apostila ESTÁGIO 1

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ESTÁGIO
FISIOTERAPIA
Sumário
FISIOTERAPIA HOSPITALAR
PACIENTE DPOC
SEMIOLOGIA PNEUMOLÓGICA
EXAME FÍSICO DO TORAX
TERAPIA DE HIGIENE BRONQUICA
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE VENTILATÓRIA
OXIGENIOTERAPIA
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA, TRAUMATOLÓGICA E DESPORTIVA
LESÃO DO LCP
LESÃO CONDRAL E MENISCAL
LESÃO LABRAL TIPO SLAP
INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR
REABILITAÇÃO DE LCA
FISIOTERAPIA EM PEDIATRIA NEUROLÓGICA
REFLEXOS PRIMITIVOS
PARALISIA CEREBRAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM NEUROPEDIATRIA
HIDROCINESIOTERAPIA
PRÍNCIPIOS FÍSICOS DA ÁGUA
MÉTODO WATSU
MÉTODO BAD-RAGAZ
MÉTODO HALLIWICK
FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA ADULTO
AVALIAÇÃO NEULÓGICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM NEUROLOGIA ADULTA
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
TESTES DE FORÇA MUSCULAR MANUAL
MEMBRO SUPERIOR
MEMBRO INFERIOR
PLANOS, EIXOS E MOVIMENTOS ARTICULARES
RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS
TÉCNICAS
ELETROTERMOFOTOTERAPIA
TENS
FISIOTERAPIA HOSPITALAR
PACIENTE DPOC
Quadro clinico: dispnéia, tosse crônica, produção crônica de expectoração, sibilos. (Pode apresentar agudização)
Diagnóstico: Quadro clínico associado c/ exposição aos fatores de risco, expectoração mais intensa no período matutino, histórico familiar de DPOC, dispnéia progressiva que piora com esforço físico. 
Diagnóstico diferencial: asma brônquica, ICC, bronquiectasias, tuberculose, bronquiolite obliterante, pambronquiolite difusa. 
Exame diagnóstico: espirometria.
VEF¹: % previsto > ou = a 80% (calibre do vaso)
CVF: % previsto > ou = a 80% 
VEF¹/CVF (Indice Tiffenau): >0,7 ou 70%
Radiografia: hipertransparencia pulmonar, horizontalização das costelas, aumento do diâmetro Antero/posterior, bolhas enfisematosas
Gasometria: Sat periférica de oxigênio: <90%
Enfisema: redução da retração pulmonar, destruição dos septos, menor difusão, piora a oxigenação. 
VENTILAÇÃO NO DPOC
VNI: em DPOC agudizada a fim de reduzir as chances de intubação, redução do tempo de internação e risco de mortalidade. Podendo ser utilizada mesmo em pacientes com rebaixamento de consciência (avaliar a consciência 1 a 2 horas depois). 
VMI: 
	Utilizada para: Promover repouso da musculatura respiratória, promover a melhora dos distúrbios agudos da troca gasosa, redução da hiperinsuflação pulmonar e otimização da sincronia paciente-ventilador.
Na intubação orotraqueal, sugere-se utilizar cânulas com maior diâmetro possível, idealmente superior a 8 mm, para reduzir a resistência das vias aéreas e facilitar a remoção das secreções.
Modo inicial: qualquer modo (PCV OU VCV)
FiO²: ajustar com base na gasometria, de modo a utilizar a menor FiO² possível que mantenha SatO² entre 92 a 95% e PaO² entre: 65-80mmHg.
VC: 6ml/kg de peso predito e tomar cuidado que em modos PCV ou PSV podem ocorrer excessos de VC com baixos valores de pressão.
FR e VM: FR inicial 8 a 12 Irpm e ajustar VM que normalize o pH arterial
Relação I:E: 
	No VCV: 
Fluxos inspiratórios desacelerados: 40 a 60L/min
Valores inferiores de 1:3
No PCV:
Menor valor de pressão de distensão
Valores inferiores a 1:3
PEEP no modo controlado: Com esse intuito deve ser utilizada a medida da pressão de platô no modo volume controlado (VCV) e o volume expiratório no modo pressão controlada (PCV). No modo VCV, a desinsuflação induzida pela PEEP externa pode ser detectada pela manutenção ou queda da pressão de platô. Se, por outro lado, a pressão de platô aumentar, a PEEP externa pode estar ocasionando hiperinsuflação pulmonar adicional e deve ser reduzida ou retirada. No modo PCV, à medida que se aumenta o valor da PEEP externa, monitora-se o volume corrente exalado. Se este reduzir, está havendo piora da hiperinsuflação e a PEEP externa deverá ser reduzida ou retirada. Se, por outro lado, o volume corrente exalado aumentar, a PEEP externa está ocasionando desinsuflação pulmonar e pode ser mantida.
PEEP no modo assisto/espontâneo: No caso dos ventiladores com disparo a pressão, os pacientes com auto-peep podem ter dificuldade em iniciar o ciclo assistido, apresentando assincronia. Nesses casos, pode-se usar disparo a fluxo e/ou aplicar PEEP externa no valor de aproximadamente 85% da Auto-PEEP para facilitar ao paciente atingir o limiar de disparo do ventilador.
BRONCOESPASMO GRAVE: Suportável usar Pressão de Pico de até 45cmH²O desde que a Pressão de Platô esteja abaixo de 30cmH²O.
Retirada da VMI: Ventilação com pressão de suporte (PSV) é um modo ventilatório útil, quando bem ajustada. Cuidado especial deve se ter com valores elevados de pressão de suporte que podem dificultar ciclagem e piorar a interação paciente-ventilador, aumentando a Auto-PEEP. Pacientes com DPOC apresentam menor desaceleração do fluxo inspiratório, podendo ter aumento do tempo inspiratório em PSV com a sensibilidade expiratória habitual (25%). Nos ventiladores que permitem o ajuste da ciclagem da PSV (% de critério de ciclagem, sensibilidade expiratória ou cycling-off criteria), sugere-se ajustar a sensibilidade expiratória de ciclagem para níveis mais elevados (40-60%), visando diminuir o tempo inspiratório, o VC e a chance de assincronia paciente. Para redução do tempo inspiratório e conseqüente prolongamento do tempo expiratório, sugere-se o ajuste da aceleração do fluxo inspiratório (rise time) em valores mais elevados, tendo cuidado em evitar a subida excessiva do fluxo inspiratório (overshoot) e com a monitorização do conforto do paciente. Utilizar do recurso da ventilação mecânica não invasiva para retirada precoce da ventilação mecânica invasiva em pacientes com DPOC exacerbado após períodos de 24-48hs de repouso muscular. 
SEMIOLOGIA PNEUMOLÓGICA
Idade (relacionar com patologias pulmonares):
Asma/ Síndrome da membrana hialina/ Fibrose cística: inicia-se em crianças
	DPOC/ Carcinoma brônquico: inicia-se entre 40 a 60 anos
Sexo (predomínio de patologias):
	DPOC/ Carcinoma brônquico/ Tabagismo: predomínio do sexo masculino
Raça: 
	Sarcoidose/ Tuberculose: negros
	Colagenose: brancos
Procedência (áreas endêmicas):
Silicose: cavadores de poços 
HMA – curta, clara e concisa (deixar o pct falar, resgatar padrão cronológico – anos, meses, dias): 
	Sintomatologia pulmonar:
		Expectoração: purulenta, fétida, em gde qtde.
		Chiados: ex:. sibilo (som do broncoespasmo)
		Dispnéia: taquipneia >20Irpm/ bradpneia <12Irpm (FRnormal: 12 a 20 Irpm)
		Cianose: pobreza de O² - paciente hipoxemico 
		Dor: característica torácica. (Dor ventilátoria dependente: característica ventilatoria s/ relação cardíaca. Dor pleuristica: dor pleural, movimento de fricção).
	HIPOXIA: redução de O² alveolar – indicativo de problema ventilatório
	HIPOXEMIA: redução de O² no sangue 
	CIANOSE CENTRAL: indicativo de sintomas neurológicos, redução de consciência, hipoxemia grave, confusão mental.
	 
	Tosse: 
		Intensidade
		Duração: 
			Aguda < 3 semanas/ Sub aguda: 3 a 8 semanas/ Crônica: > 8 semanas.
		Eficaz: muitas repetições até expectoração/ Eficiente: poucas repetições.
		Tosse seca: pleura, ICC, traqueítes.
		Período: noturno – gde relação com IC, diurno. 
		Fatores de melhora/piora
Expectoração: 
		Quantidade (colher em copo)
		Aspecto: mucoso/purulento/hemático
		Cheiro
	Hemoptise:
		Eliminação de sangue
		Vermelho vivo: leve/maciço >400ml/24h – indicativo de câncer, lesão por impacto, enfisema. 
		Sangramento ativo ou antigo
		Trilhos de sangue: indicativo de lesão brônquica
		
	Chiados/ Cianose/Dispnéia:
		Respiração espontânea: c/ esforço ou c/ desconforto
		Aguda: asma, pneumonia, pneumotórax, TEP (TEP: falta de ar aguda, trombo embolismo pulmonar, relacionado aos idosos, mas é assintomático)
		Crônica: >30 dias, DPOC, pneumoconiose, neoplasias.
		Mensurar em qual esforço: pequenos/médios/grandes esforços
		Postural: trepopneia (em DL) ou ortopneia (em DD, observado em pacientes com ICC)
Antecedentes familiares:
	História familiar: asma/tuberculose/rinite alérgica/fibrose cística/deficiência de α1 antitripsina.
Antecedentes pessoais:Agressões pulmonares previas: sarampo/ coqueluche/ tuberculose/ passado alérgico: rinite/asma,/ uso de drogas imunossupressoras – corticóides/ 
História epidemiológica (últimos dias visitou áreas endêmicas):
	Limpeza de fossas/ enchente: leptospirose
	Visita a cavernas/minas/galinheiros: histoplasmose
Hábitos de vida: 
	Tabagismo: Asma/DPOC/carcinoma brônquico
	Alcoolismo: PN aspirativa anaeróbicos/ Klebsiella
EXAME FÍSICO DO TORÁX
Percussão de tórax: 
	Normal: som timpânico
	Classificar: claro/maciço/hipersonaro
Palpação do tórax:
	Expansibilidade do lobo superior/ infraescapular – afastar ≈ 2cm/ inframamaria/ mamaria.
Inspeção da forma torácica: 
	Globoso: enfisematoso
	Piriforme: pectus carinatum – discinesia muscular
	Achatado: raquitismo/tetraplegia
	Infundibiliforme: pectus excarvatum, comprime traquéia, coração e veia cava. 
	Escoliose: constrição pulmonar
Quadro clínico geral: 
	BEG: responsivo, hemodinamicamente estável
	REG: controle medicamentoso
	MEG: hemodinamicamente instável 
Tipo respiratório: 
	Cheyne-Stokes: IC, AVE, PIC – hipoventilação, respiração irregular. 
	Biot: mesmas causas do Cheyne-Stokes, movimento s/ ritmo e amplitude, grave comprometimento cerebral. 
	Kussmaul: hiperventilação, acidose, apneia em ins e expiração, altera profundidade e ritmo, entra em assincronia com a VM, mudança de VC. 
	Suspirosa: pct’s ansiosos e tensos, respiração normal é interrompida por um suspiro isolado ou agrupado. (a cada 5 ou 6 ciclos)
	Dispnéia: alt do ritmo, movimento respiratório amplo e rápido.
	Tiragem: difusa ou localizada, em região supraclavicular/infraclavicular/intercostal/epigástrica, onde ocorre a tiragem o pulmão não consegue acompanhar o movimento do torax
	
