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FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO Ventilação Pulmonar: O objetivo da respiração é o fornecimento de oxigênio aos tecidos e remoção do dióxido de carbono. Nos animais superiores, como o homem, o sistema respiratório é complexo e possui um sistema condutor o qual leva o ar das fossas nasais até onde ocorrem as trocas gasosas, nos alvéolos. Divisão da respiração: Podemos dividir o estudo da respiração em 4 partes: a. Ventilação pulmonar: renovação cíclica do gás alveolar pelo ar atmosférico. b. Difusão do oxigênio e do dióxido de carbono entre sangue e alvéolos. c. Transporte do oxigênio e do dióxido de carbono. d. Regulação da respiração. Vias aéreas Vias aéreas e fluxo aéreo O ar sempre se desloca de um local com maior pressão para um local de menor pressão São três os grupos de músculos responsáveis pela respiração pulmonar: diafragma, músculos inspiratórios e músculos respiratórios: • Diafragma: Movimento para cima e para baixo, permitindo que a caixa torácica se encurte e se alongue, respectivamente. É inervado pelo nervo frênico. • Músculos inspiratórios: Elevam o gradil costal promovendo expansão dos pulmões, permitindo que o diâmetro antero posterior seja aumentado cerca de 20% durante a inspiração máxima. Os principais músculos inspiratórios são os intercostais externos, mas existem outros músculos que os auxiliam como esternocleidomastóide, denteados anteriores e escalenos (músculos acessórios). • Músculos expiratórios: tracionam para baixo o gradil costal. São eles: retos abdominais, que “puxam" para baixo as costelas inferiores ao mesmo tempo que eles próprios e os demais músculos abdominais empurram o conteúdo abdominal para cima, em direção ao diafragma, e intercostais internos. Volumes e Capacidades pulmonares AVALIAÇÃO Anamnese: Objetiva Dados pessoais HDA (História da Doença Atual): Queixa principal HDP (História da Doença Pregressa); doenças e cirurgias que tenham a ver com a queixa principal. História Familiar História Social Medicamentos e Alergias Exames (gasometria, espirometria, testes sanguíneos, analise de catarro, rx do tórax, tomografia Subjetiva: “relato do paciente, descrito exatamente do jeito que ele falou” Sintomas da doenças respiratórias Dispneia (falta de ar) Tosse Escarro com ou sem hemoptise Ruídos Adventícios Dor torácica Questionamentos que devem ser feitos Duração Gravidade Padrão Fatores precipitantes Fatores que aliviam os sintomas A dispnéia interfere nas AVD’s (oq o paciente deixou de fazer?) Para avaliar a dispnéia: Escala de Borg 0 – não sente nada 6 – pesado 1 – muito leve 7 – 8 – muito pesado 9 – 2 – leve 3 – moderadamente leve 4 – pouco pesado 10 – extremamente pesado 5 – moderadamente pesado Classificação Internacional NEW YORK ASSOCIATION Classe I - ausência de sintomas (dispnéia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços é semelhante à esperada em indivíduos normais. Classe II - sintomas desencadeados por atividades cotidianas; Classe III - sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços; Classe IV - sintomas em repouso Exame Físico Observação do paciente no leito Parâmetros respiratórios Nível de Consciência Escala de Glasgow (> 8 ruim) Sinais Vitais (FR, TºC, FC, PA e Peso Corporal) Avaliações da Pele. Tipos de Tórax Ritmos Respiratórios Eupneia: Respiração normal Taquipnéia: Aumento da Frequência Respiratória Bradipneia: Diminuição da Frequência Respiratória Hiperpneia: Aumento do Volume Corrente Hipopneia: Diminuição do Volume Corrente Hiperventilação: Aumento da Ventilação Hipoventilação: Diminuição da Ventilação Dispnéia: Sensação subjetiva de falta de ar/dificuldade de respirar. Apneia: Parada dos movimentos respiratórios Apneuse: Pausa ao final de um inspiração Ritmo de Biot: Ritmo caótico, irregular, incoordenação da respiração, comum em lesões do SNC/Ponte e Bulbo. Ritmo de Kussmaul: Ritmo respiratório que acontece pausas entre a inspiração e a expiração, comum em paciente diabetes crônicos descompensados) Ritmo de Cheyne-Stoke: Ritmo respiratório especifico: apneia, hipoventilação, hiperventilação, hipoventilação e apneia, comum em paciente com AVC e ICC Ritmo de Catani: Dispnéia Suspirosa: Inspiração profunda durante a respiração normal. Expansibilidade: Percussão: Timpânico: Maciço: Presença de meio (liquido ou solido) no tórax. Hipertimpânico: Presença de excesso de ar no tórax. Ausculta Pulmonar Sons Normais: Som Braquial: Som audível na inspiração e expiração, acontece nos brônquios principais. Som Bronquiovesicular: É baixo e audível mais na inspiração e um pouco na expiração. Murmúrio Vesicular: E