APS 2017 UNIP

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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÕES BACTERIANAS
GOIÂNIA 
2017
RAYANE KELLITA DE SOUZA VITAL..........................................................C020IB-9
KAROLAINY GUIMARAES LEMES.............................................................C143FE-6
GABRIELA NUNES DE SOUZA...................................................................C26661-2
LETICIA DA SILVA MOREIRA......................................................................C31724-1
ROBERTO LHARSON ELIAS DE SÁ...........................................................C0490C-3
LETICIA RAMOS DE SOUSA........................................................................C31321-1
JACIANE MARIA DE SOUZA........................................................................T30035-5
ROMANA JECIELE GOMES MARTINS.......................................................B1586D-5
PROF. LUCAS LIMA
GOIÂNIA
2017
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	1
2 METODOLOGIA	3
2.1 Caso clínico	3
2.2 Resultados	3
3 CONCLUSÃO............................................................................................................5
5
1 INTRODUÇÃO
As infecções bacterianas são doenças que ocorrem quando as bactérias se multiplicam no corpo. O prognóstico das infecções varia de leve a grave, dependendo muito do estado geral do hospedeiro e das características do meio. Embora as infecções bacterianas sejam uma das principais causas de morte na terceira idade, com destaque para a pneumonia, a maioria dos casos pode ser prevenido com a imunização, alguns cuidados gerais ou curadas com antibióticos. No entanto, a maioria das bactérias – que existem no solo, na água, no ar e mesmo no organismo de cada um de nós – são inofensivas e podem mesmo ser úteis.
 Habitualmente, as infecções podem ser localizadas - limitada a uma pequena área – como uma ferida infectada, ou podem envolver um órgão interno, como uma infecção nos pulmões e, portanto, variar de gravidade. A principal complicação de uma infecção é a sua disseminação pelo organismo, com comprometimento de vários órgãos, sendo então denominada septicemia. A septicemia pode levar a um quadro de falência de diversos órgãos e à morte.
As bactérias são responsáveis por centenas doenças, algumas bem comuns como inflamações de garganta e ouvidos, outras mais raras como a tuberculose, a sífilis ou a cólera. Por isso os sintomas são variáveis mas geralmente incluem febre. Serão contudo mais exacerbados se o sistema imunológico estiver enfraquecido e originar as chamadas "infecções oportunistas".
A propagação das bactérias ocorre de diferentes formas e pode dar-se através de água ou de alimentos contaminados, através de contato sexual, através do ar quando se espirra ou tosse, através do contato com animais, através do toque pessoas infectadas ou mesmo a partir de uma parte do corpo, onde as bactérias estão inofensivas mas ao passar para outra parte causam doença. É o caso, por exemplo, da infecção urinária que ocorre a partir do intestino para o trato urinário. 
Dentre essas destaca-se sobre este estudo Pseudomonas aeruginosa. O gênero Pseudomonas constitui a família denominada Pseudomonadaceae, os membros desta família caracterizam-se como bacilos gram-negativos retos ou ligeiramente curvos, aeróbios estritos, a maioria das cepas apresenta motilidade por meio de um ou mais flagelos polares, utiliza glicose e outros carboidratos oxidativamente e em geral são citocromo oxidase positivos é um agente patogênico oportunista que pode causar doenças como: Infecções do Trato Urinário, Infecções no Sistema Respiratório, Infecções da Pele e dos Tecidos Moles, Infecções Oftalmológicas, Infecções Ósseas e Articulares e outras infecções sistêmicas. 
Uma característica da espécie é a capacidade de produzir um pigmento azul-esverdeado (piocianina), denominado de bacilo piociânico.
Atualmente, esta bactéria é responsável por aproximadamente quinze por cento dos casos (15%) de bacteremia causada por germes Gram-negativos, a mortalidade nestes casos chega a ser de cinquenta por cento (50%), o diagnóstico da infecção é feita pela cultura do material proveniente do processo infeccioso. Esta espécie é naturalmente resistente a vários tipos de antibióticos devido a uma barreira de permeabilidade oferecida por sua membrana exterior Lipopolissacarídeo – L.PS.
