rotinas. Por sua vez, a clínica é lugar por ex-
IC'IIciado discurso do analista, que possibilita um trabalho singular com
111.1sujeito, a partir da escuta da fala do sujeito - tomado como sujeito
le I inconsciente -, para inventar, com ele, o caminho de seu tratamento.
Essas duas dimensões estão imbricadas, uma vez que a existência da
líuica de cada sujeito depende da existência da instituição, assim como a
luvrituiçâo depende da clínica para cumprir o seu mandato, que é oferecer
i uldado e tratamento a pessoas que apresentam grave sofrimento psíquico.
I~~\aimbricação faz com que as dificuldades que surgem nessas duas esfe-
Nos serviços de atenção psicossocial surgidos a partir da Reforma Psiquiátrica Brasileira, o
,ignificante "técnico" vem sendo utilizado para designar profissionais de diferentes forma-
ções que compõem a equipe multidisciplinar. Com isso pretende-se romper com o modo
tradicional de formação das equipes de saúde, fundado nas diversas formações disciplinares.
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~ I''II["ANAII~Tr 'iAn CI.INICA. IIICA I 1'(lIIIlCA 119
I.\Smuiras Vl:Zl:Sse misturem, repercutindo sobre o trabalho clínico qUl!M'
procura razl!r com cada sujeito, que envolve não apenas um "técnico", ma,
() coletivo da equipe.
A respeito da noção de coletivo, convém lembrar uma observação
preciosa de Lacan, que sugere pensar o coletivo como uma coleção de pé
rolas (16 de novembro de 1976), distintas uma da outra, o que é bastante
diferente de pensá-lo como um todo, fundado na identificação. Os coleti
vos institucionais, contudo, são com frequência atravessados por identif
rações e disputas imaginárias que resultam na formação de grupos, como
j.\ assinalamos.
As reuniões de equipe são o palco privilegiado para a discussão da,
questões que envolvem o funcionamento da instituição e da clínica pro
pl i.uncnte dita, e nelas podemos observar os pontos de impasses que SUl'
I\l'lll na efetivação do trabalho cotidiano do serviço, que envolve o engaja
1l\t'IHOde cada profissional nessa prática e as possibilidades de sustentação
de um trabalho coletivo que não elimine as diferenças.
Em diversos serviços pode-se observar a formação de grupos de "té
11 icos" que apresentam uma visão normativa da clínica, respondendo de
[orrna burocrática às demandas de tratamento. O espaço das recepções' I.
um bom exemplo de como o acolhimento das demandas pode se reduzir n
uma resposta que desconsidera o sujeito, ao se guiar exclusivamente
pelas
normas que determinam as competências dos diversos dispositivos da rede
de saúde mental, definindo quem deve ser atendido por este ou aquele
serviço. A noção de "perfil", tão utilizada nos serviços de saúde, presta-
se muito bem a essa burocratização da prática. Há também aqueles qUt'
orientam o cuidado pela noção de "bem", fundando sua prática clínico
-assistencial em valores morais, o que, de uma outra forma, acaba também
por desconsiderar o sujeito em jogo no cuidado. Não se pode deixar de
.nfatizar, por sua vez, a presença daqueles que, movidos pelo desejo de
realizar um trabalho clínico efetivo com cada sujeito, tomam como ponto
de perspectiva a sua palavra, ao mesmo tempo que valorizam a troca que ()
trabalho em equipe multidisciplinar pode possibilitar.
Dispositivo de acolhimento de novos "usuários" existente em diversos serviços, que pode
ser composto por um ou mais "técnicos".
( ) espaço das reuniões de equipe, portanto, é atravessado por diver-
,\ di\l"lIrsos, não só O discurso do mestre e o discurso universitário, mas
1111111)('11\o discurso do analista e o discurso da histérica. Quanto ao último,
1111IIlOSa importância da interrogação histérica no questionamento do
li~I.III'S{)do mestre, furando o seu saber.
Em alguns serviços, a presença da psicanálise, que privilegia a fala
!LI-ujcito e seus efeitos, é mais marcante na direção do trabalho e nas
li~,ussôes da clínica no âmbito da equipe. Em outros menos, mas não é
I ,I diferença que mais importa, pois a psicanálise não é uma panaceia,
1111,1salvação para os problemas da clínica institucional. Pelo contrário,
1.1li' deixa à mostra. Quando é tomada como um saber idealizado so-
111u ,I clínica, uniformizando o discurso, teremos certamente um reforço
!:t n-sistência. Talvez a diferença mais importante seja entre equipes mais
,III"II.ISàs interpelações do inconsciente e outras menos abertas, em que a
l'l~ncia se apresenta mais fortemente. De todo modo, qualquer trabalho
111I1t'Oque tenha como eixo o sujeito do inconsciente e seus efeitos só é
1\i1~.,ívclao se levar em conta a resistência, como Freud mostrou desde cedo
11.l(),)/2006). Lacan acrescentou que, em última instância, a resistência
1:1do lado do analista (1953-1954/1986), o que é uma indicação bastan-
1I IIportuna para pensar o trabalho institucional de analistas e não-analistas
II,I~.instituições.
