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Intra e Pós operatório Por: Enfª Esp. Mestra Adriana Oliveira 1 CENTRO CIRÚRGICO EQUIPE PROFISSIONAL INTEGRADA Equipe Cirúrgica Conjunto de profissionais e ocupacionais que, num processo dinâmico e interativo, prestam assistência sistematizada e global ao paciente durante sua permanência na unidade de centro cirúrgico. SALA OPERATÓRIA DEFINIÇÃO É o local destinado à realização de intervenções cirúrgicas. Período Intraoperatório Cuidado de Enfermagem “defensora do paciente” Enfermeira Circulante: monitora, verifica, coordena e previne. Enfermeira instrumentador: Prepara, prevê, contabiliza, rotula O cirurgião: realiza Primeiro assistente: manuseia, sutura, homeostase. Anestesista: analisa, administra, intuba e supervisiona. Período Intraoperatório Área irrestrita Área semi-restrita Área restrita PRINCÍPIOS DE ASSEPSIA CIRÚRGICA Instrumentos EPI Mãos e braços Campos esterilizados. Funções de Enfermagem no transoperatório Recepção Organização SO Atendimento das necessidades de saúde e segurança Encaminhamento Período Intraoperatório PROCESSO DE ENFERMAGEM Histórico (reutiliza) Acrescenta no exame físico: consciência, psicossocial, físico, preocupações éticas. DIAGNÒSTICO Ansiedade relacionada às preocupações expressas devido à cirurgia ou ambiente da sala cirúrgica Risco de lesão por posicionamento perioperatório relacionado às condições ambientais da sala cirúrgica. Período Intraoperatório DIAGNÒSTICO Risco de lesão relacionado à anestesia e cirurgia Sensopercepção (global) alterada relacionada à sedação ou anestesia geral. Período Intraoperatório COMPLICAÇÕES POTENCIAIS Náuseas e vômitos Anafilaxia Hipóxia e outras complicações respiratórias Hipertermia maligna Coagulação intravascular disseminada Período Intraoperatório PRESCRIÇÕES Reduzir a ansiedade Prevenir lesão por posicionamento. Protegendo o paciente contra lesão Período Intraoperatório RESULTADOS ESPERADOS Exibe baixo nível de ansiedade Permanece sem lesão por posicionamento perioperatório Não vivencia ameaças inesperadas para a segurança Tem a dignidade preservada por toda a experiência cirúrgica Está livre de complicações ou experimenta o tratamento bem sucedido dos efeitos adversos da cirurgia e anestesia. Planejamento da Assistência de Enfermagem no Período pós - operatório Enfermagem no Pós-operatório Período transoperatório Pós-operatório imediato Pós operatório mediato ou tardio URPA Brasil já faz parte das previsões das unidades cirúrgicas desde 1977 pela portaria 400. A obrigatoriedade desde 1993, por decreto federal, com a resolução CFM nº 1363/93. RECUPERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA, NORMALIZAÇÃO DOS REFLEXOS E DOS SINAIS VITAIS, SOB OBSERVAÇÃO E CUIDADOS DE ENFERMAGEM E MÉDICOS. LOCALIZAÇÃO Localizada próximo ao centro cirúrgico Facilitando transporte e retorno. PLANTA FÍSICA Retangular ou redonda Portas amplas Pisos e paredes com material lavável e resistente aos desinfetantes Piso amortecer som de sapatos Forro anticústico Iluminação clara e sombras ou mudanças de cor. Ambiente calmo Temperatura 22ºC umidade 50 a 60% Comunicação eficiente para o atendimento com outras unidades Instalações elétricas, hidráulicas e de gases medicinais. ELEMENTOS DA URPA Área de preparo de medicações (armários, balcões, guarda de artigos estéreis, material de consumo e medicamentos). Secretaria provida de mesa ou balcão, telefone, sistema de comunicação interna e impressos utilizados na RPA Sala de unidades destinada à limpeza dos artigos utilizados no pacientes onde podem ser guardados os artigos de aço inoxidável(papagaio, comadre). Posto de enfermagem provido de mobiliários Rouparia provida de armário Área para visitas destinada à permanência dos familiares e amigos enquanto aguarda o término da operação, Sanitários para os funcionários da RPA QUANTIDADE DE LEITOS DA RPA O número de leitos deve ser igual ao nº de salas de operação mais um leito. Cirurgias de alta complexidade pode ser diretamente na UTI Instalações, equipamentos e materiais da RPA Camas com grades laterais de