Gasometria arterial: 
	pH: 7,35 a 7,45
	PaO²: 80 a 100mmHg
	PaCO²: 35 a 45mmHg
	BE: -2 a 72
	HCO³: 22 a 28mEq/L
	SatO²: >95%
TERAPIA DE HIGIENE BRÔNQUICA 
Considerar quando:
Dificuldade de expectoração
Bom nível de cooperação e desempenho do pct
Retenção de secreção impactar a função pulmonar
Intervenção de maior efeito e menor dano
Tipos de terapias:
Aumento do Volume inspiratório: Posicionamento, Hiperinsulflação manual ou com o VM
Aumento do Fluxo Expiratório: Posicionamento (mãos abertas, dedos aduzidos ao Maximo, pressão exercida pelo ombro), compressão torácica, mobilização, tosse, hiperinsulflação, PEEP. 
Tosse: 4 fases (irritação, inspiração, compressão, expulsão), tosse cinética/assistida/estimulada. Tosse de baixa PPT – desloca, Tosse de alta PPT – expectora. 
Oscilação: Vibração/Vibrocompressão, Shaking
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE VENTILATÓRIA
Capacidade Vital Lenta (volume/restrição) – ventilometro
Medida de Pico Fluxo (fluxo/obstrução) – Peak Flow
- Calcular peso predito ideal
Homens: 50 + 2,3{[altura/cm x 0,394] + 60}
Mulheres: 45,5 + 2,3 {[altura/cm x 0,394] + 60}
- Ventilometro: mede a expiração
	VRE + VRI + VR + CVL
	Verifica restrições
	O relógio sempre para cima e os valores caminham em sentido horário. 
	Cada volta do relógio menor são 10 do relógio maior
	Na leitura: sempre do relógio maior para o menor, lembrando que o relógio maior estará uma casa a frente do menor. 
- Peak Flow: mede oscilação na via aérea
	Não é tão sensível como método diagnóstico
	Uso pós-diagnóstico de melhora ou piora
	Interfere na medida: idade, sexo, altura
OXIGENIOTERAPIA
PaO²: <60 hipoxemia (entre 60 e 80 não é considerado hipoxia)
Normal: 80 a 100 mmHg de PaO²
Limítrofe: 80 a 60 mmHg de PaO²
Hipoxemia: < 60 mmHg de PaO²
Sistema de Baixo Fluxo: fluxo de O² menor que a demanda do pct, ritmo respiratório regular, c/ VC maior que 5ml/kg, FR < 25Irpm, 
Cateter nasal: C/ ou S/ reservatório, concentração de O² de 25 a 45%, Fluxo de 0,5 a 5L/min, S/reinalação. 
L/min		 FiO2
24%
28%
32%
36%
40%
44%
Mascara Facial Simples: oferta de FiO² de 35 a 50%, Fluxo de 5 a 12L/min, fluxo inferior a 5L/min pode haver reinalação de CO², retirada para alimentação, ou se causar claustrofobia. 
Mascara c/ Reservatório de Oxigênio: O² armazenado e liberado durante as inspirações, FiO² maior c/ fluxo menor, Concentração de O²: 35 a 60%, Fluxo de O²: 6 a 10mL, bolsa cheia em 2/³.
Sistema de Alto Fluxo: fluxo total de gás, totalidade de gás inspirado, pct respira somente o gás ofertado pelo sistema. 
INTUBAÇÃO
 
Processo de avaliação da via aérea:
Potencia/abertura: se há presença de esforço ventilatório espontâneo
Nível de consciência: intubação necessária em Glasgow ≤ 8
Presença de apneia: sim ou não
Trauma facial/cervical: # de mandíbula, # da coluna cervical, # da face, luxação mandibular
Retrações: supra esternal, supra clavicular, intercostal
Deslocamento laríngeo
Tiragem/batimento da asa do nariz
Reflexos protetores: tosse ou deglutição (a ausência indica suporte prolongado)
Estabelecendo a via aérea
Manobra tripla p/a vias aéreas: leve extensão de pescoço, elevar mandíbula, abertura da boca, suplementação de O² com AMBU (cuidado com aerofagia) 
Ventilação manual: 1 insulfação a casa 5s
Procedimento
	SEDATIVOS
	ANALGÉSICOS
	BLOQUEADORES NEUROMUSCULAR
	Bidazolan
	Fentanil
	Curare
	Propofol
	
