crescimento e desenvolvimento do adolescente

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CASO 01- CD DO ADOLESCENTE
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	Objetivos de Aprendizagem 
Diferenciar a adolescência e puberdade e suas peculiaridades (Telarca, pubarca, etc.) 
Compreender a fisiologia da adolescência, principalmente da puberdade ressaltando os fatores que mais interferem como hormônios, fatores externos e etc. 
Conhecer os parâmetros (tabela de Tanner, curvas da OMS, orquidômetro) que determinam a normalidade no CD na adolescência diferenciando entre os sexos; 
Reconhecer a normalidade da puberdade diferenciando as definições de precoce e tardia identificando a necessidade de intervenção médica. 
 
Indagações da tutora no fórum 
1 - Por que a puberdade geralmente é primeiro nas meninas que nos meninos? 
2 - Por que na adolescência ao aspecto físico fica "desengonçado" (os braços parecem grandes)?  
 
 
Adolescência: transição entre a infância e a fase adulta. A OMS demarca dos 10-19 anos adolescência e 15-24 juventude. 
Puberdade: expressão de um período da adolescência que se caracteriza por transformações anatômicas e fisiológicas 
MUDANÇAS PUBERTÁRIAS 
Masculinas  
Gonadarca: aumento testicular devido ao aumento dos túbulos seminíferos. É a primeira manifestação, sendo medida pelo Orquidômetro de Prader. 
 
Orquidômetro de Prader 
As células de Leydig se proliferam e promovem o desenvolvimento sexual de órgãos internos e externos devido ao aumento de testosterona, que também aumenta a pilificação corporal. Os pelos axilares começam a aparecer 2 anos após a pubarca, e os faciais, no tórax e nos membros, em fases mais tardias do desenvolvimento (G4/G5). 
Espermarca: a primeira ejaculação não tem correlação com fase do crescimento ou maturação sexual, como no caso da menarca. A maioria dos meninos apresenta entre G3 e G4- 13/14 anos.  
A mudança no timbre da voz ocorre pela ação da testosterona nas cartilagens laríngeas geralmente entre as fases 3 e 4 de Tanner. 
Ginecomastia puberal: pode surgir broto mamário em 70% dos casos após a puberdade.  Pode ser uni/bilateral, e regride espontaneamente em 2 (75%) / 3 (90%) anos.  
A ação andrógena aumenta a sudorese e a oleosidade da pele junto com a acne. 
O estadiamento puberal é feito pela avaliação da genitália (G1 a G5) e dos pelos pubianos (P1 a P5) usando as pranchas de Tanner. 
 
Pranchas de Tanner 
 
Estatura por idade- meninos 
 
IMC (peso {kg}/altura {m}2) por idade- meninos 
Femininas 
Telarca: o aparecimento do broto mamário dos 8-13 anos é a primeira manifestação de puberdade, podendo ser inicialmente doloroso e unilateral.  
Leucorreia fisiológica: costuma haver corrimento vaginal após a telarca e nos 6-12 meses antes da menarca por ação estrogênica provocando transudação capilares vaginais e nas glândulas vestibulares e descamação nas células mucosas, predispondo ao crescimento dos bacilos de Doderlein (produtores de ácido lático). A secreção tem aspecto claro, pH baixo e ausência de dor e prurido. 
O estrogênio é responsável pelas alterações anatômicas e funcionais das mamas, útero, trompas, vagina e vulva 
Menarca: ocorre cerca de 2,5 anos após a telarca e 1 ano depois do PVC. Os primeiros ciclos tendem a ser anovulatórios (até a maturação do eixo neuroendócrino e o feedback bifásico entre o estradiol e o LH se instalar) e irregulares no primeiro ano (por imaturidade do desenvolvimento folicular). 
Após a menarca, o crescimento é em média de 4-7 cm nos 2-3 anos seguintes. 
O estadiamento puberal foca a evolução das mamas (M1 a M5) e dos pelos pubianos (P1 a P5) na escala de Tanner 
 
Escala de Tanner 
 
Estatura por idade 
 
IMC por idade 
 
Fatores que influem no crescimento: determinantes genéticos ou fatores que atuam na gestação, parto e período neonatal podem dificultar o crescimento. A etnia, o estado nutricional, doenças crônicas... influem para o potencial de altura. As principais variações normais da puberdade se relacionam com a idade do início, com a duração, com a sequência e com a intensidade. São influenciadas pela genética e fatores ambientais (socioeconômicos, altitude, situação geográfica, estado nutricional).
A melhoria das condições de vida aceleram o crescimento e antecipam a maturação biológica, havendo, porém, um limite máximo.
 