segurança, rodas e sistema manual (manivelas) ou elétrico para colocar o paciente facilmente na posição Fowler e Trendelenburg. Instalações, equipamentos e materiais da RPA Macas com sistema de elevação e transporte do paciente para evitar acidentes com os funcionários da RPA Tomadas elétricas para cada leito devem existir pelo menos 8 tomadas(110 e 220V) Instalação hidraulica com água quente e fria. Sala de expurgo Fontes de oxigênio medicinal, ar comprimido e vácuo um ponto para cada leito. Prateleiras para roupas. Equipamentos para monitorização de SSVV Carro de emergência provido. Instalações, equipamentos e materiais da RPA Respiradores artificiais para adulto e criança para ventilação invasiva e não invasiva. Aquecedor (cobertor térmico, de sangue). Aparelhos de infusão de soluções medicamentosas. Desfibrilador Eletrocardiógrafo portátil Etc. Critérios para seleção dos pacientes a serem admitidos na URPA Estabelecido através de reuniões. As mais comuns são: Recebeu anestesia geral Teve períodos de hipotensão Teve grandes hemorragias, ou que esteja na iminência de tê-las novamente. Sofreu acidentes graves no ato operatório. Foi submetido à operação demorada Outros que exigem cuidados pós-operatórios imediatos e intensos. Paciente provenientes de área de recuperação dispersa (ambulatório, radiologia...) que precisa de cuidados de recuperação adicionais. Transferência do paciente da sala de operação para a RPA Responsabilidade do anestesiologista com algum membro da unidade de cuidados especiais do serviço. Da mesa para a cama ou maca com segurança se menor demora possível (cuidado hiperextensão, amputações, anatomia, sondas drenos, cateteres) Coberto com cobertores leves, grades laterais. ADMISSÃO Diagnóstico, técnica anestésica e cirurgia realizada; Agentes anestésicos, incluindo relaxantes musculares, narcóticos e agentes reversores. Posição cirúrgica Uso do bisturi elétrico e local da placa dispersiva Duração da anestesia Intercorrências durante a cirurgia Presença de drenos, sondas e cateteres. Estado geral do paciente ao deixar a sala de operação e, Recomendações especiais sobre o pós operatório. SAE Necessidades individuais do indivíduo. PROCEDIMENTOS REALIZADOS: Receber e identificar o paciente Vias aéreas Verificar SSVV e dor – 15-15min primeira hora 30-30min por duas horas Depois de hora em hora. Cabeceira lateralizada levemente inferior ao corpo para evitar aspiração de secreção em caso de vômitos. Restringir o paciente se necessário. SAE Manter paciente aquecido, utilizando foco de luz, manta térmica. Verificar nível de consciência, escore numérico( Indice de Aldrete e Kroulik, se for usado) Observar conexão de drenos e sondas, controle do funcionamento e tipo, aspecto e quantidade da drenagem. Controlar eliminação vesical(quantidade e coloração). Controlar perfusão venosa e gotejamento de soluções medicamentosas. Observar sinais e sintomas de choque. SAE Administrar medicamentos conforme prescrição Avaliar condições do curativo e se for necessário também a linha da sutura Avaliar a força e as respostas musculares Verificar condições e coloração da pele Checar o preenchimento dos impressos. Registrar todos os procedimentos Registrar todos os procedimentos, intercorrências e recomendações de cuidados especiais. Encaminhar rotina sobre alta do paciente Após a recuperação da consiência, informar ao paciente o término da cirurgia, atendendo suas solicitações. Avaliação das condições de recuperação do paciente CONSCIÊNCIA 2: desperto totalmente 1: desperto ao chamar 0: não responde ATIVIDADE 2:movimento voluntário 1: movimento voluntário das suas extremidades 0: incapaz de se mover RESPIRAÇÃO 2: respira profundamente e tosse 1: dispneia, hipoventilação 0: apneia CIRCULAÇÃO 2: PA normal ou até 20% menor que no pré-anestésico 1: PA menor em 25% a 50% do nível pré-anestésico. 0: PA igual ou menor que 55% nível pré-anestésico. SATURAÇÃO 2: SaO2 maior que 92%, respirando ar ambiente 1: necessita de suplementação de O2 para manter SaO2 maior que 90%. 