Tipos de Choque

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Pós-graduação em Urgência e 
Emergência
Assistência a vítima de Trauma Adulto 
e pediátrico
Pós-graduação em Urgência e 
Emergência
CHOQUE
DEFINIÇÃO
Estado de perfusão celular generalizada na qual a 
liberação de oxigênio no nível celular é inadequada para 
atender as necessidades metabólicas
➢Metabolismo anaeróbio
➢Diminuição na produção de energia. 
➢A sensibilidade das células à falta de oxigênio varia 
de um órgão para outro.
➢A sobrevida dos órgão exige a chegada de 
nutrientes importantes, como o oxigênio e a 
glicose às células.
SISTEMAS 
FISIOPATOLOGIANO
CHOQUESISTEMA CARDIOVASCULAR
Coração: 
➢Para que o coração trabalhe de forma efetiva, 
deve haver um volume adequado de sangue;
➢Estimativa grosseira da pressão arterial sistólica 
= pulso
Pulso radial: 90 mmHg
Pulso femural: 80 mmHg
Pulso carotídeo: 70 mmHg
➢PAM = pressão diastólica + 1/3 pressão de pulso
➢Débito cardíaco (DC) = Frequência cardíaca (FC) x 
Volume sistólico (VS)
➢Lei de Starling: quanto mais os ventrículos se enchem, 
maior é a força de contração do coração. Aumento ou 
redução do volume é prejudicial
➢O lado esquerdo do coração trabalha com uma maior 
pressão e suporta uma carga maior do que o lado 
direito
VASOS SANGUÍNEOS
✓Os vasos contêm o sangue e levam-no para as várias 
áreas e células do organismo;
✓Respondem ao SNS, aos hormônios circulantes 
adrenalina e noradrenalina, causando constrição ou 
dilatação.
SANGUE
✓O volume sanguíneo dentro do sistema vascular deve 
ser igual à capacidade dos vasos sanguíneos.
SISTEMA NERVOSO
✓Dirige e controla as funções involuntárias do organismo, 
tais como a respiração, a digestão e a função 
cardiovascular.
✓Aumenta a quantidade de sangue nos órgãos vitais de 
acordo com a necessidade.
Tolerância dos órgãos à isquemia:
ÓRGÃO TEMPO DE ISQUEMIA 
Coração, cérebro, pulmões 4-6 minutos
Rins, fígado, trato gastrointestinal 45-90 minutos
Músculo, osso, pele 4-6 horas
AVALIAÇÃO INICIAL
➢Reconhecimento do choque
➢Diferenciação clínica da etiologia do choque:
✓Choque hemorrágico
✓Choque não hemorrágico: 
▪Choque Cardiogênico 
▪Pneumotórax hipertensivo
▪Choque Neurogênico
▪Choque Séptico: choque por infecção. Pode ocorrer 
particularmente nos doentes com ferimento penetrante de 
abdome com contaminação peritoneal por conteúdo 
intestinal. 
RECONHECIMENTO 
DO CHOQUE
Exame físico
➢Taquicardia
➢Hipotensão arterial
➢Evidências de hipoperfusão estado mental 
alterado,  diurese , pele úmida
➢Outras manifestações  dependem da etiologia
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
➢ECG  IAM, arritmias
➢Rx tórax  pneumotórax, silhueta cardíaca 
anormal, edema agudo de pulmão
➢Bioquímica e hematologia  hemograma, 
uréia, creatinina, eletrólitos, glicose, provas de 
função hepática, gasometria.
MONITORIZAÇÃO
➢Sonda vesical de demora monitorar diurese
➢Acessos venosos
➢Rx tórax e ECG
➢Monitoramento hemodinâmico invasivo
TRATAMENTO
Objetivos primários
➢Restabelecer oxigenação normal (ou níveis 
subnormais nos casos de sepsis).
➢Perfusão orgânica adequada.
CHOQUE 
HIPOVOLÊMICO
FISIOPATOLOGIA
➢Desequilíbrio entre o volume de líquidos e o 
tamanho do continente.
