Caso Clinico 3

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Centro Universitário de Brasília – UniCEUB
Curso de Enfermagem 
Disciplina: Sistematização da Assistência de Enfermagem
Professor: Roberto Albuquerque
CASO 3
	Trata-se de RMT, 9 anos, sexo masculino.
Queixa principal
	Dor de garganta, falta de ar e febre.
História da doença atual
	Criança admitida na Unidade Básica de Saúde, com relato de dor de garganta há dois dias. Hoje pela manhã, iniciou quadro de inapetência, náuseas, vômitos, cansaço, cefaleia e febre (T=37,8). Refere dor na região cervical. Foi administrado antitérmico (paracetamol) com sucesso (temperatura axilar após 1 hora = 37,3). Após 6h, relato de novo episódio de febre (37,9). A criança refere escore de dor de 9, na escala de 1 a 10. Nega ocorrência de tosse.
História de internações e/ou cirurgias prévias
	A mãe relata que RMT é alérgico a poeira e mofo e que ele reclama muito do cheiro do cigarro. Refere aproximadamente quatro episódios prévios de infecção de garganta (o último há 6 meses). Tratamento realizado com amoxicilina conforme orientação médica.
História familiar
	Mora com os pais e 3 irmãos mais velhos. História familiar positiva para hipertensão arterial sistêmica (mãe). O pai é tabagista (fuma aproximadamente 15 cigarros por dia).
Dados relacionados com o modo fisiológico
Oxigenação: a criança iniciou quadro de cansaço há 12h. A mãe percebeu que RMT estava respirando com dificuldade. Ele levava a mão ao pescoço e relatava “falta de ar”.
Nutrição: a mãe relata que os hábitos alimentares do filho são saudáveis. Gosta de comer verduras e legumes. No entanto, há dois dias se encontra inapetente.
Fluidos e eletrólitos: ingere aproximadamente 1l de líquidos por dia.
Eliminação: não há história de disúria ou alterações na coloração da urina. Hábito intestinal regular (1vez/dia), fezes consistentes e amarronzadas.
Atividade e repouso: realiza atividade física 2 vezes/semana (faz aula de futebol em uma escolinha próxima de sua casa). Gosta muito de jogar futebol na rua com os colegas, porém há 2 dias não tem ânimo para brincar com os colegas. Permanece mais tempo deitado, assistindo à televisão. Dorme cerca de 9h por noite.
Proteção: não há lesões na pele nem em mucosas.
Órgãos dos sentidos: nega alterações visuais, auditivas e táteis. 
Função neurológica: a criança evolui com torpor há aproximadamente 6h.
Função endócrina: sem relato de alterações.
Dados relacionados com o modo do autoconceito
Imagem corporal: a mãe relata que o filho não apresenta queixa relacionada com sua imagem corporal. Pela manhã, ele vai ao colégio e à tarde, após fazer os exercícios da escola, joga bola com os colegas. Ele considera que a autoestima do filho é adequada.
Autoideal: relata que a criança é muito feliz e que sonha em ser jogador de futebol. RMT é católico, frequenta o catecismo (reunião aos sábados) e vai à missa todos os domingos com os pais e os irmãos. A mãe relata que ele é um menino muito educado.
Dados relacionados com o modo de função de papel
	RMT tem muitos colegas, e sempre que acaba o “dever de casa” pede para ir brincar com os amigos. A mãe relata que a maior alegria do filho é jogar bola e brincar com o seu cachorro. Toda tarde, exceto quanto tem prova no outro dia, ele brinca. O cachorro dorme com ele na cama.
Dados relacionados com o modo de independência
	A mãe relata que ele é um garoto muito sociável e brincalhão. O fato de estar prostrado e quieto está deixando a mãe muito preocupada.
Exame Físico
Estado geral: consciente, anictérico, acianótico, com mucosas oculares hipocoradas (+1/+4) e com umidade reduzida, febril (37,9), sudorético.
Função neurológica: orientado no tempo e no espaço, porém prostrado. Abertura ocular espontânea, obedecendo aos comandos.
Higiene: higienização corporal e bucal adequadas.
Segmento de cabeça e pescoço: queixa-se de cefaleia, apresenta pupilas isocóricas, circulares, fotorreativas e mucosa oral ressecada. Sem rigidez na nuca. Linfonodos perceptíveis à palpação (doloridos e aumentados). Palato mole e amígdalas hiperemiados e com presença de placas esbranquiçadas.
Nutrição: relata inapetência, náuseas e disfagia. Apresentou dois episódios de vômitos pela manhã.
Tórax: simétrico.
Oxigenação: murmúrio vesicular fisiológico. FR = 27 irpm. Saturação de 94%.
Sistema cardiovascular: bulhas normorrítmicas e normofonéticas, ausência de sopros e de bulhas acessórias. Pulso cheio e rítmico, taquicárdico (FC = 110 bpm), PA = 120x70 mmHg.
Sistema gastrintestinal: abdome plano, normotenso, ruídos hidroaéreos presentes, ausência de visceromegalias.
Genitália: sem comprometimentos.
Eliminação urinária: urinou pela manhã. Relata urina com aspecto mais amarelado. Nega disúria.
Membros inferiores e superiores: movimentando os 4 membros. Tempo de enchimento capilar de 3 segundos. Relata mialgias.
Integridade da pele: ausência de lesões.
Solicitação da mãe
	Pede esclarecimentos à equipe da UBS quanto à situação clínica do filho e às prováveis causas da ocorrência desse problema e definição do tratamento a ser instituído.