Aula 9 - Depressão e Ansiedade

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Aula 26/10/2017 COMPLETA– Farmacologia – Tratamento Farmacológico da Depressão e Ansiedade
A aula de hoje engloba duas doenças, na verdade tratamentos farmacológicos que se assemelham. Depressão e Ansiedade além da coincidência farmacológica, compartilham os mesmos medicamentos, também compartilham de uma raiz causal semelhante. Ambas as doenças podem surgir do mesmo problema e o que envolve a gênese dessas duas doenças é o estresse. Aparentemente, com o aumento dos distúrbios você observa que o estresse é o agente causal de ambas as doenças. No entanto, nem tudo que for falado sobre Depressão, servirá para Ansiedade.
Nos tratamentos farmacológicos da Ansiedade, o que diferenciamos principalmente é uso dos benzodiazepínicos como o Diazepam, Alprazolam e Midazolam (exemplos de fármacos importantes na pratica clínica) e geralmente não são administrados em pacientes que tem depressão única e exclusivamente. Caso, o paciente tenha apenas Depressão, provavelmente esse não irá receber um benzodiazepínico. Entretanto em pacientes com Ansiedade e Depressão são administrados.
Tipos Principais de Ansiedade
Transtorno do pânico: Medo do que pode estar por vir, Medo do futuro.
Fobia Social: Medo de falar com o público, de se expor socialmente, de passar vergonha, ao ponto de indivíduo ficar incapacitado, deixar de fazer alguma coisa, como deixar de ir a uma entrevista de emprego ou se apresentar em algum lugar.
Fobias Específicas: Como de insetos, ou animais de maneira geral.
Agorafobia: É um tipo de ansiedade gerado nas pessoas que ficam preocupadas, por exemplo, ao entrar num ambiente e não conseguir escapar dele. (como num show, preocupação com a saída de emergência, etc). Pode ter um pouco de claustrofobia também (fobia de locais apertados, como elevadores)
Transtorno de Ansiedade Generalizada: É um tipo bastante comum de ansiedade, principalmente, na cidade do rio de janeiro. É uma ansiedade frequente, constante.
Transtorno de Ansiedade de Separação: Medo da separação com pessoas com quem se tem vínculo afetivo. Seja de casal ou pai com filho.
Mutismo Seletivo: Geralmente, acontece em crianças, por alguma razão desconhecida, a criança não consegue se comunicar, quando ela está em casa por exemplo ela consegue falar, mas quando se expõe ao ambiente social ela não consegue conversar.
Notem que todo o quadro são tipos de ansiedades que podem ser diferenciados e tratados de formas diferentes.
Obs: Há outros tipos de Ansiedade como TOC (transtorno obsessivo compulsivo): A pessoa tem compulsão por ambientes totalmente cinéfilos, excesso de organização, padronização de evento, então uma coisa que ia acontecer necessariamente depois da outra, se isso não acontece ela volta do começo. Então, por exemplo, ela sai de casa e trancou a porta, mas ela não tem certeza de que trancou a porta, ela volta para verificar, e nisso ela pode perder algumas horas, ai configura o transtorno de toque. Se você voltou uma ou duas vezes para verificar se a sua porta fechada isso é normal, mas se você não consegue chegar ao trabalho, e começa a faltar seus compromissos para verificar se a porta está fechada, isso é um problema.
Há também o Transtorno Pós-Traumático: Geralmente envolve os combatentes de guerra. Dos transtornos de ansiedade o mais triste é esse, uma vez que nenhum medicamento responde para esse paciente nem a benzodiazepínicos, nem antidepressivos. Portanto, o sofrimento enorme é de difícil resolução. Só se consegue amenizar com terapias e também convívio com animais de estimação como cachorro ajuda (labrador muitas vezes é escolhido).
Tipos Principais de Depressão
Bipolar: Antigamente era chamada de doença do maníaco depressivo, um momento ele está com depressão profunda e no outro ele desenvolve comportamento maníacos. Como é que a gente caracteriza isso? Às vezes, num mesmo dia, ou de um dia pro outro a pessoa está super triste e isolada não conversa com ninguém, tem ideais suicidas, sente muita culpa sobre todas as coisas que ela já fez na vida, mas na manhã seguinte ela já acorda super agitada, super feliz acha que tem muito dinheiro, a pessoa tem uma felicidade exacerbada, dando gargalhadas desproporcionais com a piada. Ou então você começa a perceber que ela começa a contar muitas mentiras que não é uma mentira normal, podendo ser da família ou trabalho. E o gasto de dinheiro é tanto que ela até entra no cheque especial, estoura o limite do cartão, pode falir a família. Posterior ao gasto exacerbado, vem o sentimento de culpa que leva frequentemente a tentativas de suicídio.
Quanto a medicação: Nesses casos de depressão, não se trata com Antidepressivos, pois estes tem pouca resposta no bipolar. Os medicamentos que tem melhor resposta na bipolaridade são os fármacos Anti-Compulsivantes, geralmente são utilizados para epilepsia, como a Carbamazepina, Ácido Valproico e tem um segundo grupo de medicamentos é o Lítio.
Distimia: Depressão leve que a pessoa se sente muito cansada, desaminada, tem alterações no sono, geralmente tem sono diurno, insônia noturna e assim tem uma inversão no ciclo circadiano, ela boceja demais, se sente muito desconcentrada não consegue prestar atenção nas coisas, o rendimento dela no trabalho cai, se ela era uma pessoa super ativa que conseguia dar conta das tarefas do dia-a-dia, quando ela entra na distimia ela começa a falhar na sua efetividade. O maior problema da distimia é que ela é uma doença silenciosa, então muitas vezes, se confunde com preguiça, com uma pessoa que não tem muita força de vontade. 
Sintomas de Distimia:
É similar a uma Depressão mais branda, não chega a caracterizar um quadro depressivo maior – Essa pessoa não falará sobre temas mórbidos, mas começará a sentir coisas que a levarão a depressão.
Para diagnóstico: ânimo deprimido durante a maior parte do tempo por pelo menos dois anos. – Notem como isso é crônico no diagnóstico porque paciente dificilmente procura ajuda, não acredita que está doente, acha que tem preguiça e não gosta de trabalhar, está desanimado e não pensa que está depressivo. Até porque as doenças que afetam sistema nervoso central acarretam peso de preconceito muito forte. Quando o paciente chega em casa com diagnóstico de depressão, ele sente vergonha enquanto em casos de HAS ou diabetes ele está mais tranquilo. Em função do preconceito social que existe em cima dos pacientes com enfermidades neurológicas, eles então arrastam essa doença por anos e esse sofrimento vai ser imenso a ponto da pessoa ter perda de potencial, rendimento, contatos sociais.
Por ser crônica, causa imenso sofrimento e perda de potencial humano. - Os pacientes mais sentem na Distimia é fadiga crônica e dores musculares difusas, por alguma razão, independente de exercícios físicos, eles sentem dor no corpo inteiro como nas costas, braços, pernas, abdominais e etc, por serem dores difusas. Sentem ainda dores de cabeça (cefaleia) todos os dias, dor torácica, no externo, abdominais mal localizadas sem aparecimento de inchaço ou mudança de consistência. Há dificuldade de dormir, pacientes ficam muitas vezes, noites em claro sem dormir, o sono não vem, mas quando vem, é de má qualidade, logo a pessoa acorda isso em razão da não passagem das 5 fases do sono necessariamente. Geralmente, o paciente com depressão fica entre fase 1 e fase 2 que é o momento que ele pega no sono, descansa, mas rapidamente acorda. Sentem ainda dificuldade de concentração atrapalhando no estudo ou trabalho mais complexo que demandem maior atenção.
Depressão Maior: Pode surgir logo após uma distimia, é uma evolução da distimia. Imagina que a pessoa, com uma depressão leve e entrou num quadro de uma depressão maior e nesta a pessoa tem aquele humor triste. Fica altamente sensível, depressiva e emotiva. O marcador de Depressão Maior/Grave é a(s) tentativa(s) de suicídio e pensamento de morte. Então quando a pessoa começa a falar, planejar ou imaginar muito de morte, seja dos pais, animal e etc esses pensamentos é o que caracterizam esse quadro. Nesse momento que existeo risco dessa pessoa se matar e o suicídio é um problema mundial que afeta todas as classes sociais. 
Sintomas da Depressão Maior:
Humor triste ou ansioso – Note que as duas coisas podem acontecer.
Anedonia – Falta de prazer nas experiências que normalmente eram agradáveis como ver amigos, sair para jantar, ir ao cinema.
Alterações no apetite (perda de apetite ou compulsão alimentar) – Isso muda muito de pessoa a pessoa, mas o apetite estará alterado ou comendo demais ou não estará comendo. Afinal, há pessoas que quando tristes, não comem e outras que disparam a comer. Na verdade, a rotina alimentar muda.
Sentimento de culpa – Na depressão maior (diferente da Distimia) esse sentimento de culpa é bastante presente. Há o desenterro de memórias da infância de episódios que fez ou deixou de fazer. Além disso, é bastante comum na fala dos pacientes sentimento de culpa pelos erros que ocorrem no ambiente de trabalho ou familiar.
Falta de Energia e Concentração – É clássica. Pessoas ficam cansadas o dia inteiro e a noite de sono não é restauradora, o paciente acorda cansado.
Alteração de Humor ao longo do dia com paciente se sentindo pior pela manhã – Interessante ressaltar que a piora pela manhã tem relação direta com ciclo circadiano, nesse caso, se tem o momento matinal iniciando a partir de 6h-8h da manhã que é o horário de pico de liberação de cortisol e esse é hormônio do estresse que tem relação direta com a Depressão e Ansiedade. Assim, cortisol em excesso pode causar neurotoxicidade podendo matar os neurônios e diminuir a capacidade dos neurônios se comunicarem (sinapses). Então, estresse em excesso causa esse tipo de impacto neurológico e do ponto de vista comportamental, essa perda de contato sináptico e neuronal leva a um sintoma que é a Depressão e Ansiedade. 
