Resumão Parkinson

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Yasmim Fernandes- 3º Período Medicina
Tutoria 2
NÚCLEOS DA BASE
-São aglomerados de neurônios que ficam na base do cérebro
-Estas estruturas controlam a atividade motora por meio da regulação de impulsos neuromotores que facilitam sua atividade tônica, auxiliando o planejamento e a execução de movimentos seqüenciados como, por exemplo, a marcha. Além disso, controlam a atividade não-motora como as funções cognitivas e as funções emocionais.
⇢ claustrum
⇢ corpo amigdaloide (amígdala) 
⇢ caudado
⇢ putâmen 
⇢ globo pálido 
⇢ núcleo basal de Meynert 
⇢ núcleo accumbens 
⇢ núcleo claustrum: é uma delgada camada de substância cinzenta que vai estar entre o putâmen e o córtex da insula- tem função desconhecida
⇢ corpo amigdaloide (amígdala): fica no polo temporal, esta relacionado ao medo, responsável pelo comportamento de “luta ou fuga”.
⇢ núcleo caudado: massa volumosa de substância cinzenta relacionada com os ventrículos laterais, sendo dividido em: cabeça (sua extremidade anterior-mais volumosa), corpo, cauda. 
A cabeça do núcleo caudado se funde com o putâmen e vai formar o núcleo estriado que tem relação direta com a motricidade voluntária. 
-O núcleo caudado é separado do núcleo lentiforme pela cápsula interna. 
⇢ Núcleo lentiforme: tem a forma de uma castanha do pará, é dividido em putâmen (mais escurecido), globo pálido (mais claro devido ao grande número de fibras mielinizadas) lateral e globo pálido medial
⇢ Núcleo accumbens: é uma massa de substância cinzenta que fica no ponto de união entre o a cabeça do núcleo caudado e o núcleo putamen. Está relacionado ao sistema de recompensa, o sistema límbico- relacionado com prazer. 
**Vão existir diferentes circuitos com diferentes funções relacionados com o corpo estriado como circuitos relacionados ao movimento ocular, funções cognitivas, ao sistema límbico, porém o mais importante do qual o corpo estriado participa é o Circuito motor que começa em área somática e somestésica do córtex, estando relacionado com a motricidade voluntária.
Conexões e circuitos (circuitos em alça coticoestriado-talamocorticais):
Motor: áreas motoras e somestésicas do córtex- regulação da motricidade voluntária.
Oculomotor: campo ocular motor.
Pré-frontal dorsolateral: área pré-frontal dorsolateral-estriado-NDM tálamo.
Pré-frontal orbitofrontal: funções= área pré-frontal orbitofrontal (suprimir comportamentos indesejáveis).
Circuito límbico: áreas neocorticais do S. Límbico. Cíngulo anterior-tálamo anterior: procesamento de emoções.
OBSERVAÇÕES:
CONCEITOS	
-Tremor: é definido como uma oscilação rítmica de uma determinada parte do corpo, decorrente de contrações de músculos antagonistas, que podem ser simultânea alternantes. Qualquer parte do corpo pode ser acometida pelo tremor, porém, os membros superiores e a cabeça são os mais acometidos. Geralmente ele é exacerbado em situações de estresse, durante a marcha. 
-Coreia: caracteriza-se por movimentos involuntários rápidos e de grande amplitude que lembram uma dança.
-É comum o individuo com coreia tentar disfarçar os movimentos involuntários colocando as mãos no bolso, sentando em cima das mãos ou entrecruzando as pernas quando sentado.
-Uma característica da coreia é a chamada impersistência motora, que pode ser observada ao pedir que o paciente mantenha duas ou mais posturas. Por exemplo, pede-se que simultaneamente, ele estenda os braços adiante, mantenha os olhos fechados e a língua para fora. É praticamente impossível para o individuo com coreia manter os movimentos simultaneamente. 
-Balismo: movimentos involuntários, irregulares, rápidos, de grande amplitude e forte intensidade (arremesso)
- Tiques: são movimentos rápidos, repetitivos e arrítmicos que afetam os músculos da cabeça, do pescoço e dos membros. Eles podem ser motores ou vocais e ambos simples ou complexos. 