bem baixo e audível apenas na inspiração. Ruídos Adventícios: Sibilos: É audível na expiração, quase sempre acompanhado de dispneia. Causa: redução do calibre da arvore brônquica. Ocorre: asma, bronquite, tumores e inalantes químicos. O Som é causado pelo fluxo turbulento nas vias aéreas estreitadas. Roncos: É de tonalidade grave predominantemente inspiratório, geralmente acompanhado de tosse. Sua origem se deve à presença de secreções espessas que se adere as paredes dos brônquios de grande calibre, reduzindo a sua luz. Ocorre: asma, bronquite ou obstruções localizadas. Estertores Crepitantes: São tímidos e descontínuos, exclusivamente expiratório. Caracterizados por edemas incipientes do parênquima pulmonar. São frequentemente audíveis nas atelectasias, pneumonias, edema agudo de pulmão e SDRA (Síndrome da Dificuldade Respiratório do Adulto). Estertores Subcrepitantes: São ruídos descontínuos, audíveis na inspiração e na expiração. Resultam da mobilização de qualquer liquido presente nos brônquios de médio e pequeno calibre. Ocorre com maior frequência em pacientes com pneumonias, no edema agudo de pulmão e na DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). Padrão Respiratório: Toráco-abdominal: Comum Torácico: Abdominal: Paradoxal: Paresia do m. diafragma. Ocorre contração do abdome na inspiração e o relaxamento do abdome na expiração. Escarro Determinação da Cor: Amarelo, verde escuro, marrom, avermelhado ou vermelho vivo (presença de sangue/hemoptise no escarro) Consistência: Aquoso, consistente, solido. Quantidade Tipo: Mucoide, Mucopurulento, Purulento e Rolhas Tosse Reflexo de proteção, induzida por estímulos dos receptores localizados na faringe, laringe, tranqueia ou brônquios. Eficaz Produtiva Seca Crônica Ineficaz Dor Torácica O parênquima pulmonar não possui fibras sensitivas nem dolorosas. A dor torácica é proveniente da inflamação musculoesquelética, pleural ou traqueal. Frêmito toráco-vocal É a capacidade de ressonância do tórax, pede-se ao paciente que diga 33 e com as mãos avalia. FTV reduzido: presença de secreção FTV aumentado: presença de ar. ESPIROMETRIA CVF: Capacidade Vital Forçada. É volume de ar exalado com esforço máximo a partir da inspiração máxima. VEF1: Volume Expiratório no 1° Segundo. Índice de Tiffeneau: razão entre CVF/ VEF1. FEF 25%-75%: Fluxo Expiratório Forçado. Avalia obstruções nos brônquios de médios e pequenos calibres. TFEF 25%-75%: Tempo Fluxo Expiratório Forçado. Espirometria Doenças Obstrutivas CVF: normal VEF1: reduzido Índice de Tiffeneau: reduzido FEF 25%-75%: Reduzido TFEF 25%-75%: Aumentado Doenças Restritivas CVF: reduzido VEF1: normal Índice de Tiffeneau: Normal ou aumentado FEF 25%-75%: Reduzido TFEF 25%-75%: Aumentado MONOVACUOMETRIA Medida da força muscular respiratória. Posicionamento senado ou em Fowler Pimáx: Pressão inspiratória máxima: valores negativo Pimáx < -100 = Musculo normal Pimáx > - 40 = Musculo Fraco: Fortalece Pimáx > - 20 = Musculo Fadigado: deixa descansar Aplicação: Clipe nasal Expiração máxima Oclusão do orifício do aparelho Esforço inspiratório máximo realizar até 3 repetições, a última nunca deve ser o valor máximo, neste caso deve repetir mais umaleitura. Pemáx: Pressão expiratória máxima: valores positivo Aplicação: Clipe nasal Inspiração máxima Oclusão do orifício do aparelho Esforço expiratório máximo realizar até 3 repetições, a última nunca deve ser o valor máximo, neste caso deve repetir mais uma leitura. TREINAMENTO DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA Trheshould: aparelho para treinamento da musculatura respiratória. Inicia o treinamento com 30-40% da Pi/Pemáx TÉCNICAS DE HIGIENE BRÔNQUICA Objetivo: Proporcionar a mobilização e remoção do muco/secreção. Otimizar as trocas gasosas. Reduzir o trabalho respiratório. Drenagem Postural O local da secreção deve ficar para cima. Para quem indica: Paciente que tem presença de secreção no pulmão Para quem contraindica: Paciente com corte/fratura no tórax ou sem presença de secreção. Para que uso: Remoção de secreção com o uso da gravidade Percussão Torácica ou Tapotagem: Movimento rítmico com as mãos em “concha” sobre o tórax do paciente Vibração: Gerar movimentos rítmicos finos com a contração isométrica do MMSS do terapeuta. Compressão Torácica: Compressão na expiração mobilizado a secreção para a saída. Vibrocompressão: As duas últimas juntas Tosse: Voluntária: solicito a tosse para o paciente. Assistida: Realizo uma compressão sobre o esterno quando o paciente for tossir. Uma mão deve estar nas costa do paciente. Provocada (Fúrcula): estimulo realizado na traqueal. Huffing: Inspiração profunda seguida