Na Depressão Grave, são comuns os pensamentos mórbidos e as tentativas de suicídio - Relato de Paciente Y com depressão maior - “Doutor, o que está acontecendo comigo? Perdi o interesse em tudo, tenho dificuldade até de sair da cama pela manhã, não quero ir a lugar nenhum, não quero ver ninguém...” Quando a pessoa começa a achar que a casa dela é o melhor lugar do mundo, isso não é normal, apesar do lar ser um lugar legal, mas é necessário que tenhamos uma vida sociável legal também. “...ou fazer nada, tudo está sombrio para mim.” Aparece ainda uma imagem de um paciente que não está se cuidando muito bem, cabelo desarrumado, roupa desajustada, tristeza aparente e provavelmente os ideais suicidas, avistados pelo psiquiátrica ou psicólogo, vão aparecer na conversa. Esses podem aparecer de vários tipos como em desenhos, poesias, músicas de temas mórbidos.
Como explicar a depressão do ponto de vista neuroquímico?
Diversas teorias neuroquímicas sobre Sistema Nervoso Central tentam justificar o que ocorre nele para explicar o quadro de alteração no humor no paciente neurodepressivo.
Motivos Bioquímicos para ocorrência de Depressão 
Carência de Triptofano e Tirosina - Notem que aqui tem-se o neurônio pré-sináptico e o neurônio pós-sináptico, seus respectivos receptores e os transportadores de neurotransmissores. Uma das coisas que já foi entendida como causal de depressão é estado nutricional de baixo índice de AA essenciais. Então, se a pessoa detém carência nutricional e essa for proteica de AA essenciais que são o Triptofano e Tirosina, ambos AA essenciais bastantes encontrados na carne ou alimentos de origem animal. Entretanto, derivados do leite são ricos em Tirosina, principalmente, mas não em Triptofano. Alguns vegetais como, por exemplo, algumas frutas como a banana que é riquíssima em Triptofano, vegetais de folhas verde-escuras como brócolis e couve também são ricos em Triptofano e Tirosina. 
As pessoas que se alimentam com baixa qualidade desses alimentos acabam tendo uma depressão do precursor que vai formar o neurotransmissor. Ou seja, tanto a Serotonina quanto a Norepinefrina são sintetizadas a partir desses aminoácidos que você encontra na dieta. Então o Triptofano seria nossa fonte de Serotonina e a Tirosina nossa fonte de noradrenalina (ou Norepinefrina). 
Então, se a gente não tem uma dieta adequada desses nutrientes é óbvio então que esses neurotransmissores irão faltar. Se eles faltarem aqui no espaço da fenda sináptica, para ativar os receptores, terá menos neurotransmissor. Portanto, essa carência nutricional acaba gerando uma carência de neurotransmissor, o que pode gerar uma depressão.
Mutações na enzimas participantes da conversão de AA essências em neurotransmissores - Outra coisa importante que já foi detectado são mutações nas enzimas que participam da conversão dos aminoácidos essenciais em neurotransmissores. Então, por exemplo, você tem aqui uma mutação na Triptofano-hidroxilase que é a enzima responsável por acelerar ou catalisar a conversão de Triptofano em Serotonina. Se o paciente tem uma malformação, uma mutação dessa enzima e ela não funciona corretamente, ele não consegue atingir a concentração ideal de Serotonina. 
Aparição de Enzimas de Degradação Superativadas - Existe também, já observado em alguns estudos, que existem pacientes que manifestam enzimas de degradação superativadas. Então, enzimas como a MAO (monoamina-oxidase) que possuem uma função biológica que é de degradar os neurotransmissores, existem pacientes em que essa enzima está mais ativada, ela funciona com mais vontade, mais velocidade. Então isso consome aquele neurotransmissor que foi gerado. Então um aumento da atividade enzimática das enzimas que degradam os neurotransmissores também pode gerar uma depressão. (Larissa perguntou qual a causa dessas alterações enzimáticas, e o prof. Respondeu: “Aparentemente é uma causa genética. A pessoa já nasce com essa fragilidade genética. E o ambiente então, o estresse ambiental, somado a essa fragilidade genética é o que vai disparar uma depressão. Ás vezes essa alteração genética é tão potente que mesmo em um ambiente favorável, essa pessoa manifesta depressão naturalmente, então é uma coisa bem congênita. Mas temos aqueles tons de pessoas que são menos depressivas, mais depressivas, depende de um estilo ambiental”.)
Ação do Estresse (Cortisol) nas vias bioquímicas: Todas essas vias metabólicas são sensíveis ao estresse. O que é mais sensível ao estresse são os receptores de Serotonina. Aqui no caso, o receptor 5HP1 que fica na fenda pré-sináptica e aqui temos os receptores 5HP2 que fica no neurônio pós-sináptico. O cortisol em excesso causa uma hipofunção do 5HP1 e uma hiperfunção do 5HP2. Assim, Hipofunção do 5HP1 está relacionado com depressão e Hiperfunção do HP2 está relacionada com ansiedade. O cortisol é um hormônio que é gerado no estresse e pode causar uma modificação na expressão desses receptores. 
Porque o aumento do receptor 5HP2 de Serotonina leva à manifestação da Ansiedade?
Porque esse receptor de 5HP2 fica mais localizado em uma região do sistema nervoso que se chama Amígdala. E a amígdala é uma região neuroanatômica bastante responsável pela resposta aos estímulos aversivos. Ou seja, aquela reação de estímulo aversivo seria o desprazer, um descontentamento que seria a dor ou medo. Então, a amígdala tem essa função de causar essas sensações no seu corpo. Se você aumenta os receptores de Serotonina 5HP2 na amígdala você irá aumentar o desprazer, a dor, o medo, o descontentamento. Então uma amígdala grande significa que a pessoa possui bastante receptores 5HP2 e manifestará sintomas de ansiedade que podem levar a uma depressão. 
Maior taxa de recaptação de neurotransmissores - Aqui também mostra a reação dos transportadores de neurotransmissores. A teoria que escreve sobre isso fala o seguinte: O neurotransmissor, que é liberado por exocitose na fenda sináptica, precisa ser removido, ele não pode ficar ali por muito tempo. Então, tem o momento que ele é liberado e o momento que ele é retirado. Quem retira esse receptor da membrana sináptica são os recaptadores, os transportadores de neurotransmissores. Pacientes depressivos apresentam umataxa de recaptação mais intensa. Isso significa dizer que aquele neurotransmissor que ficou aqui do lado de fora da fenda sináptica, rapidamente ou com maior intensidade, será removido da fenda sináptica.
Desequilíbrio Receptores de Serotonina - Então, além dessa alteração da biodisponibilidade dos neurotransmissores, a depressão pode ser explicada por um desequilíbrio dos receptores de serotonina. Isso causou um grande impacto na comunidade médica porque se acreditava que a depressão era uma queda de serotonina, uma queda dos receptores 5HP1, mas não. Foi observado que algumas regiões do sistema nervoso central, principalmente na amígdala, pessoas depressivas e ansiosas tem um aumento dos receptores 5HP2 e quem faz isso é o excesso de cortisol. Então, Fluoxetina não é solução dos problemas. Pra algumas pessoas pode funcionar, pra outras, não. Tem gente que vai tomar um inibidor da captação de serotonina, como: Setralina, Citalopram, Paroxetina e Flouxetina, e acabam experimentando uma sensação péssima, ficam extremamente ansiosas e irritadas, agitadas, ficam prolixas, falando sem parar. Isso é um sinal forte de que o medicamento está causando ansiedade na pessoa. Uma das causas do desequilíbrio de receptores de serotonina é o Cortisol. O Cortisol aumenta a neurotransmissão de receptores 5HP2 na amígdala, principalmente, córtex frontal também, mas diminui a neurotransmissão de receptores 5HP1.
O que acontece com a pessoa que experimenta uma vida rica em Cortisol, ou seja, um ambiente extremamente estressante?
Ela tem um aumento da resposta emocional a estímulos aversivos, como desprazer, dor, incômodo, constrangimento. Essa pessoa se sente dessa forma. Inibe também a liberação de Dopamina no circuito de recompensa, então essa pessoa não sente mais prazer com as atividades diárias normais, convivência com os amigos, uma boa refeição, uma prova de farmacologia (risos do prof e da turma, hahaha). O cortisol causa uma diminuição da ativação do circuito de recompensa. Por isso, a pessoa fica então com Anedonia, falta de prazer aos estímulos normais
Ação de Fármacos
Amitriptilina - Aqui, por exemplo, nós temos alvos para diversos medicamentos. Por exemplo, os antidepressivos tricíclicos e antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da Serotonina. Então quando falamos, por exemplo, de um antidepressivo tricíclico clássico, que é a Amitriptilina, uma droga comercializada por Amytril, a Amitriptilina é capaz de bloquear esse transporte, então o paciente tem uma oferta maior de neurotransmissores na fenda sináptica, tanto de Serotonina quanto de Norepinefrina. A Amitriptilina é um antidepressivo da classe dos tricíclicos que causa o bloqueio de recaptação de neurotransmissores. Portanto os neurotransmissores ficam por mais tempo na fenda sináptica, causando então a restauração de humor, daquele comportamento que o paciente havia comprometendo.
Setralina - A Setralina também funciona assim. Ela, porém é diferente da Amitriptilina, ela pertence a outra classe. Ela é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina, então afeta somente a serotonina. Então quando o paciente toma Setralina, ela bloqueia esse transportador, a serotonina fica na fenda sináptica e consegue ativar com maior intensidade os receptores. O mais famoso de todos é a Fluoxetina, o protótipo. O Prozac, desenvolvido na década de 90, na época causou um verdadeiro frenesi na psiquiatria. Psiquiatras atestavam que haviam descoberto a cura da depressão. Porque até a década de 90 não existia uma medicamento seletivo para serotonina. Só que o paciente ao invés de ficar melhor ele fica pior, porque descobriram que, na verdade, a serotonina também é capaz de causar ansiedade. Então quando a pessoa toma um inibidor da recaptação de serotonina, ela pode ter uma crise de ansiedade violenta, ficar extremamente nervosa, com insônia. 
Remédios de emagrecer contém antidepressivos?