Calcular peso predito: (VER TOPICO 5)
Materiais:
Tubo OT
Seringa
AMBU
SISTEMA DE FIXAÇÃO (elástico, industrial, barbante)
LARINGOSCÓPIO
Insulflação do cuff
Sempre testar o tubo OT antes
Valor do cuff: 	
20 a 24 cmH²O ou 15 a 25 mmHg
Fixação do tubo
Olhar o ponto de contato do tubo com o maxilar
Para mulheres: 19 a 21 cm
Para homens: até 23 cm
Verificar se o tubo está seletivo
Insulfluar com o AMBU através do tubo
Ausculta no estomago
Na intubação seletiva geralmente vai para o pulmão direito
Conectar ao ventilador
Calcular complacência dinâmica NORMAL: ≈ 28ml/cmH²O – AREA DE CONDUÇÃO
Calcular complacência estática NORMAL: ≈ 45ml/cmH²O – SE O ALVEOLO ESTA COMPLACENTE
Calcular resistência 
- Avaliar: manuvocuometria, oximetro de pulso, capnografo, hemogasimetro, gasometria. 
8. ASPIRAÇÃO
Materiais:
P/a aspiração: 
01 sonda de aspiração traqueal
01 par de luvas estéreis
Solução Fisiológica
OU SUBSTITUIR OS DOIS PRIMEIROS POR SISTEMA FECHADO, SE FOR O CASO.
P/a biossegurança 
01 avental
01 máscara cirúrgica
01 óculos de proteção 
Indicação de aspiração: presença de secreção
Calibre da sonda:
- Neonatal: 4
- Pediatria: 6 e 8
- Adulto: 10 a 16 ou 12 a 14
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA, TRAUMATOLÓGICA & DESPORTIVA
LESÃO DO LCP
Mecanismo de lesão: a banda anterolateral é lesionada quando o trauma acontece c/ o joelho em flexão, já a banda posteromedial é lesionada c/ hiperextensão do joelho. Nas lesões esportivas o ligamento é lesionado em colisões de baixa velocidade, podendo levar a lesões isoladas ou parciais do LCP c/ 10mm ou menos de deslocamento posterior. 
Lesão isolada: observa-se discreta frouxidão rotacional em valgo/varo. A frouxidão é maior em 90º de flexão do que em extensão completa. Teste de GP +, tíbia desloca-se somente para trás ao nível do côndilo femoral, o deslocamento posterior diminui c/ RI. 
Lesão concomitante: nas lesões de LCP e estruturas posterolaterais do joelho a frouxidão aumenta significativamente. 
Lesão de LCP/LCM: GP + c/ GIII, frouxidão em valgo de 30º a 0º.
Lesão de LCP c/ estruturas posterolaterais: GP + c/ GIII, aumento da RE a 90º e 30º, frouxidão crônica, pode apresentar hiperextensão c/ RE.
Lesão LCP/LCA: translação anteroposterior maior que 15mm, GP + c/ GIII, Lachman e pivot shift +, pode apresentar hiperextensão do joelho. 
Sinais clínicos: dor, edema, raramente há queixa de instabilidade ou falseamento.Histórico: trauma recente sobre a região anterior do joelho, torção c/ hiperextensão ou acidente automobilístico. 
Exame físico: 
	Gaveta posterior (em extensão e em 90º de flexão de joelho)
		Grau I: 0 a 5mm de deslocamento
		Grau II: 6 a 10mm de deslocamento (repetir a gaveta posterior em 30º e 90º para reduzir a subluxação, pois é comum que as estruturas posterolaterais sejam mascaradas pela subluxação). 
		Grau III: >10mm de deslocamento (provavelmente á lesões associadas). 
	Palpação: depressão na tibia próximo ao côndilo femoral medial
Exame de imagem: 
	RX: em lesões combinadas (# de platô tibial e cabeça fibular)
	Lesões combinadas/isoladas: RNM
Tratamento
LCP Não operatório (GI, GII)
Fase aguda – máxima proteção (Até 3 semanas): Ortese em extensão completa para evitar subluxação tibial posterior, muleta c/ apoio parcial, controle da dor, inicio dos exercícios, aumentando carga progressivamente. 
Fase intermediaria – proteção moderada (4 a 6 semanas): retirada da ortese/muleta, exercício c/ resistência progressiva, hidrocinesioterapia, treino proprioceptivo.
Fase final – mínima proteção (6 a 12 semanas): programa de corrida, fortalecimento muscular progressivo, exercício de mudança brusca de direção, pliometria, retorno progressivo ao esporte/AVD. 
LCP após reconstrução/P.O
0 a 4 semanas – máxima proteção do enxerto: manter tônus de quadríceps, manter mobilidade patelar, manter extensão completa, controle da dor e processo inflamatório, ortese em extensão, muleta s/ apoio.
4 a 12 semanas: aumentar ADM, iniciar apoio progressivo, aumentar força do quadríceps, evitar contração ou encurtamento de IQT, ortese com mobilização, apoio parcial até apoio total s/ muletas c/ 10 semanas, CCA/CCF 0 a 60º s/ resistência, bicicleta, sensório motor e propriocepção.
4 a 6 meses: aumento progressivo da fase II, melhora da condição cardiovascular.
7 a 12 meses: testes específicos de corrida em terreno irregular, corrida em 8, zig-zag, salto sobre os dois membros e um membro, chute, mudança brusca de direção, retorno progressivo ao esporte e AVD. 
LESÃO CONDRAL E MENISCAL
Historia: essas lesões ocorrem secundarias a um trauma agudo ou micro traumas (condrais ou osteocondrais), sendo raras em lesões isoladas. Tanto a lesão condral como a lesão meniscal são freqüentemente associadas a lesões ligamentares. 
Mecanismo de lesão: 
	Cartilagem: cisalhamento, alta carga de compressão
	Menisco: trauma de contato direto ou indireto
Descrição do paciente: 
	Cartilagem: torção, em atletas: durante o combate, faltas, queda discreta sob superfície dura.
	Menisco: torção/giro c/ o joelho fixo.
Dor: principal sintoma, intermitente, em pé, de cócoras, e em atividades de corte (futebol), geralmente localizada na linha medial ou lateral das articulações, pode acontecer dor posterior. (DIFERENÇA DA DOR DA DFP: DOR ANTERIOR E MAL LOCALIZADA)
Sintomas mecânicos: Bloqueio e travamento (cartilagem hialina instável, corpos soltos), nem sempre estão presentes ou são sugestivos de lesão meniscal. Pct incapaz de estender o joelho. 
Instabilidade: corpos livres – pct relata o joelho “cedendo” GIVING WAY
Exame: 
	Sintoma agudo: edema/hemartrose, redução de ADM
	Sintoma crônico: atrofia quadricipital.
	McMurray: dor localizada, clique final
	Grinding Test: RE-MM, RI-ML
Exames de imagem:
	RX: quando há suspeita de lesão condral ou meniscal (Vista Merchant ou Skyline), nas lesões osteocondrais há o estreitamento do espaço articular, desalinhamento 
	RNM: lesões ligamentares, contusões do osso subcondral.
	TC, TC Artrograma: lesões condrais isoladas, lesões meniscais, fissuras condrais.
	Artroscopia: lesões condrais e meniscais 
Tratamento
Recuperar movimento articular do joelho
Proteger o tecido cicatricial de cargas excessivas
Lesão condral
Evitar carga excessiva de 2 a 6 semanas sobre o tecido cicatricial
PRICE – redução de edema
Bicicleta ergométrica c/ baixa resistência durante a 1º fase
II. Fase dois: suporte de peso progressivo, iniciar treinamento de forca em CCF, tranferencia e suporte de carga de 8 a 12 semanas do P.O, aumento da resistência na bicicleta. 
Fase três: fortalecimento continuo, sensório motor, propriocepçao.
Fase quatro: habilidades especificas (esporte/AVD): corte, agilidade, resistência.
Lesão Meniscal
P.O de Meniscectomia Parcial
	Mobilização dentro do limite da dor
	Exercício de quadríceps e IQT p/ manutenção da forca
	Exercício ativo de baixo impacto em poucos dias
P.O de Reparação Meniscal
	Mais lento
	Exercício ativo de baixo impacto
	Correr só após 2-3 meses
	Retorno ao futebol de 6 a 8 meses
Critérios para voltar ao esporte:
	S/ dor no joelho
	Ausência de edema
	Restauração completa do movimento, força, e função.
	Em lesão condral: após 6-12 meses de P.O
	Motivação do atleta
Prevenção de novos traumas:
	Incentivar o “fair play” no caso de atletas e atividades de relaxamento em demais populações
	Aumentar equilíbrio muscular
	Fifa 11+
	Estabilizar articulação
LESÃO LABRAL TIPO SLAP
Geralmente as lesões labrais são causadas por impacto diretamente no ombro como: quedas, movimentos repetitivos acima da linha do ombro e traumas esportivos. Os movimentos repetitivos causam sobrecarga no labrum caracterizando uma lesão por over use na cartilagem labral. A investigação das lesões labrais sempre tentaram compreender os aspectos anatômicos e fisiopatológicos da instabilidade do ombro. 
As lesões do tipo SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior) compreendem as que estão localizadas na parte ântero – superior e póstero – superior do labrum, tomando como referência a zona de inserção da cabeça longa do bíceps (tubérculo supra glenoidal da escapula) que devido á correlação anatômica assume uma grande importância na estabilização dinâmica e consequentemente as lesões localizadas nesse ponto se tornam incapacitantes para o paciente. Essa lesão pode vir de forma isolada ou em associação com a síndrome do impacto com ou sem lesão do manguito rotador, instabilidade anterior, impacto póstero interno com ou sem lesão da face articular do tendão do musculo supraespinhal, condromalácia da cabeça do úmero, artrose acromioclavicular. 
Todas as vezes em algum tipo de esforço (seja durante o esporte, como em atividades exercidas por trabalhadores braçais) o tendão da cabeça longa do bíceps é tracionado puxando a parte superior do lábio glenoidal; que com movimentos de repetição ou exercícios intensos podem causar uma lesão. Essa lesão é frequente em atletas, principalmente arremessadores, podendo também estar presentes em indivíduos que sofrem com queda com apoio no membro superior em abdução e flexão.
Segundo Andrews, 2000; as lesões de SLAP são definidas como lesões do complexo labial ântero – superior que começam posteriormente e se estende anteriormente acometendo a inserção do tendão da cabeça longa do bíceps braquial ao nível do lábio. Os mecanismos de lesão são numerosos, e a laceração labial pode resultar em queda sobre o braço estendido. Andrews acredita que a lesão ocorra por avulsão durante o movimento de desaceleração do movimento por tração na contração muscular forçada da cabeça longa do bíceps; outro autor Bukhart acredita que o movimento torsional sobre o complexo bíceps – lábio glenoidal, ou movimentos repetitivos extenuantes acima da cabeça possam gerar a lesão. É importante lembrar também que a lesão ocorre na hiperextensão do ombro, fato como em quedas desses jogadores na hora da defesa. 
No handebol, que também é um esporte de arremesso, diferenciando do voleibol pelo bloqueio do movimento que ocorre durante o braço de arremesso, expondo sobrecarga nas articulações glenoumerais e dos cotovelos resultando em alta incidência de lesões no membro superior. O mecanismo de arremesso pode ser dividido em 3 estágios:
Estágio 1 – Preparação: o ombro é hiperestendido lateralmente com rotação e abdução e o cotovelo é fletido em cerca de 45º. Essaposição tensiona as estruturas capsulares anteriores do ombro e a cabeça longa do bíceps braquial e sobrecarrega as musculaturas flexoras e extensoras do cotovelo, podendo causar lesões crônicas como: tendinopatias; e agudas: como luxação glenoumeral pós-trauma. 
Estágio 2 – Aceleração: o ombro e o cotovelo são levados para a frente mais rapidamente que o antebraço e mão, gerando sobrecarga em valgo no cotovelo. No final desse estágio o ombro roda bruscamente para medial enquanto o antebraço e a mão são lançados para frente. Isso pode gerar lesão dos rotadores mediais do ombro (subescapular, deltoide anterior, grande dorsal, parte clavicular do peitoral maior, redondos) ou fratura do terço proximal do úmero. 
Estágio 3 – Pós-Arremesso: o antebraço roda e prona, gerando uma força lateral no cotovelo que também pode vir a ser fonte de lesões crônicas ou agudas. 
Os principais sintomas são:
Dor aguda ou sensação de agulhada no ombro durante alguns movimentos
Limitação funcional
Sensação de instabilidade 
Segundo Cohen (2002), o paciente ainda pode referir instabilidade ao executar o movimento para frente (flexão de ombro), com dor na face anterior da articulação glenoumeral. 
A maioria dos atletas de voleibol referem uma dor no final do movimento de cortada (fase de aceleração do mesmo movimento). Que faz uma contração inicial do bíceps braquial simultaneamente á abdução do ombro, fazendo com que ocorra impacto do tendão da cabeça longa do bíceps, que a longo prazo causará desgaste. 
O diagnóstico inicial é feito através da história clínica do paciente (é imprescindível durante a avaliação questionar o início e tipo da dor do paciente, se houve algum tipo de lesão ou trauma recentes ou passados); durante o exame físico é feita a movimentação do ombro que podem atenuar ou aparecer os sintomas. 
Um dos testes feitos é com o braço estendido apontando para frente com supinação, o paciente poderá referir dor quando o braço for forçado contra a resistência (para baixo). As lesões labrais são de difícil diagnóstico 
Avaliação dos resultados e das complicações da sutura artroscópica da lesão de SLAP