de uma expiração rápida e forçada. Ciclo Ativo: Paciente irá realizar exercício diafragmático (o paciente coloca uma mão sobre o abdome e outra sobre o tórax, respira normalmente e tentar inspirar enchendo a barriga e expirar murchando a barriga.) Paciente irá realizar exercício de expansão. Huffing AFE - Aceleração/Aumento do Fluxo Expiratório: Paciente respira normalmente e o terapeuta auxilio a expiração com uma mão sobre o abdome e a outra sobre tórax, unindo-as. Drenagem Autógena: Paciente realiza em si mesmo. Terapeuta deve ensinar. Inspiração normal a baixos volumes com pausa e expiração levemente forçada. Inspiração normal a altos volumes com pausa e expiração até o volume corrente. Inspiração máxima com pausa e seguida de huffing. ELTGOL – Expiração Lenta Total com Glote Aberta em Decúbito Lateral: Lado com secreção para baixo. Terapeuta realiza com o braço no abdome forçado para cima. Com a outra mão o terapeuta pressiona o tórax do paciente movimentado para a saida. Paciente deve manter a glote aberta. OOAF –Oscilação Oral de Alta Frequência (Flutter, Acapella, e Shaker) O aparelho gera vibrações endobrônquicas que interagem com a secreção, mobilizando e provocando seu deslocamento. Utilização de PEEP Aspiração: Retirar Secreção com a sonda aspirando. Tempo: 10 a 15 mim É feito do mais limpo para o mais sujo (Traqueal, nasotraqueal e orotraqueal) Lavar a mangueira após o uso. TÉCNICAS DE EXPANSÃO PULMONAR Para quem indica: Paciente com dificuldade de expandir o pulmão/tórax. Para quem contraindica: Paciente hiperexpandido. Para que uso: Para prevenir atelectasias e otimizar a troca gasosa. Soluço: Inspira e Expira rapidamente. Abreviado: Inspira, realizar uma pequena pausa e expira normalmente. Pausado: Inspira normalmente e realizar uma expiração lenta. Fracionado: Inspiração normal com expiração curta Compressão com Descompressão Abrupta: Paciente inspira e durante a expiração o terapeuta comprimi e mantem, o paciente fará outra inspiração com o terapeuta comprimindo e na segunda expiração solta rapidamente. Direcionamento de Fluxo: Paciente inspira e durante a expiração o terapeuta comprimi e mantem, o paciente fará outra inspiração com o terapeuta comprimindo. TUBERCULOSE Tuberculose Pulmonar Infecção que atinge os pulmões e os órgãos tardiamente, a infecção é normalmente relacionada à bactéria Mycobacteryum Tuberculosis Acomete mais: Homens, Imunodeprimidos, Portadores de HIV, Usuários de drogas. Infecção: A bactéria inalada, desce preferencialmente no pulmão direito devido a inclinação da árvore brônquica e a via de disseminação se dá pela via linfática podendo afetar todos os órgãos. Sinais Clínicos: Febre, Tosse produtiva (as vezes com hemoptise), Perca de peso, Dor na pleura. Transmissão: Direta de pessoa a pessoa, Aglomeração. Tossir, falar e espirrar. Má alimentação, falta de higiene, tabagismo e alcoolismo. Diagnóstico: Identificar precocemente pacientes Bacilíferos, tosse há mais de 3 semanas, febre, emagrecimento, o diagnóstico certeza é feito pelo isolamento da M. tuberculosis. Ausculta pulmonar anormal: extertores localizados no início. Roncos grosseiros surgem à medida que as secreções se tornam mais volumosas e viscosas Teste Tuberclínico PPD: Rápido para o diagnóstico, quanto mais bacilos no escarro mais o indivíduo está doente. Teste do Escarro Análise microbiótica Tuberculose Extrapulmonar: Mais comum radiologia miliar: tosse seca, perda de peso, dor pleurítica e líquida na cavidade pleural. Tratamento Medicamentoso: Consiste basicamente na combinação de três medicamentos: rifampicina, isoniazida e pirazinamida. Duram cerca de 6 meses. Fase de contágio: 2 semanas com isolamento de VA. Fisioterapia: Manobras de higiene brônquica (Vibrocompressão, tapotagem, ciclo ativo, drenagem autógena, huffing, fúrcula, tosse.) PNEUMONIA Doenças inflamatórias agudas de causa infecciosas que acometem vias aéreas que são causadas por vírus, bactérias ou fungos. Refere-se a infamação do parênquima pulmonar associada com enchimento alveolar com exsudato (Matéria resultante de processo inflamatório conexa com processo infeccioso. Constituído de líquido, células, fragmentos celulares e proteínas.) Pneumonias adquiridas na Comunidade Adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou ainda, que se manifesta em até 48hs da admissão. Pneumonias Hospitalares Adquiridas dentro do ambiente hospitalar, que se manifesta após 48 hs de internação no mínimo. Achados Clínicos: Tosse, Expectoração, Dispnéia, Crepitação: roncos, Raio X consolidação, Taquicardia e taquipnéia. Dor torácica, Confusão Cefaléia, Sudorese, Calafrios, Mialgias, Febre > 38ºC. Diagnostico: Raio X com opacidade pulmonar homogênea. (Mais opaco, esbranquiçado, hipotransparente) Pneumonia Viral (adenorírus, influenzae, parainfluenzae, citomegalovírus): Adquirido em Comunidades. Sinais clínicos: tosse seca evoluindo para produtiva, estado febril, desconforto respiratório e secreção clara. Pneumonia Bacteriana: (Haenophilusinfluenzae, streptocos pneumoniae, pneumococos, staphilococos aures e klebisiela): Adquirida Comunitária e Hospitalar. Sinais Clínicos: febre alta, tosse seca evoluindo para produtiva, vômito, mialgias pleurais, secreção esverdeada, cheiro forte e taquipnéia. Pneumonia Fúngica (criptococos, pneumociste carini, cândida albicans): Adquirido apenas em Hospitais. Sinais clínicos: dispneia intensa, sem acúmulo de secreção. Atinge mais pacientes imunodeprimidos, acamados e uso prolongada de ventilação mecânica. Fisiopatologia Presença/proliferação de microorganismos no espaço alveolar > Capacidade fagocítica dos macrófagos alveolares excedida > resposta inflamatória. Exame Físico: Ausculta Pulmonar: Presença de roncos Percussão: Som maciço Frêmito Tóraco Vocal: Elevado Exames Complementares: Redução da Saturação Periférica de O2 Hemograma com Leucopneia (é a redução no número de leucócitos no sangue) e Leucocitose (é o aumento no número de glóbulos brancos, por volume de sangue). Uréia Sérica aumentada Redução Glicêmica Redução Eletrólitos Transaminases alterada Proteína C reativa aumentada Escarro com aparência esverdeada Tratamento: Antibióticos Vacinas antipneumocócica e anti-influenzae Complicações: Derrame Pleural Atelectasias Pneumotórax SARA/SDRA (acontece em pneumonias graves) > Ventilação Mecânica IRA (FR aumentada com dispnéia, uso de musculatura acessória e redução da PaO2Fisioterapia: Objetivos da Fisioterapia: Deslocar/Mobilizar a secreção, melhorar troca gasosa, diminuir esforço respiratório e remover secreção. Manobras de Higiene Brônquica: (Vibrocompressão, tapotagem, ciclo ativo, drenagem autógena, huffing, fúrcula, ELTGOL, OOAF, EPAP, aspiração e tosse). DPOC – DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Caracterizado por obstrução ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível, geralmente progressiva associada a resposta inflamatória pulmonar. Principais causas: tabagismo com no mínimo 20 anos de exposição Fatores de Risco Externos: tabagismo, poeira ocupacional, irritantes químicos, fumaça de lenha, infecções respiratórias e condições socioeconômicas. Internos: Deficiência de Alfa-1 antitripsina. Patogênese Partículas e Gases Nocivos > Leva a inflamação (seja por fatores externos ou internos) > Leva ao stress oxidativo e a proteinases > DPOC Inflamação (Leva a limitação do fluxo aéreo) Doença das pequenas vias aéreas: inflamação, remodelamento. Destruição do parênquima: Ruptura das ligações alveolares e recolhimento elástico. Alterações causadas pelo tabagismo: Diagnósticos: Tosse, diária ou intermitente Dispnéia Secreções Sibilos Espirometria: pré e pós com os broncodilatadores Raio X, gasometria BRÔNQUITE CRÔNICA Produção excessiva de muco na árvore brônquica. Acomete 3 meses no ano por pelo menos 2 anos excessivos. Hipersecreção > Diminui a permeabilidade no brônquio > Diminui a atividade ciliar > Leva a obstrução e favorece a infecções. Características Clínicas: Blue Bloater Tosse crônica com expectoração Hipoxemia Grave PaCO2 Elevada Cianose Presença de Roncos Retenção de Liquido Estase Jugular ENFISEMA PULMONAR Importantes alterações de toda a estrutura distal dos bronquíolos terminais. Características Clínicas: Soprador Rosada Tosse ausente ou produtiva com pouca secreção Astênico (magro), perda de peso Tórax hiperexpandido (Tonel) Hipoxemia moderada Ausência de ruídos Espirometria VEF1: Diminuído CVF: Normal Índice de Tiffeneau: Diminuído Fisioterapia Respiratória Trhesould: fortalecer musculatura respiratória fora da crise Técnicas de Higiene Brônquica fora da crise com secreção Oxigenoterapia Em casos de crises graves de asma, auxiliar paciente com oxigênio. VNI BiPAP durante a crise ASMA É uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo reversível espontaneamente ou com tratamento. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. Manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilos, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Doença inflamatória crônica da via aérea caracterizada por limitação aguda ao fluxo aéreo e hiperreatividade bronquial, de causa multifatorial. A redução do calibre das vias aéreas é o principal fator responsável pelo quadro clinico da doença. Se dá por: Contração do musculo liso da parede dos brônquios. Edema da mucosa brônquica. Hipersecreção mucoide e exsudato inflamatório. Alterações estruturais das vias aéreas. Achados Clínicos: Dispnéia Tosse Sibilos Os sintomas são episódicos. Melhora espontânea ou pelo uso de medicação especifica para asma. Diagnostico Exame físico: Aumento da frequência respiratória, uso da musculatura acessória, , hiperexpansibilidade e frêmito toráco vocal reduzido, hipertimpânico e presença de sibilos expiratório. Classificação quanto a gravidade Tratamento Medicamentoso B2 agonista curta duração (1h) B2 agonista de longa duração (12hs) Brometo Ipratrópio Corticoide sistêmico inalatório Antileucotrienos Xantinas Espirometria VEF1 = reduzido CVF = Normal Índice de Tiffeneau: reduzido Fisioterapia Respiratória Trhesould: fortalecer musculatura respiratória fora da crise Técnicas de Higiene Brônquica fora da crise com secreção Inaloterapia Uso de espaçadores Oxigenoterapia Em casos de crises graves de asma, auxiliar paciente com oxigênio VNI BiPAP durante a crise DERRAME PLEURAL É o acúmulo excessivo de líquido no espaço pleural. Mecanismos que podem levar ao acumulo de liquido Pleural: • Aumento da pressão hidrostática nos capilares sanguíneos ou linfáticos • Diminuição da pressão oncótica do plasma • Aumento da permeabilidade capilar • Aumento da pressão negativa no espaço Pleural • Movimento de liquido do abdome para o espaço Pleural • Redução da drenagem linfática Pleural ou Mediastinal Quadro Clínico: Dependem de múltiplos fatores: • Volume e velocidade de formação do liquido Pleural • Presença ou não de inflamação • Reserva cardiopulmonar do paciente Os principais sintomas decorrentes diretamente do envolvimento pleural são dor torácica, tosse e dispnéia. Principais Sinais Clínicos Inspeção Nos derrames de maior volume, pode ser notado abaulamento do hemitórax acometido e de seus espaços intercostais, que inicialmente podem perder suas concavidades habituais e até passar a apresentar convexidade. Outros achados: desvio do ictus cardíaco e da traquéia, redução da expansibilidade torácica. Palpação Redução ou ausência do frêmito tóraco-vocal. Outros achados: desvio do ictus cardíaco e da traquéia, redução da expansibilidade torácica. Percussão Macicez ou submacicez sobre a região com líquido. Ausculta Redução ou abolição do murmúrio vesicular sobre a região com líquido. Outros: na borda superior do derrame pleural, em seu limite com o parênquima pulmonar, o murmúrio vesicular pode estar aumentado. Nas fases de pleurite e pouco líquido pleural, no início do processo, ou em sua fase de resolução, pode ser auscultado o atrito pleural. Diagnóstico Raio X: Opacidade, Toracocentese: Avaliar se o liquido é transudatos ou exsudatos. Etiologias: Transudatos: • ICC: causa mais freqüente de transudato ocorre devido aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar, 88% é bilateral, 8% a direita e 4% a esquerda. • Hipoproteinemias: síndrome nefrotica, cirrose hepática e desnutrição, devido uma diminuição da pressão oncótica do plasma. • Cirrose hepática com ascite: ocorre passagem de liquido da cavidade abdominal para o espaço pleural direito na maioria das vezes, podendo ser a esquerda ou bilateral, por aberturas no diafragma. • Embolia Pulmonar: em 20% dos casos trata-se de um transudato • Mixedema: geralmente associado a derrame pericárdico. • GNDA: por aumento da pressão hidrostática • Urinotorax: a obstrução das vias urinarias, pode gerar acumulo de urina no espaço retro-peritoneal. Liquido com baixos níveis de proteína, com alto níveis de creatinina. • Diálise Peritoneal: Pode ocorrer passagem de liquido dialítico através do diafragma para o espaço pleural. Exsudatos: Ocorrem em consequência a uma doença que afeta diretamente a pleura, de caráter infeccioso, inflamatório, neoplásico ou devido a obstrução linfática. • Pneumonia: Derrame Parapneumônico, causa mais comum de DP exudativo. • Empiema Pleural (fribrinopurulento e purulento onde o PH < 7,0 e glicose < 40 mg %.) • Tuberculose. • Metástases: pulmão 45%, mama 30%, ovário 5%, T. digestório 1%.Em 20% dos casos o liquido pleural pode ter a relação proteína liquido/plasma < 0,5. • Linfomas, Mesotelioma Pleural. • Outras infecções (viral, Fúngica ou parasitoses) • Abscesso abdominal: subfrenico a incidência de DP pode chegar a 8%, e no intrahepatico pode ocorrer em 20% dos casos; Pancreatites Agudas ou Crônicas, 20% apresentam DP; Ruptura Esofágica • Doenças do Colágeno: (AR, LES.); Vasculites Sistêmicas: PAM e Granulomatose Wegner. • Outras: Embolia Pulmonar, Traumático: ruptura do ducto torácico em traumas ou cirurgia torácica, por obstrução dos linfáticos da pleura parietal ou no mediastino, devido