Inibidores de apetite são comercializados aqui no Brasil e são da classe dos Anorexídeos. Os anorexídeos são derivados da anfetamina. A anfetamina aumenta a disponibilidade de noradrenalina, bloqueia a recaptação de noradrenalina, causa bloqueio da MAO, então aquela enzima que degradaria o neurotransmissor pára de degradar e ela estimula a liberação de dentro do neurônio de mais noradrenalina. Então, potencializa demais a sinalização noradrenérgica. E a adrenalina, além de ter importância no controle do humor, ela também controla o apetite, a pessoa fica sem fome, mas também controla o sono, então a pessoa perde o sono e controla o sistema nervoso autônomo. Então frequência cardíaca e pressão arterial também ficarão alteradas. Se a pessoa já tem uma tendência a desenvolver algum sintoma depressivo e começa a tomar algum desses medicamentos isso pode disparar nela uma ansiedade e uma depressão. Ou outros transtornos, como bipolaridade. Os anorexídeos estão sendo proibidos, ultimamente é difícil comprar. Um deles, a Sibutramina, ainda é comercializada. 
Sibutramina (do remédio para emagrecer) - A Sibutramina é mais para casos de púrpuras. Antigamente, tinham-se outros fármacos, Anfepramona e Femproporex. O Femproporex era vendido como Desobesi-M e a Anfepramona era o Inibex. Eram drogas parecidas mesmo com anfetamina de rua, Metadona. Extremamente viciantes. A Sibutramina é uma droga mais atenuada, causa o bloqueio da recaptação de noradrenalina, mas também causa de serotonina, o que causa um efeito incompensatório e a pessoa não sente tanto a dependência, principalmente, dos anorexídeos. A pessoa que toma Sibutramina fica muito estressada, porque na amígdala dela está agindo a noradrenalina em excesso e serotonina em excesso. E se essa pessoa já sofre de algum distúrbio comportamental, por exemplo, essa amígdala hiperestimulada vai deixar a pessoa extremamente irritada, violenta, com insônia.
Circuito Recompensa
O circuito de recompensa é composto por algumas áreas cerebrais importantes a saber: Área Tegmentar ventral (azul), esta se projeta para o Núcleo Accumbens (verde), faz sinapse com o Núcleo Accumbens. O Córtex Pré-frontal(vermelho) que também se liga ao núcleo accumbens e a rota final do prazer da recompensa, seria uma região chamada de Pálido Ventral (Rosa), essa região mais basal do SNC. 
Mecanismo de Funcionamento do Circuito Recompensa
O Cortisol então, como age no córtex pré-frontal, ele aumenta a liberação de glutamato no Núcleo Accumbens. E o núcleo accumbens é rico em GABA, portanto irá bloquear a sensação de recompensa no Pálido Ventral. Então, ambientes estressantes e raciocínio lógico muito aprofundado causam diminuição de prazer. Por outro lado, estímulos prazerosos, como boa refeição, atividade sexual, convívio em família, etc., o que der prazer, causam uma liberação de dopamina vinda da Área Tegmentar ventral supra núcleo accumbens. A Dopamina é interessante porque ela bloqueia a atividade do núcleo accumbens, portanto, reduz a secreção de GABA sobre o pálido ventral, o GABA é inibitório e se eu inibo a inibição eu tenho recompensa, eu tenho prazer.
O núcleo accumbens tem um neurotransmissor que é o GABA. Toda vez que o neurônio é ativado, secreta GABA. O GABA é inibitório, então o neurônio que receber esse GABA será inibido, porque o GABA causa inibição dos potenciais de ação. Toda vez que eu tenho ativação do núcleo accumbens ele irá secretar GABA no pálido ventral e quando isso acontece eu tenho a recompensa. Temos os botões de liga e desliga da secreção de GABA. O córtex pré-frontal estimula o núcleo accumbens e uma vez estimulado secreta GABA no pálido ventral e tem-se então bloqueio da recompensa. A Área Tegmentar ventral faz o contrário. A Dopamina, quando secretada no núcleo accumbens, bloqueia sua atividade elétrica. O Núcleo Accumbens então inibido pela dopamina, não libera GABA sobre o pálido ventral e esse então fica sem freio, despolariza e fica uma sensação de prazer e recompensa.
Diversas substâncias modulam a atividade do circuito de recompensa, como, por exemplo, drogas opiáceas, benzodiazepínicos, sãocapazes de causar ativação do circuito de recompensa e bloqueio do Núcleo Accumbens. A Nicotina modula a Área Tegmentar Ventral Nicotinial. A cocaína bloqueia a captação de dopamina, aumentando a inibição do núcleo accumbens. Então cocaína, anfetamina, nicotina, álcool, opióides e benzodiazepínicos são substâncias que causam o disparo da área tegmentar ventral e pessoa tem prazer e recompensa. Óbvio que prazer é uma palavra ampla, haverá o prazer intenso, suave, etc.
Quais os problemas das drogas?
O problema das drogas de abuso é que elas não dão uma liberação sustentável de neurotransmissores, é uma liberação falha. Submete o indivíduo a uma sensação de prazer intensa, porém em compensação, minutos depois o indivíduo se sentirá “para baixo”. É como se o indivíduo causasse uma insensibilidade no ciclo de recompensa iniciado pela droga, horas depois, então a pessoa inicia outra dose. Ela precisa ser estimulada novamente, então a pessoa se torna compulsivo e viciada para buscar aquele pico de prazer da sensação que tem quando usa a droga. Ela sempre usa a substância para buscar a resposta mais intensa dela, repetindo o número de vezes que faz isso. Isso é o que causa intoxicação e dependência das drogas. Se fumar um cigarro uma vez, não vai viciar. Se fumar dois maços por dia, pode gerar dependência. Há pessoas que são mais pré-dispostas a desenvolver a dependência e outras não. Isso varia da genética de pessoa para pessoa. É bastante neurotóxico. A neurotoxicidade vem do excesso de estimulação do sistema nervoso pela droga. É como se a cocaína causasse a necrose do sistema nervoso. Ela dispara vias de morte celular.
Como funciona a cocaína?
A causa da morte por cocaína é parada cardíaca, porque a cocaína foi usada medicinalmente uns 100 anos atrás, usado como anestésico local. Os dentistas passavam uma pastinha de cocaína na boca do paciente para tirar o dente, porque a cocaína bloqueia os canais de sódio voltagem dependente e o poder de inicial de ação não consegue deflagrar, então sente a anestesia. Aquela outra situação clássica onde a pessoa quer testar a droga para verificar se está boa mesmo, é colocar cocaína na língua, para sentir a língua anestesiada. Para dizer que a cocaína está pura, passa na língua para verificar se está anestésica. Em primeira instância, a cocaína foi inventada para uso anestésico local. Freud percebeu que cocaína causava euforia. Os pacientes que tinham depressão ficavam muito felizes, inclusive o próprio Freud usava muito cocaína. Só que causava muita dependência, e essa euforia rapidamente inverte, se a pessoa estivesse muito feliz, rapidamente estaria muito deprimido. É como se fosse uma bipolaridade mesmo.
Uma pessoa que usa cocaína se sente muito capaz, corajosa, poderosa. Os criminosos geralmente utilizam as drogas para dar essa coragem que está faltando para iniciar uma ação e responsabilizar as drogas por um ato de um criminoso. O desvio de conduta do criminoso já existe, mas o efeito químico apenas potencializa isso. Os efeitos das drogas são diferentes de pessoas para pessoas, tem pessoas que bebem álcool e ficam felizes, outros choram, outros dormem, outros querem ficar nus, tem pessoas que tem todas as sensações um de cada vez, depende de cada pessoa.
O estresse crônico é importante para controlar as nossas respostas de humor, tanto da ansiedade quanto da depressão. O estresse estimula diretamente o eixo do hipotálamo, hipófise e suprarrenal. (Eixo da fisiologia que deve ser estudado parte endócrina da fisiologia). A pessoa está estressada, é detectada pelo córtex somatosensorial, como visão, audição, tato, gustação, isso tudo são formas do nosso sistema nervoso detectar o estresse. Esse estresse estimula hipotálamo, estimula o hormônio liberador de Cortinotrofina (CRH). Essa Cortinotrofina é secretada sobre Adenohipófise. A Adenohipófise estimulada pelo CRH secreta Cortinotrofina, e a Cortinotrofina estimula as suprarrenais a liberarem Cortisol. Esse Cortisol age no organismo de maneira geral, vai alterar o metabolismo de carboidratos, lipídeos, vai alterar a massa muscular, vai alterar a frequência cardíaca e pressão arterial, e também irá afetar a viabilidade dos neurônios, que ficarão mais frágeis. (Esquema Figura 1 e Figura 2) 
Isso já foi mostrado cientificamente, como em neurônio piramidal (encontrado no cérebro) de um ratinho em um ambiente normal onde não tem estresse. Notem que a arborização sináptica é mais nítida. Há várias sinapses e dendritos. Quando o animal é submetido ao estresse, a intensidade de marcação desse neurônio diminui, diminui a arborização sináptica que o neurônio é capaz de fazer. E se notar, cada bolinha representa que está formando algumas sinapses. No neurônio normal, o axônio é fortão e robusto. De um animal com estresse, fica mais fino e as bolinhas que ficam em volta do axônio ficam retraídos. É como se o animal que estivesse em um ambiente de estresse houvesse menos conectividade cerebral. E os sintomas que irão apresentar será ansiedade e depressão.
A pessoa que está com ansiedade tem dificuldade de reter memória, dificuldade de fazer um discurso lógico, falar com coerência, porque toda a parte de neurotransmissão estará afetada. A parte cognitiva e criativa perde-se bastante em um ambiente de excesso de estresse. O estresse deve ser medido, não exaurido. Precisamos do estresse para desempenharmos o nosso potencial máximo, o problema é quando o estresse ultrapassa nossa capacidade máxima. Passou dessa barreira, o estresse é considerado patológico e degenerativo. Então se você não for submetido a uma cobrança diária, regular em uma intensidade normal, a tendência do seu corpo é procrastinar, “ficar de bobeira”, ficar comendo porcaria, ficar na internet, não fazer atividade física, não ir para a faculdade, não procurar um emprego, não querer sair de casa. A procrastinação ocorre muito no cérebro de pessoas que não são cobradas. A pessoa se esconde das cobranças.
Quando se coloca um desafio, o cérebro se esforça, vai na academia, faz dieta, trabalha, estuda, saindo do estado de procrastinação. Quando a cobrança é demais, ela passa a ser tóxica, porque apesar de cortisol deixar o seu corpo apto a responder ao estresse, ele pode te intoxicar pelo excesso. 