Foram avaliados 71 pacientes submetidos á sutura artroscópica da lesão de SLAP, entre 1995 e 2008, média de idade de 37 anos, com predomínio do sexo masculino (90% dos casos), o tempo do início dos sintomas até a realização do procedimento cirúrgico variou de uma semana a 240 meses. Foi realizado fisioterapia em 52% dos pacientes como tratamento prévio. 56% das lesões foram traumáticas, 75% eram praticantes de atividades esportivas, sendo 7% atletas profissionais. 
Todos os pacientes foram avaliados por exame físico, e exames de imagem (RNM do ombro) no período pré – operatório. Dos, 71 pacientes avaliados 96% tinham lesões associadas e 4% a lesão de SLAP era isolada. Nas lesões associadas foram encontradas: síndrome do impacto com ou sem lesão do manguito rotador, tendinite calcária, cisto supraglenoidal, instabilidade, impacto posterointerno, artrose acromioclavicular e glenoumeral. 
Os pacientes foram divididos em duas faixas etárias: I – inferior a 40 anos e II – igual ou superior 40 anos. O método escolhido para avaliação dos pacientes baseou-se nos critérios da UCLA, a mobilidade articular foi avaliada segundo as orientações da ASES. 
Resultados, Discussão e Conclusão: 
A lesão de SLAP é mais freqüente no sexo masculino (90%)
Acomete mais o membro dominante (80%)
Geralmente é secundária á um mecanismo traumático (56%)
Segundo a classificação de Snyder modificada por Maffet o tipo II é o mais freqüente (51%)
Pacientes com idade inferior à 40 anos apresentam maior frequência da lesão tipo V (30,3%)
As mais freqüentes associações são as do manguito rotador (40%)
Os que estavam relacionados com a instabilidade anterior do ombro (51%)
Segundo a avaliação do modelo UCLA tiveram bons e excelentes resultados (79%)
A complicação mais freqüente foi capsulite adesiva e dor residual (21%)
INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR
Chamada de síndrome da dor patelo femoral.
Condromalácia: amolecimento da cartilagem, diagnóstico anatomo-patológico e não clinico, depende de artroscopia, termo erroneamente utilizado para condropatia.
Sinais clínicos: 
Dor (generalizada anterior, ou durante atividades funcionais)
Instabilidade (grau vai depender da idade, episódios recentes de luxação, procedimentos cirúrgicos e etc...) sendo maior no compartimento medial do joelho.
Podem levar o paciente a apresentar instabilidade:
Fatores estruturais: displasia de troclea/patela, desvio rotacional, altura patelar.
Fatores funcionais: desequilíbrio muscular (quadríceps), desequilíbrio muscular lombo-pelvico, retrações, pronação subtalar.
Tratamento:
Trabalhar quadríceps como um todo
Trabalhar extensão de 45 a 75º (acima de 75º maior congruência patelar)
Se trabalhar em CCF: de 20º a 70º
Alongamento mantido por 20 segundos na mesma postura de isquitibiais, tensor da fascia lata, quadríceps, gastrocnemio, glúteo, rotadores internos de coxa, rotadores externos de coxa, adutores de coxa, abdutores de coxa (Hoppenfeld et all)
Step posterior a 45º de elevação, 20 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo paciente deve subir, de costas, em um step, com joelho fletido a 45º.
Step anterior com flexão de joelho a 75º, 20 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo paciente deve subir de frente, em um step, com o joelho fletido a 75º.
Agachamento em isometria, sustentado por 30 segundos, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo paciente deve encostar suas costas em uma parede, as pernas levemente abduzidas aproximadamente a largura dos ombros, com joelho fletidos a 90º, atentando-se para os joelhos não ultrapassarem os pododáctilos.
Agachamento em barra fixa ate 60º de flexão de joelho, 20 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo paciente estará segurando com as suas mãos na barra ficada em uma parede, ele deve agachar-se ate que ser joelho fique em uma angulação de 60º, frizando que seus joelhos não devem ultrapassar a ponta de seus pododáctilo.
Agachamento antero/posterior por 20 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo paciente com um membro inferior na frente do outro, o joelho e coxo-femoral anteriores fletem-se até 90º graus, a coxo-femoral posterior deve ficar em posição neutra e o joelho fletido até que chegue bem próximo ao solo, sem encostá-lo, e mantendo os pododáctilos do pé posterior fixos ao solo.
Cadeira extensora isométrica a 90º de flexão com auxilio de uma bola proporcionando adução de coxa bilateral, por 3 vezes, com intervalos de 40 segundos entre elas, cuja pernas estão paralelas, e entre elas uma bola, paciente promove uma leve adução das mesmas e estende as pernas mantendo-as em 90º de extensão por 15 segundos.
Cadeira adutora por 20 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series,cujo paciente senta-se na maquina adutora de coxa com o joelho em leve flexão e apoiado sobre o estofado, promovendo o movimento de adução.
Dorsi-flexão com inversão de tornozelo por 15 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo paciente fica sentado, com os dois pés sobre o solo, realiza dorsi-flexão e inversão de tornozelo.
Alongamento do retinaculo lateral da patela, mobilizando medialmente a patela durante 20 segundos, por 3 vezes.
Postura de Trendelemburg cujo paciente deve ficar na posição ortostatica com apoio unipodal, não permitindo a lateralidade da pelve. Deve manter-se nesta postura isometrica por 30 segundos, totalizando 3 series com intervalo de 40 segundos entre elas.
REABILITAÇÃO DE LCA
Mecanismo de lesão: valgo de joelho, com rotação medial de fêmur, pés fixos ao solo, lesão sem contato.
Tríade infeliz: LCA, LCL, LCM.
Chances de ruptura de joelho: edema com hemartrose de tornozelo.
Lesão isolada: edema supra patelar c/ hemartrose.
Testes clínicos: pivô-shift, Lachman,Ap Draw.
Bandas ligamentares:
Antero-medial: tensiona em flexão
Postero-lateral: tensiona em extensão
Característica da lesão: 
Dor e instabilidade freqüente
Aumento do risco de lesão condral e meniscal
Fase aguda: edema vermelho
Fase crônica: edema c/ aspecto de liquido sinovial
Características anatomo-patológicas
Biologia do LCA lesionado: ligamento intra articular, não cicatriza.
Força tensil: translação anterior, dependente de banda, ruptura não seletiva.
Formação de mecanorreceptores: 4 mês até 2 anos (FASE SENSÓRIO MOTORA)
Biologia da cicatrização do enxerto: 
Inflamação e necrose: trabalhar sem carga, s/ força de cisalhamento (Até 3 semanas) – FASE DE MAXIMA PROTEÇÃO
Repopulação de fibroblastos (4-6 semanas) – FASE DE MAXIMA PROTEÇÃO
Revascularização (6-16 semanas)
Remodelamento: 16-20 semanas
Tipo de enxerto: 
Patelar: 2300N (O melhor, porém com mais chances de evoluir para tendinopatia, interação osso/osso)
Semitendineo + Gracil: 4180N
Quadricipital: 2352N
FISIOTERAPIA
Pré-OP: 
Evitar artrose
PRICE (7x por dia com intervalo de 1hora a 1hora e 30 minutos)
Movimentar joelho (flexo-extensão)
Bicicleta sem flexão plantar
Flexão para cirurgia: 0 a 90º de flexão
Sinal de LAG: flexão de quadril c/ semi extensão de joelho – eletroestimulação de quadríceps ou ativo-assistido – Caso ocorra parar exercício.
SLR
P.O:
1 A 4 SEMANAS:
PRICE
CONTROLE MOTOR
GANHO DE EXTENSÃO IMEDIATA
ENSINAR MARCHA COM MULETA
ORIENTAR PACIENTE A NÃO DORMIR COM 30º DE SEMI EXTENSÃO
GANHO DE FLEXÃO ATÉ 90
SE FOR ATLETA LIBERADO PARA FORTALECIMENTO DE MMSS
4 a 8 SEMANAS:
EXERCICIO EM CCF
8 a 16 SEMANAS:
CADEIRA EXTENSORA
16 A 20 SEMANAS:
LIBERAÇÃO PARA CORRIDA
20 A 24 SEMANAS:
FUNÇÃO (ESPORTIVA OU AVD)
Critérios de retorno ao esporte:
1cm ou menos de ≠ de massa muscular
Hop Test 85 a 90% do lado contralateral (a partir da 4º semana)
ADM completa
S/ sinais de derrame ou tendinite
Avaliação subjetiva
Forca isométrica
FIFA
Tratamento não operatório:
Nem todos os pacientes que ferem o LCA necessitam de reconstrução. É geralmente aceite que os doentes que não jogam mudança de direção esporte pode, em alguns casos gerenciar bem sem um ACL. Alguns atletas de alto nível também voltaram ao futebol competitivo sem terem tido uma reconstrução. O resultado principal é que o atleta tenha um joelho com o qual esteja feliz e que se sinta estável. Apenas um estudo controlado randomizado já comparou não-operatório e tratamento cirúrgico desta lesão 1 . Este estudo não envolveu atletas profissionais. Cento e vinte e um "jovens adultos ativos" foram randomizados para reabilitação e cirurgia precoce ou reabilitação isoladamente (com a opção de uma reconstrução tardia, se necessário). Aos cinco anos de acompanhamento dos pacientes não apresentaram diferenças em sua capacidade de retornar ao esporte, relatou a função do joelho ou a taxa de lesão meniscal 1 . Aproximadamente 50% por cento daqueles que foram tratados não cirurgicamente subseqüentemente requereram uma reconstrução de LCA. Este estudo destaca que há um número de atletas que podem gerenciar sem o seu ACL - e que o tratamento não-cirúrgico pode ser eficaz.
Indicações para o tratamento não cirúrgico:
Em termos gerais gestão não-operatória deve ser considerada quando o paciente tem um joelho estável e:
O desejo de evitar o tratamento cirúrgico eo tratamento não-cirúrgico experimental. (Isso pode ser devido a um desejo de voltar ao futebol 'em temporada' em algumas situações).
Um atleta que esteja preparado para modificar sua atividade de acordo com seus sintomas
Menos pacientes fisicamente ativos
Um doente que é susceptível de ser pouco compatível com a reabilitação pós-cirúrgica
Tratamento cirúrgico
A maioria dos jogadores de futebol, especialmente elite ou jogadores profissionais, são tratados com uma reconstrução ACL. Isso é mais comumente feito usando isquiotibiais ou osso-patela-osso (BPB) auto-enxerto. Em algumas situações, utiliza-se aloenxerto apropriadamente preparado. Embora haja frequentemente debate animado sobre qual operação é melhor o consenso geral é que na maioria dos casos ambos são bons tratamentos. Na maioria dos casos a cirurgia não é feita imediatamente após a lesão. Atrasar a cirurgia, para dar tempo para a reabilitação precoce, pode diminuir o risco de desenvolver artrofibrose pós-operatório (rigidez do joelho) 6 . Idealmente, a cirurgia não deve ser realizada até que o joelho lesado exibe uma faixa de movimento quase normal, a efusão em grande parte resolvido eo paciente é capaz de caminhar confortavelmente.
Indicações para o manejo cirúrgico:
Episódios recorrentes de instabilidade.
Os pacientes que têm uma lágrima meniscal associada - especialmente quando a lágrima é passível de reparar 7 .
Uma lesão multi-ligamentares associadas (especialmente envolvendo as estruturas de canto póstero-lateral) 8 .
Profissionais e jogadores de futebol de elite.
Aqueles com uma ocupação de alto risco (onde instabilidade recorrente pode criar danos).
Um argumento poderia ser feito para um atleta adolescente ativo, pois eles estão em alto risco de episódios de instabilidade mais. A ideia de que a reconstrução do LCA protege contra danos futuros meniscal e condral 9 . A evidência para isto está faltando.
É importante ressaltar que a reconstrução de um LCA lesionado não torna o joelho normal. Há uma taxa elevada de lesão de cartilagem articular e osteoartrite pós-traumática após esta lesão - independentemente de como a lesão é controlada.
É importante ressaltar que a reconstrução de um LCA lesionado não torna o joelho normal. Há uma taxa elevada de lesão de cartilagem articular e osteoartrite pós-traumática após esta lesão - independentemente de como a lesão é controlada.
Reabilitação
É necessário um programa abrangente de reabilitação, independentemente da forma como o LCA lesionado será tratado. Se um atleta optar por tentar e voltar ao esporte sem cirurgia, este programa geralmente pode ser progredido mais rapidamente. Voltando ao esporte muito rapidamente, antes que a força adequada e o controle neuromuscular tenham sido alcançados, predispõe o atleta a uma maior instabilidade.
Em termos gerais, a reabilitação pode ser dividido em dividido em 4 fases: (1) de protecção e de mobilização controlada, de formação (2) controlado, (3) treinamento mais intensivo, e (4) voltar a jogar 11 . Os primeiros objetivos são reduzir a dor e inchaço e restaurar uma gama normal de movimento. Uma vez alcançado este objectivo, é iniciado um programa progressivo de fortalecimento dos membros inferiores e do núcleo. Juntamente com isto, um programa de reciclagem neuromuscular esportivo específico e exercícios de corrida são adicionados. Uma vez que o atleta recuperou força suficiente e pode realizar testes funcionais um retorno progressivo ao treinamento de futebol é iniciado.
Exemplos de exercícios de cada uma das quatro fases de reabilitação são apresentados nas imagens abaixo:
PROTECÇÃO E MOBILIZAÇÃO CONTROLADA
" QUAD-EMS"
 
