Caso clínico SAE para Revisão

Prévia do material em texto

CASO CLÍNICO – REVISÃO 
 
Trata-se de M.M.S, 67 anos, sexo masculino, aposentado, casado, 3 filhos. 
 História da moléstia atual: o paciente apresentou um quadro súbito de perda de consciência, sendo encaminhado para o pronto-
socorro do hospital X. O senhor MMS estava caminhando com sua esposa quando iniciou um quadro de vertigem súbita. Cessou sua atividade 
física por alguns instantes, sentou-se em um banco e, após melhora, levantou-se com o propósito de ir para casa. Entretanto, ao dar mais 
alguns passos, apresentou “perda” de consciência, com queda presenciada da própria altura, com lesão cefálica. Manteve-se desacordado; o 
serviço móvel de urgência foi acionado e o senhor MMS, encaminhado para o pronto socorro do hospital X. A esposa relata que ele já havia 
apresentado vertigens em outros momentos de instabilidade glicêmica. Com a queda, houve um traumatismo craniano e um corte de 15 cm na 
região frontal, com presença de sangramento ativo. 
 História de saúde pregressa: paciente é tabagista há 40 anos (10 cigarros/dia) e etilista social. Portador de diabetes melito (DM) 
tipo 1 e hipertensão arterial sistêmica (HAS), faz uso de insulina NPH e captopril 25mg pela manhã. 
 Necessidades psicossociais: o senhor MMS informa que está ansioso com sua doença, já que foi a primeira vez que aconteceu o 
fato. Relata também que não segue adequadamente as orientações dos profissionais de saúde referentes à necessidade de abandonar o 
tabagismo. No entanto, segue as recomendações desses profissionais quanto ao uso regular das medicações prescritas. A esposa relata que o 
paciente considera-se uma pessoa feliz e realizada na vida, embora tenha problemas de saúde (DM e HAS). Não considera que a autoestima e 
a autoimagem do paciente fiquem comprometidas, porém ressalta que ele não consegue deixar o hábito de fumar. 
 Necessidades psicobiológicas: alteração visual (miopia nos dois olhos). Faz uso de dieta hipossódica e evita açúcar. Adora comer 
frutos do mar. Faz caminhada com a esposa pela manhã, 3 vezes na semana (durante aproximadamente 60min). Ferida traumática sangrante 
de 15 cm na região frontal (acometendo derme e epiderme). Há relato de poliúria. Nega que o paciente estivesse se queixando de disúria. 
Sexualmente ativo. 
 Ao exame físico: 
Regulação neurológica: inconsciente. Pupilas anisocóricas (pupila direita medindo 2cm e pupila esquerda, 4cm), arredondadas e 
fotorreativas. Ausência de abertura ocular (mesmo com estímulos dolorosos). Ausência de emissão de sons e palavras. Apresenta movimentos 
de decorticação durante o estímulo doloroso (Glasgow de 5/15). 
Hidratação corporal e regulação térmica: mucosas oculares e oral ressecadas e hipocoradas (+1/+4), pele fria e sudorética, anictérico, 
acianótico, afebril (T=36,5). 
Cuidado corporal e integridade tegumentar: higiene corporal inadequada (presença de sangue no couro cabeludo, na face e nas roupas. 
Necessidade de auxílio da equipe de enfermagem para ser realizada a higiene corporal e bucal. Lesão traumática de 15 cm na região frontal 
com sangramento ativo. Comprometimento de derme e epiderme (realizado curativo compressivo no local). 
Segmento de cabeça e pescoço: presença de desvio de septo à direita. Batimento de aletas nasais. Ausência de linfonodos perceptíveis, de 
rigidez de nuca, de desvio de traqueia e de ingurgitamento de veias jugulares. 
Hábitos alimentares: dieta e ingesta hídrica suspensas. Hoje pela manhã, não tomou café da manhã. A esposa informa que “não tinha pão 
em casa, optamos por caminhar e, ao retornarmos para casa, traríamos o pão e tomaríamos café”. 
Oxigenação: instalada oxigenoterapia por cateter nasal a 5l/min. Taquidispneico (FR= 30 irpm), roncos bilaterais, oximetria de pulso de 93%. 
Regulação vascular: taquicárdico (124 bpm), bulhas normorrítmicas e normofonéticas. Pulsos periféricos filiformes. Pressão arterial de 90x60 
mmHg. 
Regulação abdominal: abdome normotenso, RHA presentes, timpanismo presente. Ausência de visceromegalias. 
Genitália: sem comprometimentos. 
Regulação urinária: realizado cateterismo vesical de demora no pronto socorro. Presença de 10ml de urina no sistema fechado da SVD. 
Regulação intestinal: eliminação intestinal ausente (primeiro dia). 
 
 
Extremidades: na unidade móvel, foram puncionados dois acessos venosos periféricos calibrosos no membro superior direito. Tempo de 
enchimento capilar de 6 segundos. 
Exames complementares: glicemia capilar = 48mg/dl; hemoglobina = 7,0 g/dl. 
Outras informações: a esposa relata que apesar de não ter feito jejum, o marido aplicou a injeção com as 8 unidades de insulina (de que faz 
uso diariamente). Relata também que desconheciam a necessidade de o paciente alimentar-se antes de aplicar a insulina. 
 
1. Vamos começar com os diagnósticos de Enfermagem. Complete os diagnósticos abaixo: 
 
a. .............................................................. relacionada a hipovolemia evidenciada por hipocoloração e ressecamento das 
mucosas, pele fria e sudorética, hipotensão, pulsos periféricos filformes, tempo de enchimento capilar de 6 segundos. 
b. ..........................................................relacionado à fadiga da musculatura respiratória e evidenciado por batimento de aletas 
nasais e taquidispneia (30 irpm). 
c. ..................................................................................................................relacionado ao prejuízo perceptivo e cognitivo 
evidenciado pela necessidade de auxílio da equipe de enfermagem para realizar a higienização corporal, presença de 
sangue no couro cabeludo, na face e nas roupas. 
d. ............................................................relacionado a presença de dispositivo invasivo (dois acessos venosos calibrosos no 
MSD, SVD) e exposição ambiental. 
e. ............................................................relacionada a diminuição da circulação cerebral evidenciada pela ausência de fala e 
de emissão de sons. 
f. Risco de religiosidade prejudicada relacionado a .......................................................... 
g. Risco de choque relacionado a ............................................................................ 
 
2. Construa os seguintes diagnósticos de Enfermagem dos seguintes títulos (utilize apenas o NANDA) 
a. Débito cardíaco diminuído 
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................ 
b. Integridade tissular prejudicada 
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................. 
c. Processos familiares interrompidos 
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................... 
 
3. Construa os seguintes diagnósticos de Enfermagem de acordo com a história do paciente 
a. Conhecimento diferente 
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................... 
b. Risco de constipação 
.............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................ 
 
 
4. Construa mais dois diagnósticos de Enfermagem que ainda não apareceram nos exercícios anteriores. 
 
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................... 
 
5. Cite uma intervenção de Enfermagem para os diagnósticos: 
a. Conhecimento deficiente 
b. Integridade tissular prejudicada 
c. Débito cardíaco diminuído 
d. Processos familiares interrompidos 
e. Letra “a” do exercício número 1 
f. Letra “b” do exercício número 2 
 
6. Em sala de aula vimos a diferença de anotação de enfermagem e evolução de enfermagem. Construa anotações de 
enfermagem, por exemplo, de ações que aconteceram no plantão da manhã e construa uma evolução de enfermagem. 
Evidencie a diferença das duas. 
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................... 
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................... 
.............................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................