➢O continente continua com o seu tamanho 
normal, mas o volume de líquido é diminuído.
➢Perda de sangue Coração é estimulado a 
aumentar o débito (força e frequência), pela 
liberação da adrenalina.
➢A noradrenalina desencadeia a constrição dos 
vasos.
Volume sanguíneo do adulto: 7% do seu peso
Criança: 8% a 9% do peso corporal (80 a 90 
ml/Kg)
FISIOPATOLOGIA
HIPOPERFUSÃO TECIDUAL
CHOQUE
TAQUICARDIA
VASOCONSTRIÇÃO PERIFÉRICA
HIPOPERFUSÃO ORGÂNICA
Débito cardíaco
PA
Perfusão
Agitação
Diurese
CLASSIFICAÇÃO 
De acordo com o volume de sangue perdido, pode-se 
classificar as hemorragias em 4 classes:
HEMORRAGIA CLASSE I
✓Perda de até 15% do volume sanguíneo, até 750 ml de 
perda).
✓Neste caso os sinais e sintomas são mínimos. 
✓Nestas situações podem ocorrer:
✓Discreta taquicardia;
✓Ligeira hipotensão arterial;
✓Pulso filiforme.
✓Indicado reanimação intravenosa com fluidos.
HEMORRAGIA CLASSE II
✓Perda de 15% a 30% do volume sanguíneo
✓Num adulto de 70 Kg uma Hemorragia Classe II 
corresponde a perda de 750 a 1500 ml de sangue 
✓Ocorre taquicardia (FC > 100 P/min no adulto)
✓Aumento da frequência respiratória
✓Redução do débito urinário (20 a 30 ml/h)
✓Alterações do Sistema Nervoso Central como 
ansiedade
✓Indicado reposição volêmica com cristalóides e 
eventual transfusão sanguínea
HEMORRAGIA CLASSE III
✓Perda de 30% a 40% do volume sanguíneo.
✓Corresponde a perda de 1500 a 2000 ml de sangue 
em adultos. 
✓Sinais e sintomas de uma insuficiente perfusão 
tecidual; 
✓Aumento da frequência cardíaca e respiratória; 
✓Descida acentuada da prensão arterial;
✓Redução do débito urinário (5 a 15 ml/h).
✓Intensificação das alterações mentais.
✓Indicação de reposição volêmica com cirstalóides e 
sangue. Muitos casos requerem intervenção cirúrgica.
HEMORRAGIA CLASSE IV
✓Perda de mais de 40% do volume sanguíneo (mais de 
2000ml de volume).
✓Requer imediata reposição sanguínea e pode causar a 
morte. 
✓Há acentuado aumento da frequência cardíaca e 
respiratória,
✓Queda intensa da pressão arterial sistólica e muita 
dificuldade na detecção da diastólica.
✓Requer reanimação agressiva (cristalóides, sangue e 
intervenção cirúrgica).
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE
AVALIAÇÃO DO CHOQUE
HIPOVOLÊMICO
EXAME FÍSICO
➢Via área e respiração
➢Circulação e controle da hemorragia
➢Disfunção neurológica – exame neurológico
➢Exposição – exame completo.
➢Exame secundário
▪Dilatação gástrica – descompressão: a dilatação gástrica 
pode causar hipotensão inexplicada ou arritmias 
cardíacas (bradicardia) por estimulo vagal.
▪Sondagem vesical: avaliação de hematúria e 
monitorização do débito urinário.
EXAMES LABORATORIAIS
➢Hemograma completo
➢ Plaquetas
➢ Tempo de protrombina (TAP)
➢Fibrinogênio
➢Gasometria arterial
TRATAMENTO
➢A, B, C
✓Pressão sistólica entre 80 a 90 mmHg
✓Estado mental normal
✓Identificar e tratar a fonte da hemorragia
✓compressão mecânica
✓Evitar sobrecarga de volume (Reposição de líquidos) = edema 
agudo de pulmão
➢D
➢E
✓Manutenção da temperatura corporal
REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
➢Reanimação controlada – hipotensão permissiva.