Aspectos endócrinos:  na infância, há predomínio do inibidor dos neuropeptídios GABA Y (NPY) e de endorfinas sobre os neurônios que liberam GnRH. Na puberdade, o GABA reduz e permite o predomínio do glutamato. O pulso noturno da melatonina cai e o NPY também devido à maior concentração de leptina, e com a subida do glutamato, ocorre a supressão do feedback negativo de liberação de GnRH devido à produção de genes que iniciam o eixo HHG (clock genes), neuropeptídios kisspeptina (KISS1) e neuroquinina B (NKB). A partir do GnRH, há a liberação de FSH e LH que agem diretamente nas gônadas. Uma mutação nos peptídeos ou nos receptores pode ocasionar puberdade precoce ou tardia.
A gonadotrofina, o LH e o FSH são liberados de forma noturna e pulsátil, culminando na gonadarca e na produção de hormônios sexuais (androgênios, estrogênios e progestinas).
Meninas com maior adiposidade (além da maior resistência insulínica) podem se desenvolver mais precocemente devido à leptina que ativa o eixo HHG, aumentando o estrogênio. 
De maneira distinta do HHG, as suprarrenais contribuem na maturação puberal 2 anos antes da gonadarca com o início da produção de androgênios. Inicialmente começa com a desidroepiandrosterona (DHEA) e seu sulfato (DHEAS), posteriormente, a delta-4-androstenediona. Essa fase se chama adrenarca, que tem participação anos mais tarde na pilificação axilar e genital. 
EVOLUÇÃO DO CRESCIMENTO
Altura
Nessa fase, o adolescente ganha 20% (10-15cm) de sua estatura definitiva devido à intensa aceleração da velocidade de crescimento (VC) decorrente da ação sinérgica do h. do crescimento, esteroides gonadais e do fator de crescimento dependente de insulina (IGF-I). A aceleração dura de 24-36 meses. 
O rápido crescimento em altura é chamado de estirão puberal, cujo início (IE) nas meninas ocorre ≈ aos 9,5 anos {começando com ≈140cm} e nos meninos ≈ aos 11,5 anos {começando com ≈150cm}. No IE a estatura é 80% da adulta.
Na fase de desaceleração, entre o pico da velocidade de crescimento (PVC) e a interrupção do crescimento, há um ganho de 15-20cm.
Ganho puberal total:
MENINAS28cm
MENINOS30cm
Principal critério de normalidade: velocidade de crescimento (ganho de cm por ano)
Divisão esquemática do crescimento puberal
Crescimento estável: 5-6cm e 2-3kg/ano
Aceleração de crescimento: nos meninos o crescimento linear ocorre no G3 e no P2
Crescimento máximo ou PVC: meninos, 10 cm/ano, 13/14 anos; meninas, 8cm/ano, 11/12 anos
Desaceleração do crescimento: altura final aos 17/18 anos e 15/16 anos nos meninos e meninas, respectivamente
Proporções corporais
As extremidades iniciam o estirão antes do tronco, seguindo uma direção distal-proximal. Ou seja, a sequência é: pés e mãos, antebraços, coxas e braços, e por último, tronco (que contribui com a maior parte do ganho estrutural).
O diâmetro biacromial aumenta em maior proporção nos homens e o bi-ilíaco aumenta de modo similar. No sexo masculino ocorre também o crescimento do globo ocular (principalmente no eixo sagital, podendo ocorrer miopia), da fronte, do nariz, da mandíbula e do maxilar superior (má oclusão dentária costuma acentuar). 
Tecido adiposo
O ganho é de 50% do peso adulto, passando também pela fase de aceleração e desaceleração. A velocidade máxima do ganho ponderal do homem coincide com o PVC em estatura, da mulher ocorre 6 meses depois.
O ganho de peso no homem ocorre por ganho de massa muscular devido à testosterona, e na mulher, por deposição de gordura pelo estrógeno.
Musculatura e força