Resumo rápido para estudo:
Ansiedade e depressão tem raízes causais semelhantes: Estresse; 
Estresse = afeta quantidade que corpo recebe de cortisol diariamente.
Cortisol em excesso => Neurotóxico;
Neurotoxicidade => Se manifesta em Depressão e Ansiedade;	
Se tomar corticoide demais pode ficar Depressivo? 
Dexametasona, prednisolona, hidrocortisona são drogas anti-inflamatórias frequentemente administrados em diversas patologias e enfermidades que, se usadas em abuso, podem causar Depressão. Como essas drogas são análogas ao hormônio cortisol, você está dando ao paciente como se fosse um cortisol sintético. 
Quais são os medicamentos destinados ao tratamento desses pacientes com depressão? 
Há um conjunto de antidepressivos que irão tratar esses diferentes dados de depressão, e é muito difícil para o psiquiatra para conseguir traçar qual medicamento ideal para cada caso. Funciona como tentativa e erro. Essa tentativa e erro há uma lógica. Por exemplo, paciente mais jovem, paciente obeso, paciente com insônia. Há medicamentos mais ideais dependendo do quadro de sinais e sintomas que a pessoa pode ter. 
Classes de Antidepressivos
Os primeiros antidepressivos são os tricíclicos e os inibidores da Monoaminooxidase (MAO). 
Tricíclicos - O antidepressivo tricíclico são medicamentos que causam bloqueio da recaptação da serotonina e tanto da noradrenalina. Alguns antidepressivos tricíclicos são seletivos para serotonina e da noradrenalina.
Inibidores da MAO - Há antidepressivos da classe de inibidores da monoaminooxidase, que é a enzima que degrada os neurotransmissores. Inibir essa enzima significa que vai bloquear a degradação dos neurotransmissores.
Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina - Uma outra classe importante, queestá sendo mais utilizada para o tratamento da depressão são os inibidores seletivos da receptação da serotonina (5HP – 5-hidroxitriptamina é utilizado para representar a serotonina). Hoje em dia eles dominam o mercado atual para tratamento da depressão e da ansiedade. A ansiedade pode ser tratada também com antidepressivos como síndrome do pânico, transtorno obsessivo compulsivo (T.O.C) e fobias.
Antidepressivos Atípicos - Há outro tipo de fármaco que são os antidepressivos atípicos, porque não se enquadram nem como tricíclico, nem como MAO, nem como inibidor seletivo da receptação da serotonina. Um exemplo mais clássico dos antidepressivos atípicos é a Venlafaxina. É um medicamento mais recente, sintetizado mais ou menos no final da década de 90, início 2000. Vem depois do Prozac e da Paroxetina, e também é importante para tratamento da síndrome do pânico. Quem tem síndrome do pânico é beneficiado por esse tratamento com antidepressivos ativos como a de Venlafaxina. 
Obs: Síndrome do Pânico responde muito bem a Paroxetina e Fluoxetina.
Antidepressivos Tricíclicos
Fármacos bem antigos foram produzidos em 1949, logo no final da segunda guerra mundial começaram a surgir. A princípio, essas substâncias foram produzidas como antipsicóticos, como esquizofrenia. Antigamente, psicoses como esquizofrênicos tomavam choque e diminuíam os surtos psicóticos, então queriam desenvolver uma droga para diminuir o uso do tratamento de choque, que era tão intenso que podia causar alterações cardíacas no paciente e falecimento. O tratamento de choque ainda existe, mas é bem mais leve e nem chega a incomodar o paciente.
Essa prática foi atenuada e é usada associada ao medicamento para pacientes que não respondem bem ao medicamento. O problema é que as vezes você começa a colocar vários medicamentos e o paciente começa a ficar intoxicado com essas drogas e os fármacos antipsicóticos causam sintomas chamados extrapiramidais que afetam por exemplo o musculo do movimento, assim apresenta vários distúrbios esquisitos por exemplo, tem sintomas de Parkinson, com o movimento fica todo travado (não consegue fazer movimentos rápidos), depois tem os tremores , tem também aparecimento de alguns tiques como o giro de cabeça, ficar colocando a língua para fora, então, quando essas pessoas começam a tomar esses medicamentos e manifestam esses efeitos colaterais essa pessoa se isola, não quer ficar se expondo (não quer passar vergonha). Então, essas drogas se utilizadas em abuso causam diversos efeitos colaterais importantes que podem fazer com que o tratamento não consiga a solução, então, pode diminuir a dose do fármaco e induzir uma baixa dose de descarga elétrica, esses choque vão dá uma estabilidade nos surtos. Desenvolveu agora os fármacos antipsicóticos que tem vários problemas, mas é o temos para tratar os pacientes com esquizofrenia (NÃO CAI NA PROVA - exemplos de medicamento antipsicóticos são Haloperidol, Aldol, Risperidona, esse último usado até para depressão). Então os fármacos antidepressivos tricíclicos são: 
Nortriptilina: É um antidepressivo tricíclico (tem 3 ciclos químicos), tem uma seletividade no bloqueio da recaptação da Norepinefrina. Então, ela é Seletiva para Norepinefrina, só bloqueia ela. Além disso, aumenta a quantidade desse neurotransmissor no sistema nervoso central. 
Amitriptilina e Imipramina - Entretanto, existe uma outra categoria de antidepressivos tricíclicos que bloqueia tanto a noradrenalina, mas também bloqueiam a recaptação de serotonina. Então, aumentam a quantidade da biodisponibilidade na fenda sináptica de noradrenalina e serotonina. Assim, ambos são Não Seletivos que bloqueiam Noradrenalina e Serotonina. (VÃO CAIR NA PROVA). São bons fármacos para tratamento de Depressão em idosos, pois jovem tem sensibilidade a inibidor de recaptação de Serotonina. Amitriptilina e Imipramina são medicamentos que causam sono e os inibidores de captação de Serotonina, como Fluoxetina, causam o contrário (mais desperta, mais disposição).
O alvo farmacológico dos antidepressivos tricíclicos é o transportador que faz a receptação de Serotonina e Noradrenalina. Esses medicamentos também tem a capacidade de bloquear os receptores H1 de histamina e também tem a capacidade de bloquear receptores muscarínicos do tipo N1. Isso vai causar alguns efeitos colaterais. No ponto de vista de melhoras dos sintomas depressivos é esse mecanismo de ação que causa melhora nos sintomas depressivos, o bloqueio na captação de Serotonina e Noradrenalina. 
Efeito do Antidepressivo Tricíclico - Não aparece nas primeiras doses que você toma ele, diferente de um Diazepam, com ele a pessoa chega extremamente estressada e toma uma injeção de Diazepam e acalma. Se você chegar extremamente depressivo no pronto socorro e tomar um comprimido de Fluoxetina, nada vai acontecer, pode até piorar. O que acontece na verdade é que o efeito antidepressivo costuma aparecer depois de semanas, a equipe clínica composta por todos os profissionais de saúde, precisam saber dessa informação porque o paciente pode achar que o medicamento não está fazendo efeito. Insistir no tratamento por pelo menos um mês, pois é por volta disso que o medicamento apresenta seus efeitos. O medicamento sozinho não é capaz de solucionar o problema, o paciente tem que ajudar nesse tratamento (com dieta, exercícios físicos e terapias psicológico). 
No primeiro momento você vai ter o aumento na concentração desses neurotransmissores, mas a conectividade sináptica ainda está baixa, esse neurônio ainda tem poucos pontos de conexão com outros neurônios. Esse aumento de conectividade só aparece depois de um mês de tratamento porque precisa mexer na transcrição de genes. A partir do momento que você interfere na transcrição de genes, (isso leva semanas para acontecer) o aumento de pontos de conexão sináptica naquela fibra nervosa começa a aumentar, novos axônios começam a aparecer e aqueles que já estavam são fortalecidos, esse cérebro então volta a raciocinar, voltar a ter pensamentos saudáveis e imaginativos, volta a ter memória. 
Logo, o tratamento da depressão requer semanas pra começar a perceber a queda da depressão e a explicação pra isso é porque os medicamentos antidepressivos interferem na transcrição de genes, causando uma alteração morfológica no neurônio.
Reações Adversas dos Tricíclicos - Os antidepressivos tricíclicos também causam antagonismos de outros receptores que estão responsáveis pelos efeitos adversos que esses medicamentos produzem. Então, por exemplo, antidepressivo tricíclico causa bastante hipotensão, essa hipotensão postural (geralmente chamada de ortostática), o paciente está sentado e quando levanta dá aquela tontura é causada pelo andamento dos receptores alfa-1 adrenérgicos. Além disso, isso no sistema nervoso central pode causar sonolência. Antidepressivo tricíclico também bloqueia receptor de histamina, isso faz com que o paciente engorde e fique sonolento. Antidepressivo tricíclico também bloqueia receptores muscarínicos do tipo N1, isso causa constipação, visão turva, ressecamento de mucosa (o cliente reclama bastante de boca seca, bebe muita água e não adianta nada), alguns pacientes ficam com xerostomia (língua bastante áspera, tipo língua de gato), e sonolência também causado pelo bloqueio do N1. Alguns pacientes bem raros manifestam delírio e alucinação por causa do bloqueio muscarínicos. No Sistema Cardiovascular, os antidepressivos tricíclicos podem bloquear os canais de sódio no coração, isso pode modificar a frequência cardíaca, causa arritmias cardíacas. 
O que precisamos saber dos Antidepressivos Tricíclicos?
Tem duas classes;
Tem receptores Seletivos da Noradrenalina;
Tem os receptores Não Seletivos que bloqueiam tanto a Noradrenalina quanto Serotonina (bloqueia a recaptação);
Efeito farmacológico demora a aparecer (demora semanas, porque envolve transcrição de genes);
Aumento de contatos sinápticos até reestabelecer as funções neuronais normais;
Os efeitos adversos como sonolência e ganho de peso,hipotensão hidrostática, tudo isso envolve o bloqueio de outros receptores de forma não seletiva, então bloqueou alfa-1, hipotensão hidrostática; bloqueou receptor H-1 (histamina), sonolência e ganho de peso; bloqueou receptor muscarínicos, constipação, boca seca e sonolência; 
Antidepressivos Inibidores da MAO
Nós temos os inibidores da enzima Monooxidade (quando entra em contato som os neurotransmissores, degrada esses neurotransmissores), existe alguns medicamentos, como por exemplo Selegilina que bloqueia a atividade enzimática da MAO, isso causa o aumento da concentração de neurotransmissores do neurônio e esses neurotransmissores voltam pras vesículas e podem ser liberados na fenda sináptica. Portanto, restaura concentração de neurotransmissores na fenda sináptica. 