0: SaO2 menor que 90% mesmo com oxigênio suplementar. Aldrete e Kroulik Índice máximo 10 Iguais ou superiores a 8 são considerados seguros. A avaliação deve ser crescente.. 6 ... 8, pois a evolução não está sendo satisfatória se for 8... 6. TEMPO DE PERMANENCIA Depende do estado do paciente. Permanece até que os SSVV e temperatura se normalizem. Alguns hospitais limitam até 2hs ALTA DA RPA Manter saturação O2 Estar orientado tempo e espaço Apresentar ferida operatória sem sangramento ativo Ter diurese maior ou igual a 0,5ml/kg/h, se sondado, ou ausência de retenção urinária. ALTA DA RPA Manter diurese controlada Manter PA estável e ausência de náuseas e vômitos Manter temperatura corpórea Apresentar atividade e força muscular em membros superiores e inferiores Apresentar sensibilidade cutânea em MMII se submetido ao bloqueio motor Escore 9 a 10 na escala Aldrete e Kroulik TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE DA RPA PARA O LEITO DE ORIGEM Dados transferidos para a enfermeira da unidade de internação ou emergência: Nome do paciente Tipo de anestesia e cirurgia realizada Intercorrências ocorridas na sala de operação e na recuperação anestésica Informações relevantes quanto a sondas e drenos e cateteres. Evolução do paciente no período de recuperação Necessidades pós operatórias relativas à oxigenioterapia, posicionamento e frequência de observações. Cuidados a serem observados na transferência Favorecer a respiração e prevenir aspiração de secreções Observar nível de consciência, cor da pele e reações Verificar posicionamento dos drenos, sondas, curativos e condições das infusões venosas. Levar o prontuário completo Cobrir bem os pés, ombros com cobertores para evitar contato com correntes de ar dos corredores. Movimentos firmes e delicados, evitar barulho e trepidações. Acomodado em seu leito numa posição confortável. Anestésicos cirúrgicos ambulatoriais Utiliza-se a tabela de Chung baseada de de Aldrete e Kroulik SSVV 2: Até 20% dos valores pré operatórios. 1: 20 a 40% dos valores pré operatórios 0: mais de 40% dos valores pré operatórios. DEAMBULANDO E CONDIÇÃO MENTAL 2: Bem orientado e com andar firme 1: bem orientado ou com andar firme 0: nenhum NAUSEAS E VÔMITOS 2: mínimos 1: moderados 0: intensos DOR 2: mínima 1: moderada 0: intensa SANGRAMENTO CIRÚRGICO 2: mínimo 1: moderado 0: grave Ou = a 9 aptos a alta. Realizada avaliação a cada 30min,ai Enfermagem no Pós Operatório Adaptar o paciente as mudanças (mastectomia, colostomia, amputação...) Planejamento em equipe Relato da equipe de transferência Pós operatório Complicações respiratórias Perviedade Estimulação para que o paciente respire profundamente. Se não responsivo – abrir via aérea. Ou até intubação. A SEGUIR AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES... Hipoventilação Ventilação alveolar anormalmente baixa tanto em relação a absorção de oxigênio como a produção de gás carbônico. Aumenta a pressão parcial do dióxido de carbono arterial (PaCO2) e hipoxemia arterial (são seus sinais e sintomas) CAUSAS: Depressão dos centros respiratórios (drogas) Acúmulo de secreção orotraqueal Paralisia muscular residual Interferência com os mecanismos de respiração Alcalose metabólica Hipotermia Aumento do espaço morto Embolia pulmonar Insuficiência cardíaca Obesidade Broncoespasmo. Ações de enfermagem Instalar ventilador mecânico em paciente entubado Administrar oxigênio úmido ( 2- 5L /min) Instalar oxímetro de pulso Aspirar secreção orotraqueal se necessário Elevar decúbito Administrar medicamentos conforme prescrição Monitorar SSVV Registrar observações e cuidados prestados. OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES Alteração nas propriedades mecânicas, caracterizada pelo aumento do obstáculo, na laringe e traqueia precariamente reversível. CAUSAS Material estranho na faringe: saliva, muco, contúdo gástricos, sangue, dentes. Edema na laringe, subsequente ao trauma, infecção ou intubação. Pressão externa sobre a traqueia, resultante de hematoma( cirurgia tireoide, curativo compressivo). OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES/SINAIS E SINTOMAS OBSTRUÇÃO