Há equipes em que a presença de diversos saberes se apresenta de
1IIIIIIaconsolidada, cristalizando os discursos. Por exemplo, nas discus-
til', de casos em que se toma os sujeitos como objetos, sobre os quais se
hhruçam saberes, cultos ou não, muito sendo dito sobre eles, mas pouco
111nenhum espaço sendo aberto para ouvir o seu próprio dizer. Nos casos
k pacientes "crônicos", há mui tos anos vinculados aos serviços, isso fica
vnlcnte no descrédito que se dá a sua palavra, uma vez que ela é feita
h: repetições. Isso nos faz indagar: de que lado estará a repetição, na fala
111,pacientes ou na escuta surda dos técnicos? Podemos pensar aqui em
11111.1 nova cronicidade, que não está do lado do paciente, mas do lado dos
I nicos assentados em um saber já sabido. Ou em um não querer saber
k nada disso através da burocratização e da reprodução auto matizada
1.1\práticas.
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1.":1.o 1''IltANAII,'i1 I, ~AUI)I
Entretanto, na clínica instirucional os saberes d,1 equipe são <.'UII'
t.uucrncrue furados pelo que vem do real, onde algo de insuportável \1
apresenta. Em meio à gravidade dos casos que chegam aos serviços, aquch
onsidcrados intratáveis, que mobilizam e angustiam a todos, são excmpl.i
I'CS porque colocam em questão o saber e a suposta "competência" da cqui
pc, rompendo o imobilismo tão frequente nas instituições. A repetição de
protocolos já instituídos, através dos quais se procura apaziguar a angúst i.l,
j;í n50 funciona.
É justamente nesses momentos, nas dificuldades de conduzir o lIa
halho com determinados sujeitos, que uma abertura se instaura e quc 'lI
pode inserir a novidade que a psicanálise traz: de que há saber inconx
t icruc, isto é, saber não-sabido, que está do lado do sujeito e não do ladn
dos "técnicos". No âmbito da equipe, é preciso que cada "técnico" POS"I
reconhecer o seu não-saber, ou seja, que possa "saber-não-saber'" para q\ll
deslocamentos discursivos tenham lugar, possibilitando a elaboração dI
1I0VOSsaberes, que são da ordem de um saber-fazer, sempre não-todo, gui.1
do, principalmente, pelas construções do próprio sujeito em tratamento.
Na pesquisa que desenvolvemos em alguns Centros de Atenção 1'.,1
.ossocial, nos impasses surgidos no desenrolar do tratamento de certos
sujeitos, chamou-nos a atenção, ao introduzir a hipótese de histeria onch
antes reinava soberano o diagnóstico de psicose, o papel que a dúvida diag
nóstica cumpriu na interrogação sobre o saber constituído. Isso provocO\l
reviravoltas no acompanhamento dos casos, uma vez que o saber do me.'
tre, assentado em diagnósticos cristalizados que não davam lugar à escut.i
do sujeito foi questionado, precipitando uma abertura que possibilitou UIlI
rcdirecionamento do trabalho clínico. Em algumas situações, esse redirc
ionamento foi resultado de embates no âmbito da equipe, entre o saber
instituído e reproduzido burocraticamente, e a tentativa de furá-lo, função
exerci da pelo discurso da histérica, sustentado a partir da dúvida diagnós
tica. Mais do que a discussão diagnóstica propriamente dita, no sentido dtO
definir qual seria o diagnóstico mais adequado para determinado caso, o
questionarnento teve o valor de mobilizar a equipe e dar lugar à escuta d.1
Ver BAlO, V "O ato a partir de muitos" (1999).
IINlrA. r:TTCAr rnllTIrA
l.d:1 do sujeito na construção de seu saber. Ou seja, houve uma suspensão
Ie! dLIgn6stico que possibilitou um trabalho, o que nos remete ao discurso
I•• :1I1,dista que opera a partir dessa suspensão, dando ao diagnóstico o
lliilt'r de hipótese.
A ligação estreita entre o discurso analítico e o discurso da histérica
lil' remete à própria fundação da psicanálise por Freud. Como nos lembra
I~II .111(197411993), se é o discurso analítico que confere ex-sistência ao
iillllllsciente freudiano, isso só é claramente atestado no discurso da histéri-
( ) dilaceramento sintomático da histérica, pois é o objeto a no lugar da
Id.ide que a faz agir, desafia o mestre e o coloca em posição de trabalho.
111 se pode negar a fecundidade da interrogação histérica na construção
1.1 psicanálise. Não foi o enigma da histeria que suscitou o desejo de Freud?