Selegilina - No caso da Selegilina, bloqueia seletivamente a MAO-B (MAO-B é responsável pela degradação da Dopamina), então há o aumento da Dopamina no sistema nervoso central. Entretanto, nós temos outros tipos de inibidores da MAO-B, na prova vai cobrar o conhecimento da Selegilina e da Fenelzina. Sendo que a grande diferença entre o mecanismo de ação desses dois fármacos é que a Selegilina é mais seletiva pra Dopamina e a Fenelzina é mais seletiva pra Norepinefrina. 
Serotonina, na estrutura química final é uma amina biogênica (possui o radical amina) vai ser oxidada pela MAO, o radical amina vai ser substituído por um radical de aldeído. Quando tomo o medicamento, por exemplo a Fenelzina, bloqueia a MAO, ao bloqueá-la, preserva a estrutura química normal da Serotonina e isso causa então ativação dos receptores de Serotonina. 
Reações Adversas das IMAO (Inibidores de MAO) - Temos várias reações adversas, sendo esse tipo de medicamento que tem mais reações adversas do que todos eles que estão disponíveis, então são pouco utilizados por causa disso. Paciente pode sentir tremores (excitação pelo excesso de noradrenalina no SNC), agitação e comportamento tipo maníaco (hipomaníaco), alucinações, confusão mental e convulsões podem aparecer (é rara), neuropatia periférica, ganho de peso, lesão hepática, entre outros (tonturas, cefaleias, vertigem, inibição da ejaculação, fraqueza, fadiga). Nota que a lista é grande pra problema. 
Qual o principal cuidado que deve se tomar ou observar nos pacientes que se utilizam de inibidores da MAO? 
Como Fenelzina, Tranilcipromina e Selegilina, principalmente a Fenelzina até mais que a Selegilina. Há uma interação entre o alimento e o medicamento semelhante à síndrome do queijo, especialmente o queijo bem amarelo como aquele prato, provolone, gorgonzola, parmesão entre outros, ou seja, aquele queijo que passou pelo processo de fermentação de forma mais intenso. Esses compostos que formam estes tipos de queijo é chamado de Tiramina. A Tiramina interage com MAO sendo a MAO a enzima que irá degradar a Tiramina em excesso. Se o meu paciente estiver tomando IMAO, este irá bloquear a MAO e ao bloquear a MAO a Tiramina fica em excesso. Esse excesso de Tiramina aumenta a pressão arterial podendo ter uma crise hipertensiva súbita. Crise hipertensiva súbita por Tiramina. Neste caso, este paciente precisa ter uma restrição não pode se alimentar com queijo e nada que contenha queijo, sendo por isso pior os tipos de queijos que não são de queijo minas. Interage e causa aumento da pressão arterial, isso é um fenômeno natural que acontece e que as pessoas precisam tomar cuidado.
 
Antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina 
Mais um tipo de medicamentos, agora inibe a de recaptação de Serotoninas Seletivos. Temos aqui um exemplo do Citalopram, do Escitalopram (Lexapro), Fluoxetina (Prozac), Fluvoxamina, Paroxetina (Paxil) e Sertralina(Zoloft) são Seletivos. Já a Venlafaxina (Effexor) não é um medicamento Seletivo, portanto, não pertence a essa mesma classe presente no slide, sendo assim um medicamento atípico. Então, esses medicamentos foram desenvolvidos como um protótipo chamado Prozac, que é a Fluoxetina, sendo a classe mais prescrita para o tratamento da depressão, tem diversas vantagens e algumas desvantagens. Quando se fala em vantagens e desvantagens depende de cada paciente. O mecanismo de ação de todos eles, são Seletivos, atuam bloqueando a recaptação de Serotonina, portanto, desencadeiam um aumento da concentração sináptica de Serotonina. Os receptores pós-sinápticos serão ativados agora. 
 
Vantagens do Uso de Inibidores da Recaptação de Serotonina vs. Uso de Tricíclicos:
A Fluoxetina, por exemplo, não causa reações adversas Anticolinérgicas. Lembrando que o Tricíclico bloqueia o receptor Muscarínico que causa constipação e boca seca, aqui nesse caso não causa. 
Outra vantagem da Fluoxetina é que ela causa menor ou nenhum ganho de peso e na maioria dos casos gera perda de peso. Geralmente, o paciente emagrece tomando Fluoxetina. Como os Amitriptilinos foram tirados do mercado, os endocrinologistas passaram a prescrever Fluoxetina como medicamento que vai diminuir o apetite do paciente. Lembrando que tem os efeitos colaterais também, havendo necessidade da pessoa colocar numa balança para ver se ela suportará esses efeitos negativos. 
Outra vantagem de uma Fluoxetina, por exemplo, é que ela não tem ou tem pouca hipotensão ortostática. Lembra que os Tricíclicos causam bloqueio dos receptores α1 adrenérgico e isso causa hipotensão ortostática no paciente. O paciente está tomando a Amitriptilina ele, sentado ou deitado, quando ele levanta ele sente uma tontura. Isso aqui não acontece com a Fluoxetina.
São relativamente são seguros com a superdosagem. São medicamentos que com o aumento de dose é feito com mais segurança ao ponto de se poder usar 4 ou 5 vezes mais do que a dose recomendada e o paciente não experimentar uma toxicidade. 
Desvantagens do Uso de Inibidores de Recaptação de Serotonina 
Mas e as desvantagens? O que esse medicamento traz de ruim? A desvantagem é que esse medicamento pode causar ansiedade. Lembrando que foi dito no início que na amígdala que existem receptores do tipo de serotonina 5HT2, os pacientes que sofrem de ansiedade podem ser ativados. Então, se esse meu paciente ele está com uma depressão e é uma depressão causada por estresse, ele vai estar com cortisol aumentado. Se o cortisol for elevado, o cortisol pode atingir a amígdala e lá na amígdala dele ele pode aumentar a quantidade de receptores 5HT2. Quando entrar com medicação antidepressiva pode localizar Serotonina na amígdala e essa Serotonina em excesso na amígdala aumenta a resposta dos estímulos agressivos. Então, essa pessoa fica mais irritada, sente mais dor, sente menos prazer, fica mais alerta, mais violenta, menos sono e tudo causado por esse tipo de medicamento. Então, não é a solução para o problema de todo mundo. 
Também pode causar indisposição gastrointestinal e é bem frequente que pacientes que usam Fluoxetina sintam dores no estômago, ou seja, aquela sensação de gastrite ou de queimação. 
Pode causar hipomania, ou seja, conta mentira, gasta dinheiro.
Pode causar dor de cabeça. Isso porque o excesso de Serotonina pode causar cefaleia.
Pode causar disfunção sexual. Esses medicamentos com o aumento de Serotonina, principalmente, no tronco cerebral, na medula eles causam retardo da ejaculação e causam também diminuição da libido. Então, o paciente leva mais tempo para se chegar ao orgasmo ou então perde a vontade de fazer sexo, essas duas coisas acontecem, o que pode ser utilizado como terapia. Homens que sofrem de ejaculação precoce podem ser tratados com antidepressivos, isso vai fazer com que ocorra a normalização da ejaculação. 
Pode causar também insônia. Esses efeitos adversos são eles que geralmente aparecem com as substâncias Inibidoras Seletivas da recaptação de Serotonina, leia-se então, Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram e Sertralina. 
Então aqui o que vai prevalecer é o que é melhor para cada um, o que cada um deseja pra vida, o que acha que aquele efeito colateralnão incomoda tanto e aí é o paciente que irá determinar isso. 
 
Antidepressivos Atípicos 
Em relação aos antidepressivos atípicos além da Venlafaxina, nós temos também alguns outros. 
Bupropiona - Chamando atenção para a Bupropiona porque ela é Inibidor Seletivo na Recaptação de Dopamina e ela geralmente é um bom medicamento para depressão causada por abuso de drogas. Normalmente, quando um paciente quer parar de usar drogas, álcool ou cigarro ou a cocaína, por exemplo, esse medicamento é legal porque ele dá uma aumentada na dopamina, ou seja, ele dá uma recuperada na ativação dos receptores de recompensa. Este paciente fica com menos dificuldade para abandonar o uso da droga. 
Duloxetina – É inibidor da recaptação da Serotonina e da Noradrenalina. 
Mirtazapina – É um antagonista α2 que facilita a neurotransmissão Adrenérgica. 
Trazodona - Antagonista dos receptores 5HT2 para os pacientes que tem uma depressão associada à ansiedade 5-HT por causa do bloqueio dos receptores 5-HT2 na amígdala. 
 
Atuação na Saúde Mental
O trabalho da saúde mental ele requer o conhecimento do caso clínico ou da história clínica. Requer também o conhecimento dos mecanismos de ação dos fármacos, mas também requer a “expertise” de lidar com essas tabelas que mostram as reações adversas e aí se pode enquadrar o paciente em diversos casos. Então, por exemplo, nessa tabelinha. Se alguém de vocês da enfermagem escolher trabalhar, por exemplo, na saúde mental precisa se adaptar a utilizar essas tabelas. Então, efeito anticolinérgico, efeito sedativo, efeito de insônia, hipotensão postural, náuseas, disfunção sexual, ganho de peso, efeitos específicos, redução hepática ou letalidade. Aqui se tem todos os medicamentos antidepressivos. Podemos fazer então, uma comparação entre dois fármacos, pois há fármacos aqui que as diferenças são discrepantes. Exemplo 1 - Por exemplo com a Amitriptilina e comparar ela com a Fluoxetina. A Amitriptilina é uma substância que tem efeito anticolinérgico esperando assim constipação, boca seca, sonolência e em alguns casos efeitos de alucinação. Efeito sedativo porque ele bloqueia tanto receptor N1 muscarínico quanto H1 na histamina e causa sedação. Não causa insônia, então é um medicamento muito bom para aquele depressivo que não dorme bem. Hipotensão postural e causa também um pouco de disfunção sexual, mas causa aumento de peso, por isso o paciente quando obeso não é legal dar medicamento antidepressivo porque pode aumentar a obesidade. 