PARCIAL Respiração dificultosa Movimentos desordenados do abdome e tórax Tosse Cianose Inquietude Batimento de asa do nariz Tirangem intercostal Estridor laríngeo Diminuição dos ruídos respiratórios Sibilos OBSTRUÇÃO COMPLETA Nenhum movimento de ar Ausência de ruídos respiratórios Disritmias e bradicardias Inquietude cianose. Pós operatório Complicações Cardiovasculares Hipotensão Hipovolemia Hipertensão Disritmias Temperatura anormal Hipotermia Calafrios (necessidade de o2 aumenta de 300ª 400%) Metabolismo Hipertermia Processo mental alterado Pode estar sonolento, desorientado, confuso ou delirante. A causa efeito residual da anestesia, a dor a ansiedade. Descartar a hipoxemia primeiro DOR Não subtratar a dor Escala de dor Intervenções não farmacológicas. Avaliar o grau de dor de cada paciente, afastando causas extra cirúrgicas, tranquilizar o paciente, orientando-o. Administrar analgésico conforme prescrição médica, anotar tipo, local e intensidade da dor. Náusea e vômito O controle começa no pré operatório Proteger vias aéreas Evitar conversações e movimentos rápidos Terapia antiemética ( droperidol, metoclopramida (reglan, plazil) Odansetron (zofran). Dimenidrinato (dramamine), hidroxina (vistaril, atarax) e escopolamina (tranderm-scop). Posicionar em decúbito lateral, aspirar se necessário, higienização oral após episódios. Anotar características (quantidade, cor, odor etc) Oferecer gelo para chupar Equipamento de aspiração manter próximo Soluços Normalmente cessa espontaneamente, mas podem persistir causando complicações como deiscência, vômitos, irritação, etc. Eliminar causas aquecendo o paciente, mudando de decúbito, aspirando conteúdo gástrico, estimulando deambulação, fazer o paciente respirar num saco de papel (aumentando CO2), reduzir irritação nervosa, administrar medicamentos prescritos como dióxido de carbono e em casos mais graves amplictil. Sede Perdas sanguíneas, de líquidos (sudorese, evaporação da cavidade, etc) hipetermia. Observar os sinais vitais de desidratação pelo turgor da pele, diurese, alterações de PA, sonolência. Verificar jejum para hidratar EV, umidificar a boca e realizar higiene oral. Complicações urinárias Retenção urinária ( espasmos do esfíncter urinário, cistite aguda, hipertrofia prostática, estenose uretral, paralisia dos nervos da bexiga). Observar a quantidade e frequência urinária, observar queixas álgicas do paciente. Estimular a diurese com aberturas de torneiras e chuveiro, usar compressas mornas na região pélvica (se não houver contra indicação) Utilizar SVA se necessário Banhos de assento com água morna. Para fixar Uma das complicações do pós operatório é a sede. Muitos cuidados de enfermagem podem ser realizados, exceto: Observar os sinais de desidratação pelo turgor da pele. Avaliar diurese Administrar água pela sonda Avaliar alterações de PA e sonolência. Verificar jejum para hidratar EV. Complicações no pós operatório mediato e tardio Distensão abdominal Movimentos peristálticos Sinais e sintomas Estímulo da deambulação, mobilizar o paciente com exercícios passivos no leito quando necessário, evitar alimentos que causem fermentação. Realização da sondagem retal por aproximadamente 20min. Para eliminação de gases no cólon inferior. Administrar se prescrito clisteres ou laxantes para estímulo da peristalse. Complicações da ferida operatória Infecção Debilidade ou obesidade excessiva, idade, tempo no hospital, doenças associadas. Local da ferida, grau de contaminação, falhas cirúrgicas, realização de curativos, preparo inadequado da pele no pré-operatório, presença de corpo estranho. Complicações da ferida operatória Deiscência de sutura e evisceração Abertura total ou parcial da incisão operatória provocada por sutura, infecção, distensão abdominal e estado nutricional. Medidas de enfermagem Deiscência – curativo para segunda intenção. Evisceração Vamos a uma situação pós operatória para discutir o papel do enfermeiro HISTÓRIA A paciente M.A.J., 58 anos, encontra-se na recuperação anestésica (RA) do hospital Dom Luiz, da rede privada da cidade de Ribeira