- Os simples vão incluem piscar, sacudir a cabeça, já os complexos são caracterizados por movimentos como atos compulsivos de tocar algumas partes do corpo, tocar outras pessoas, cheirar partes do corpo ou objetos.
- Os tiques vocais podem ser laríngeos, nasais, linguais e consistem em pigarros, tosses, gritos.
-Atetose: manifesta-se por movimentos involuntários lentos e sinuosos, especialmente dos antebraços e mãos (porções bem distais dos membros) lembrando os movimentos de um verme. 
-Distonia: é caracterizada por contrações involuntárias que levam a movimentos de torção, movimentos repetitivos ou posturas anormais. 
- Os movimentos de torção ou contorção são observados nas articulações das extremidades e do tronco, já os movimentos repetitivos não acometem apenas as extremidades e o tronco, mas também a musculatura da face.
- A velocidade da contração muscular na distonia varia entre os pacientes, há contrações distônicas muito rápidas que lembram as sacudidas musculares da epilepsia mioclônica ou muito lentas.
- A distonia da mesma forma que os tremores pode se manifestar apenas durante a ação ou em algumas tarefas específicas, como escrever a caneta, tocar um instrumento musical. 
-Mioclonia: se refere às contrações musculares involuntárias como sacudidas abruptas semelhantes à reação muscular em um choque elétrico ou um susto.
- Pode ser confundida com o tremor, especialmente se os abalos atingem os músculos agonistas e antagonistas. O que diferencia a mioclonia do tremor é a presença do ritmo, que ocorre no tremor.
SÍNDROME PARKINSONIANA OU PARKINSONISMO
-O parkinsonismo ou síndrome parkinsoniana é um dos mais frequentes tipos de distúrbio do movimento e apresenta com 4 componentes básicos: tremor de repouso, rigidez muscular, acinesia, alteração de equilíbrio e postura. A presença de dois desses sinais já é suficiente para configurar o diagnostico clinico de parkinsionismo.
➝ tremor de repouso pode acometer os quatro membros e o segmento cefálico, incluindo a língua e as pregas vocais. Tem frequência que varia de 3 a 5 ciclos/seg e costuma se manifestar com maior amplitude quando o paciente se encontra sob estresse físico ou emocional e, especialmente, quando o membro afetado encontra
➝ rigidez muscular do parkinsionismo é observada em toda a extensão de movimento de uma articulação acometida. Ao se manipular o cotovelo de um braço rígido, por exemplo, nota-se uma resistência tanto à flexão quanto à extensão. 
➝ acinesia ou bradicinesia é caracterizada por uma dificuldade em iniciar os movimentos em geral. Os movimentos diminuem de amplitude e a velocidade da execução fica mais lenta. A execução de movimentos repetitivos é um bom teste para verificar a acinesia. E movimentos sucessivos de tocar o polegar contra o indicador ou bater o calcanhar contra o chão são manobras uteis para aflorar acinesia.
➝alteração do equilíbrio no parkinsionismo o individuo tende a ficar encurvado para frente e quando desestabilizado, tende a cair. Testa-se o equilíbrio pedindo para que o individuo permaneça na posição ereta, com os pés próximos entre si e com os olhos fechados, ai você avisa que ele será desestabilizado de forma brusca, pedindo para que não deixe o corpo sair do lugar. Nos casos de envolvimento mais sutil, o individuo troca dois a três passos para impedir a queda. E quando ele perde a capacidade de se reequilibrar costuma significar um comprometimento mais grave.
*- As diversas formas de parkinsionismo podem ser classificadas em três tipos básicos: Parkinsionismo primário (DP idiopática), Parkinsionismo secundário e Parkinsionismo-plus ou atípico.
