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Pós-graduação em Urgência e Emergência Assistência a vítima de Trauma Adulto e pediátrico Pós-graduação em Urgência e Emergência AVALIAÇÃO INICIAL NO TRAUMA QUANDO INICIAMOS A AVALIAÇÃO? Conhecer a cinemática envolvida ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES ✓Avaliação da cena ✓Reconhecimento da existência de incidentes de múltiplas vítimas e desastre (maior número de doentes) ▪ Múltiplas vítimas: número de vítimas não excedem a capacidade de atendimento; ▪ Vítimas em massa: Triagem: gravidade e melhores condições de sobrevida; ✓Avaliação primária • perda da vida • Perda do membro • Outras condições O exame primário e a reanimação das funções vitais são feitos Simultaneamente é um trabalho de equipe. Avaliação primária rápida Reanimação das funções vitais Avaliação secundária Início do tratamento definitivo IMPRESSÃO GERAL EXAME PRIMÁRIO A - Avaliar responsividade - Proteção da coluna cervical - Abertura das vias aéreas B - Ventilação C - Circulação (hemorragia e perfusão) D - Disfunção neurológica E - Exposição / Controle do ambiente A - AVALIAÇÃO DA RESPONSIVIDADE COM CONTROLE CERVICAL ESTABILIZAR A CABEÇA ATÉ A COLOCAÇÃO DO COLAR CERVICAL E PROTETOR LATERAL DE CABEÇA CONSCIENTE INCONSCIENTE LIBERAR VIAS AÉREAS PERGUNTAS CURTAS FÁCIL ENTENDIMENTO VOCE ESTÁ ME OUVINDO? COMO É O SEU NOME? FALE COMIGO RESPONDE OU EMITE SONS VIAS AÉREAS LIBERADAS A - AVALIAÇÃO DA RESPONSIVIDADE A – ABERTURA DAS VIAS AÉREAS •CONTROLE MANUAL: A – ABERTURA DAS VIAS AÉREAS •Desobstrução das vias aéreas se necessário A – ABERTURA DAS VIAS AÉREAS •CONTROLE MECÂNICO: •BÁSICOS: A – ABERTURA DAS VIAS AÉREAS A – ABERTURA DAS VIAS AÉREAS Máscara laríngea Combitube Tubo traqueal CONTROLE MECÂNICO: AVANÇADOS: A – Via Aérea avançada: ML MÁSCARA LARÍNGEA A – Via Aérea avançada: Combitube ® Tubo com obturador esofágico A – Via Aérea avançada: Combitube ® A – Via Aérea avançada: Combitube ® A – Via Aérea avançada: Intubação traqueal A – Via Aérea avançada: Cirúrgica •Via aérea cirúrgica •Usada quando não for possível intubar nem ventilar •Cricotireoidostomia por punção •Cricotireoidostomia cirúrgica A – CONTROLE CERVICAL A – CONTROLE CERVICAL •Caso haja necessidade de retirada para procedimentos o controle deve ser mantido manualmente Uma boa ventilação exige um funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma AVALIAR • Padrão respiratório • respiração anormal: expor tórax •Inspeção , Palpação e Ausculta •Oximetria de pulso B – VENTILAÇÃO B – VENTILAÇÃO ➢Comprometimento ventilatório: •Pneumotórax hipertensivo •Tórax instável •Contusão pulmonar •Hemotórax maciço •Pneumotórax aberto ➢Menor comprometimento: •Hemotórax ou pneumotórax simples •Fraturas de costelas •Contusões pulmonares ATENDIMENTO DAS VIAS AÉREAS COM BASE NA FREQUÊNCIA DE VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA Frequência Ventilatória (Ventilação/minuto) Atendimento Apnéia Ventilação assistida Fi O2 ≥85% Lenta (<12) Ventilação assistida Fi O2≥85% Normal (12 – 20) Observação, considerar oxigênio suplementar. Rápida (20 – 30) Administrar Fi O2 ≥85% Muito Rápida ( >30) Ventilação assistida Fi O2≥85% B – VENTILAÇÃO •Proceda o atendimento com base na frequência ventilatória espontânea. 24 a 44% FiO2 100% FiO2 Até 50% FiO2 •Volume sanguíneo e débito cardíaco •Perfusão •Nível de consciência: Volume diminuído = perfusão cerebral prejudicada •Cor da pele •Pulso •Hemorragia C – CIRCULAÇÃO Tratamento da Circulação •Controle da hemorragia: • Pressão direta • Torniquete •Restauração da volemia •Reavaliação Ciladas • Idosos • Atletas • Crianças • Medicamentos C – CIRCULAÇÃO Avaliação neurológica basal •Escore na Escala de Coma de Glasgow: •<8 lesão grave •9 a 12 lesão moderada •13 a 15 lesão mínima •Reação pupilar: •Glasgow alterado Ficar atento a possível piora neurológica D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA 31 32 33 34 D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA Alteração do nível de consciência implica necessidade imediata de reavaliação da ventilação, oxigenação e perfusão Atenção: Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas • Despir completamente o doente Prevenir a hipotermia E – EXPOSIÇÃO/CONTROLE DO AMBIENTE Medidas Auxiliares ao Exame Primário ➢Sondas urinárias e gástricas: •Colher uma amostra de urina e enviar ao laboratório. ✓Sondas urinárias: •Débito urinário: reflete a perfusão renal; •Contraindicada: Sangue meato uretral, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da próstata, próstata não palpável, fratura pélvica. ✓Sondas gástricas: •Sistema de sucção: reduzir a distensão gástrica e risco de aspiração. REANIMAÇÃO • Proteger e assegurar a permeabilidade das vias aéreas: Se houver qualquer dúvida estabelecer vias aéreas definitivas. • Ventilar e oxigenar: Todo doente traumatizado deve receber oxigênio suplementar. Utilizar oxímetro de pulso • Controle do sangramento: cirurgia, angioembolização, estabilização pélvica • Tratar agressivamente o choque: Dois acessos