Estimulação muscular elétrica (EMS) para o quadríceps é uma importante intervenção adicional, começando na primeira fase de reabilitação. A pesquisa mostrou como inervação do quadríceps e recuperação da força pode ser significativamente melhorada com o uso de EMS.
TREINAMENTO CONTROLADO
"AGILITY-TUBING"
 
O deslocamento do corpo no espaço (como um exemplo: saltos laterais) pode ser realizado contra uma resistência elástica, desafiando assim mais o sistema neuromuscular. O foco é definido em um ótimo controle do corpo reativo, salto / técnicas de pouso e estabilização (núcleo-pélvis - extremidade inferior).
TREINAMENTO MAIS INTENSIVO
"ABD-HHD"
 
O teste de resistência é um componente importante no acompanhamento do progresso da reabilitação. Os dinamômetros de mão (HHD, aqui um exemplo de teste de força de abdutor de quadril) contabilizam dispositivos de teste válidos e confiáveis ​​e são fáceis de usar na prática diária.
VOLTAR PARA JOGAR
"PERFURAÇÃO ABORDO DE CAMPO"
 
Na última fase, corrida e treinos de futebol no campo são uma parte crucial do treinamento. Aqui um exemplo de uma "broca combinada", onde o jogador executa primeiro uma série de planta & movimentos de corte dentro dos anéis amarelos, e termina então a broca com um sprint curto para o cone azul. O objetivo é incorporar controle ótimo do corpo reativo com rapidez na execução do movimento.
É fundamental que esses programas sejam individualizados e sejam progredidos em resposta ao progresso do atleta - e não devido a um período pré-determinado. Há uma variedade de testes funcionais que podem ser usados ​​para medir o progresso.
FISIOTERAPIA
EM PEDIATRIA NEUROLÓGICA
REFLEXOS PRIMITIVOS
Estão associados à obtenção de alimento e proteção do bebe. Devem persistem até 1 ano de vida. 
Reflexo de Moro: persiste do nascimento aos 6 meses. Crianca em um braço, deixar a cabeça cair sobre a Mao aberta.
1º fase: abre a boca, move o MMSS para cima, dedos c/ extensão em leque
2º fase: fecha a boca e flexão de cúbito
Reflexo de Choque: do 7º ao 10º mês. Espasmo do corpo á um estimulo. 
Reflexo de Busca: do nascimento até o 11º mês. Volta a cabeça e leva a boca em relação ao estimulo. 
Reflexo de Sucção: do nascimento até os 3 meses. Tenta sugar tudo. 
Reflexo Palmar-mental: do nascimento até os 2 meses. Cocar a palma da mão faz com que os músculos do queixo se contraem e se erguem. 
Reflexo Palmar-Mandibular: do nascimento até os 3 meses. Uma pressão na palma das mãos faz com que a boca abra, os olhos se fechem e a cervical flexione. 
Preensão Palmar: do nascimento até os 4 meses. Segura fortemente.
Reflexo de Babinski: do nascimento até os 3 meses. 
RTCA (Cervical Assimétrico): até o 6º mês – pivoteamento. Os membros do lado do rosto se estendem e do lado occipital se fletem. 
RTCS (Cervical Simétrico): até o 6º mês. A extensão da cervical provoca a extensão de MMSS e flexão de MMII. A flexão de cervical o contrario. 
RTL (Labiríntico): 1º mês – tetraparesia. Em DV há flexão total e a cabeça não se volta para o lado, em DD há extensão do tronco e MMII em adução e rotação interna de quadril. Os MMSS sempre fletidos e mãos fechadas. 
PARALISIA CEREBRAL 
 
Três aspectos clínicos do PC é o déficit de: tônus, movimento e postura. Começam já no período embrionário ou dos 2 ate os 3 anos de vida. 
Classificação:
	
Discinética Proximal: cabeça, quadril, ombro chamada de coréia. 
Discinética Distal: punho e tornozelo chamada de atetose.
Amplos e fixos: distonia, mais rara, postura incomum.
Ataxia: compromete coordenação e equilíbrio.
Mista: coreoatetoide: movimento proximal e distal (espastico e coreico) – Qualquer combinação pode acontecer. 
Considerando movimento ou função:
Plegia: total 
Paresia: parcial
Tetra: acomete os 4 membros, muitos casos é por isquemia hipóxica, aquisição motora tardia se ocorrer, prognóstico limitado.
Diparético: 4 membros só que mais evidente em MMSS ou MMII, bom prognóstico funcional de MMSS, bom prognóstico de aquisição de marcha, aquisição motora precoce
Hemi: predomínio em flexores e adutores; persistência de reflexos primitivos, atraso nas aquisições motoras. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM NEUROPEDIATRIA
	AMIOTROFIA ESPINHAL PROGRESSIVA (AEP)
	1. CARACTERISTICAS 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Hipotonia e fraqueza muscular em mm. Proximal dos membros
	 
	Arreflexia tendínea profunda
	 
	 
	 
	 
	 
	Fator prognostico é definido pelos músculos respiratórios, bulbares, pa
	ravertebrais. 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	2.CLASSIFICAÇÃO
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Tipo I - Werdnig Hoffmann: forma mais grave, início até os 6 meses, com
	prometimento motor e respiratório, óbito até os 2 anos. 
	 
	 
	 
	Tipo II - Doença de Dubowitz: intermediaria, início até os 18 meses, sinto
	matologia menos intensa, evolução rápida no início e estabiliza depois, sentam 
	com apoio mas não deambulam. 
	 
	 
	 
	 
	 
	Tipo III - Kugelberg Welander: forma leve, inicia após os 2 anos, quadro 
	brando, fraqueza e atrofia de cinturas, há um periodo de deambulação. 
	 
	3. TRATAMENTO
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Fisioterapia respiratória
	 
	 
	 
	 
	 
	Prevenção de retrações
	 
	 
	 
	 
	 
	Prevenção e tratamento de escolioses - uso de coletes
	 
	 
	Marcha - órtese longa e parapodium. 
	 
	 
	 
	ATAXIA DE FRIEDREICH 
	1. CARACTERISTICAS 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Incoordenação
	Sinal de Babinski
	Desequilíbrio
	 
	 
	Fraqueza muscular
	Nistagmo
	 
	Atrofias musculares
	 
	 
	Fala escandida
	Cardiomiopatias
	Arreflexia
	 
	 
	Diabetes
	 
	Contraturas e deformidades
	 
	 
	CARACTERISTICAS RARAS
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Atrofia do nervo optico
	Deficiência Mental
	 
	 
	 
	Paralisia dos nervos cranianos
	Redução da sensibilidade superficial
	2. PROGRESSÃO
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Lenta, perda da deambulação por volta dos 25 a 35 anos e a sobrevida
	varia de 20 a 30 anos após o início da doença
	 
	 
	 
	3. TRATAMENTO
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Fisioterapia motora
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Prevenção de deformidades
	 
	 
	 
	 
	 
	Treino de marcha
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Precauções quanto ao comprometimento cardíaco
	 
	 
	 
	Deambulação com uso de andadores e muletas. 
	 
	 
	 
	Cadeiras de rodas quando necessário (menor gasto energetico) 
	CHARCOT MARIE TOOTH 
	1. CARACTERISTICAS 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Pernas de cegonha
	Fraqueza e atrofia muscular distal dos membros
	 
	Marcha escarvante
	Queda do antepé
	Pé cavo
	 
	 
	 
	Atrofia dos músculosintrínsecos de pé e mão
	 
	 
	 
	Hiporreflexa
	Sensibilidade normal ou pouco afetada
	 
	2.CONSIDERAÇÕES 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	A mais leve das doenças neuromusculares 
	 
	 
	 
	Pode trabalhar com o princípio da sobrecarga quando adulto
	 
	 
	Grandes variações em uma mesma família
	 
	 
	 
	Fraqueza do músculo tibial anterior
	 
	 
	 
	 
	O tipo não interfere no tratamento 
	 
	 
	 
	3. TRATAMENTO
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Fortalecimento de músculos distais dos membros
	 
	 
	 
	Prevenção de retrações
	 
	 
	 
	 
	 
	Posicionamento dos pés
	 
	 
	 
	 
	DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER 
	1. CARACTERISTICAS 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	O prognostico depende do envolvimento respiratório e cardíaco
	 
	Predomínio nas cinturas e membros
	 
	 
	 
	 
	Primeiros sintomas surgem entre 5 e 20 anos: fraqueza e atrofias musculares
	simétricas em MMII
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Musculatura proximal mais afetada que distal
	 
	 
	 
	Pseudohipertrofia 
	 
	 
	 
	Perda de marcha por volta de 16 anos
	 
	 
	 
	 
	Marcha anserina
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Se com presença de trendelemburg: déficit de glúteo médio bilateral 
	DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
	1. CARACTERISTICAS 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Surge entre 3 a 5 anos de idade
	 
	 
	 
	 
	Fraqueza muscular simétrica e progressiva
	 
	 
	 
	Pernas - cintura pélvica e escapular
	 
	 
	 
	 
	Musculatura de pés e mãos pouco comprometidos
	 
	 
	 
	Sinal de Gower's
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Retardo mental leve ou moderado (em alguns casos)
	 
	 
	Pseudohipertrofia mais comum em gastrocnêmio
	 
	 
	 
	Marcha anserina
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Hiperlordose
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Perda da deambulação entre 9 a 12 anos devido á deformidades da co
	luna, ou insuficiência respiratória. 
	 