do Pombal BA. Os dados pré-operatórios demonstram que há oito anos, a paciente foi submetida à uma quadrandectomia de mama devido a um adenocarcinoma, com tratamento de quimioterapia e radioterapia adjuvantes. Desde então, tem realizado acompanhamentos por imagem, e tomografia pulmonar recente, acusou vários nódulos pulmonares de até 1,2 cm. Foi submetida a uma cirurgia eletiva, iniciada por toracoscopia para exploração, a qual foi ampliada para toracotomia com retirada dos nódulos pulmonares, que sofreram biopsia de congelação e apresentaram-se negativos à malignidade. Na sala de operações (SO), o procedimento anestésico-cirúrgico foi realizado sob anestesia geral, com intubação. Foi passado cateter venoso central (CVC), com infusão de cristaloides, e introduzido cateter vesical de demora. Não foram realizadas intervenções de prevenção de hipotermia. A duração do procedimento anestésico-cirúrgico foi de aproximadamente três horas e não apresentou intercorrências. Ao término da cirurgia, a paciente foi levada à RA. O histórico de enfermagem relata que a paciente não apresenta outros distúrbios, nega hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito. Os sinais vitais de pré-operatório foram: PA = 120X70mmHg; FC = 72 bpm, FR 13 mpm; T = 36,2C. EXAME FÍSICO: A Paciente chegou a RA sonolenta, com agitação psicomotora, apresentando tremores e pele fria. À monitorização: PA = 110 60 mmHg; FC = 102 bpm; FR = 12 mpm; respiração superficial com SpaO2 95%; força muscular diminuída referindo intensa dor torácica. Recebeu oxigenoterapia em máscara a 3L-min, infusão de cristaloide em CVC, cateter de peridural, cateter vesical de demora e dreno torácico com pequena quantidade de secreção sanguinolenta. Após 15minutos de RA, apresentava-se mais sonolenta, com respiração superficial, não respondia aos chamados, FC = 10mpm, queda da SpaO2 para 82% mesmo com O2 suplementar por máscara, com queda de 2 pontos na nota da escala de Aldrete Kroulk, conforme Tabela a seguir: Foi colhida gasometria arterial, que demonstrou pH baixo, paCO2 alto e paO2 baixo Escala de Aldrete e Kroulik Parâmetros Chegada em RA 15 min. Atividade 2 2 Circulação 2 2 respiração 1 1 Consciência 1 0 SpaO2 1 0 Total 7 5 . AÇÕES PRIORITÁRIAS EM RELAÇÃO AOS ACHADOS Busca do mecanismo determinante: sonolência, hipoventilação, hipopneia e diminuição da saturação. Correção do mecanismo determinante: todas as ações de enfermagem devem ser direcionadas no intuito de melhorar a oxigenação. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM Hipotermia caracterizada por tremor e pele fria relacionada ao ambiente fresco ou frio. Troca de gases prejudicada caracterizada pela taquicardia, hipercapnia, agitação, sonolência, hipóxia e gases sanguíneos alterados relacionados ao desequilíbrio ventilação perfusão. Padrão respiratório ineficaz caracterizado pelas pressões inspiratória e expiratória diminuída relacionada a dor e hipoventilação. Ventilação espontânea prejudicada caracterizada pela CO2 aumentada, paO2 diminuído, agitação e aumento da frequência cardíaca e fadiga da musculatura respiratória. Integridade da pele prejudicada caracterizada pela invasão de estruturas do corpo relacionada à mecânica. Risco de infecção. Dor aguda caracterizada pela evidencia observada e expressão facial relacionado à intervenção anestésico – cirúrgica. Mobilidade física prejudicada caracterizada pela amplitude limitada de movimento relacionado a medicações anestésicas e dor. DESTAQUES PARA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO O Caso em questão consiste em uma situação de emergência respiratória em RA, de hipoventilação com hipercabia e hipoxemia ocasionadas por fatores como depressão do sistema respiratório uso de anestésicos e relaxantes musculares, pela hipotermia, que dificulta a eliminação dos agentes anestésicos, e dor que diminui a expansibilidade toráxica. A American Society of Post Anesthesia Nurses (Aspan) recomenda os seguintes passos para os paciente que chegam a RA: avaliação da ACR, relatório\passagem de plantão e avaliação inicial. ATIVIDADES DE