02 DIRETRIZ DE DISLIPIDEMIAS

e 
explicam apenas uma pequena porcentagem destes casos. Por 
outro lado, polimorfismos genéticos localizados nestes genes 
são fonte importante de variação no HDL-c.440
Vários estudos epidemiológicos, dados clínicos e estudos 
de intervenção114,115,441,442 demonstraram que baixos níveis 
circulantes de HDL-c constituem um preditor significativo e 
independente de DCV. É importante ressaltar que a relação 
inversa entre níveis de HDL-c e risco cardiovascular persiste 
em diversos grupos populacionais e com doenças específicas. 
A partir da constatação da relação inversa entre HDL-c e 
risco de doença coronariana, a concentração de HDL-c passou 
a ser utilizada em larga escala como um importante indicador 
laboratorial de risco cardiovascular.
Apesar do grande conjunto de provas que evidenciam a 
relação inversa entre os níveis de HDL-c e risco cardiovascular, 
os baixos níveis de HDL-c não foram estabelecidos como 
causadores de aterosclerose. O argumento para a falta de 
nexo causal vem da análise de randomização mendeliana443 
e da dificuldade em demonstrar melhores resultados com 
terapias para aumentar o HDL-c.18,19,261
É preciso lembrar que o HDL-c reflete apenas o conteúdo 
de colesterol presente no total das partículas de HDL, e que 
estas formam um grupo bastante heterogêneo, com relação 
a tamanho, composição e funcionalidade. A existência de 
subpopulações distintas de HDL é consistente com o fato 
Quadro 22 – Principais causas primárias e secundárias de 
hipertrigliceridemia
Primárias Secundárias
Hipertrigliceridemia familiar Diabetes não controlado
Disbetalipoproteinemia familiar Ingesta excessiva de alcool
Hiperlipidemia combinada familiar Hipotireoidismo
Deficiência de ApoC-II Gestação
Produção aumentada de ApoC-III Obesidade
Deficiência da lipase lipoproteica Síndrome nefrótica e insuficiência renal
Doença do armazenamento de éster 
de colesterol
Medicamentos (estrógeno, 
tamoxifeno, glicocorticoides, 
inibidores de protease etc.)
Apo: apolipoproteína.
49
Diretrizes
Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017
Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76
de estas partículas exercerem várias funções biológicas.444 
O estudo destas subpopulações tem sido objeto de intensas 
pesquisas, para determinar o papel de cada uma delas no 
processo antiaterogênico. Com isto, seria possível estabelecer 
novos biomarcadores de risco cardiovascular mais precisos do 
que a concentração de HDL-c. 
Assim, o conceito atual é que a funcionalidade da HDL 
(qualidade) é um indicador mais preciso para o risco de 
desenvolvimento de aterosclerose e também de gravidade da 
DCV, do que a concentração de HDL-c (quantidade).445,446 Esta 
hipótese tem levado à investigação de HDL tanto como um 
biomarcador de risco cardiovascular como alvo terapêutico 
para ser funcionalmente modulado. 
Baixos níveis de HDL-c muitas vezes refletem uma 
anormalidade genética. Deve-se pensar em anormalidades 
genéticas quando se depara com muito baixos níveis de HDL-c 
(<10 mg/dL), embora também estes possam ser influenciados 
por um nível elevado de triglicerídeos ou por acompanhar 
tabagismo, sedentarismo, hipertensão arterial, bem como por 
alimentação com alta ingestão de carboidratos ou gorduras 
poli-insaturadas.
Devem ser solicitados testes para descartar causas 
secundárias de baixos níveis de HDL-c, algumas das quais 
reversíveis. Vários fármacos podem diminuir os níveis 
de HDL-c, entre eles os esteroides anabolizantes, os 
antipsicóticos atípicos, a terapia antirretroviral para o HIV/
AIDS, betabloqueadores e agentes imunossupressores. 
Doenças hepáticas, incluindo cirrose, podem diminuir todas 
as subfrações de colesterol, por prejudicarem produção de 
Apo. Também, baixos níveis de HDL-c são frequentemente 
observados em estados inflamatórios agudos. Devemos pensar 
em anormalidades genéticas quando nos deparamos com 
muito baixos níveis de HDL-c (< 10 mg/dL).