	 
	 
	 
	 
	Pseudohipertrofia em deltoides e infraespinhais - menos comum
	DISTROFIA DE CINTURAS
	1. CARACTERISTICAS 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Manifestações no 1º ano ou 1º década de vida
	 
	 
	 
	Característica ampla e variavel
	 
	 
	 
	 
	 
	Cinturas mais comprometidasque extremidades
	 
	 
	 
	Ambos os sexos
	 
	 
	 
	 
	 
	MIELOMENINGOCELE
	1. PROBLEMAS ASSOCIADOS
	 
	 
	 
	 
	Síndrome da medula presa
	 
	 
	 
	Hidrocefalia (Síndrome de Arnold Chiari)
	 
	 
	Incontinência Urinária
	 
	 
	 
	Em meninas:
	 
	 
	 
	 
	Puberdade precoce
	 
	 
	 
	 
	Interrupção do crescimento
	 
	 
	 
	Possuem capacidade reprodutora
	 
	 
	Em meninos: 
	 
	 
	 
	 
	Dificuldade na ereção
	 
	 
	 
	Cifose congênita 
	 
	 
	 
	 
	Escoliose
	 
	 
	 
	 
	2. FISIOTERAPIA
	 
	 
	 
	 
	 
	Depende do nível de lesão
	 
	 
	 
	DNPM
	 
	 
	 
	 
	 
	Movimentação dos membros (passivo e ativo)
	 
	Orientação e manuseio das órteses
	 
	 
	Posicionamento articular
	 
	 
	 