I 11 real que insiste, sob a máscara do sintoma, questionando o saber cons-
uruklo. Além disso, é com o discurso da histérica que se tece o discurso do
uulista. No espaço das discussões da clínica na instituição, o discurso da
hixrérica é precioso ao possibilitar a abertura de brechas nos diversos sabe-
le~dos membros da equipe, por onde se pode introduzir a fala do sujeito e
11."produções, cujo sentido só surge a posteriori. Nesse sentido a rotação
111, discursos é fundamental, pois a passagem de um discurso a outro pos-
rhilita a flexibilização dos discursos normativos, assim como a colocação
111questão do saber instituído, permitindo que se tome os elementos da
ltnica de cada sujeito a partir de um não-saber e de uma posição de pes-
"Ilisa que coloca os "técnicos" na condição de "aprendizes'".
Para o psicanalista, essa prática é, antes de tudo, formadora, porque
diante do real e do vazio de saber que ele deve sustentar a sua função,
tuventando um saber fazer ali, cujos efeitos só serão recolhidos a posteriori,
.('ja diretamente na clínica com cada sujeito ou no trabalho em equipe.
Em Radiofonia", ao referir-se aos quatro discursos e à importância da
roraçâo discursiva, Lacan afirma que é o inconsciente, com a sua dinâmica,
'IIICprecipita a passagem brusca de um discurso para outro. Na clínica
ins-
uiucional pública essa indicação é particularmente valiosa, pois não se tra-
Referência à expressão "aprendizes da clínica" (ZENONI, 2000).
Respostas a sete perguntas formuladas pelo Sr. Robert Georgin para a Radiodifusão Belga
- 1970, publicado em Lacan, J. Outros escritos (2003).
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1'~lrANAUS~' r.sxrrnr
ta de defender a prcvalência de qualquer discru so liuc se;.\ sobre os OllIICl\,
nem mesmo o discurso do analista, mas de ressaltar a presença dos qU.111U
discursos, como dissemos: o discurso do mestre, o discurso universitário, e I
discurso da histérica e o discurso do analista. O que importa assinalar é qlle
o próprio exercício da clínica, em seus impasses, traz à tona os furos des.\l·'
discursos, ou seja, o seu real, e permite uma circulação discursiva em qUt' 11
saber se mostra em sua impotência.
Nessa prática, em que se combinam a clínica singular de cada SII
jeito, na psicanálise em intensâo, e o trabalho com a equipe, no âmbito d.1
psicanálise em extensão, o psicanalista opera a partir de uma ética que coloc ,I
o sujeito e seu desejo como eixo do trabalho. Essa ética está referida, de UIlI
lado, à política do psicanalista? no acompanhamento do trabalho que cad.i
sujeito em tratamento empreende e, de outro, à sua inserção no espaço do
trabalho em equipe. Nesse espaço a ética da psicanálise pode ser sustentad.i
como uma política, na medida em que ela incide justamente sobre o qUI'
não anda, o que faz obstáculo, sobre o impossível do real, no sentido d\'
sustentar esse furo no saber que favorece o reviramento discursivo, qUI'
movimenta a instituição e dá lugar à clínica que é sempre de cada sujeito.
É nesse sentido que ele pode também contribuir para repensar não
só a micropolítica que sustenta o trabalho cotidiano das equipes no enfren
tamento das questões que tanto o real da clínica quanto o real da política
impõem, como também para a discussão da política pública de saúde men
tal, em seus avanços e retrocessos.
REFERÊNCIAS
BAlO, v. (1999). "O ato a partir de muitos". In: Coringa, n. 13, Psicanálise r
Saúde Mental. Belo Horizonte: Escola Brasileira de Psicanálise, p. 66-73.
FREUD S. (2006). Obras completas. Buenos Aires: Amorrortu editores.
(1905). "Sobre psicorerapia", v. VII, p. 243-257.
(1930). "EI malestar en Ia cultura", v. XXI, p. 57-140.
7 Ver Lacan, J. ''A direção do tratamento e os princípios do seu poder", in Escritos (1998).
l:IINllA, I 111A 1".1'(lI.IIICA 123
I AN [. (1l)'5J 1l)54/ 19H6). () semindrio, livro 1.' os escritos técnicos de Freud.
Rio de Janeiro: Jorge Zahar.
. . (1958/1998). ''A direção do tratamento e os princípios de seu poder".
ln: Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, p. 591-652.
. (1967/2003). "Proposição de 9 de outubro de 1967 sobre o psicana-
lista da Escola". In: Outros escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, p. 248-264.
_. (1969-1970/1992). O seminário.' livro 11.' o avesso da psicanálise. Rio
de Janeiro: Jorge Zahar.
_. (1970/2003). "Radiofonia". In: Outros escritos. Rio de Janeiro: Jorge
':ahar, p. 400-447.
_-o (1974/1993). Televisão. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.
. _. (1976/1977). O seminário, livro 24.' l'insu que sait d'une béuue s'aile à
mourre. Inédito.
IlINALOI, D. (2010). A psicanálise no campo da saúde mental: a clínica como
política, Projeto de Pesquisa. Rio de Janeiro: UERJ/CNPq.
1NONI, A. (2000). "Psicanálise e Instituição: a segunda clínica de Lacan",
Abrecampos - Rev. Saúde Mental do Instituto Raul Soares, ano I, n. O, p.
12-31.