comprometimento dos linfonodos nos casos de linfomas ou carcinomas metastáticos. Espirometria VEF1 = Normal CVF = Reduzido Índice de Tiffeneau: NormalFisioterapia Respiratória Trabalho de reexpansão pulmonar: soluço, abreviado, pausado fracionado. PNEUMOTÓRAX É o acúmulo anormal de ar entre o pulmão e uma membrana (pleura) que reveste internamente a parede do tórax. O ar, ao entrar entre o pulmão e a parede torácica, pode comprimir o pulmão e causar dificuldade para respirar. Além disso, quando o pneumotórax é grande, ele pode fazer com que o coração se desloque, levando a alterações nos batimentos do coração e, até, à morte. Principais Sinais Clínicos Dor Torácica Tosse é seca e irritativa, podendo piorar a falta de ar. Cansaço Respiração curta Agitação Aumento da frequência cardíaca Cianose Dor aguda, tipo pontada, persistente, no lado afetado do tórax. De uma maneira geral, os sinais e sintomas supracitados variam conforme a magnitude do pneumotórax, ou seja, depende do volume de ar acumulado no espaço pleural. Classificação do pneumotórax Quanto á causa O pneumotórax espontâneo pode ser dividido em primário ou secundário, sendo: Primário - aquele onde não se identifica uma doença pulmonar concomitante Secundário – quando existe uma doença pulmonar associada, como o enfisema pulmonar, por exemplo. O pneumotórax traumático é aquele que resulta de um traumatismo na região do tórax – ferimentos por faca, punhal, tiro de arma de fogo, pancadas por atropelamentos ou outros. O pneumotórax iatrogênico acontece como resultado de algum procedimento médico, que tinha o intuito de auxiliar no diagnóstico ou no tratamento do paciente. Um pneumotórax iatrogênico pode ocorrer após a tentativa de se acessar uma veia do tórax ou do pescoço, por exemplo. Quanto ao tipo Aberto: existir comunicação do espaço pleural com o ambiente. Fechado: não existir comunicação do espaço pleural com o ambiente. Quanto a sua magnitude Grande – distância entre o pulmão e a parede torácica maior que 3 centímetros Pequeno quando esta distância for menor que 3 centímetros. Etiologia: Existem várias causas para o surgimento do pneumotórax. Dentre as mais importantes, estão: Doenças pulmonares obstrutivas como a asma, enfisema pulmonar e bronquite crônica. Traumas torácicos em acidente por arma de fogo (tiro) ou acidente por arma branca (facada), causando o pneumotórax traumático. Outros objetos também podem perfurar o tórax, levando ao mesmo resultado. Aqueles que aparecem após procedimentos cirúrgicos ou outros procedimentos médicos (muitas vezes buscando o diagnóstico de doenças ou tentando amenizar sofrimento causado por estas), como a respiração artificial, por exemplo, utilizada em Unidade de Tratamento Intensivo nos pacientes com sofrimento respiratório, que pode levar ao chamado pneumotórax iatrogênico. Contudo, o pneumotórax iatrogênico não é freqüente. Infecções graves do pulmão como pneumonias ou tuberculose. Tumores Diagnóstico Raio X: Pulmão oprimido Espirometria VEF1 = Normal CVF = Reduzido Índice de Tiffeneau: Normal Fisioterapia Respiratória Trabalho de reexpansão pulmonar: soluço, abreviado, pausado fracionado. BRONQUIECTASIAS Dilatação e distorção irreversível dos brônquios. Lesão permanente dos tecidos de sustentação da parede brônquica e alteração da mucosa. Etiologia Na patogenia da bronquiectasia há necessidade da presença de dois elementos: agressão infecciosa e deficiência na depuração das secreções brônquicas. Assim, quanto maior a virulência do agente agressor e quanto pior as condições de defesa locais e sistêmicas, maior a possibilidade de desenvolvimento de bronquiectasias. Isso, associado à resposta imune do próprio hospedeiro, promove a perpetuação do processo inflamatório local, com posterior destruição da parede brônquica. Discinesia Ciliar Primária: Fator genético que altera o movimento dos cílios dificultando a remoção de secreção. Teoria do Ciclo Vicioso Proposta por Cole e Wilson, pressupõe que um evento inicial (infecção ou condição genética primária) comprometeria o mecanismo mucociliar de depuração. Isso faria com que o muco e as bactérias permanecessem por um maior tempo na árvore brônquica, levando a seleção natural das bactérias mais virulentas que lesariam o epitélio ciliar. Posteriormente, surgiria um processo inflamatório crônico que reduziria ainda mais a depuração brônquica, facilitando as infecções recorrentes e o aparecimento das bronquiectasias, que, por sua vez, predisporiam a novas infecções, fechando o círculo vicioso. Classificação Cilíndrica Varicosa Sacular Apresentação Clínica – Tríade Clássica Tosse produtiva com escarro purulento. Infecções