O desenvolvimento muscular se dá por hiperplasia e hipertrofia, tendo o homem 30% mais massa devido aos androgênicos. A velocidade máxima ocorre concomitante com o PVC ou meses depois. O aumento de força é posterior ao desenvolvimento muscular e atinge o máximo 1 ano após o PVC.O aumento da capacidade física é resultado do aumento absoluto e desenvolvimento relativo do coração e dos pulmões. A testosterona incrementa a eritropoese, melhorando o transporte de oxigênio, aliado ao aumento de massa, força e resistência.
Crescimento de outros órgãos
O único sistema que involui é o linfoide, praticamente todos os outros órgãos apresentam grande desenvolvimento 
Crescimento correlacionado com a maturação sexual
Sexo feminino: o estirão se inicia em M2, 1 ano antes do PVC (M3). A menarca ocorre geralmente em M4, 1 ano após o PVC. Na desaceleração, a estatura final é alcançada em M5.
Sexo masculino: em G2 a VC é constante (5-6cm/ano). O período de aceleração tem início 1 ano depois em G3, quando o pênis começa a crescer em comprimento. Atinge a Vmax em G4 e desacelera em G5, quando o timbre da voz aumenta e começa a pilificação facial.
	Previsão da altura final pelo canal familiar
	Meninos CF= altura do pai + (altura da mãe +13) ± 8,5cm/2
	Meninas CF= (altura do pai – 13) + altura da mãe ± 8,5cm/2
A puberdade se completa dentro de 3/4 anos. A fusão completa das epífises se dá 2 anos após a menarca nas meninas e até 10-21 anos nos meninos.
Em casos de baixa/alta estatura, solicita-se a idade óssea (IO) pela radiografia de mãos e punhos que demonstra o nível de desenvolvimento dos núcleos de ossificação.
	SITUAÇÃO
	POSSIBILIDADE DIAGNÓSTICA
	CONDUTA
	IMC< 18,5 ou peso < escore Z -2
	Magreza 
	Investigar desnutrição, magreza constitucional, transtornos alimentares
	IMC 25-29,9 ou peso>/= escore Z+1 e <+2
	Sobrepeso 
	Avaliar tireoide, glicemia, colesterol, triglicerídeos...; verificar hábitos alimentares, esporte e lazer; recomendar atividades e encaminhar ao nutricionista
	IMC>30 ou peso >/= escore /Z +2
	Obesidade 
	Dependendo do grau, encaminhar para especialista e equipe multidisciplinar; estimular a RA e exames complementares
	Estatura > escore Z+2/-2
	Alta estatura
Baixa estatura
	Verificar peso, potencial genético dos pais, idade óssea, possibilidade de constitucionalidade ou transtornos metabólicos
	Telarca e pubarca entre 8-13 anos (meninas)
	Puberdade normal
	Esclarecer dúvidas; orientação quanto à nutrição, acompanhamento sistemático
	Volume testicular>/= 4 mL e pubarca entre 9-14 anos (meninos)
	Puberdade normal
	Idem 
	Ausência de caracteres sexuais secundários
Meninas> 13 anos
Meninos> 14 anos
	Puberdade tardia
	Encaminhar para equipe de endocrinologia infantopuberal
	Presença de caracteres sexuais secundários
Meninas< 8 anos
Meninos< 9 anos
	Puberdade precoce
	Idem 
Ocorre quando o desenvolvimento dos caracteres secundários acontece antes dos 8 anos nas meninas e antes dos 9 nos meninos.
-A puberdade precoce pode ser de origem central, dependente de gonadotrofinas, ou periférica, independente de gonadotrofinas.
-A importância do diagnostico da puberdade precoce dar-se pela identificação e tratamento de lesões intracranianas, e nas formas fisiológicas, a fim de evitar a fusão prematura das epífises decorrente dos hormônio esteroides, e consequentemente o comprometimento da estatura final.
- A base de tratamento para esse quadro é o bloqueio da produção de gonadotrofinas com objetivo de estabilizar ou fazer regredirem os caracteres sexuais secundários e desacelerar a maturação esquelética para preservar a estatura dentro do esperado.
 THAÍS JORDÃO- SAÚDE DO ADOLESCENTE