DOENÇAS MAMARIAS REG

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PROFª REGINA NUNES
DOENÇAS DA MAMA
É o mais incidente em mulheres, excetuando-se os casos de pele não melanoma.
É a causa mais freqüente de morte por câncer em mulheres no Brasil.
É relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente.
CÂNCER DE MAMA
Fatores que Aumentam o Risco
 ·Fatores ambientais
Obesidade, principalmente após a menopausa;
Sedentarismo;
Sobrepeso;
Consumo de bebida alcoólica;
Tabagismo; 
Exposição frequente a radiações ionizantes (raios-X).
Fatores que Aumentam o Risco
 Fatores hormonais
 
Primeira menstruação (menarca) antes de 12 anos;
Não ter tido filhos;
Primeira gravidez após os 30 anos;
Não ter amamentado;
Parar de menstruar (menopausa) após os 55 anos;
Ter feito reposição hormonal pós-menopausa, principalmente por mais de cinco anos.
Fatores que Aumentam o Risco
 ·Fatores genéticos
História familiar de câncer de mama e ovário, principalmente em parentes de primeiro grau, antes dos 50 anos.
Grupos Populacionais com Risco Elevado para Desenvolver Câncer de Mama
Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
Amamentação, prática de atividade física e alimentação saudável com a manutenção do peso corporal são fatores de proteção e estão associados a um menor risco de desenvolver a doença.
Rastreamento do Câncer de Mama
O Exame Clínico das Mamas é parte do exame físico e ginecológico.
Quando realizado por um médico ou enfermeira treinados, pode detectar tumor de até 1 (um) centímetro, se superficial.
Mamografia de Rastreamento é o exame radiográfico dos tecidos moles das mamas e é considerado um dos exames mais importantes para o rastreio do câncer ainda não palpável.
Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para as todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Deve ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária;
Mamografia de rastreamento, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com intervalo máximo de dois anos entre os exames;
Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama;
Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados.
Detecção Precoce
A mamografia de rastreamento é realizada de rotina em mulheres sem sintomas para identificar o câncer antes de aparecer qualquer sintoma.
A mamografia diagnóstica é realizada para avaliar uma alteração suspeita na mama e pode ser feita em qualquer idade.
A mamografia e o exame clínico das mamas identificam alterações suspeitas mas a confirmação de câncer de mama é feita através do exame histopatológico, que analisa uma pequena parte retirada da lesão (biópsia).
A mamografia de rastreamento não é indicada para mulheres com menos de 50 anos pois antes dessa idade as mamas são mais firmes e com menos gordura (densas), o que torna o exame limitado para identificar as alterações, gerando muitos resultados incorretos.
Devido a isto e ao fato de a radiação ionizante (utilizada na mamografia) ser considerado um fator de risco para o câncer de mama, a mamografia não deve ser feita em mulheres muito jovens e nem praticada de forma indiscriminada.
Se 720 mulheres, com idade de 50 a 69 anos e sem alto risco para câncer de mama, são rastreadas a cada dois anos, por 11 anos:
26 dessas mulheres poderão ter uma biópsia para confirmar se elas têm ou não câncer de mama.
pelo menos 4 mulheres poderão ter a mama removida, em parte ou totalmente, sem necessidade.
1 mulher poderá escapar de morrer de câncer. 
Fonte Baseado na realidade canadense (www.canadiantaskforce.ca) 
Receber a usuária na sala de exames de maneira acolhedora, deixando-a à vontade. Estabelecer empatia, elogiando sua vinda para cuidar da saúde.
Acolhimento da Mulher
A equipe de saúde tem que considerar e valorizar os medos, tabus, vergonha, desconhecimento do exame e dos resultados, influência cultural.
Anamnese
Questionar sobre o histórico da usuária para detectar o risco da mesma desenvolver câncer de mama.