➞ Parkinsonismo Secundário
-As principais causas de parkinsonismo secundário são:
⇢Drogas-neurolépticos (fenotiazínicos, butirofenonas. Destacando as drogas que bloqueiam os receptores dopaminérgicos como os neurolépticos e os antivertiginosos (bloqueadores de canais de cálcio) como a flunarizina e a cinarizina, antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina
⇢Intoxicações Exógenas (manganês, CO2, herbicidas, pesticidas)
⇢Infecciosas (pós encefalitico, complexo Adis-demencia) 
-Um dado importante a serconsiderado é que o parkinsonismo induzido por drogas pode persistir por semanas ou meses após a retirada do agente causador. Dessa forma as informações de anamnese a serem obtidas em pacientes portadores de parkinsonismo devem ser bastante minuciosas em relação a esse aspecto. 
 ➞ Parkinsonismo-plus ou Atípico
- O parkinsonismo-plus ou atípico é a denominação empregada para caracterizar quadros neurológicos em que uma síndrome parkinsoniana, geralmente apenas expressada por acinesia e rigidez (sem tremor), associa-se a distúrbios autonômicos, cerebelares, piramidais, de neurônio motor inferior ou, ainda, de motricidade ocular extrínseca. 
- A morte ocorre por comprometimento da deglutição, o que acaba levando a episódios de broncoaspiração e pneumonias frequentes, além disso estão associadas a quedas frequentes, com traumatismo craniao. 
-O parkinsonismo atípico, ao contrário do que ocorre com a DP, geralmente instala-se de forma simétrica e responde mal a drogas de efeito antiparkinsoniano, inclusive a levodopa. -Essa forma de parkinsonismo relaciona-se a uma série de moléstias neurológicas degenerativas ou dismetabólicas, que podem ser didaticamente divididas em 2 grupos:
 A) doenças, geralmente esporádicas, que instalam-se na meia idade (após os 45 anos)
 B) doenças, instaladas antes dos 40 anos, frequentemente com HF positiva 
**O reconhecimento precoce dessas moléstias é de grande importância, já que todas apresentam prognóstico pior que a DP.
- O Parkinsionismo grupo A é composto por 3 doenças: a paralisia supranuclear progressiva, atrofia de múltiplos sistemas e degeneração corticobasal. 
 ↳ Paralisia supranuclear progressiva (PSP) é a forma de parkinsionismo atípico mais frequente. Ela é classificada como uma taupatia que é uma doença neurológica de caráter degenerativo em que há alterações patológicas na proteína tau, cuja função é promover a estabilidade estrutural dos microtúbulos que são componentes essenciais do citoesqueletoneuronal. A forma clássica da doença consiste em alterações na marcha, oftalmoparesia, alteração cognitiva, apatia.
-A morte pode ocorrer por pneumonias de repetição devido à aspiração pulmonar.
- O uso de amitripitilina pode auxiliar alguns pacientes, especialmente se a depressão estiver acompanhando o quadro. A intervenção de um fisioterapeuta e de um fonoaudiólogo no tratamento é fundamental para diminuir o risco de quedas e de aspiração
 ↳ Atrofia de Múltiplos Sistemas (AMS) é uma doença neurodegenerativa esporádica na qual ocorre a associação de sintomas parkinsonianos, cerebelares, extrapiramidais e autonômicos. 
- Ela pode se manifestar de duas formas: um com predomínio de parkinsonismo (forma rigidocinética ou estriatonigral) e outra com predomínio de alterações cerebelares (tipo atrofia olivopontocerebelar), ambas associadas a distúrbios autonômicos graves como (hipotensão postural, impotência sexual e disfunção de esfíncter vesical).
-A forma rigidocinética é a mais comum e a que pode ser confundida com DP
- Medidas para o controle da hipotensão postural são fundamentais. O uso de meias elásticas deve ser recomendado para a maioria dos pacientes. 
- O tratamento com fisioterapia e fonoterapia como na PSP é fundamental desde o inicio do diagnostico, especialmente nas fases mais avançadas, quando todos os medicamentos costumam falhar.
 **As imagens de ressonância magnética em pacientes com a forma rigidocinética podem revelar alterações de sinal no putâmen, além de atrofia de tronco cerebral e cerebelo, que, embora não específicas não são encontradas na DP.
 ↳ Degeneração Corticobasal a degeneração corticobasal (DCB) é uma doença degenerativa relacionada à proteína de tau, descrição mais recente, mais rara. Tem início mais tardio e de mais difícil caracterização do que a PSP e a AMS.