Comparando com a Fluoxetina agora, esta não tem efeitos anticolinérgicos, não causa efeito sedativo, alguns pacientes experimentam insônia nas doses terapêuticas, não causa hipotensão postural, mas podem causar alterações no trato gastrointestinal podendo levar a náuseas. Pode levar também a uma disfunção sexual mais intensa do que a da Amitriptilina e não causa ganho de peso. Ou seja, um perfil de antidepressivo praticamente o inverso dos efeitos colaterais do outro. Isso faz com que, por exemplo, o psiquiatra tenha na mão dele uma possibilidade de tratar a depressão evitando efeitos colaterais que ele não deseja, podendo assim tratar um perfil. 
Assim, imagina que o meu paciente apresente insônia, tem dificuldade de ganhar peso e tem depressão. Se ele tomar Amitriptilina ele terá uma noite de sono melhor, pois o medicamento é excitativo e ele volta a ganhar peso, ou seja, facilita o ganho de peso. Se o contrário for verdadeiro, se o meu paciente apresente sonolência durante o dia e assim não consegue realizar as atividades diárias dele e também é um paciente que está obeso. A Fluoxetina vem aqui e diminui a sedação, deixando-o mais desperto e causa também perda de peso. Lembrando sempre que dependendo da idade do meu paciente essas disfunções sexuais vão ser prejudiciais. 
Mistura de Antidepressivos
Se a gente misturar dois antidepressivos podem aparecer intoxicações. A intoxicação aparece com o excesso de Serotonina na fenda sináptica e o que paciente irá manifestar será a Síndrome Serotoninérgica, ele vai estar com a pupila dilatada, então ele vai sofrer uma midríase, sudorese, batimento cardíaco acelerado, a PA aumentada, a motilidade do trato gastrointestinal aumentada podendo gerar uma diarreia e ele vai ter uma reação de hiperpirexia (ao encostar a mão no paciente ele reage rapidamente), alguns pacientes ficam com tremores do tipo crônico e agitação.
Existe cura para a Depressão?
Esqueci de falar pra vocês, mas alguns alunos vieram me perguntar aqui sobre a importância da alimentação e se na verdade, os medicamentos eles davam uma cura para a depressão. O medicamento sozinho não consegue curar. Uma coisa que acho importante saber é o seguinte: na verdade, você pra curar a depressão precisa reduzir várias alterações, mudanças na sua vida que vão fazer com que o estresse diminua, como por exemplo atividade física é comprovado que diminui os níveis de estresse, e se diminui os níveis de estresse, então aumenta a eficácia de medicamentos. 
Tem artigos que mostram que a Fluoxetina só consegue efeito máximo antidepressivo, se associada a uma atividade aeróbica (que pode ser uma caminhada leve quatro vezes por semana). Na verdade, a Fluoxetina sozinha não consegue. 
Não consegue? É tipo água mineral? Não percebe efeitos? Percebe, mas vai ter constantes recaídas. Então ele fica lá de 6 a 8 meses, por exemplo, limpo, sem a depressão, mas se ele não incluir uma atividade física nessa rotina dele, volta de novo a ter mais depressão.
A outra característica são os alimentos, o tipo de alimento que você escolhe pra colocar na sua dieta. Então ele, a regra é aquela regra clássica, alimentos não industrializados, aqueles alimentos que demoram mais tempo pra você fazer, que são mais saudáveis essa que é a regra, comer bastante fibra, vegetal, diminuição de gordura, diminuir a carne vermelha, aumentar a ingestão de peixe, de ovo, de salada de frutas e com isso acaba equilibrando seu nível nutricional e facilita com que seu medicamento encontre uma resposta farmacológica mais ótima. 
E, finalmente, você tem o tratamento psicológico que te ajuda a lidar com o estresse da vida. Então é através do tratamento psicológico que você aprende a se estressar menos naquele ambiente, aquele ambiente está estressante e aí você começa a reconhecer que você vai se estressar e aí, durante o tratamento psicológico, você vai aprender os caminhos para não se estressar. E aí permanece baixo o nível de cortisol e melhora aquela resposta do fármaco. 
Portanto, precisa de quatro coisas para a cura da Depressão: Medicamento, Alimentação, Atividade Física e Tratamento Psicológico. 
Ansiedade
Ansiedade é uma sensação de angústia que é deflagrada pelo medo de alguma coisa acontecer no futuro, pode ser um pouco próximo, pode ser um pouco distante. Com questionamentos tais como: O que vai ser de mim? Será que vou conseguir passar na matéria? Será que vou me formar? Será que vou arrumar um emprego? Será que vou ter filhos? Será que quero ter? E se eu tive o filho desejado, o que será do meu filho? Na escola, será que vão fazer bullying? E esses podem levar a gente a se estressar e ter ansiedade. Então, ansiedade é uma sensação de medo de coisas que vão acontecer no futuro, que podem acontecer e que podem também não acontecer.
O medo é uma sensação que é deflagrada por uma reação presente. Então se a gente começa a sentir cheiro de fumaça no prédio, eu vou ficar com medo dele estar pegando fogo, mas eu não vou deixar de dar aula aqui porque eu estou com medo do prédio pegar fogo, se aparecer um sinal de fumaça pode ser que seja fogo. Isso é ansiedade. Medo é alguma coisa que está acontecendo de fato, o medo é importante para preservar a nossa espécie, para preservar nossa integridade física, ele nos prepara pra lutar e pra fugir, libera noradrenalina no sangue, libera cortisol e a gente se prepara então pra lutar e fugir.
O medo passa a ser patológico quando essa ameaça já não é mais real e é uma ameaça imaginária,é uma possibilidade. E aí esse medo é intensificado e gera uma sensação de ansiedade. E por quanto tempo você vem sentindo essa alteração de ansiedade? É uma ansiedade justificada por alguma coisa real? Ou são coisas da sua cabeça que estão gerando isso? Qual a intensidade dessa ansiedade? Ou seja, é uma ansiedade que te ajuda a estudar, que te tira o sono, que você passa horas estudando, chega na hora da prova você lembra de tudo? Ou é uma ansiedade que você já não consegue dormir por dias ou por meses? Que faz você arrancar os fios de cabelo ou roer as unhas? Tem alterações intestinais, diarréia ou constipação? Te faz comer demais ou não comer? 
E quando essa ansiedade começa a ser patológica? 
A ansiedade começa a ser patológica a partir do momento que ela começa a afetar a sua integridade física, ou seja, aquilo que era pra te proteger começa a te destruir e quando você não consegue mais cumprir com as atividades, com seus compromissos. Então essa ansiedade passou a ser um problema. Então, precisa tratar.
Quais são os sintomas que envolvem todos os transtornos de ansiedade? 
Então, todo mundo que tem algum tipo de ansiedade experimentam esses tipos de sensações: receio de perder o controle; receio de ter algum dano físico, moral, financeiro; receio de ficar nervoso; assustado e apreensivo. Então aquela pessoa que se assusta atoa, é ansiosa. Apreensivo, está roendo as unhas com medo de alguma coisa acontecer. 
Sintomas Comportamentais: 
Agitação Física - A pessoa não consegue parar quieta.
Evitação - A pessoa evita os ambientes que podem ser ameaçadores na cabeça dela, não sai de casa, tenta evitar, por exemplo, uma exposição pública, evita também as situações ameaçadoras que na cabeça dela então lhe causavam alguma agressão ou danos.
Sintomas Periféricos envolvem: Aparelho cardiovascular, endócrino, gastrointestinal. 
Cardiovascular: A pessoa tem palpitação, o coração acelera, ela sente o coração batendo na garganta; hipertensão; vermelhidão, alguns borrões vermelhos, principalmente no pescoço, coceiras; hiperventilação, ela respira rápido; aumento de corticosterona*, de cortisol, alteração da tireóide, no ciclo hormonal feminino.
No Trato Gastrointestinal: gastrite, úlcera, diarreia e prisão de ventre.
Insônia e dificuldade de concentração são sintomas que envolvem, realmente, de maneira geral, todos os tipos de ansiedade. 
Qual causa a ansiedade?
A causa da ansiedade permanece um emblema, uma coisa que a gente não sabe exatamente o porquê que as pessoas sentem isso, mas já existem predisposições genéticas do sofrer ansiedade. Questões culturais também, fazem com que a gente possa desenvolver mais ansiedade, por exemplo, viver em ambientes urbanos extremamente industrializados causam mais ansiedade por várias razões. Primeiro, pela privação do sono, você sempre está exposto a uma quantidade de luz excessiva, se expor a uma quantidade de luz excessiva significa que seu cortisol vai estar sempre ligado. Lembrem-se que vocês vão fazer plantões e os plantões noturnos são tóxicos, sem exceção, não adianta dá uma “cochiladinha”, você não vai passar por todas as fases do sono. Você dorme e não descansa. Interações sociais, quanto menos interações sociais, geralmente, mais ansiedade a pessoa sofre. Geralmente, tem pessoas que com o isolamento elas se atrofiam. Interações sociais virtuais aumentam ainda mais a ansiedade, é o momento que você vai comparar sua vida com o semelhante e a pessoa nunca expõe o lado negativo, ela sempre expõe o lado positivo e você passa a acreditar que a sua vida ela não é tão legal quanto no seu Instagram. Então, na verdade, interações sociais virtuais são um pulo de ansiedade. Tratar de eventos traumáticos então, como agressão física, uma agressão emocional podem deflagrar uma ansiedade. E o uso de drogas, principalmente de estimulantes como cocaína e as anfetaminas, que causam bastante ansiedades.
Portanto, as causas associadas à Ansiedade são Predisposições Genéticas, Questões Culturais, Questões Ambientais, Pouca ou ausência de interações sociais, Eventos traumáticos (como agressões) e uso de drogas (principalmente de estimulantes).
Tipos de Transtornos de Ansiedade
Síndrome do pânico: É marcadora do medo. Quando o indivíduo tem pânico, ele na verdade é uma pessoa que tem muito medo, está sempre alerta. Tem um episódio de ansiedade que é uma crise de pânico acompanhada de sintomas somáticos como taquicardia, falta de ar, taquipneia, tontura. 