respiratória de repetição. Hemoptise de pequena ou grande importância. Quadro Clínico Tosse Produtiva Expectoração Fadiga Dispneia Hemoptise Dor torácica Achados Clínicos Baqueamento digital Sibilos e roncos Crepitações Diagnóstico O diagnóstico é confirmado através do estudo, por microscopia, do epitélio ciliar obtido por biópsia ou escovado do tecido brônquico ou nasal. Através de método especial de microscopia óptica, é analisada a frequência dos batimentos ciliares (reduzida ou ausente), e, através da microscopia eletrônica, é avaliada a estrutura dos cílios, que é anormal. O exame não deve ser feito na vigência de infecção respiratória, bacteriana ou viral, pois pode resultar em falso positivo. Fisioterapia Respiratória Objetivos da Fisioterapia: Deslocar/Mobilizar a secreção, melhorar troca gasosa, diminuir esforço respiratório e remover secreção. Manobras de Higiene Brônquica: (Vibrocompressão, tapotagem, ciclo ativo, drenagem autógena, huffing, fúrcula, ELTGOL, OOAF, EPAP, aspiração e tosse). ATELECTASIAS Redução do volume de um pulmão, lobo ou segmento pulmonar, por qualquer causa. No casos de etiologia aguda, o colapso é geralmente muito pronunciado, nos crônicos, como há preenchimento brônquico por secreções e produtos inflamatórios distalmente ao local do colapso. Nível de O2 elevado causa atelectasia: Com o excesso de O2 60%, o alvéolo perde a sua estabilidade. Etiologia Há vários causas de atelectasias Processo obstrutivo endobrônquicas, por neoplasias benignas e malignas (primárias ou secundárias) Corpos estranhos ou secreção Estenose decorrente de processos infecciosos, inflamatórios ou radioterapia. Fratura brônquica por trauma (geralmente atelectasia pronunciada, pois o processo é agudo) Classificação Atelectasia de Reabsorção: Decorrente da obstrução brônquica por pús de secreção ou por corpo estranho na luz do brônquio; alteração da parede do brônquio (ex: edema da mucosa, inflamação, tumores). Atelectasia de Relaxamento ou Compressão: Quadro Clínico Sem ruídos adventícios ou som normais Dispneia Tosse Dor Torácica Diagnóstico Raio X: Direto: Deslocamento das fissuras: quanto maior o colapso, mais intenso Indireto: Elevação da cúpula diafragmática ipsilateral: este sinal corre principalmente na atelectasia dos lobos inferiores. Desvio das estruturas mediastinas para o lado da atelectasia. Aproximação das costelas do lado da atelectasia. Hiperinsuflação compensatória de outros lobos pulmonares. Deslocamento hilar para a região da atelectasia. Fisioterapia Respiratória Trabalho de reexpansão pulmonar: soluço, abreviado, pausado fracionado. BiPAP Respiron FIBROSE CÍSTICA Doença hereditária autossômica recessiva consequente a ausência ou deficiência de uma proteína de membrana denominada Cystic Fibrosis Transmembrane Condutance Regulador (CFTR). É comum em pessoas brancas. Fisiopatologia Alteração nos canais de cloro na membrana celular. Excesso de retenção de cloro. Levando ao acometimento dos pulmões pâncreas intestino, fígado e testículos. O indivíduo fica desidratado, em choque, coma e pode levar à óbito. Trato Respiratório Batimento mucociliar reduzido, muco respiratório abundante, desidratado e viscoso, favorecendo a colonização bacteriana. Pulmões: atividade antimicrobiana do sistema imune inato reduzido (Altas concentrações de NaCl) Manifestações Clínicas Extremamente Variadas Forma Clássica: Tosse Crônica Diarreia CrônicaDesnutrição Suor Salgado - Doenças pulmonares (90%): tosse crônica, infecções respiratórias recorrentes, perda progressiva da função pulmonar. - Insuficiência do pâncreas exócrino: diarreia crônica, fezes volumosas, brilhantes, gordurosas e fétidas (85% a 90% - Pneumonias repetitivas Diagnostico Teste do Suor DNA Teste de Triagem Neonatal (Níveis elevados de TIR) Teste de Função Exócrina do Pâncreas Bacteriologia respiratória Fisioterapia Respiratória Objetivos da Fisioterapia: Deslocar/Mobilizar a secreção, melhorar troca gasosa, diminuir esforço respiratório e remover secreção. Manobras de Higiene Brônquica: (Vibrocompressão, tapotagem, ciclo ativo, drenagem autógena, huffing, fúrcula, ELTGOL, OOAF, EPAP, aspiração e tosse). BiPAP, CPAP, Oxigênio durante a crise, nebulização com soro fisiológico e bombinha INALOTERAPIA Administração de fármacos diretamente ao trato respiratório. Depende: Tamanho da partícula. (Partículas respiráveis: - 5 mn) Método de inalação. Grau de obstrução ao fluxo aéreo. Permite: Fluidificação Oxigenoterapia Broncodilatação Indicações: Manter as condições fisiológicas das vias aéreas Manter vias aéreas abertas. Objetivo: Mobilizar e fluidificar a secreção. Aliviar edema da mucosa. Reduzir