➢Reposição = 3l de eletrólitos para cada 1l de sangue perdido.
➢1/3 da solução permanece no intravascular 1h após a sua 
administração.
➢Adulto = um a dois litros, Criança = 20 ml/Kg (bomba)
➢No choque moderado a grave é melhor repor eletrólitos e 
sangue do que somente sangue.
➢Soro fisiológico pode causar hipercloremia, com aumento da 
acidose.
➢O acesso venoso deve ser trocado tão logo seja possível.
➢Após a punção de cateter em jugular interna e subclávia 
solicitar Rx.
AVALIAÇÃO DA REPOSIÇÃO 
VOLÊMICA E PERFUSÃO ORGÂNICA
➢Normalização da pressão sanguínea, da pressão e da 
frequência do pulso;
➢Melhora da PVC, circulação cutânea;
➢Volume do débito urinário:
✓0,5 ml/Kg/h no adulto;
✓1 ml/Kg/h na criança acima de um ano;
✓2ml/Kg/h na criança menor de um ano.
➢Equilíbrio ácido-básico: 
✓Alcalose respiratória , seguida de acidose metabólica leve –
não precisam de tratamento;
✓Acidose metabólica grave – infusão de líquido e sangue
✓O bicarbonato não deve ser usado rotineiramente na acidose 
metabólica secundária ao choque hipovolêmico.
DECISÃO TERAPÊUTICA 
BASEADA NA RESPOSTA DO DOENTE
➢RESPOSTA RÁPIDA: Respondem rapidamente (perda 
inferior a 20% do volume sanguíneo).
➢RESPOSTA TRANSITÓRIA: Respostarápida, entretanto 
a medida que se reduz a velocidade de infusão para 
níveis de manutenção apresenta deterioração (perda 
de 20 a 40% do volume sanguíneo).
➢RESPOSTA MÍNIMA OU AUSENTE: falta de resposta
adequada à administração de cristaloides e de sangue. 
Indica necessidade de intervenção definitiva imediata 
(cirurgia ou angioembolização).
REPOSIÇÃO DE SANGUE
➢Sangue com prova cruzada tipo específico e tipo O:
✓Preferência para o sangue tipo específico;
✓Quando indisponível está indicado o uso de concentrado 
de hemácias tipo O. 
✓Em mulheres uso de glóbulos Rh negativos.
➢Aquecimento dos líquidos – plasma e cristaloides:
✓aquecidos a 39ºC através da passagem por aquecedores 
de fluidos intravenosos.
➢Autotransfusão: 
✓Indicado em hemotórax volumoso (tubo de drenagem de 
tórax que permite a coleta estéril, a anticoagulação, com
solução de citrato de sódio, e a retransfusão do sangue 
drenado.
REPOSIÇÃO DE SANGUE
➢Coagulopatias:
✓Traumatismos graves, hemorragias e hipotermias. 
Medidas do tempo de protrombina, tromboplastina 
parcial e contagem de plaquetas. 
➢Reposição de cálcio:
✓A maioria dos doentes que recebem sangue não 
necessitam de reposição de cálcio.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO 
CHOQUE
➢Equiparação da pressão arterial ao débito cardíaco: 
✓A pressão sanguínea é proporcional ao débito cardíaco e
à resistência vascular sistêmica. O aumento da PA pode
não equivaler ao aumento do débito cardíaco;
➢Idade avançada: processo de envelhecimento.
➢Atletas:
✓O volume sanguíneo pode aumentar de 15 a 20% ;
✓Débito cardíaco pode aumentar até seis vezes;
✓Volume de ejeção sistólica pode aumentar 50%;
✓ Pulso em repouso em torno de 50.
➢Gravidez: hipervolemia fisiológica.
➢Medicamentos: 
➢Bloqueadores de receptores beta-adrenérgicos e os 
canais de cálcio – interfere na taquicardia;
➢Uso crônico de diuréticos – hipocalcemia;
➢Agentes anti-inflamatórios e anti-coagulantes: prejudica a
função plaquetária. 