10.8.3. Estratégia em pacientes com baixos níveis 
do colesterol da lipoproteína de alta densidade e 
hipertrigliceridemia
O tratamento tanto da hipertrigliceridemia como dos 
baixos níveis de HDL-c inclui medidas comportamentais e 
farmacológicas. O tratamento das dislipidemias secundárias 
deve ser voltado para o controle da doença de base ou a 
retirada do esquema terapêutico do medicamento implicado. 
A indicação do tratamento das dislipidemias é a redução 
do risco cardiovascular. Assim, a decisão a respeito da terapia 
farmacológica deve ser baseada na estratificação do risco 
cardiovascular de cada indivíduo, na redução do risco esperado 
e nos possíveis efeitos colaterais. Até o momento, as estatinas 
permanecem como a primeira linha de terapia entre os 
indivíduos com baixos níveis de HDL-c, hipertrigliceridemia e 
com risco cardiovascular significativamente alto, que justifique 
intervenção, tal como definido por algoritmos de risco 
validados. Mudanças no estilo de vida oferecem benefícios 
de saúde em geral, incluindo a possibilidade de melhoria dos 
níveis de TG e de HDL-c, bem como de sua funcionalidade. 
Para o tratamento com alvo específico na HDL, o fibrato 
pode ser uma opção razoável para pacientes com risco 
cardiovascular significativo, juntamente das estatinas, se os 
níveis de triglicéridos forem elevados (acima de 200 mg/dL) e 
os de HDL-c baixos. A niacina, se tolerada, continua a ser outra 
opção em pacientes com níveis substancialmente elevados 
de Lp(a), intolerantes à estatina, ou em associação com 
estatinas, em pacientes com HDL-c baixo isolado e eventos 
cardiovasculares progressivos. O tratamento para HDL-c baixo 
e TG altos inclui medidas comportamentais e farmacológicas. 
Medidas comportamentais não farmacológicas que podem 
ser tomadas:
• Exercício aeróbico: considerado fundamental para 
aumentar os níveis de HDL-c e diminuir os níveis de TG. No 
entanto, este deve ser de intensidade moderada e regular, 
para aumentar os níveis de HDL-c em 5 a 10%, e melhorar 
a funcionabilidade das particulas de HDL, além de reduzir 
em 33% os TG quando associado à dieta hipocalórica.447
• Perda de peso: o excesso de peso e a obesidade são 
fortemente associados tanto com níveis baixos de HDL-c, 
como elevados de triglicéridos. Alterações agudas na 
perda de peso podem inicialmente diminuir os níveis 
de HDL-c. No entanto, com a estabilização de peso, os 
níveis de HDL-c geralmente aumentam de 0,35 mg/dL por 
quilograma perdido, independentemente da estratégia de 
perda de peso utilizada.448
• Nutrição: os pacientes que consomem muito baixo teor 
de gordura na dieta frequentemente têm níveis mais 
baixos de HDL-c mas também níveis baixos de LDL-c. 
As dietas ricas em gorduras saturadas ou gordura trans 
tendem a diminuírem os níveis de HDL-c, com possível 
detrimento da funcionalidade das particulas de HDL e 
adicionais aumentos no LDL-c. Carboidratos processados 
que aumentam rapidamente os níveis de glicose (ou seja, 
com alto índice glicêmico) podem diminuir níveis de HDL-c 
e aumentar os níveis de TG, além de elevar a inflamação 
e o risco cardiovascular. A ênfase em porções modestas 
de uma dieta rica em frutas e vegetais frescos, pobre em 
carboidratos processados e carnes, e rica em ácidos graxos 
poli-insaturados permanece aconselhável.
• Cessar tabagismo: o estresse oxidativo e a inflamação 
induzidos pelo tabagismo levam à diminuição tanto da 
quantidade quanto da qualidade da HDL. Fumantes 
tendem a ter níveis de HDL-c 5% a 10% menores do 
que controles. É importante ressaltar que a cessação do 
tabagismo leva ao aumento do HDL-c de ~ 4 mg/dL com 
um impacto mínimo sobre outros lípidos.
• Ingestão de álcool: o consumo de álcool pode aumentar 
HDL-c em