calibrosos; Infusão de cristaloides aquecidos (37 a 40ºC) • Proteger da hipotermia Medidas Auxiliares ao Exame Primário Sinais vitais Oximetria de pulso e detector de CO2 Débito urinário Sonda gástrica / vesical, se não houver contra-indicação GasometriaEletrocardiograma e RX Medidas Auxiliares Glicemia capilar Medidas Auxiliares ao Exame Primário ➢Monitoração eletrocardiográfica: •Arritmias: taquicardia inexplicáveis, fibrilação atrial, extrassístoles ventriculares e alterações do ST, pode indicar trauma cardíaco contuso. •Atividade elétrica sem pulso, pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. •Bradicardia, condução aberrante ou extrassístoles, deve suspeitar de hipóxia ou hipoperfusão. •Hipotermia extrema: provoca arritmias. Medidas Auxiliares ao Exame Primário ➢Sondas urinárias e gástricas: •Colher uma amostra de urina e enviar ao laboratório. ✓Sondas urinárias: •Débito urinário: reflete a perfusão renal; •Contraindicada: Sangue meato uretral, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da próstata, próstata não palpável, fratura pélvica. ✓Sondas gástricas: •Sistema de sucção: reduzir a distensão gástrica e risco de aspiração. Medidas Auxiliares ao Exame Primário ➢Radiografias e procedimentos diagnósticos: •Radiografia anteroposterior do tórax e da pelve – aparelho portátil. •Radiografia completa da coluna cervical e da coluna toracolombar; •No doente com alteração do nível de consciência: TC cerebral e TC de coluna. • Irrigação peritoneal diagnóstica (LPD) e a ultrassonografia abdominal (FAST): detecção rápida de sangramento oculto intra-abdominal. REAVALIAR Passar para o Exame Secundário após: • Ter completado o exame primário • Ter reavaliado os ABCDEs • Ter normalizado as funções vitais • Sem prejuízo ao tempo de Atendimento! AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA EXAME SECUNDÁRIO AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA HISTÓRIA S – Sintomas A- Alergias M - Medicamentos P - Passado médico e antecedentes cirúrgicos/ Prenhez L - Líquidos e alimentos ingeridos recentemente A - Ambiente / Eventos relacionados ao trauma AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA EXAME FÍSICO ▪Cabeça: Acuidade visual, tamanho da pupila, hemorragia do fundo e da conjuntiva, lesões penetrantes, lentes de contato (remover antesdo edema), dewslocamento do cristalino, encarceramento ocular. ▪Estruturas maxilofaciais: Doentes com fratura em terço médio da face pode ter fratura da placa crivosa. ▪Coluna cervical e pescoço: Doentes com trauma craniano e maxilofacial devem ser considerados portadores de lesão intável de coluna cervical; ▪Exame do pescoço: Enfisema subcutâneo, desvio de traquéia, fratura de laringe, frêmito e sopros = arteriografia ou ultrassonografia dúplex. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA EXAME FÍSICO ▪Tórax: Lesões torácicas significativas podem manifestar- se por dor, dispneia ou hipóxia; ▪Bulhas abafadas e pressão de pulsodiminuída podem indicar um tamponamento cardíaco; ▪Tamponamento cardíaco e o pneumotórax hipertensivo, podem ser sugeridos pela presença de distensão das veias do pescoço. ▪Abdome: Fraturas de pelve e das últimas costelas podem dificultar o diagnóstico. ▪Períneo/Reto/Vagina: Contusões, hematomas, lacerações e sangramento uretral; AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA EXAME FÍSICO ▪Toque retal: Antes da introdução da sonda urinária – presença de sangue na luz intestinal, próstata alta e flutuante, fratura pélvica, tônus do esfíncter, integridade da parede do reto; ▪Doentes do sexo feminino: Avaliar sangue na vagina, lacerações vaginais, teste de gravidez. ▪Sistema musculoesquelético: Contusões e deformações, fraturas pélvicas, pulsos periféricos, avaliação do dorso. EXAME NEUROLÓGICO •Exame neurológico completo •Examinar a pupila – igualdade, tamanho e reação a luz •Técnica: incidir feixe de luz usando lanterna lateralmente e não frontalmente MIOSE ANISOCÓRICAS MIDRIASE Medidas Auxiliares ao Exame Secundário ➢Radiografias Adicionais, Tomografia Computadorizada, urografia excretora e arteriografia, ultrassonografia entrasnesofágica, broncoscopia, esofagoscopia e outros procedimentos diagnósticos. TRATAMENTO DEFINITIVO Centro de Trauma Serviço Especializado Recursos locais ?? Acordos de transferência ?? ?? ?? Hospital Local REGISTROS E CONSIDERAÇÕES LEGAIS ➢Prontuário ➢Consentimento para o tratamento: obtido se possível antes de se instaurar o tratamento. ➢Evidência forense: preservar evidências em casos de suspeita de atividade criminosa. BIBLIOGRAFIA •Currents in emergency cardiovascular care – AHA - 2015 •Comitê do Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Suporte avançado de vida no trauma para médicos: manual do curso para alunos. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. •National Association of Emergency Medical Technicians. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. PHTLS. 8° ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016.
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