- Na sua forma mais conhecida a DCB apresenta-se com uma síndrome rígido-acinética (às vezes com posturas distônicas) com acentuada e persistente assimetria, associada a uma ou mais das seguintes manifestações de disfunção cortical: apraxia ideomotora, “fenômeno da mão alienígena” na qual há uma levitação involuntária de uma das mãos e a presença de movimentos nesse membro não são percebidos e negligenciados pelo paciente; alterações sensoriais corticais (ex: fenômeno de extinção, agrafoestesia, estereoagnosia) ou mioclonias corticais.
- Da mesma forma que a PSP e a AMS responde mal à levodopa.
- A principal alteração de neuroimagem na DCB é atrofia cerebral assimétrica.
✓Parkinsonismo Atípico Grupo B 
- Esse grupo de doenças é mais facilmente distinguível da DP por suas características básicas como instalação precoce e freqüente positividade de história familiar.
- Em pacientes com parkinsonismo de início precoce a doença de Wilson deve sempre ser considerada e investigada através do estudo do metabolismo do cobre, pois comporta tratamento específico. 
- A presença de sinais de parkinsonismo é comum em pacientes com doença de Wilson. Porém, na doença de Wilson na maioria dos casos o parkinsonismo está associado a quadro distônico ou tremor postural, dado que facilita o diagnóstico.
- Outro elemento que pode auxiliar na identificação dessa moléstia é a presença de anel de Kayser-Fleischer, consequente a depósito de cobre na córnea, que é encontrado em virtualmente todos os casos que expressam alterações neurológicas.
DOENÇA DE PARKINSON
-A Doença de Parkinson (DP) é patologia crônica e progressiva do SNC, que acomete principalmente o sistema motor, devido à perda progressiva de neurônios da parte compacta da substância negra. 
- A degeneração nesses neurônios é irreversível e resulta na diminuição da produção de dopamina, que é um neurotransmissor essencial no controle dos movimentos.
-Porém manifestações não motoras, como distúrbios não cognitivos, psiquiátricos e autonômicos, hiposmia, fadiga e dor podem estar presente antes mesmo do surgimento das dificuldades motoras. 
- Alguns estudos indicam que essas manifestações pré-motoras da DP estão relacionadas com o acometimento de estruturas do bulbo e da ponte no tronco cerebral, além do sistema olfatório. Assim, o processo degenerativo na DP parece ter progressão caudocranial, iniciando-se no tronco cerebral baixo (fase pré motora) e evoluindo de forma ascendente, passando pelo mesencéfalo (fase motora), até atingir estruturas corticais que integram as funções cognitivas (fase avançada).
•Etiologia
- O início da doença ocorre geralmente próximo dos 60 anos de idade, acometendo ambos os sexos e diferentes raças; os casos da doença que tem início aos 40 anos são considerados DP precoce. 
- A etiologia da doença ainda é incompreensível, porém supõe a participação de vários mecanismos etiopatogênicos como fatores genéticos, neurotoxinas ambientais, estresse oxidativo, anormalidades mitocondriais e excitotoxicidade.
• Quadro clinico
- A sintomatologia varia entre e os indivíduos e alguns manifestações são muito comuns, sendo que há 2 grupos de sintomas:
➝ Manifestações motoras: que se caracterizam por distúrbios do movimento e apresenta quatro componentes básicos, como acinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural, sendo que pelo menos dois desses componentes são necessários para caracterizar a síndrome.
 - Acinesia é um distúrbio caracterizado por pobreza de movimentos e lentidão na inciação de atos motores voluntários e automáticos, associada à dificuldade na mudança de padrões motores na ausência de paralisia. Esse distúrbio pode englobar ainda a incapacidade de sustentar movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal.
- Outro distúrbio motor associado à acinesia é a aceleração involuntária na execução dos movimentos, sendo que a forma mais conhecida é a festinação, que é caracterizada pela aceleração involuntária da marcha.