 Quando as bactérias Gram-negativas invadem a corrente sanguínea, o Lipopolissacarídeo desencadeia uma série de sintomas, como febre alta e queda da pressão arterial, essas bactérias possuem uma grande facilidade para trocar material genético (DNA) entre cepas da mesma espécie e mesmo entre espécies diferentes, quando sofre uma alteração genética como mutação, ou adquire material genético que lhe confere resistência a um antibiótico, posteriormente compartilham seu DNA com outras cepas de bactérias e a cepa secundária ocasionalmente torna-se resistente.
2 METODOLOGIA
2.1 Caso clínico
Uma jovem, de 28 anos, passa por uma cirurgia eletiva de abdominoplastia, implante de silicone nas mamas e lipoaspiração nas costas. A cirurgia aparentemente foi bem sucedida e a paciente, após 24h de internação na própria clínica, teve alta.
No entanto, 5 dias após a alta, a paciente, percebendo edemas importantes na perna esquerda acompanhada de dor, rubor e calor, entrou em contato com o médico que pediu para que fosse imediatamente à clínica. No exame físico, além de edema inflamatório, o médico também percebeu que a área da incisão apresentava secreção purulenta e a paciente tinha febre e sentia dores nos membros inferiores e abdome. Ela foi internada imediatamente e começou a realização de vários exames, entre ele coagulograma e hemograma e cultura da secreção. 
2.2 Resultados
Hemograma: 
Série vermelha: não tem alterações, plaquetas discretamente diminuídas com presença de alguns grumos.
Série Branca:
	Parâmetro
	Resultados
	Valores de Referência
	Leucócitos
	23700
	5000-10000/mm³
	Metamielócitos
	1
	00%
	Bastonetes
	8
	1-5%
	Segmentados
	82
	40-60%
	Eosinófilos
	01
	1-5%
	Linfócitos
	03
	20-30%
	Monócitos
	05
	1-5%
Cultura: Pseudomonas aeruginosa
Tap: 12,0 segundos (12,0 - 13,0 segundos)
INR: 1,00 (1,00 - 1,10)
% Atividade da Protombina: 100% (80 - 100%)
TTPA: 30 segundos (30 – 40 segundos)
Frente aos resultados, o médico optou por uma terapia com antibiótico e injeções subcutâneas de heparina por 3 dias, período em que a paciente permaneceu internada. Após a alta, o esquema de atibi´´otico foi mantido por mais 7 dias e a paciente também foi orientada a fazer tratamento via oral de anticoagulante cumarínico.
Com retorno agendado após o tratamento, a paciente realizou novos exames para uma avaliação do seu caso.
3 CONCLUSÃO
O provável diagnóstico para o caso clínico é de infecção bacteriana causada pela própria Pseudomonas aeruginosa. A P. aeruginosa é uma bactérica encontrada em diversos ambientes, principalmente solo e água. P. aeruginosa também é comumente encontrada em infecções hospitalares, sendo capaz de se aderir a diversos materiais, contaminando cateteres, ventiladores, próteses e lentes de contato. Sendo assim, é possível concluir tal diagnóstico observando os resultados laboratoriais que indicam uma leucocitose com moderado desvio à esquerda e aumento dos neutrófilos segmentados.
 Neste caso foram realizados diversos exames tais como TP ou TAP (tempo de protrombina), TTPA, INR e atividade de protombina. O TAP é realizado adicionando-se ao plasma descalcificado pelo citrato, um excesso de fator tecidual (tromboplastina).  Considerando que a protrombina é convertida em trombina num tempo uniforme, a adição de cálcio com quantidade conhecida de cloreto de cálcio produz a coagulação do plasma.  
O tempo entre a adição do cálcio e a coagulaçãoé chamado tempo de protrombina. O teste pode auxiliar no acompanhamento do uso de anticoagulantes e na avaliação do risco cirúrgico.
TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada) corresponde ao tempo gasto para ocorrer a coagulação do plasma recalcificado em presença de cefalina. O TTPA estará aumentado quando o paciente tiver deficiência de fatores da via intrínseca (XII, XI, IX e VII) e de fatores da via comum (X, V, II e fibrinogênio). É o caso de pacientes com hemofilias A e B, doenças hepáticas, uso de anticoagulantes e deficiência de vitamina K, uma vez que os fatores II, IX e X dependem desta vitamina.
O TTPA consiste na determinação do tempo de coagulação do PPP (Plasma Pobre em Plaquetas) citratado, após a adição de um ativador da fase de contato da coagulação (por isso é dito “ativado”), e de um reagente, a cefalina, que substitui o fosfolipídio da membrana plaquetária ou F3P, uma vez que se trabalha com o PPP.
