Caso Clinico 4 - Sistema Circulatório

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Centro Universitário de Brasília – UniCEUB 
Curso de Enfermagem 
Disciplina: Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Professor: Roberto Albuquerque 
 
 
CASO 4 
 
 Trata-se de MTS, do sexo feminino, 70 anos, aposentada. 
 
Queixa principal 
 A paciente deu entrada na UTI em pós-operatório imediato (POI) de troca de valva aórtica e plastia 
de valva mitral. Circulação extracorpórea (CEC) de 60 min. 
 
Estado de saúde 
 Nos últimos 5 dias, evoluiu com quadro de taquidispneia, oligúria, edema de membros e 
prostração. Foi encaminhada para consulta médica, tendo sido constatada a presença de sopro sistólico 
aórtico e mitral. Realizou ecocardiograma: presença de estenose aórtica, insuficiência mitral, aumento do 
ventrículo esquerdo e uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) diminuída. Há dois dias, foi 
encaminhada para internação hospitalar e hoje foi submetida à cirurgia cardíaca. 
 
Dados relacionados com os desvios de saúde 
 Acuidade visual e auditiva diminuídas pelo envelhecimento. Sedentária, obesa (85kg), hipertensa, 
tabagista há 47 anos (fuma aproximadamente 15 cigarros por dia). É portadora de doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC). Há 20 anos foi submetida a uma troca de valva aórtica (AO), com implante de 
prótese mecânica. Vem apresentando episódios recorrentes de infecções de garganta e pulmonar nos 
últimos 5 anos. Relato de 4 internações prévias decorrentes de infecção pulmonar, sendo a última há 1 ano. 
 
Dados relacionados com os requisitos universais 
 Ar: é tabagista. Apresenta dispneia aos mínimos esforços. Há relato também de apresentar quadro 
recorrente de infecção de garganta e pulmonar. 
 Água e alimentos: hábito alimentar diminuído nos últimos 5 dias por causa do cansaço. Tem 
preferência por carnes vermelhas. Realiza 4 refeições por dia. Ingere cerca de 1 litro por dia. 
 Atividade: é sedentária. Relata que não tem interesse em fazer atividades físicas devido a dispneia. 
 Repouso: dorme cerca de 9 horas por noite. Tem o hábito de dormir após o almoço. Prefere dormir 
em decúbito lateral direito. Hábito de sono prejudicado em razão de dispneia paroxística noturna. 
 Solidão e interação social: é muito calma, alegre, praticante da religião católica. Frequenta a igreja 
3 vezes por semana, sendo esta a sua atividade de lazer. 
 Histórico familiar: viúva há 10 anos, tem 6 filhos e 10 netos. História familiar positiva para 
hipertensão arterial sistêmica (HAS). 
 Perigos para a vida e o bem-estar: obesidade (IMC de 37), idade avançada, tabagismo, quadros 
recorrentes de infecções de garganta e pulmonar. Relata uso irregular de antiagregantes plaquetários. 
 Padrões de vida: gosta muito de rezar e assistir aos canais Rede Vida e Canção Nova (programas 
relacionados com a sua espiritualidade). 
 Orientação sociocultural: aposentada. Trabalhava em um cartório. Estudou até o ensino médio. É 
natural de Belo Horizonte/MG. 
 Disponibilidade de recursos: boa condição socioeconômica (classe média). 
 Fatores ambientais relevantes: mora em residência própria com saneamento básico. 
 Processos de alimentação: não apresenta déficit de autocuidado associado à eliminação intestinal 
(hábito regular, 1 vez por dia). Hábito urinário reduzido nos últimos 5 dias. Não há história de disúria. Há 
relato de urina com aspecto mais amarelado. 
 Promoção do funcionamento e desenvolvimento humano: relata que nos últimos dias 
apresentava déficit no autocuidado associado à higienização corporal ou bucal decorrente do cansaço. 
 
 
Dados relacionados com o autocuidado de desenvolvimento 
 Viúva há 10 anos (marido faleceu em decorrência de acidente automobilístico). Nos últimos dias, 
não conseguia deambular sozinha por causa da dispneia. 
 
Exame físico 
 Estado geral: paciente obesa, anictérica, acianótica, hipotérmica (35 graus), mucosas oculares 
hipocoradas (+3/+4) e com umidade reduzida. 
 Sistema neurológico: Ramsey de 6. 
 Higiene: comprometida (presença de PVPI no tórax). 
 Segmento de cabeça e pescoço: pupilas isocóricas, circulares, fotorreativas e mióticas. Presença de 
tubo orotraqueal (TOT). Acesso venoso central em jugular interna direita (primeiro dia). Sem sinais 
flogísticos ou disfunção orgânica. Mucosa oral ressecada. 
 Hábito alimentar: dieta suspensa. 
 Tórax: simétrico. Presença de dreno de tórax à esquerda (50ml de drenagem sanguinolenta na 
primeira hora) e mediastinal (60ml de drenagem sanguinolenta na primeira hora). Ferida operatória em 
região esternal sem sinais flogísticos. 
 Sistema respiratório: murmúrios vesiculares fisiológicos diminuídos nas bases pulmonares, 
presença de roncos apicais, FR = 15irmp, ventilação mecânica controlada. Saturação de oxigênio de 88%. 
Aspirado secreção traqueal clara e fluida em grande quantidade. 
 Sistema cardiovascular: ictus cardíaco propulsivo (medida de 3 polpas digitais). BNRNF. Pulso 
filiforme. FC = 110 bpm. 
 Sistema gastrintestinal: abdome globoso, normotenso, ruídos hidroaéreos presentes, timpanismo 
presente, fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito. 
 Genitália: sem comprometimentos. 
 Hábito urinário: diurese hematúrica (20ml no sistema fechado da sonda vesical de demora). 
 Hábito intestinal: ausente hoje, primeiro dia. 
 MMSS e MMII: acesso venoso periférico no membro superior direito (terceiro dia) sem sinais 
flogísticos ou disfunção orgânica. Tempo de enchimento capilar de 6 segundos. Cianose periférica (+2/+4). 
 Região sacral: presença de hiperemia na região sacral. 
 
Exames complementares 
 PaCO2 = 55mmHg; PaO2 = 60mmHg; hemoglobina = 6,9 g/dl; hematócrito = 3.000.000/m³; 
plaquetas = 100.000/ m³. 
 
Solicitação dos familiares 
 Que a equipe autorize os filhos a entrarem na UTI para visita-la. 
 
Demandas terapêuticas de autocuidado apresentadas pela paciente e pelos familiares 
 Sistema totalmente compensatório: por causa do efeito da sedação instituída, a paciente está 
totalmente dependente dos cuidados de enfermagem. 
 Sistema de apoio e educação: a família necessita de orientações acerca da recuperação cirúrgica e 
do funcionamento da UTI. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Respostas: 
 
1. Débito cardíaco diminuído 
 
2. Desobstrução ineficaz de vias aéreas 
 
3. Troca de gases prejudicada 
 
4. Perfusão tissular periférica ineficaz 
 
5. Proteção ineficaz 
 
6. Risco de Integridade da pele prejudicada 
 
7. Integridade tissular prejudicada 
 
8. Déficit no autocuidado para banho 
 
9. Risco de infecção 
 
10. Hipotermia. 
 
11. Risco de religiosidade prejudicada 
 
12. Processos familiares interrompidos 
 
13. Risco de constipação 
 
14. Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais 
 
15. Risco de solidão 
 
16. Manutenção ineficaz da saúde. 
 
17. Obesidade 
 
18. Estilo de vida sedentário