- Outras alterações motoras que estão presentes na síndrome parkinsoniana e são consideradas independentes da acinesia do ponto de vista fisiopatológico são acinesia súbita e cinesia paradoxal.
 -acinesia súbita/bloqueio/congelamento é caracterizada pela perda abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar uma atividade motora especifica, mantendo as demais inalteradas; manifesta-se mais frequentemente durante a marcha; ela pode surgir quando o paciente se depara com um obstáculo real, como uma pequena elevação do solo ou apenas visual como uma faixa pintada no solo.
 - cinesia paradoxal que é a melhora abrupta e de curta duração do desempenho motor, quando sob forte emoção.
Obs: tanto a acinesia súbita quanto a cinesia paradoxal parecem estar relacionadas a oscilações da atividade noradrenérgica, enquanto que a acinesia depende do déficit dopaminérgico.
- Bradicinesia que se refere à lentidão na execução de movimentos. Hipocinesia está relacionada à pobreza de movimentos manifestada por redução da expressão facial (hipomimia), diminuição da expressão de gestos, redução da deglutição automática de saliva, levando a um acúmulo dela e perda pela comissura labial (sialorreia) e em casos mais graves pode ocorre a disfagia, que pode requerer sondagem definitiva ou gastrostomia. 
- Na fala há comprometimento da fonação e articulação das palavras, gerando um tipo de disartrofonia chamada de hipocinética em que há redução do volume da fala, que pode tonar-se apenas um sussurro, distúrbios do ritmo, fala pontuada por pausas inadequadas
- Rigidez é outra anormalidade motora quase sempre nas síndromes parkisonianas. Trata-se de uma forma de hipertonia denominada plástica, em que a resistência à movimentação do membro afetado pode ser continua ou intermitente, configurando o fenômeno da “roda denteada”
* O tremor parkinsoniano é clinicamente descrito como de repouso, exacerbando-se durante a marcha, no esforço mental e em situações de tensão emocional, diminuindo com a movimentação voluntária do segmento afetado e desaparecendo no sono. A frequência varia de 4 a 6 ciclos/segundo e costuma envolver preferencialmente as mãos, configurando a alternância entre pronação e supinação ou flexão e extensão dos dedos.
*A marcha típica do parkinsoniano é caracterizada por passos curtos, com os calcanhares arrastado no chão e uma leve tendência do paciente em se projetar para frente. Assim, para evitar a queda, alguns pacientes aceleram o passo (deslocando o eixo de gravidade para frente) e assumem a marcha de festinação.
➝ Manifestações não motoras: constipação intestinal, depressão e redução da capacidade olfativa (hiposmia ou anosmia) que pode ser um dado clinico útil que em casos de dúvida diagnostica, já que distingue a DP do tremor essencial ou de certas formas de parkinsonismo degenerativo. Além disso, pode estar presente à seborreia na face e nos cabelos, paresia do olhar vertical para cima e hipotensão postural nas fases mais avançadas e disfunções urinárias. Essas alterações decorrem, em grande extensão do envolvimento de estruturas fora do circuito dos gânglios da base.
•Diagnostico 
- O diagnóstico da DP é por meio do quadro clínico, porém em fases iniciais ou mesmo em fases mais avançadas, a DP pode apresentar-se com formas fragmentárias de parkinsonismo, dificultando o seu reconhecimento. 
- Essas formas fragmentárias de parkinsonismo podem ser divididas em dois tipos básicos: ⇢forma rígido-acinética: caracterizada pela presença de acinesia e/ ou rigidez
⇢forma hipercinética: onde está presente apenas o tremor 
Nas formas rígido-acinéticas, a diferenciação deve ser feita em relação a algumas condições. Quando bilateral deve ser diferenciada de quadro depressivo e hipotireoidismo. Em situações em que o quadro rígidoacinético é unilateral, a dificuldade motora pode simular hemiparesia devido à disfunção do trato córtico-espinal (lesão piramidal). A ausência de outras anormalidades, comumente presentes na síndrome piramidal, tais como hipertonia elástica, hiper-reflexia, sinal de Babinski e aboli- ção do reflexo abdominal, permitem a diferenciação.