Diagnóstico da Síndrome de Pânico: O diagnóstico acontece quando muitos ataques de pânico acontecem ou então quando a pessoa tem medo de ter um ataque de pânico e ela deixa de fazer alguma coisa, por exemplo, ela precisa viajar mas será que vou ter uma crise de pânico quando tiver dentro do ônibus? O que vou fazer? O motorista vai parar o ônibus pra eu descer? Não vou fazer concurso para algum lugar, vou deixar de viajar pra algum lugar porque eu tenho medo de acontecer alguma coisa dentro do avião. Tem gente, por exemplo, que anda com um frasco de Rivotril dentro da bolsa que se tiver um ataque pânico aqui, toma um pouco de Rivotril que fica tudo bem, às vezes a pessoa nem usa só fica com o medicamento na bolsa. Então aí está numa crise de pânico, num momento de surto, aí ela pensa assim: “Ah! vou desmaiar, será que peço pra alguém me ajudar? Preciso ligar pra um psiquiatra”. “Estou tendo um infarto, vou morrer, não quero mais sofrer.” “Tenho que sair correndo pro hospital.” Uma pessoa que está tendo uma crise de pânico tem todos esses pensamentos ao mesmo tempo não necessariamente nessa ordem. 
Tratamento Farmacológico da Síndrome do Pânico
Felizmente, a crise de pânico ela é bem tratada com os antidepressivos e benzodiazepínicos. E aqui guarda uma regra, uma ressalva, foi diagnosticado com crise de pânico, o paciente sai com uma prescrição de benzo mais antidepressivo. 
Benzodiazepínicos - O Benzodiazepínico é interessante porque vai causar efeito sedativo. Sedação significa acalmar, não é sono, sono é hipnose. Efeito sedativo causa a aquietação, o paciente se acalma, fica mais tranquilo. O benzodiazepínico é ideal no primeiro mês de tratamento. O Benzodiazepínico, o ideal é um mês de tratamento. Durante 1 mês esse paciente vai estar usando o benzo tranquilamente, ele vai restaurar a noite de sono dele, ele vai ter uma melhora perceptiva da crise de ansiedade, mas benzodiazepínico não é legal depois dessa época, depois de 30 dias o ideal a se fazer é fazer aquele processo onde você vai diminuindo as doses de benzodiazepínico durante a semana, durante os meses até que o paciente deixe de tomar por inteiro. Por que? Porque o benzodiazepínico causa dependência, ele estimula o ciclo de recompensa e te deixa com sintomas de depressão e Anedonia. Porque você vai precisar do benzo para sentir prazer, é ele que vai te dar aquela sensação de felicidade. 
Aqui é ele que vai fazer isso, só que isso não é legal porque a partir de um tempo você vai ficar viciado e fica mesmo. Você vê por exemplo, um paciente que é dependente de benzodiazepínico. Ele quer tomar 20/30 gotinhas de Rivotril. Sendo que ele só está precisando de 5/10, e ele ainda fala que não tem efeito. Então, essas pessoas acabam tomando uma dose excessiva de benzodiazepínico. Inicialmente essa dependência pode não ser perceptível, mas pode gerar uma intoxicação que leva a morte. O excesso de benzodiazepínico pode matar, porque ele bloqueia a atividade do centro respiratório. Então se você toma uma alta dose de benzo que é gerada pela dependência, essa dose ela pode sair da região das amígdalas, da hipófise e chegar nas regiões mais profundas do cérebro, na região encefálica e aí vai bloquear a atividade do centro respiratório e levar a morte.
Qual dos benzodiazepínicos e dos antidepressivos é mais adequado para o tratamento da crise de pânico?
Dos benzodiazepínicos: o que tem mostrado melhor resposta clínica é o Rivotril.
Dos antidepressivos: os que têm mostrado melhor resposta clínica são os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina,mais especificamente a Paroxetina e Fluoxetina. A única diferença são as doses, doses mais elevadas. 
Existe suicídio com Benzodiazepínico? 
Existe. O Benzodiazepínico que mais mata é o Diazepam e o que menos mata é o Rivotril. Até hoje não foi encontrada nenhuma morte por Rivotril, geralmente a pressão desmaia e entra em coma, mas não morre. Já o Diazepam não, com ele a pessoa fica sonolenta, desmaia, entra em coma e para de respirar. 
Porque essa diferença entre Diazepam e Rivotril? 
Não sei dizer, talvez por conta da farmacocinética, porque a meia vida do Diazepam é muito prolongada. Ele tem 3 isoformas que ao passar pelo fígado é transformado em substâncias que tem ação sedativa no sistema nervoso central e a vida plasmática do Diazepam é muito ampla e o antidepressivo não, ele é um medicamento que não vai fazer efeito no início. Ele demora 3/4 semanas para começar a fazer efeito no organismo, mas ele facilita, por exemplo, o momento de retirada do benzo, você retira o benzodiazepínico e mantém o antidepressivo por mais 6 meses a 1 ano até que a terapia, atividade física por si só comece a fazer efeito sem medicamento. Isso é no universo ideal, num cenário perfeito onde todas as pessoas vão se adequar. Na prática a gente vê isso? Não! Na prática a gente vê o abuso de benzodiazepínico, o uso irracional de benzo, prescrição mal feita de benzodiazepínico. Isso que vocês vão se deparar na prática: paciente com dependência de benzo, excesso de benzo, déficit cognitivo por conta do benzo.
Ansiedade Generalizada: É marcada pelo medo excessivo e generalizado por mais de 6 meses. A grande diferença entre a Síndrome do Pânico é que aqui são 6 meses direto com a ansiedade e no pânico não, tem momentos que a pessoa fica bem e tem momentos que ela apresenta pico agudo de medo. Aqui o medo está presente na vida dela durante 24h, o tempo todo acompanhado de tensão motora como agitação, balançar das pernas e mãos, inquietação, hiperatividade, intervenção de ataque cardíaca, vigilância excessiva, ou seja, uma pessoa super responsiva que qualquer barulhinho já a deixa em alerta. 
Tratamento Farmacológico da Ansiedade Generalizada
Paciente responde bem ao benzodiazepínico e ao antidepressivo. O benzodiazepínico que responde melhor aqui no caso seria o Alprazolam e de antidepressivo que responde bem é a Venlafaxina.
Estresse Pós Traumático: Caracterizado por pessoas que passaram por um evento de trauma forte durante a vida. O estresse pós traumático aparece na pessoa após o trauma e é caracterizado por entorpecimento então a pessoa fica anestesiada, insensível, fraca, desanimada, fica com temores, pesadelos e os pesadelos são um grande marcador nesse tipo de ansiedade, a pessoa acorda no susto, gritando, suada com isso as noites de sono são bastante prejudicadas. 
Tratamento Farmacológico do Estresse Pós-Traumático
Infelizmente, esse tipo de ansiedade a gente não tem resposta a medicamento, tem paciente que até responde a alguns fármacos, mas é raro e o que tem dado mais certo é o contato com animais de estimação. 
Fobia Específica: Fobias específicas como inseto, altura, animais.
Tratamento Farmacológico da Fobia Específica:
Respondem bem a antidepressivos de maneira geral e ansiolíticos (benzodiazepínicos).
Fobia Social: O indivíduo tem medo excessivo de exposição e avaliação de outros. Associado a humilhação, a pessoa tem medo da reação dos outros, de alguém falar alguma coisa que a deixe vulnerável. Existe uma diferença entra fobia social e timidez, a fobia social ainda não foi muito bem esclarecida, mas aparentemente na timidez a pessoa tem menos reações do tipo ansiedade, ela só sente esses sintomas de ansiedade quando é exposta. Na fobia social não, ela fica pensando muito na possibilidade de exposição social porque a pessoa tímida se tiver que dar uma palestra, um seminário ela fica nervosa, vai gaguejar, mas consegue e a pessoa com fobia social ela nem sai de casa caracterizando o isolamento social. 
Tratamento Farmacológico da Fobia Social
Responde bem a benzodiazepínico e antidepressivos e é interessante que esse paciente associe a beta bloqueadores, principal Beta Bloqueador Propranolol para melhorar a performance em público. Então, o Propranolol diminui os tremores, diminui a taquicardia, quando a pessoa sente seu coração batendo normalmente ela se sente menos ansiosa, aí ela pensa: “ah! eu nem estou tão nervosa assim.”, “Não vão perceber que o laser está tremendo tanto”. Aí a pessoa respira melhor e sua parte emocional é mais controlada. Então, o Beta Bloqueador é indicado para esses momentos de desafios. E é totalmente contraindicado benzodiazepínicos no momento da performance, porque ele vai tirar sua performance, vai te dar branco e você não vai lembrar de nada, vai te dar sonolência e lentidão nas palavras. 
TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo): Ele começa com pensamento obsessivos, a pessoa não consegue abandonar esses pensamentos portanto, ela não consegue se concentrar em realizar suas tarefas e a pessoa fica parada com esse pensamento. Esse tipo de situação causa ansiedade porque a pessoa fica “se eu não parar de pensar nisso, eu não consigo dormir”; “se eu não parar de pensar nisso, eu não vou conseguir estudar” e ai você vai aliviar a ansiedade com algum tipo de comportamento compulsivo, você sai do universo mental e vai para prática física então a pessoa pode disparar comendo alguma coisa sem raciocinar, ela pode começar a limpar a casa 3h da manha, ela quer deixar tudo alinhado, de forma simétrica, imagina alguém nessa sala com TOC ela vai estar incomodada com essas cadeiras desalinhadas e não vai parar de pensar nisso até alinhá-las. Os pensamentos obsessivos são liberados pelo comportamento compulsivo. Se a pessoa for usuária de drogas é aí que ocorre o “descarrilamento do trem”, imagina que o pensamento obsessivo vai ser guiado para o álcool e a pessoa bebe para esquecer, para parar de ter esse pensamento obsessivo. 
Tratamento Farmacológico do TOC
Responde bem a Antidepressivos ISRS (Inibidor Seletivo de Recaptação de Serotonina) e também Tricíclico que não é indicado como a Clomipramina (um dos mais antigos), mas é pouco utilizado. Não responde bem a Benzodiazepínico nesse caso. 