 Identificação
 Queixa principal e história da doença atual
 Antecedentes gineco-obstétricos
 História pessoal ou antecedente
 História familiar
Alterações da Mama a serem Observadas
Nódulos ou zona endurecida, geralmente indolor;
Alterações no mamilo - inversão, hiperemia, descamação ou ulceração;
Pele da mama avermelhada, retraída ou parecida com casca de laranja;
Deformações ou alterações no contorno da mama;
Nódulos na região das axilas ou pescoço;
Secreção cor cristalina ou sanguinolenta , especialmente quando é unilateral e espontânea;
dor, inversão do mamilo, hiperemia, descamação ou ulceração do mamilo.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS – Inspeção Dinâmina
A paciente deve sentar-se na mesa de exame, dispondo de uma boa iluminação. Deve-se observar a simetria de ambas as mamas, o contorno mamário,se existe abaulamentos, retrações ou alterações de pele (hiperemia, edema ou ulceração), das aréolas (forma, tamanho) e simetria dos mamilos (desvio da direção em que os mamilos apontam, descamação, erosão). Descrever se os mamilos são salientes, achatados ou invertidos ou evidência de secreção mamilar, como crostas em torno do mamilo.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS – Inspeção Dinâmica
A paciente deve elevar os braços, o que permite observar se as mamas mostram alguma alteração ou se produz retração.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS – Inspeção Dinâmica
Para observar a posição pendular das mamas, a usuária pode ficar em pé ou sentada, apoiando suas mãos sobre os ombros ou mãos do profissional e inclinando o corpo para a frente.
Nesta posição é fácil observar áreas de possível retração da pele ou mamilo.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS – Palpação das Mamas
Posicionar a usuária em decúbito dorsal, sem travesseiro e com as mãos atrás da nuca na mesa de exames. 
Palpar todos os quadrantes da mama, detalhadamente, em busca de nódulos.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS – Palpação das Mamas
Posicionar a usuária em decúbito dorsal, sem travesseiro e com as mãos atrás da nuca na mesa de exames. 
Palpar todos os quadrantes da mama, detalhadamente, em busca de nódulos.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS - Expressão
Fazer a expressão suave da mama, desde a base até o complexo aréolo-papilar. Ocorrendo a saída de fluxo, observar se é uni ou bilateral. Para verificar adequadamente a cor do fluxo, deve ser absorvido em uma gaze.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS - Expressão
Se houver presença de secreção encaminhar ao laboratório para realizar leitura de citologia de mama:
 Derrame papilar espontâneo 
 Secreção sanguinolenta ou cristalina
A técnica de coleta é bastante simples, bastando que se passe uma lâmina de vidro sobre a papila, desse modo coletando-se o derrame ou descarga, o qual é em seguida espalhado sobre a lâmina.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS - Palpação
Para examinar os linfonodos axilares o examinador deve fazer uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede torácica.
Ao examinar a axila, é importante que os músculos peitorais fiquem relaxados para que seja feito um exame completo da axila. Músculos contraídos podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados de volume.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS - Palpação
Na posição sentada também pode-se avaliar o oco axilar. A paciente apóia sua mão no antebraço do profissional para este palpar a axila esquerda, facilitando a identificação de possíveis adenopatias axilares.
Anotar o número de linfonodos
palpados, bem como seu tamanho, consistência e mobilidade.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS - Palpação
A palpação das fossas supraclaviculares é facilitada com a paciente em posição sentada.
Auxilie a usuária a descer da mesa.
Solicite que ela se troque.
Solicite a mamografia de rastreamento quando necessário, conforme preconizado.
Preencher na requisição de mamografia todos os dados observados durante a coleta do exame clínico.
Finalização do Procedimento
Um campo em branco é um dado não colhido. Todas as informações são muito importantes!
O nº do Cartão SUS da usuária, deve ser obrigatoriamente preenchido.
Preenchimento com Letra Legível quando requisição de papel.
Preenchimento Completo dos Dados da Paciente para o Exame de Mamografia
Informar sobre o observado durante o exame clínico, o intervalo para realização do exame clínico e mamografia de rastreamento conforme recomendação e outras informações necessárias.
Agendar o retorno na Unidade de Saúde.
Finalização do Procedimento
Se o aumento mamário for extremamente rápido: hiperemia da pele, dilatação venosa do subcutâneo, até necrose de pele.
O nódulo ou microcalcificações são os sinais mais comuns no caso de câncer entretanto outros sinais podem estar associados. 