- Na síndrome parkinsoniana que se expressa apenas por tremor, o diagnóstico diferencial deve ser feito em relação ao tremor essencial. As características básicas do tremor parkinsoniano são: 
- está presente no repouso
- geralmente é unilateral ou assimétrico; 
pode acometer áreas localizadas do segmento cefálico
- há história familiar positiva em apenas 5 a 10% dos casos;
- responde a drogas de ação antiparkinsoniana.
 Por outro lado, as principais características do tremor essencial são:
a) presença na postura, particularmente na extensão dos membros superiores; 
b) geralmente é bilateral e simétrico;
c) ao acometer o segmento cefálico o faz globalmente, com movimentos de cabeça em afirmação ou negação;
d) melhora sensivelmente após a ingestão de bebida alcoólica; e) há história failiar positiva em 30 a 40% dos casos;
 f) responde favoravelmente ao tratamento com betabloqueadores adrenérgicos ou primidona.
*Tomografia de Emissão de Positron e TC de Emissão
- Os exames de neuroimagem (TC e IRM) ou funcional (Tomografia de emissão de positron e TC de Emissão) principalmente os primeiros são de grande utilidade na diferenciação entre a DP e as síndromes parkinsonianas de diversas etiologias. Contudo, não há anormalidades evidenciáveis por esses exames que sejam características da DP
• TRATAMENTO
- A Levodopa é a principal forma de tratamento da DP, ela atua diretamente sobre a deficiência de dopamina, que é a base fisiológica dos sinais e sintomas associados à doença.
- É a droga mais eficaz para o controle dos sintomas motores, na verdade é uma “pró-droga”, pois seu efeito é decorrente da conversão para dopamina. Se a dopamina for ministrada por via oral ou parenteral ela é incapaz de transpor a barreira hematoencefalica e por isso a levodopa é utilizada. 
- Nas fases iniciais da DP a utilização de preparados comerciais de levodopa é muito bem sucedida, na maioria das vezes. Sendo que o uso de 2 a 4 doses diárias desse medicamento permite um efeito homogêneo e estável durante todo o dia. 
- Isso é explicado pelo fato que nas fases iniciais, ainda existem neurônios dopaminérgicos sobreviventes e com a entrada de levodopa no cérebro, parte dela é convertida em dopamina dentro do neurônio e estocada em vesículas para ser usada posteriormente. E outra parte da levodopa é convertida em dopamina que vai ser utilizada imediatamente no terminal sináptico. 
- Mas com o passar do tempo, a reserva de neurônios dopaminérgicos vai diminuindo e a maior parte da levodopa passa a ser convertida em dopamina fora do neurônio dopaminérgico, e o tempo de efeito passa a ser quase o mesmo do de sua meia vida (90 min). Sendo que um dos principais problemas da levodopa é justamente a sua meia-vida curta, 90 min. Porém, nos preparados comerciais de levodopa vem com drogas inibidoras das enzimas dopa-descarboxilase (DDC) e da catecol-orto-metil-dopa (COMT) que irá bloquear a conversão de levodopa no sangue periférico para permitir uma maior entrada desse medicamento no SNC e minimizar os efeitos adversos da ação direta da dopamina sobre os receptores periféricos (hipotensão postural, náuseas e vômitos). 
- Há dois inibidores periféricos da DDC disponíveis comercialmente: a carbidopa e a benserazida. 
- Nos últimos anos surgiu um preparado comercial que combina dos inibidores enzimáticos periféricos à levodopa, que é a carbidopa e a entacapona, que é inibidora da catecolortometil-transferase (COMT). A tripla combinação da levadopa com carbidopa e a entacapona permite maior disponibilidade de levadopa, porém eleva o custo do tratamento.
- Todas as outras opções terapêuticas para o tratamento da DP são menos eficazes que o levodopa, mas tem meia-vida plasmática maior e ,portanto, efeitos adversos diferentes, não estando associado a redução do tempo de efeito e discinesias.