	Orientação aos pais e responsáveis
	 
HIDROCINESIOTERAPIA
PRÍNCIPIOS FÍSICOS DA ÁGUA
Densidade: massa por unidade de volume, a densidade é uma variável que depende da temperatura (a densidade do corpo é ligeiramente menor que a d’água) – DETERMINA SE VAI FLUTUAR OU NÃO.
Empuxo: Principio de Arquimedes – quando um corpo está total ou parcialmente imerso em um fluido em repouso, esse corpo é puxado de baixo para cima. FORÇA DA GRAVIDADE EMPURRA PARA BAIXO E FLUTUAÇÃO EMPURRA PARA CIMA. 
 Pressão Hidrostática: pressão que um liquido exerce sobre a superfície (Lei de Pascal), essa pressão aumenta com a profundidade. 
Arrasto: atrito do liquido, absorção de energia, corpo alinhado com a correnteza. 
Coesão: atração de molécula de água com outra. (MOLÉCULAS IGUAIS ATRAEM)
Adesão: força de atração com moléculas diferentes. (MOLÉCULAS DIFERENTES SE ATRAEM)
MÉTODO WATSU
Criado em 1980, combina técnicas de shiatsu, criado para ser uma técnica de massagem.
A técnica possibilita um aumento da amplitude de movimento pela combinação de ausência de carga induzida pela flutuação.
Durante a sessão: os movimentos repetitivos, a temperatura da água, o tempo de execução, a permanência, a respiração contribuem para ganho de flexibilidade muscular. 
Seqüência de movimentos durante a sessão:
Abertura
Balanço da respiração
Movimentos livres
Sanfona
Sanfona rotativa
Rotação de perna dentro
Rotação de perna fora
Transição horizontal: cotovelo em contato direto com a nuca (ofertando segurança ao paciente – cuidado com reflexos de moro e de sobressalto, em crianças). Posição para descanso, receptividade, relaxamento da musculatura, circulação equilibrada. Após 15 minutos de relaxamento, pode haver redução do tônus (ou em imersão abaixo de T11), essa redução de tônus pode ser sentida de meia hora até uma hora depois da sessão. 
Oferecendo lento: movimento de deslocar o corpo do paciente em 45º para um lado e outro permitindo que a massa de água faça dissociação de quadril. Esperar normalizar o fluxo de água para fazer o movimento.
Oferecendo uma perna: inicialmente executar uma tração na cervical com o braço de apoio na cabeça depois com a perna mais próxima do corpo do terapeuta continua-se a oferecer o movimento. 
Oferecendo duas pernas: apenas troca o apoio de uma perna para duas. 
Sanfona: posição fetal duplicada, posição de segurança primária, importância psicológica, alongamento dos eretores da coluna e os músculos dos glúteos.
Sanfona rotativa: o movimento é iniciado em direção á 45º, quebra rigidez de quadril, reduz tônus muscular. Os músculos alongados são os do grupo dos transversos, os eretores da coluna, os abdutores dos quadris, os grandes glúteos, os rotadores laterais profundos e os oblíquos.
Rotação de perna para dentro: Continuamos com a mesma mecânica do movimento anterior, com a diferença apenas de soltar a perna de fora no momento em que estamos indo na direção da cabeça, sempre com as pernas fechadas. Devemos fazer a transição suavemente. Neste movimento, as pernas ou relaxam e se abrem ou são seguradas juntas pelos abdutores. As mulheres mantêm suas pernas juntas mais do que os homens. Quando isto acontece, podemos presumir que não se sentem seguras com as pernas abertas. Como tal, pode ser um indicador de problemas relacionados à sexualidade ou segurança, ou ainda uma educação sexual conservadora. Para conduzirmos a sessão de maneira confortável, devemos prestar atenção no momento ideal para trabalharmos a abertura deste membro. Podemos soltar a perna de fora e ficarmos apenas com a perna de dentro em nosso braço ao ir em direção da cabeça. Ao voltarmos, realizamos um movimento suave e de pequena amplitude, logo de início.
Rotação de perna para fora: Continuamos com a mesma mecânica de movimento, apenas soltamos a perna de dentro e damos suporte para a perna de fora com a região do meio do braço, evitando tocar com as mãos. A perna de fora é alternadamente abduzida na rotação em direção a cabeça, então flexionada e aduzida na rotação em direção aos pés. A perna de dentro fica sujeita a pouca abdução, sendo estendida pela resistência da água.
Perna de fora no ombro: Voltados a 45 graus, começamos com o movimento do corpo para frente e para trás, conforme a respiração, e pressionamos primeiramente o braço em três pontos e depois o antebraço, também em três pontos. As pressões acontecem sempre quando o corpo é jogado para trás. Mão no ponto mestre do coração. Procurar capturar a mão com apenas um toque, indo diretamente no ponto mestre do coração, que se situa exatamente no meio da mão, tentando sentir a batida do coração, colocando toda a sua atenção neste ponto, como se este fosse o centro do universo.
Puxando o braço - Seguramos o punho, oferecemos o corpo em 90 graus e realizamos um grande giro de 180 graus puxando suavemente até que possamos dar apoio a cabeça com nossa mão. Então, soltamos a perna que está no ombro dando apoio atrás dos joelhos de uma forma confortável, preferencialmente dando apoio com as partes mais suaves das mãos.
Pêndulo (perna de fora) - Com a cabeça na mão e a eminência tenar e hipotenar (parte fofa da mão), na fossa poplítea (atrás do joelho), deixamos as pernas na posição do guerreiro. Transferimos o peso de uma perna para outra, promovendo uma rotação suave na coluna de quem recebe. Entre uma transferência e outra, esperamos o ponto zero para retornar.
Empurrar ao redor - Realizamos um movimento de pêndulo longo e fechamos o corpo com o joelho na direção da cabeça, fazendo um giro suave de 210 graus, passamos a cabeça em frente e apoiamos ela no ombro oposto.
Cabeça no Ombro. Balanço braço perna - Continuamos com o apoio na perna e passamos o outro apoio para o braço. Fazemos pequenas trações no braço, dando frouxidão a perna. Depois realizamos o inverso, puxando a perna e dando frouxidão ao apoio do braço, transferindo o peso em giros de 45 graus para um lado e 45 graus para o outro lado.
Joelho ao Tórax - Neste movimento, iremos segurar o membro inferior deixando os cotovelos por cima dos ombros de quem recebe, trabalhando a extensão dos ombros. Para sairmos deste movimento, simplesmente pegamos a cabeça, assim, nos posicionando do outro lado.
Esta forte flexão do quadril trabalha a musculatura do quadril e da região lombar. Podemos nos posicionar em pé se quisermos potencializar a amplitude do movimento.
Oferecendo Forte -  Movimento semelhante ao oferecendo, diferente apenas na intensidade do movimento, que deve ser forte o suficiente para que o corpo escorregue, em determinado momento, para que possamos realizar o oito.
Oito - No oito, damos apoio a cabeça com a palma da mão e empurramos o quadril para longe. Quando a coluna estiver alinhada, podemos puxar e realizar a mesma dinâmica para o outro lado. Existe uma variação, se o tamanho da piscina permitir, onde podemos dar dois passos rápidos e laterais, tracionando a cabeça e assim alongando a coluna contra a resistência da água.
Vôo Livre - Após o oito,posicionamos nossa mão abaixo da cabeça e puxamos o braço novamente pelo punho, girando em torno de nós mesmos, dando apoio com nosso antebraço nas costas.
Esterno-Sacro - Após o vôo livre, giramos o suficiente para o corpo pegar velocidade e deixamos que o braço se enrole em trono de nosso pescoço, damos um apoio no sacro e outro no externo. Vamos da posição dos pés de 90 a 80 graus, nos movimentando apenas 10 graus.
 Alongando a Coluna - Novamente estamos aumentando os espaços intervertebrais. Desta vez, posicionamos em arqueiro. Uma mão segurando o occipital e a outra no sacro, com os dedos direcionados para a cabeça, mandemos a tração durante alguns instantes, parado no mesmo local.
Ondulando a Coluna (Garçom) - É uma onda com uma oscilação bem mais rápida e de menor amplitude. Quando você estabiliza a cabeça e gera a onda abaixo da pélvis, as articulações do quadril e as regiões lombares e torácicas são muito afetadas. Podemos fazer com que toda a coluna se ondule e ao mesmo tempo giramos, dando apoio em nosso ombro.
Braço na Frente - Após os movimentos de ondular a coluna, posicionamos o braço à frente.
Quieto - Com uma mão no occipital e a outra no sacro, sustentar o corpo do cliente, permanecendo quieto até que as ondas da piscina se acalmem. Essa posição da mão é usada no Equilíbrio da Polaridade para aumentar o fluido de energia longitudinal do corpo. No Watsu, isso pode ter este efeito também, quando é mantido um tempo suficiente e administrado com a intenção de manter a energia. O tempo gasto no repouso é um contraponto ao movimento precedente. Movimento e repouso devem ser balanceados no Watsu. Quando mantido em repouso absoluto, o volume de estímulo sensorial que chega é bastante reduzido, dando ao Sistema Nervoso, descanso e tempo para assimilar. Ao invés de focar na energia sensorial, a atenção fica voltada para si. O movimento que surge da tranqüilidade, desaparece com ela. A tranqüilidade existe dentro de cada movimento. No repouso, o movimento continua internamente a níveis sutis no físico, emocional e mental.
Acompanhar movimentos - Com uma mão no occipital e a outra no sacro, iniciar com movimentos de pequena amplitude e, gradualmente, ir aumentando sua intensidade. Tente observar quais os movimentos que o corpo do cliente está pedindo para você realizar.
Algas - Na primeira vez que realizamos este movimento, o apoio é no ombro esquerdo. Na segunda vez, no direito. Posicionamos as mãos nos quadris e a coluna é gentilmente inclinada lateralmente. O movimento vai de 45 graus a 45 graus.
Braço para Trás - Esta é uma transição que se torna um movimento. Temos como apoio a parte interna da perna e o tórax atrás do coração. Giramos em semicírculo, esperando que o braço de dentro posicione-se favoravelmente a ser colocado para trás, apenas devido a resistência da água. Quando isto acontecer, posicione-se na primeira posição.
Sela de Lado - Após terminar as algas do segundo lado, pegue a cabeça com sua mão direita e vá fechando o corpo em uma posição de colo, dirigindo-se à parede, Apóie a parte de trás dos joelhos em sua coxa esquerda e a cabeça em seu peito, aninhando em seu colo. Este embalo em qualquer das variantes, leva consigo a associação da infância de sentar no colo dos pais. Não importa se tivemos ou não esta experiência; se tivemos algumas vezes, mas não o suficiente, ou tivemos o suficiente e gostamos; sempre fica um sentimento de esperar sermos movimentados quando estamos lá
Sanduíche - Saindo da sela de lado, damos apoio na perna de fora, pegando por cima e soltamos a perna de dentro em nosso colo, através de um pequeno giro. Quando na posição, trabalhamos uma massagem suave na face e na articulação temporo-mandibular (ATM) A continuidade rítmica das laterais balançando é um calmante para os clientes que se permitem serem passivos, cuidados e abraçados.
Levantar a cabeça - Pegamos a cabeça com cuidado e seguramente, assim, levantamos em tração. A tração vertical do pescoço combinada com o balanço das laterais em progresso, modula este alongamento, aumentando seu efeito.
Sanduíche (outro lado) - Passamos para o segundo lado e fazemos a mesma rotina do sanduíche anterior.
Acompanhar Movimento - Saímos do sanduíche pegando a perna de dentro, flexionando e retirando-se do meio dos membros inferiores. Com apoio nos quadris e cabeça começamos com movimentos pequenos e aumentamos aos poucos, explorando ao máximo e verificando a soltura corporal e liberdade na água que conseguimos com o trabalho.
Ninar Coração - Dando um toque suave com o meio de nossa mão no coração e dando suporte na perna de dentro, nos movimentamos em direção a cabeça suavemente, durante a expiração. Nestes balanços, toma-se consciência do centro de sentimento: aqueles de criação e equilíbrio. Focando menos na pressão do que ouvindo o corpo-mente, você leva o cliente a um nível sutil de consciência quando a sessão termina.
Encerramento - Tracionamos a cabeça com nossa pegada triangular e verticalizamos colocando em pé, com um bom apoio. Verificamos se as pernas estão bem posicionadas, se os Quadris estão bem apoiados na parede, se o equilíbrio está voltando aos poucos e se o pescoço pode sustentar a cabeça por si só içar na vertical significa reentrar no mundo. A energia será logo direcionada para fora, para a relação e operação. Levando um tempo no centro, para balançar com a cabeça do cliente no peito, facilita a transição. Quando as costas tocam a parede, agora não choca tanto.
MÉTODO BAD-RAGAZ
Conhecimentos biomecânicos, hidrodinâmicos e neurofisiológicos proporcionam os fundamentos mais importantes para a terapia resistiva do Método dos Anéis de Bad Ragaz. Seus princípios incluem:
Máxima resistência isotônica e isocinética durante todo o movimento, adaptado às possibilidades do paciente.
As pegadas corretas do terapeuta ajudam a estimular a pele, músculos e elementos proprioceptores e também a facilitar o movimento.
Tração e aproximação das articulações estimulam os terminais nervosos sensoriais e iniciam uma co-contração (aproximação) reflexa ou suportam uma contração isotônica (tração).
Comandos curtos e precisos do terapeuta estimulam o movimento ativo.
Uma facilitação dos grupos musculares fortes proporciona uma irradiação para os grupos musculares débeis e aumenta a sua atividade.
Uma mudança da pegada, de proximal para distal, aumenta a dificuldade de execução dos padrões corretos.
O terapeuta sente a qualidade do movimento realizado pelo paciente durante o trabalho dinâmico e é capaz de influenciá-lo adaptando a resistência proporcionada.
O Bad Ragaz é composto de exercícios resistivos de fortalecimento e mobilização com indicações bem definidas. Suas técnicas não podem ser utilizadas para fortalecimento em hidroginástica, mas é um complemento ideal no contexto do complexo conceito da terapia aquática. Pode ser usado para pacientes neurológicos, ortopédicos e reumatológicos e servem como preparação para o trabalho funcional. Seus principais objetivos / metas de tratamento são:
Fortalecimento;
Melhora da coordenação dos padrões de movimento normais;
Melhora / ganho de estabilidade do tronco;
Aumento da amplitude de movimento articular;
Relaxamento;
Adequação do tônus muscular;
Ganho de capacidade aeróbica;
Treinamento neuromuscular;
Redução da dor;
Mobilização da coluna e alongamento do tronco;
Preparação das extremidades distais para descarga de peso;
Aumento das habilidades funcionais.
Características
- Posicionamento horizontal: Com o auxilio dos flutuadores durante todo o tempo o paciente está posicionado horizontalmente na água. Alguns pacientes devem ser trabalhado de forma a adaptar-se ao meio liquido para posteriormente ser colocado nos flutuadores na posição para se trabalhar. Este posicionamento é interessante devido a tridimensionalidade que propicia a conduta terapêutica. Pode-se trabalhar rente a superfície da água, no entanto trabalhamos também para baixo, cima e a formaque mais caracteriza a técnica é são as diagonais dos movimentos que iremos dar mais ênfase em diante.
- Suporte de flutuadores em quadris, cabeça e extremidades dos MMII: O flutuador mais importante é o da cervical, ele está sempre presente e deve ser um flutuador de boa qualidade que possibilite um bom apoio na cabeça e que possibilite o paciente se sentir extremamente seguro. Apesar de ser denominado como sendo um flutuador cervical ele deve dar apoio na cabeça e não na cervical. Alguns flutuadores possuem amarras que são passadas no dorso e prendem-se na frente, recomendáveis para pacientes menos experientes e ou com medo e insegurança em meio fluido. O Flutuador de quadril deve ser um flutuador que respeite a mobilidade do paciente sem escapar dos quadris durante os movimentos mais expressivos e permanecer confortável nos movimentos mais suaves. Os flutuadores dos MMII por sua vez não são utilizados durante toda a sessão e dependerá da densidade dos membros do paciente. Membros mais densos que a água tem a tendência a afundarem e por isto seu uso é quase obrigatório para que o paciente permaneça com o corpo alinhado na água evitando compensações durante os movimentos.
- Os movimento envolvem várias seguimentos articulares: O Corpo é um conjunto de seguimentos unidos uns nos outros, quando temos uma articulação trabalhada ou um membro, consequentemente esta interação existente irá se conectar umas com as outras e o efeito do trabalho se dará de forma positiva ou negativa, dependendo a forma de se realizar o movimento. Para buscarmos a eficiência e a eficácia do movimento, evitamos compensações e nos focamos na postura correta do terapeuta e do paciente. Os pacientes tem diferentes níveis de compreensão e conscientização corporal e de movimento, cabe ao fisioterapeuta dar as vozes de comando correta para que ele faça o movimento satisfatoriamente.
- O fisioterapeuta é o ponto fixo, estabilizador do movimento: O meio fluido é muito irregular e inconstante, realizar um trabalho corporal eficiente neste meio é compreender totalmente os princípios físicos da água e atuar de acordo com eles. Para respeitarmos devidamente a técnica, devemos sempre ser o contato fixo que o paciente tem. Os movimentos irão depender desta estabilização e darão ou não a segurança que o movimento necessita. Trabalhar com pacientes muito mais fortes que o fisioterapeuta requer bom posicionamento e postura por parte do profissional. Isto não quer dizer que o movimento paciente mais forte irá superar a resistência do profissional e deslocá-lo provocando instabilidade. Realizar a técnica com perícia é estar pronto para esta situação, como em atendimentos de atletas e quando o profissional é de menor estatura. Lembramos que os primeiros a realizar este trabalho eram anglo saxão e normalmente com estatura media alta, ao contrario do latino. Sendo assim algumas boas adaptações são necessárias.
- Estabilização adaptadas à tarefa: Este item complementa o anterior. Dependendo o movimento que será realizado, a força necessária a disparidade de tamanho entre paciente e fisioterapeuta. Algumas adaptações são necessárias. Podemos mudar os braços de alavanca para compensar o esforço. Podemos solicitar que o paciente realize o movimento apoiando em barras na lateral da piscina, Podemos até solicitar o ajuda de um auxiliar se necessário e possível. Cada tarefa ou movimento requer uma estabilização específica. O posicionamento do profissional está ligado diretamente a esta característica.
- Sinergias nos padrões de movimentos: Buscamos durante todo o tempo estar em uma cadência de movimento apropriada a tarefa executada, respeitando o estado físico geral do paciente. Em alguns caso, especialmente os neurológicos, podem ocorrer padrões de movimentos em catraca ou inconstante, Tentamos neste movimento alterar, diminuindo a resistência, buscar a sinergia do movimento.
- Movimentos isotônico resistido dos grupos musculares agonistas e antagonistas: Podemos especificar o grupo muscular que desejamos trabalhar dando mais ênfase a determinadas fases do movimetno para que possamos atingir nosso objetivo. No entanto dificilmente trabalhamos apenas este grupo muscular. Por mais atenção que colocamos a isto sempre iremos estar atingindo também a musculatura antagonista no retorno do movimento, devido aos princípios físicos da água.
- Uso do movimento em cadeia cinética fechada com segurança: Em alguns padrões de movimentos podemos solicitar que o paciente tente resistir ao mínimo movimento do corpo e nos movimentamos de forma aleatória na água. Desta forma estaremos trabalhando toda a cadeia muscular de forma fechada.
- Executar movimentos anatômicos, biomecânicos e fisiológicos das articulações e músculos em padrões funcionais: Em meio fluido temos toda a visão corporal e a facilidade de poder manipular o paciente em todas as direções, sendo assim, buscar a movimentação biomecanicamente é mais fácil, logicamente isto para o profissional devidamente preparado.
- Trabalha com o paciente individualmente: No Bad Ragaz atendemos apenas um paciente e podemos focar os objetivos de tratamento sendo o mais eficiente e eficaz possível.
- Trabalha com resistência máxima: Esta característica é muito importante assim como não menos o fato de buscarmos a resistência máxima de cada paciente respeitando suas limitações mas sempre focando em melhorar este nível de resistência a cada sessão. Lembramos que se muitas vezes apenas fixar e permitir a movimentação a água dá a resistência ideal que este paciente possui. Isto faz valer a pena entrar com ele na piscina optando para este tipo de tratamento. Lembramos a primeira regra da fisioterapia aquática, custo beneficio. Vale a pena entrar na piscina.
- Contatos manuais específicos: Principalmente em casos neurológicos os contatos manuais são muito importantes. Respeitar os padrões de movimentos e não estimular pontos que não interessam ser estimulados evitando que o paciente entre em padrões espásticos desnecessariamente é uma preocupação durante todo o trabalho. Apesar de um dos objetivos do Bad Ragaz ser o de ganho de força a técnica busca muito a estimulação neurológica. Quando utilizamos os pontos ideais de contato atingimos a eficiência máxima da terapêutica.
-  Comando verbal firme, curto e preciso: Muitos pacientes estarão com os ouvidos imersos ou semi-imersos em água durante a realização dos movimentos e necessitam ouvir os comando verbais. Sendo assim a voz de comando deve ser um pouco militar. Em alguns momentos também necessitamos fazer correções do movimento realizado. Tentar explanar de forma muito detalhada o movimento apenas dificulta. Procure frases curtas e precisas para que seja compreendida. Lembramos também que o profissional necessita usar um pouco ou muita força em determinados momentos e procurando neste momento de mais força expelir o ar para na realizar manobras de Valsauva e comprimir suas vísceras e arruinando sua postura, buscando uma longa vida como fisioterapeuta aquático.
- Controle de ritmo de movimento: Esta característica está ligada com a busca de sinergia dos movimentos. Buscamos o controle total do ritmo de movimento durante o trabalho. Efetuar um movimento fora de ritmo pode ser extremamente prejudicial ao paciente. Mudanças de fluxo de forma inesperada e sem controle podem levar a uma lesão. Por outro lado realizar a movimentação no ritmo certo leva a diversos ganhos como; Estimulação neurológica adequada, equilíbrio neurológico e mental, estimulação da fibras musculares sem provocar micro lesões, etc.
- Princípio de irradiação: Este principio diz respeito a irradiar para o lado lesado, trabalhando primeiramente o lado não lesado os benefícios que o Bad Ragaz propicia.
- Contatos proximais e distais: Quase sempre temos durante os movimentos contatos proximais e distais, o proximal pode dar estabilidade e o distal pode dar a resistência e dependendo o que o profissional objetiva no tratamento ele dá mais ênfase ao contato desejado. Podendo aliviar o contato proximalse deseja dar mais resistência do que estabilidade, porque enxerga esta possibilidade neste paciente, ou ao contrario dando mais ênfase no contato proximal buscando mais estabilidade do que resistência porque acredita que este paciente necessita se adequar aos poucos ao trabalho.
- Controle do esforço do paciente durante toda a ADM: O Bad Ragaz possibilita ao fisioterapeuta estar com o controle total do paciente em todos os momentos. Devemos através da voz de comando estar sempre no controle da situação. Podemos exigir mais esforço durante determinada parte do movimento se desejarmos e ao contrario também. Algo interessante é que temos verdadeiramente a mesma resistência durante todo o movimento se assim desejarmos. E podemos alterar a resistência para mais ou menos de acordo com nossos objetivos.
MÉTODO HALLIWICK
O Halliwick, desde sua concepção em 1949, sempre enfatizou a alegria de estar na água e como o prazer intensifica o aprendizado. Consistentemente manteve a filosofia de oportunidades iguais. O Halliwick usa o termo “nadador” para todos que estejam aprendendo na água, que possam nadar independentemente ou não, assim, enfatiza a inclusão, participação e altas expectativas. “Nadadores” aprendem a controlar o equilíbrio na água, sem ajuda de flutuadores. Conseguido através do trabalho na relação um-para-um com apoio mínimo e ajustável do assistente. O trabalho em grupos dá ao “nadador” a chance de aumentar o aprendizado, visto a melhor motivação e deixa que aprendam uns com os outros. Grupos possibilitam oportunidades para comunicação e socialização. Jogos também são utilizados como um bom cominho ao aprendizado pela brincadeira e diversão.
Boa comunicação entre “nadador” e assistente é essencial por uma série de razões, incluindo o estímulo ao envolvimento no processo de aprendizagem. Instrutores Halliwick consideram diferentes caminhos para auxiliar as pessoas a maximizar o aprendizado. Isto se aplica no ensino de “nadadores” com deficiências mas também quando ensinam novos instrutores nos cursos.
Entrada e Saída na água com Halliwick: Quando introduzindo pela primeira vez crianças na água, é aconselhável decompor a superfície com objetos flutuantes, de vez que uma grande extensão de água pode parecer vasta e assustadora, especialmente para os muitos jovens: a altura da borda em relação ao nível da água parecerá enorme a uma criança. Por essa razão, deve ser tomado cuidado para proteger as crianças de posições que acentuam a altura e a distância. Por exemplo, pontos focais a curta distância podem ser alcançados operando transversalmente na dimensão mais curta da piscina, defrontando-se com um canto, ou deixando objetos interessantes flutuarem na água à vista da criança. 
Um método de entrada e saída pelo lado da piscina que a criança possa dominar por si própria no devido tempo é aconselhável, porque ela pode nem sempre nadar em uma piscina onde degraus ou uma rampa e auxílio estejam disponíveis para proporcionar entrada e saída da água. Além disso, ela se torna independente, ajudando sua autoconfiança, auto-estima e normalizando sua existência.
Em alguns casos os adultos também podem demonstrar ansiedade à cerca de entrar na água pela primeira vez, e o terapeuta deve sempre preceder a pessoa na água e dar a mesma atenção aos detalhes da entra da que acima foram descritos para a criança. Entrada e saída independentes por cima do lado freqüentemente é possível para adultos, mas em alguns casos, especialmente com o muito idoso, métodos alternativos de entrada e saída podem ter que ser usados. Sempre que possível, entretanto, a mobilidade e a independência devem ser incentivadas.
 