Nódulos podem ser também ser representações de tumores benignos. 
Achados Radiológicos Mais Comuns
Padronização de Condutas Conforme Laudo da Mamografia
BIRADS 0 – Inconclusivo. Necessita avaliação adicional.
BIRADS 1 – Negativo. Sem achados mamográficos, sem sinais de malignidade. Realizar mamografia de rastreamento conforme recomendação.
BIRADS 2 – Achado benigno. Realizar mamografia de rastreamento conforme recomendação.
BIRADS 3 – Achado provavelmente benigno. Controle radiológico por 3 anos ( intervalo de 6 meses no primeiro ano e anual nos dois anos seguintes). Em alguns casos pode ser indicada biópsia.
BIRADS 4 (A,B,C) – Achado suspeito. Encaminhar para confirmação diagnóstica (biópsia) e eventual tratamento. 
BIRADS 5 – Achado altamente suspeito. Encaminhar para biópsia.
BIRADS VI – Achados já com diagnóstico de câncer (confirmado por biópsia). Realizar terapêutica específica.
A ultrassonografia é de grande auxílio no diagnóstico do câncer, sendo importante na diferenciação de nódulos sólidos ou císticos (que contém líquido no seu interior) e também para guiar a agulha quando for necessário puncionar um nódulo.
Este exame tem a sua melhor aplicação e os melhores resultados quando realizado em mamas de alta densidade. 
É o procedimento de escolha para as mulheres jovens, com processos inflamatórios e na monitorização de punções aspirativas. 
Ultrassonografia: nódulo oval e circunscrito, geralmente uniformemente hipoecogênico e com orientação paralela à pele.
Tratamento e prognóstico:
História natural: crescimento lento e regressão
Opta-se em acompanhar
Fibroadenomas em adolescentes não é considerada como lesão pré-maligna
Fibroadenomas complexos  aumento de risco de desenvolver câncer
Feminino, 18 anos
Massa palpável na mama direita
Weinstein, S. P; RadioGraphics 2000; 20:1613–1621
(10) Fibroadenoma in an 18-year-old woman who presented with a newly palpable breast mass in the right breast. US scan reveals a well-circumscribed oval hypoechoic mass. Diagnosis was made with core needle biopsy. 
35
Processos Neoplásicos
As mamografias com resultado de BIRADS 0, 4 e 5 devem ser encaminhadas às Unidades da Mama.
Para biópsia de mama aos serviços que realizam punção de mama para firmar diagnóstico.
Linfonodo Sentinela
Biópsia com agulha
Tumorectomia
Mastectomia Segmentar
Mastectomia Radical
Cirurgia
Durante a retirada da lesão
40
Fibroadenoma Juvenil
Subtipo de fibroadenoma de crescimento rápido (7-8% de todos os subtipos)
> 5-10 cm fibroadenoma gigante
10-25% são múltiplos ou bilaterais
Apresentação clínica: crescimento rápido da mama, ulceração ou proeminência da pele e veias dilatadas podem ser vistas.
Ultrassonografia: semelhante ao fibroadenoma
Tratamento: excisão cirúrgica
Kaneda, A. J.; AJR 2013; 200:W204–W212; Chung.E.M.; RadioGraphics 2009; 29:907-931 
41
Papilomatose juvenil
Desordem proliferarativa e focal 
Idade média: 19 anos
Apresentação clínica: nódulo circunscrito e macio, periférico, sem associação com secreção papilar
Dimensões: 1 a 8 cm
Kaneda, A. J.; AJR 2013; 200:W204–W212; Chung.E.M.; RadioGraphics 2009; 29:907-931 
Ultrassonografia: nódulo mal definido, com múltiplos pequenos cistos, principalmente na periferia
Lesão benigna: 
Marcador de câncer de mama familiar (33-58% dos casos)
5-15% se apresenta em concomitância com câncer de mama
Tratamento: excisão cirúrgica com margens negativas
Kaneda, A. J.; AJR 2013; 200:W204–W212; Chung.E.M.; RadioGraphics 2009; 29:907-931 
Carcinoma Primário da Mama
Raro: < 0,1% de todos as neoplasias de mama
Tipo de tumor mais frequente: carcinoma secretório (menos agressivo que o CDI)
Clínica: nódulo duro, imóvel e em crescimento.