- As drogas que atuaram no sistema dopaminérgico além da levodopa são os antagonistas dopaminérgicos (Bromocriptina, Ropirinol e Pramipexol), os inibidores da MAO (selegilina e rasagilina) e os inibidores da COMT (entacapona e tolcapona)..- Já as drogas que atuaram fora do sistema dopaminérgico são os anticolinérgicos (biperideno e triexifenidila) e os antiglutamatérgicos (amantadina). A selegina e a amantadina são as drogas com menor capacidade para converter a sintomatologia parkkisoniana, mas podem ter um papel útil no tratamento.
- A ação anticolinérgica se caracteriza por constipação intestinal ou piora da existente, secura da boca, turvação visual e retenção urinária. E nos pacientes mais velhos, após os 70 anos costuma ocorrer delírios e alucinações. E estudos demonstram que o uso de anticolinérgicos aumenta o risco de os pacientes desenvolverem demência nas fases mais avançadas da DP. 
- Durante muito tempo, suspeitou-se que a levodopa fosse neurotóxica e que pudesse aumentar o ritmo de perda neuronal. Porém, não evidencias para isso. E um estudo mostrou que pacientes que recebem levodopa logo nas fases iniciais da doença evoluem melhor que os que recebem placebo.
-Nesses estudos os dois grupos (com e sem levodopa) foram comparados depois de 40 semanas. Ambos os grupos fizeram 2 semanas de interrupção da levodopa ou do placebo e perceberam que os escores motores estavam melhores no grupo da levodopa, mostrando que ao contrario do que se pensava, a levodopa não é neurotóxica. Ainda nesse estudo foi demonstrado que quanto menor a dose de levodopa menor é o risco de complicações do tipo flutuações e discinesias.
• ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
- Após a realização do diagnostico de DP, a intervenção farmacológica faz a diferença na evolução da doença, sendo que não há esquema terapêutico “certo” ou “errado” para o parkinsionismo, cada paciente deve ter sua necessidade individualizada para depois estabelecer um plano de tratamento. 
- Para o estabelecimento do tratamento é levado em consideração à idade do paciente, o grau de incapacitação funcional e se o paciente ainda mantém atividade de trabalho.
- Assim, em pacientes mais jovens (abaixo de 70 anos) deixa a levadopa para uma fase posterior. Porém se o grau de incapacitação do paciente é muito alto ou se está com a vida profissional ativa e seu emprego pode ser ameaçado por causa dos sintomas da DP, a levadopa pode ser escolhida, mesmo nas fases iniciais da doença. 
- Não há uma dose limite para levadopa, mas é recomendado manter a menor dose possível para o controle dos sintomas. Pacientes que necessitam mais do que 300 ou 400 mg ao dia de levadopa terão maior beneficio, se em vez de aumentar a dose, adicionar um agonista dopaminérgico ao esquema. 
- Nos poucos casos em que se prescrevem anticolinérgicos, inicia-se com 1mg ao dia e faz aumentos graduais de 1mg a cada 5 ou 7 dias, ate uma dose de manutenção de 4 a 12 mg ao dia. 
- Na fase avançada da doença, com a redução do tempo de efeito ou com discinesias é indicado fracionar o numero de tomadas de levadopa, passando de 1 comprimido 3 vezes ao dia para meio comprimido 6 vezes ao dia. 
- A principal indicação para o tratamento cirúrgico é para casos que ocorrem complicações motoras de longo prazo. Deve ser evitada nos casos de declínio cognitivo, pois o procedimento pode ser feito com cirurgias ablativas (talamotomia, palidotomia, subtalamotomia) ou com estimulação cerebral profunda. 
- O alvo para escolha do tratamento cirúrgico vai variar de acordo com a sintomatologia do paciente. Por exemplo, a talamotomia constuma ser escolhida quando o tremor unilateral é a principal manifestação da doença. A palidotomia é a cirurgia escolhida nos casos de discinesia. 
- A cirurgia com estimulação cerebral profunda é a melhor quando estiver disponível no centro de atendimento do paciente, já que sua eficácia é demonstrada e esse tipo de abordagem proporciona melhor controle dos sintomas quando o melhor tratamento clínico disponível já esta sendo ministrado ao paciente. Porém, o custo elevado desse procedimento impede a popularização do tratamento com estimulação cerebral profunda.