ENFERMAGEM: A – vias aéreas: perviedade, oxigenoterapia e FR. B – respiração: oximetria de pulso. C - circulação: monitor cardíaco (FC e ritmo cardíaco) e PA. Receber plantão e relatório com dados: - estado pré-operatório relevante; - técnica anestésica e duração da anestesia; - agentes anestésicos incluindo relaxantes musculares, narcóticos e agentes reversores; - tipo de procedimento cirúrgico; - estimativa da perda e reposição de líquidos\sangue. - complicações ocorridas durante a cirurgia; - outras informações: presença de drenos, tubos e terapêutica a ser seguida. Realizar a avaliação inicial: abordagem corporal dos grandes sistemas: - respiratório - Cardiovascular - neurológico - renal Promover a aplicação do escore numérico de Aldrete Kroulik. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA AVALIAÇÃO INICIAL, SEGUNDO ASPAN, ADAPTADAS PARA ESTE CASO Verificar SSVV: perviedade das vias aéreas, FR, sons respiratórios, expansibilidade torácica, SpaO2, PA, frequência e ritmo cardíacos e temperatura corpórea. Observar nível de consciência. Posicionar o paciente em decúbito elevado. Verificar as condições e coloração da pele. Verificar as condições no curativo (se está apertado por causa da expansibilidade toráxica). Analisar tipo, perviedade e fixação dos tubos e drenagens, cateteres e recipientes: cuidados com drenos torácicos e sonda vesical de demora. Verificar resposta muscular e força Aplicar escore numérico: aplicação da escala de Aldrete Kroulik na chegada do paciente e a cada 15 minutos na primeira hora. Promover aquecimento com manta térmica ou cobertores e soros aquecido. Realizar tratamento da dor por meio farmacológico e não farmacológico. Promover segurança do paciente. NOS DIAGNÓTICOS LEVANTADOS: Hipotermia: - promover aquecimento com infusões aquecidas, mantas térmicas e\ou colchão térmico; -monitorar SSVV -monitorar sintomas associados como tremores e mudança na coloração da pele. Troca de gases prejudicada, padrão respiratório ineficaz e ventilação espontânea prejudicada: - verificar FR -Verificar ritmo respiratório e expansão pulmonar - monitorar oximetria de pulso - realizar ausculta pulmonar Observar curativos apertados -Realizar cuidados com dreno de tórax. Integridade da pele prejudicada: - manter todos os drenos bem posicionados. - aplicar curativo apropriado para proteger a lesão. Risco para infecção - administrar terapia com antibiótico quando indicado - utilizar precauções padrão. Dor aguda - avaliar o tipo e localização da dor - administrar analgésicos prescritos - selecionar e implementar uma variedade de medidas (farmacológicas, não farmacológicas e interpessoais) para facilitar o alívio da dor. Mobilidade física prejudicada - manter posição de conforto - promover a segurança do paciente. RESULTADO: Os resultados estão relacionados à determinação do fator desencadeante da hipoventilação, ao tempo da determinação, à ação empregada e à qualidade da assistência. Questões: Listar os parâmetros a serem avaliados na escala de Aldrete Kroulik. Em RA, quais abordagens são prioritárias em como identifica-las na avaliação inicial? Como descrever as complicações mais comuns na RA. Como descrever as complicações respiratórias mais comuns na RA? Como identifica-las? Referências Smeltzer, Suzane C. Brunner & Suddarth, tratado de enfermagem médico cirúrgica – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. American Society of Perinesthesia Nurses, 2000. Standards of peri-anestesia nursing practice. Thorofare, NJ: ASPAN REPPETTO, M. ¬.; SOUZA, M. F. de. AvaliaÁ„o da realizaÁ„o e do registro da SistematizaÁ„o da AssistÍncia de Enfermagem (SAE) em um hospital universit·rio. Rev. Bras Enferm., BrasÌlia, v. 58, n. 3, p. 325-329, maio-jun, 2005. RIBEIRO, F. G. Estudo comparativo de dois mÈtodos de registro de diagnÛsticos e intervenÁıes de enfermagem em pacientes durante o transoperatÛrio de cirurgia de revascularizaÁ„o do mioc·rdio. S„o Paulo, 2006, 171p. Tese (Doutorado em CiÍncias), Faculdade de Medicina, Universidade de S„o Paulo.
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