Ultrassonografia: mais comum nódulo hipoecogênico oval ou redondo, circunscrito ou microlobulado
TTO: cirúrgico
Kaneda, A. J.; AJR 2013; 200:W204–W212; Chung.E.M.; RadioGraphics 2009; 29:907-931 
Primary breast carcinoma is exceeding- ly rare in pediatric patients, comprising less than 1% of childhood cancers and less than 0.1% of all breast cancers [36]. The tumor most frequently reported in the literature is secretory carcinoma, which is less aggressive than infiltrating ductal carcinoma, though it does possess malignant potential and can re- cur locally and metastasize to axillary nodes. 
Clinically, secretory carcinoma of the pediatric breast presents as a firm and immobile painless enlarging mass [38]. At sonography, the lesions are most fre- quently round or oval, with circumscribed or partially microlobulated margins and hy- poechoic relative to fatty breast tissue [39]. Treatment is surgical, though there is great debate and variability in the extent of surgery performed for these lesions. 
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Carcinoma da Mama
Nas últimas décadas tem ocorrido em todo o mundo um significativo aumento da incidência do câncer de mama e consequentemente da mortalidade associada à neoplasia. 
Ao que tudo indica, o câncer da mama é o resultado da interação de fatores genéticos com estilo de vida, hábitos reprodutivos e meio ambiente.
Todos os cânceres de mama têm origem genética.
Esporádicos (não-familiares): 90 a 95%
Hereditários (familiares): 5 a 10% mutação
Epidemiologia
Incidência aumentou lentamente nos últimos 50 anos.
Alto índice nos países ocidentais industrializados.
Incomum antes dos 35 anos.
Patogenia
Fatores genéticos
Gene supressor tumoral p53  mutação: na rara Síndrome de Li-Fraumeni.Esta síndrome cancerígena acarreta tumores de cérebro e supra-renais em crianças e câncer de mama em mulheres jovens.
Gene BRCA1  localizado no cromossomo 17
Gene BRCA2  localizado no cromossomo 13q (70% cânceres de mama hereditários).
Fatores Hormonais  influência dos hormônios femininos sobre a proliferação ou diferenciação do epitélio da mama.
Fatores ambientais
Países industrializados ocidentais: incidência 4 a 5 vezes maior.
O adiamento da menarca, aceleração da menarca , má nutrição e a excessiva atividade física das mulheres em países menos desenvolvidos podem contribuir para as diferenças da incidência do câncer de mama.
Radiação
Sobreviventes da bomba atômica /Irradiação da mastite pós-parto.
Transformação fibrocística
Quando as lesões são Proliferativas/ Hiperplasia “atípica”
Câncer prévio: risco 10xx maior.
Fatores de risco para o câncer de mama
Risco muito elevado
Mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa.
Antecedente de Hiperplasia atípica ou Neoplasia Lobular in Situ
Susceptibilidade genética comprovada (mutação de BRCA1-2)
Risco moderadamente aumentado
Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa.
Antecedente de Hiperplasia sem atipia ou Macrocistos apócrinos.
Risco
pouco elevado
Menarca precoce (< 12 anos)
Menopausa tardia (> 55 anos)
Terapia de reposição hormonalpor mais de 5 anos
Obesidade
Carcinoma Ductal
Carcinoma Ductal in Situ
Essa lesão surge na unidade lobular do ducto terminal. Não ultrapassa a membrana basal glandular.
O Carcinoma Ductal in Situ apresenta 2 tipos histológicos principais: 
Comedocarcinoma
Carcinoma Intraductal Não-Comedônico
Carcinoma Ductal in Situ
É a forma mais comum do câncer de mama.
A invasão estromal por células malignas geralmente desencadeia uma acentuada proliferação fibroblástica  essa “desmoplasia” cria uma massa palpável que representa o sinal mais comum do Carcinoma Ductal.
Apresenta-se como uma massa dura e fixa.
Carcinoma Ductal Invasivo
Carcinoma Ductal Invasivo
Doença de Paget do Mamilo
É uma variante incomum do Carcinoma Ductal, seja in Situ ou Invasivo, que se estende até envolver a epiderme do mamilo e da aréola.