➢Marca-passo: 
➢Taquicardia em resposta a perda sanguínea prejudicada.
➢Hipotermia: 
✓Coagulopatias
▪Reaquecimento do ambiente, lâmpada de aquecimento, 
cobertores térmicos, aquecimento de gases respiratórios, 
líquidos aquecidos;
▪Reaquecimento central: irrigação da cavidade peritoneal
ou torácica – cristaloide a 39ºC, ou circulação 
extracorpórea.
REAVALIAÇÃO E PREVENÇÃO
DE COMPLICAÇÕES
➢A monitorização cuidadosa da PVC minimiza o risco
de hiperidratação.
➢Quando o doente não responde ao tratamento 
procurar causas como:
➢Tamponamento cardíaco;
➢Pneumotórax hipertensivo; 
➢Problemas ventilatórios;
➢Distensão gástrica;
➢Perda volêmica não reconhecida;
➢Infarto do miocárdio;
➢Acidose diabética;
➢Hipoadrenalismo;
➢Choque neurogênico.
CHOQUE NEUROGÊNICO
FISOPATOLOGIA 
➢Lesão da medula no local de saída dos nervos do 
sistema nervoso simpático
➢Os vasos periféricos abaixo do nível da lesão 
ficam dilatados, devido da perda da inervação 
simpática
Hipovolemia relativa: Não compromete a 
produção de energia
SINTOMASSINTOMAS
➢Queda da PAS e PAD;
➢Pressão de pulso normal ou elevada;
➢Pele quente e seca, principalmente abaixo da 
lesão;
➢Bradicardia;
➢Pulso pode ser fraco;
➢Alerta, orientado e lúcido.
➢Alguns pacientes com choque neurogênico 
podem ter lesões associadas à hemorragia 
intensa.
➢Se sinais de choque hipovolêmico, como 
taquicardia, tratar de maneira adequada.
CONDUTA
➢Imobilização
➢Expansão volêmica
➢Oxigenioterapiamanter PO2 > 60 mmHg
AVALIAR PARA DECIDIR
MEDIDAS GERAIS
➢Qual a causa do choque?
➢Qual o tratamento definitivo?
➢O que é que pode ser feito até o tratamento 
definitivo.
VIAS AÉREAS
➢Respiração
➢Vias aéreas comprometidas
➢Frequência ventilatória
➢Respiração ruidosa
VENTILAÇÃO
➢Monitorização da oximetria: Manter FiO² de pelo 
menos 95%
➢Administrar O² a 100%
CIRCULAÇÃO
➢Controle da hemorragia
Hemorragia externa:
➢Curativo compressivo
➢Compressão direta sobre a lesão
➢Torniquete
➢Imobilização. 
HEMORRAGIA INTERNA
➢Sangramento nos locais de fratura
➢Hemorragias intra-abdominal ou pélvica
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
➢Hipóxia e perfusão deficiente = restaurar a 
perfusão.
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE
➢Retirada das roupas molhada e aquecimento. 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
•Acesso venoso calibroso
Soluções intravenosas
➢Cristalóides isotônicos
➢O ringer lactato é a solução de escolha
➢O soro fisiológico a 0,9% é uma alternativa aceitável 
(hipercloremia em excesso)
➢Soluções glicosadas não são bons expansores do 
plasma, não devem ser usados 
➢O líquido deve ser aquecido a 39ºC
➢Manter a pressão arterial sistólica entre 80 a 90 mmHg
ALGORITMO DE TRATAMENTO DE 
CHOQUE
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRAFIA
• Comitê do Trauma do Colégio Americano 
de Cirurgiões. Suporte avançado de vida 
no trauma para médicos: manual do curso 
para alunos. 9ª ed. Rio de Janeiro: 
Elsevier; 2012.
• National Association of Emergency Medical 
Technicians. Atendimento pré-hospitalar ao 
traumatizado. PHTLS. 8° ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier; 2016.