Obs: Temos aqui a imagem de uma mulher limpando a casa e a imagem da mulher é simbólica porque o TOC é mais presente em mulheres do que em homens. É quase o dobro na quantidade de mulheres em relação aos homens. Os homens têm mais esquizofrenia e as mulheres mais depressão e ansiedade.
O Círculo Vicioso do Estresse
Mais uma vez o estresse é o agente causal da ansiedade e é um estresse tão percebido pelo córtex como gerado no nosso subconsciente, pelo sistema límbico. Então você tem o estresse cortical e o estresse límbico. Então o processo começa com uma ameaça real que ativa os centros sensoriais e as áreas mais sofisticadas de raciocínio, no córtex. O córtex então manda uma mensagem para amígdala, ativa a amígdala e a amígdala dispara um sinal que vai estimular a produção de hormônios como o cortisol e a noradrenalina. Então, a amígdala vai estimular o hipotálamo liberar o CRH (hormônio liberador de corticotrofina). O hipotálamo, uma vez que estimulado a liberar esse hormônio, vai estimular a Adenohipófise e assim, ativa as glândulas suprarrenais. 
Esse é o ciclo vicioso do estresse que pode ser tanto deflagrado pelo ambiente que o seu sensor sensorial percebe ou pode ser algo criado pela imaginação como um sistema límbico. Assim, o estresse se tornou crônico porque recruta outras regiões do Sistema Nervoso Central. A região que fica no tronco encefálico, se chama o Locus Ceruleus, ela passa a liberar Noradrenalina sobre a amígdala, a amígdala ativada acaba secretando mais Cortisol. Então esse ciclo fica se retroalimentando, porque o organismo fica liberando características de ansiedade. 
Então, a exposição crônica a este cortisol pode causar:
A morte de neurônios hipocampais e corticais (falha na retenção de memórias traumáticas adquiridas por eventos reaisdas respostas traumáticas) e isso pode causar uma amnésia pós - trauma (explicado pelo excesso de cortisol que foi liberado durante o evento estressante);
Diminuição da formação de novas sinapses (falhas de memórias); 
Depressão;
Potencializa as ações da amígdala (exacerbação do medo e da intensidade de respostas emocionais).
Mudança física a partir de alterações neuroquímicas
A ansiedade causa um impacto na mudança neuroanatômica do cérebro. Por exemplo, um cérebro que está normal tem o córtex pré-frontal e dorso-lateral nos tamanhos normais, as amígdalas nos tamanhos normais. Em uma pessoa que está com ansiedade a diferença será no aumento da massa celular da amígdala e uma diminuição na massa do neurônio localizado no córtex Pré frontal. Então, nota-se que as respostas aos estímulos agressivos aumentam e aquilo que me traz para um raciocínio lógico, que me calmaria, diminui. Então eu tenho uma pessoa super reativa.
 
Tratamento Farmacológico da Ansiedade
Ansiedade é tratada com Benzodiazepínico e com Antidepressivo. Essas são as duas classes de drogas mais importantes no tratamento da ansiedade. O único Beta Bloqueador é o propranolol que é utilizado só pra quem tem fobia social e para a pessoa que no momento ai ser submetida a um estresse, como seminários, provas. O propranolol não serve para fazer um controle da ansiedade. 
Fármacos Destinados ao Controle da Ansiedade
Buspirona 
Fármacos Não Benzodiazepínicos
Bloqueadores β adrenérgicos
Benzodiazepínicos
Barbitúricos
Antidepressivos
Buspirona (Buspar, ansitec)
Ação Farmacológica: Agonista parcial de receptores de serotonina SHT1a.
Efetividade: Semelhante ao Diazepam, diferindo pelo fato de: não produzir sedação importante, não interagir com álcool, não induzir dependência e tempo de fazer efeito. No Diazepam o efeito é imediato, já o Buspirona demora algumas semanas para fazer efeito, ele é semelhante ao efeito antidepressivo em relação a demora. 
Desvantagem: Tempo de latência de cerca de 1 a 2 semanas.
Vantagem: Boa alternativa aos benzodiazepínicos e no tratamento prolongado da ansiedade generalizada. 
Fármaco Não – Benzodiazepínico com efeito somente hipnótico: Zolpidem
Não causa dependência, mas não é um bom sedativo. 
Liga-se a um sítio específico, diferente de onde os Benzodiazepínicos e o próprio GABA se liga.
Tem ação parecida com a dos benzodiazepínicos, agindo sobre os rGABAa.
Dificilmente apresenta dependência e tolerância, portanto o risco de abstinência é menor. 
Efeitos Colaterais: Diarréia, Amnésia Anterógrada (deficiência em formar novas memórias)
Efeito Ressaca: alucinações, fadiga, prejuízo da coordenação motora (tendo dificuldade na fala, diminuição da força e comprometimento do equilíbrio). 
Fármacos Benzodiazepínicos: Receptor Inotrópico de GABA (receptor GABAa)
Considerados agonistas alostéricos: ativam o receptor de GABA no sítio diferente do neurotransmissor 
Quando o Benzodiazepínico ativa o receptor inotrópico de GABA, o neurônio se torna permeável ao meio de carga negativa, que é o cloreto, e a membrana interna do neurônio irá ficar mais negativa fazendo com que o neurônio fique em estado de repouso. O benzodiazepínico diminui a atividade elétrica do Sistema Nervoso Central. Ele interrompe a comunicação entre os neurônios. 
Efeitos ansiolíticos, sedativos, relaxante muscular, anticonvulsivante e, em altas doses, causa amnésia retrógrada. 
1/2 vida curta: utilizado como hipnótico – facilitador do sono Ex: Lorazepam, Midazolam
1/2 vida longa: utilizado nos transtornos de ansiedade. Ex: Diazepam (Valium), Clordiazepóxido (Psicosedin).
Alta potência: Síndrome do Pânico Ex: Alprazolam (frontal e apraz) e Clonazepam (Rivotril).
As propriedades ansiolíticas se devem a inibição da atividade elétrica na amígdala. 
As propriedades sedativas e a amnésia são devidas a inibição da atividade elétrica no córtex.
As propriedades anticonvulsivantes ocorrem no córtex, amígdala e hipocampo. 
Benzodiazepínicos podem ser classificados dessa maneira, tem aqueles de longa duração, de curta duração e tem os intermediários.
A atividade ansiolítica dos benzodiazepínicos é porque ele diminui a atividade elétrica na amígdala? 
A região A é responsável por nos tornarmos agressivos, hiper responsivos. Propriedade sedativa, minha amnésia, ou seja, aquela atividade tranquilizante é devido a inibição atividade elétrica no córtex. Mas os benzodiazepínicos também podem ser usados como anticonvulsivantes, alguns tipos de epilepsia, como o estado do mal epiléptico, pode ser tratado também com Benzodiazepínicos, Clonazepam é um excelente anticonvulsivante para paciente com estado do mal epilético. Diminui a atividade elétrica no córtex, na amígdala e no hipocampo. 
 O que faz um benzodiazepínicos ser de curta duração e de longa duração? 
As características farmacocinéticas, como por exemplo, o Midazolam ele vai sofrer ação no Sistema nervoso central e depois ele vai ser conduzido até o fígado e lá ele será oxidado, ele sofre uma hidrólise. A partir disso ele pode sofrer uma reação de fase 2, reação de fase 1, reação de fase 2, eliminado pela urina. A meia vida dele é curtinha, 30 minutos a 1 hora, passa o efeito. 
Diazepam - O Diazepam não, ele passa pelo cérebro, vai pro fígado, do fígado ele é convertido em Nordazepam, esse Nordazepam vai pro cérebro faz efeito, volta pro fígado é convertido a Oxazepam, o Oxazepam vai pro cérebro, vai pro fígado e aí sim ele vai sofrer a reação de fase 2 final que é a glicuronidação e ele é eliminado pela urina, isso faz. Isso faz com que o Diazepam então tenha uma meia vida plasmática extremamente longa, por exemplo, um adulto o Diazepam pode ter uma meia vida entre 20 a 60 horas, dependendo do adulto, porque? Porque ele fica lá oh, quando a gente faz a injeção do Diazepam, ele passa pelo cérebro várias vezes em diferentes formas químicas, ele vai mudando molecularrmente. Aqui no Diazepam tinha uma metila e agora não tem, agora tem uma hidroxila que não tinha, ele vai mudando a estrutura química dele até que ele atinja uma conformação hidrossolúvel e é eliminado pelo rim. Isso é importante pra caramba, porque no momento de fazer a posologia você vai decidir quantas vezes ao dia o paciente vai tomar o medicamento a partir disso aqui, se ele vai ter que tomar uma, duas, três (24 em 24/ 12 em 12/ 8 em 8...). 
Diazepam seria um medicamento ideal pra se tomar de quantas em quantas horas? Qual seria o aprazamento? 
Uma vez ao dia, já dá pra tomar tranquilamente, você espera ter bons efeitos. Então é assim que se faz, alguns benzodiazepínicos tem esse via farmacocinética que transformam em elementos que continuam tendo atividade farmacológica. Então se a gente for ver por exemplo o Diazepam ele vai ser convertido a Nordazepam, a Oxazepam e finalmente o Oxazepam vai sofrer uma glicuronidação e vai ser eliminado pela urina. Diferente por exemplo do Lorazepam, ele vai ser glicuronizado automaticamente então a meia vida plasmática dele vai ser bastante curta, ele é um péssimo ansiolítico então né, ele é um bom hipnótico, bom medicamento pra fazer dormir, mas não pra manter você com menos ansiedade durante muito tempo.
Efeitos colaterais dos Benzodiazepínicos:
Amnésia (pessoa pode se esquecer das coisas); 
Tolerância (é o momento que você precisa aumentar a dose pra recuperar o efeito farmacológico);
Dependência (você vai ter suas funções biológicas vinculadas às funções do fármaco);
Abstinência (é quando você fica na ausência do fármaco você declara como abstinência). 
Os benzodiazepínicos causam então essas três coisas, elas estão intimamente associadas, é óbvio porque se eu tiver tolerância eu vou precisar aumentar a dose, se eu precisar aumentar a dose isso vai me causar dependência e no momento que eu não tiver com meu medicamento perto de mim eu posso sentir falta e apresentar abstinência. 
Voltei com a imagem do circuito de recompensa pra lembrar a vocês essa informação importante: Os benzodiazepínicos causam dependência e a dependência é causada