broncoespasmo. Reduzir processo inflamatório. - Técnicas: espaçador, nebulizador Espaçadores: Vantagens - Melhoram em 15% a deposição de fármacos nos pulmões e reduzem a disposição dos fármacos na orofaringe. Desvantagens - Ocupa espaço Nebulizadores A jato Ultrasônico Tempo: 5 a 10 min Fármacos para o uso de nebulizadores Broncodilatadores: - B2 agonistas: Sabultamol (reações: aumento da FC, contratilidade e força). - Anticolinérgicos: Atrovent. Corticoesteróides - Usada para tratar obstrução ao fluxo aéreo. Anestésicos locais e opioides Agentes mucoliticos (Solução salina) OXIGENOTERAPIA Administração de O2 em concentrações maiores que o ar ambiente. Objetivo: Prevenir ou tratar as manifestações clínicas da hipóxia para manter uma adequada oxigenação tecidual e minimizar o trabalho que a hipoxemia gera ao sistema cardiovascular. Quando usar Hipoxemia: PaO2 < 60 mmhg e sat O2 <90% Causas Alteração da relação ventilação/perfusão Hipoventilação alveolar Distúrbios da difusão Shunt (Zona ventilada e não perfundida: embolia pulmonar) Causas de origem não respiratória Grandes Altitudes Choque circulatório Hipovolemia Queda ou alteração química da Hb. Sinais de hipoxemia Taquipnéia, uso de musculatura acessória e cianose. Taquicardia e Hipotensão Confusão, agitação e coma. Aparelho de desempenho variável Se eu quiser colocar 1L: 21% + 3.1 = 24% Se eu quiser colocar 3L: 21% + 3.3 = 30% Se eu quiser colocar 5L: 21% + 3.5 = 36% Posso colocar de 1 a 4L/min: cateter nasal e cânula nasal Posso colocar de 5 a 15L/min: Mascara nasal FIO2 (Fração de Inspiração de O2 no ar): varia com a fluxo e ventilação Função: FIO2 é fixa Com fluxo alto Toxicidade ao Oxigênio Fibrose intersticial Atelectasias Fibroplastia retrocristalina “Já pode haver lesão acima de 60% a partir de 2hs de uso” Oxigenoterapia Domiciliar PaO2 < 55 mmHg e SatO2 < 88%, ou PaO2 < 56 a 59 mmHg e SatO2 < 89% Associado Edema causada por ICC descompensada Evidencia de cor pulmonale Hematócrito > 56% Efeitos Fisiológicos Transporte e liberação de oxigênio para os tecidos Correção da policitemia secundaria Arritmias cardíacas durante o sono e stress miocárdico hipoxico. Evolução da função pulmonar Melhora na Qualidade de Vida Aumenta a tolerância ao exercício. Diminuição do número de internações Melhora do estado neuropsíquico Melhora a sobrevida VNI – VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA Mantém a via aéreas positiva impedindo o colabamento dos brônquios e alvéolos. Reduz a mortalidade Reduz infecções nosocomial Reduz necessidade de intubação Interfaces: Nasal Oro nasal Facial Total Capacete Vantagens Tolerância ao vazamento Boa Sincronia Preços Baixos. Desvantagens Restrição de modos ventilatórios Limitação de alarmes Dificuldade de ajustes da FIO2 Uso de Circuito único Modos Assisto-controlada (A/C) Reduz o trabalho respiratório Usado para garantir volume minuto mínimo Aparelho realiza o trabalho respiratório. Continua Pressão Positiva na Via Aérea (CPAP) Paciente realiza o trabalho respiratório. Manter a via aérea aberta é positiva. Usando quando há risco de atelectasias. Dois Níveis de Pressão Positiva na Via Aérea (BiPAP) O aparelho ajuda o paciente a realizar o trabalho respiratório. Manter a via aérea aberta é positiva. Usando em caso de dispnéia. Pressão Positiva Expiratória (EPAP) O aparelho realiza uma resistência durante a expiração do paciente, aumentando a pressão endobrônquicas e mobilizando a secreções. (PEEP) Contraindicações Parada cardiorrespiratória Diminuição da consciência (Glasgow <8), sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente. Sangramento Instabilidade hemodinâmica Suporte ventilatório continuo Disfagia e tosse ineficaz Obstrução IAM e arritmias complexas. Cirurgias e trauma de faces. Aerofagia Pneumotórax com fistula sem dreno. Riscos e Complicações da VNI Relacionados a aplicação da máscara. Dor na proeminência óssea nasal. Incômodo na mucosa nasal. Eritema e ulcerações. Indicações Enfoque; redução na mortalidade e taxas de intubação. DPOC exacerbada EAP – Edema Agudo de Pulmão. Asma IRpA Hipoxêmica – Insuficiência Respiratória Agudo (Aumento da frequência respiratória, uso de musculatura acessória e dispnéia): PaO2 < 60 mmHg. Cuidados paliativos. Pós-operatório imediato. Desmame e após falta de extubação. Monitorização A reavaliação deve ser constante Melhora na pH e P PaO2 após 30 minutos a 2 hs da VNI são preditores de sucesso. Critérios de falha: Ausência de melhora do pH e P PaO2. Piora da encefalopatia para mobilizar a secreção Instabilidade hemodinâmica Dessaturação Não adaptação ás interfaces.
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