Entrada: O terapeuta deve sempre entrar na água primeiro e ficar pronto para receber a criança. Deve sempre entrar tranqüilamente, causando tão pouco borrifo quanto possível, e assegurar que emerge seus ombros, e que sopre bolhas na água. Essas ações tranqüilizam as crianças. A criança sentada sobre o lado é encorajada a pôr suas mãos para frente sobre os ombros do terapeuta, seus pés afastados da parede; está agora em formato de “bola”. As mãos do terapeuta são colocadas debaixo dos seus braços, em torno de suas costas e logo abaixo de suas escápulas. O terapeuta deve falar-lhe, encorajando-a a soprar enquanto vem a água. Uma vez dentro, imediatamente prosseguir para uma atividade tal como saltar, não deixar nenhum tempo para pensamentos ansiosos. Saltar também ensina respiração e controle da cabeça e constitui um pré-requisito para independência. A progressão da entrada é para “mãos nas mãos”, depois deixando um espaço entre as mãos do terapeuta e as da criança. A ação para frente na entrada deve ser facilitada e se tornar automática, a extensão sendo evitada todo o tempo.
Saída: A saída por cima da borda deve ser desenvolvida de tal maneira que a independência da criança seja ajudada. Isto envolve a criança colocar suas mãos sobre a parede e, com auxílio do terapeuta segurando ambos os quadris logo abaixo do grande trocânter, alcançar uma posição deitada sobre a parede, com as pernas retas pelo lado da piscina abaixo. Ela então “serpenteia” para frente empurrando com suas mãos. Suas pernas devem ser levantadas no alto e fora da água, enquanto ela se move para frente até que seus quadris estejam bem sobre o lado da piscina. Ela é ajudada a rolar e a sentar-se. Deve-se tomar cuidado quando o controle da cabeça é limitado, e a saída modificada para acomodar sinergias flexoras dos braços. Em casos de espinha bífida, se for utilizada uma bolsa urinária, o quadril no lado do aparelho precisa ser levantado bem distante de modo a que o aparelho permaneça no lugar.
 
Posições de Segurar: O modo pelo qual a pessoa é segura na água pode afetar o desenvolvimento do equilíbrio. O objetivo principal deve sempre ser dar à pessoa o máximo senso de sua própria posição equilibrada, com o mínimo de suporte. Qualquer que seja sua posição corporal, ela deve ser mantida perto ou em lugar oposto ao centro de equilíbrio do seu corpo, aproximadamente em sua linha de cintura. Embora nos estágios iniciais a pessoa possa segurar-se no terapeuta, isto deve ser reduzido finalmente a uma pegada leve, pois agarrar induz tensão e destrói o senso de equilíbrio. O terapeuta deve sempre lembrar de adotar uma posição que habilite a pessoa a ver e comunicar-se facilmente, sem perturbar desnecessariamente o seu equilíbrio. Para alcançar relacionamento com a pessoa, é vital que ela tenha um sentimento de proximidade e possa ver o terapeuta ao nível de seus próprios olhos, sem ter que virar indevidamente ou estender a cabeça a fim de ver sua face.
Controle Respiratório: Prender a respiração constitui capital na criação de tensão dentro do corpo. O desenvolvimento de um ritmo respiratório natural é essencial a qualquer pessoa envolvida em atividade na água; portanto, a pessoa precisa ser instruída a soprar quando a água está próxima de sua face, e isto precisa tornar-se uma habilidade automática. O efeito de soprar tende a trazer a cabeça para diante, em contraste com a perda de controle que se segue à ação de retirada ou recuo da cabeça quando a água é respingada na face. Soprar deve estar no fundo de todas as atividades e deve tornar-se uma habilidade automática, de modo a que um bom ritmo respiratório seja continuamente combinado com outras atividades para assegurar que a pessoa esteja relaxada e equilibrada na água.
Segurança e Recuperação: Segurança e recuperação estão estreitamente ligadas com os dois planos de rotação na água – para frente ou vertical, virando-se ou lateral. A pessoa ser ensinada a como usar sua cabeça para controlar a posição do seu corpo todo o tempo, e a reobter uma posição de respiração segura. 
A rotação para frente, ou vertical, é a capacidade de recuperar-se de uma posição supina para a vertical. Requer, flexão forte do corpo inteiro seguida, pelo equilíbrio exato da cabeça sobre o corpo para permanecer em posição vertical equilibrada.
A rotação virando-se, ou lateral,