O último reagente a ser adicionado é o cálcio, que reverte à ação do citrato. O ativador da fase de contato pode ser o caolim, o ácido elágico, a celite ou ainda o dextram. Este ativador que é colocado em excesso vai ativar o fator XII, na presença de precalicreína e cininogênio de alto peso molecular, e o fator XIIa vai transformar o fator XI em XIa.
O XIa ativa o fator IX em IXa, e este junto com o fator VIII-C que atua como cofator vai ativar o fator X. Esta é a chamada Via Intrínseca da coagulação. O fator Xa inicia então a Via Comum, ativando o fator II na presença de fator V e do F3P, que no TTPA é representado pela cefalina. O fator IIa ou trombina, coagula então o fibrinogênio, transformando- a em fibrina.
A cefalina é um fosfolipídeo extraído de cérebro de maneira semelhante à tromboplastina, mas com a diferença que a cefalina não possui atividade de fator tissular, isto é, não é capaz de ativar o fator VII (por isso ela é chamada tromboplastina parcial).
 A Pseudomonas podem causar alterações nos exames de TAP e TTPA devido ao seu próprio metabolismo que age na cascata de coagulação ou por intermédio de medicamentos que o paciente esteja usando. A interferência só será significativa se estiver combinado com anticoagulante, pois geralmente os pacientes infectados com Pseudomonas estão em UTI e eles associam os medicamentos.
INR ou RNI (relação normatizada internacional) Permite avaliação do tempo de coagulação do plasma, a partir da ativação do fator VII por extrato de cérebro com atividade tromboplástica padronizada, até a formação do coágulo de fibrina. O RNI é a relação do valor do tempo de protrombina (TP) do paciente e a média dos valores do TP de plasmas frescos normais, elevado ao ISI (International Sensitivity Index). 
O ISI (Índice de Sensibilidade Internacional) representa a sensibilidade do reagente do TP em relação a tromboplastina IRP (referência de preparação internacional). Esta padronização minimiza variações interlaboratoriais. A principal utilidade do RNI é a monitorização da terapia anticoagulante oral. O TP avalia as vias extrínseca e comum da coagulação, prolongando-se nas deficiências seletivas ou conjuntas dos fatores II, V, VII, X e fibrinogênio.
 Como os cinco fatores são sintetizados no fígado, quatro dos quais são vitamina K dependentes (II, VII, X e fibrinogênio), o TP é utilizado mais comumente no monitoramento da terapia anticoagulante oral (warfarin), doenças hepáticas, deficiência de vitamina K, coagulação intravascular disseminada e deficiência dos fatores II, VII, V, X. Quando o TTPA está prolongado juntamente com o TP há defeito na via comum da coagulação (fatores X, V, II e fibrinogênio) ou estão presentes inibidores como a heparina.
Para o cálculo do RNI, cada fabricante do fator tissular fornece o ISI, que normalmente fica entre 1,0 e 2,0. Quanto mais próximo de 1,0 o ISI, melhor a sensibilidade. Os fabricantes atribuem os valores do ISI para cada lote de reagente preparado.
O teste a ser realizado para apoiar a escolha do antibiótico a ser utilizado foi o Antibiograma. Este teste é realizado a partir da coleta de material biológico proveniente da lesão. Posteriormente à coleta, o material é cultivado em placas de petri em um meio propício para crescimento e/ou multiplicação de microrganismos. Aproximadamente 48 horas depois é analisado em quais antibióticos esses germes serão sensíveis, resistentes e irão morrer.
Em relação ao caso clínico apresentado o exame realizado que pode dar segurança ao médico nesta decisão é o Coagulograma. Porque neste exame é realizado uma série de testes que avaliam o tempo de sangramento, de ativação parcial da tromboplastina, de ativação da protrombina, de coagulação e que faz a contagem das plaquetas
Foi realizado um exame para avaliar a dose e o seguimento do quadro após a terapia com anticoagulante cumarínico, neste caso se encaixa o RNI. Porque a monitorização da anticoagulação oral deve ser feita diariamente através do Tempo de Protrombina, até que o RNI tenha atingido o intervalo terapêutico ideal para a condição clínica e se mantenha estável por pelo menos 24 horas.