A lesão se deve à invasão da pele por células procedentes do tumor subjacente.
Quando o tumor é palpável é quase sempre invasivo, afetando os gânglios linfáticos.
Quando náo palpável é quase sempre um carcinoma in Situ.
O tipo histológico mais comum para este tumor é o Carcinoma Ductal Invasivo.
Lesão eczematosa na pele da aréola e mamilo
Mancha eritematosa que pode ser exudativa e com vesículas.
Macro
Alteração eczematosa na pele do mamilo e aréola.
Mamilo deformado e retraído
Pele “em casca de laranja”
O aspecto da pele e a retração do mamilo deve-se à “desmoplasia”, que traciona a pele.
Micro
Grandes células com citoplasma claro (células de Paget) provêm de um Carcinoma Ductal profundo 
 
Situam-se junto à camada basal da epiderme.
Núcleo volumoso, nucléolo aparente, cromatina frouxa.As vezes, mitoses atípicas.
Carcinoma Lobular
Carcinoma Lobular in Situ
Origina-se na unidade lobular do ducto terminal.
Não é raro estar presente em um achado”incidental” em uma biópsia recomendada devido a alterações benignas.
Desenvolvem câncer invasivo: 20 a 30% das mulheres com carcinoma lobular in Situ que não receberam tratamento, nos 20 anos seguintes ao diagnóstico. 
 Carcinoma Lobular in Situ
Carcinoma Lobular in Situ
Células menores e mais monótonas que as do tipo ductal.
Núcleos redondos e regulares e nucléolos diminutos.
Não formam padrões papilares ou cribiformes => as células malignas apresentam-se como aglomerados sólidos.
Não incita desmoplasia=> é menos provável, portanto que cause massa detectável.
Geralmente sem necrose.
Carcinoma Lobular Invasivo
É a segunda forma mais comum de câncer de mama invasivo.
Pode ocorrer isolado ou mesclado em carcinoma ductal.
Macro
Varia desde uma massa firme e distinta, similar ao carcinoma ductal a uma área mais sutil, difusa e endurecida => devido a quantidade de fibrose ser variável.
Mastectomia: Técnica de Madden com dissecção axilar nos 3 níveis.
Micro: Carcinoma Lobular Invasivo do tipo sólido, com áreas extensas de necrose e hemorragia, comprometendo pele adjacente e poupando mamilo e músculos. 
Linfonodos: 1:16
Evolução Clínica
Em geral, o câncer de mama é descoberto como massa indolor e solitária, ou através de mamaografia durante a triagem. Quanto mais idosa a paciente comlesão mamária isolada, maior a probabilidade de câncer.
Fatores Preditivos
São características clínicas, patológicas e biológicas usadas para estimar a possibilidade de resposta a um tipo particular de terapia adjuvante.
Fatores Prognósticos
São características clínicas, patológicas e biológicas do paciente e seu tumor que permitem predizer evolução clínica, isto é, possibilidade de recorrência e sobrevida se o paciente não for tratado.
Fatores Prognósticos
Metástases para linfonodos
O estado dos linfonodos axilares constitui o fator mais importante para o prognóstico.
Taxa de sobrevida livre da doença por 10 anos:
Sem comprometimento: 70 a 80%
Com 1 a 3 linfonodos: 35 a 40%
Com mais de 10 linfonodos: 10 a 15%
O tamanho do depósito metastático (macrometástases X micrometástase de menos de 0,2 cm) e a presença de invasão através da cápsula também constituem indicadores de prognóstico mais sombrio.
2. Doença localmente avançada
Invasão pele e Músculo esquelético
3. Tamanho do tumor
Mais de 98% das mulheres com tumores menores de 1 cm sobrevivem durante 5 anos.
4.Subtipos histológicos
A sobrevida de 30 anos em mulheres com tipos especiais de carcinomas invasivos (tubulares, colóides, medulares, papilares e lobulares) é de mais de 60%, em comparação com menos de 20% para mulheres com cânceres sem tipo especial(Carcinomas ductais). 
Obrigada!