manual auditoria contas medicas MD

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Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
 
 
 
 
 
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Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MINIST RIO DA DEFESA EX RCITO BRASILEIRO 
 
 
4“ REGIˆO MILITAR / 4“ DIVISˆO DE EX RCITO 
 
DIRETOR DO HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA 
T LIO FONSECA CHEBLI TC MED 
 
PRESIDENTE DA COMISSˆO DE LISURA DE CONTAS M DICAS 
JULIANA RIBEIRO MAIA CAP ENF 
 
CHEFE AUDITORIA M DICA DO HGeJF PEDRO 
PAULO LIMA PAES CAP MED 
 
MINIST RIO DA DEFESA 
EX RCITO BRASILEIRO 
CML - 4“ RM / 4“ DE 
HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA 
( H Mil 1“ CL / 1920 ) 
 
MANUAL DE AUDITORIA DE 
CONTAS M DICAS 
 
 
 
 
 
 
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Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
 
 
Pedro Paulo Lima Paes Cap Med Juliana 
Ribeiro Maia Cap Enf 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JUIZ DE FORA MG 
2005 
 
AGRADECIMENTOS 
 
Agradecemos, primeiramente, a Deus, que nos deu a vida e que nos trouxe atØ aqui. 
Que tem ouvido nossas ora ıes e nos concebido seu divino amparo em nossas vidas e prova 
ıes, que Ø nossa for a frente aos novos desafios. A Ti, Senhor, seja dada toda honra e toda 
gl ria. 
Aos nossos familiares... o expressar dos seus olhos e o mais puro sentimento de amor 
tornaram-se anteparo nos momentos de des nimo e impulso para conquista dos nossos 
objetivos . 
Ao TC Tœlio Fonseca Chebli, nosso incentivador e orientador, pela dedica ªo com 
que sempre nos transmite seus conhecimentos e experiŒncias profissionais e de vida, 
guiando-nos para alØm das teorias, das tØcnicas e das filosofias, expressamos o nosso 
profundo respeito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
˝NDICE 
 
APRESENTA˙ˆO 06 
INTRODU˙ˆO 08 
CAP. 1 AUDITORIA NOS SERVI˙OS DE SA DE 11 
1.1 Introdu ªo 11 
1.2 Hist rico da Auditoria no Brasil 12 
1.3 Conceito 13 
1.4 Objetivos 13 
1.5 Classifica ªo 14 
1.6 Conclusªo 15 
CAP. 2 AUDITORIA E A TICA M DICA 16 
2.1 - Prontu rio MØdico 16 
2.2 - tica em Auditoria 16 
2.3 - C digo de tica MØdica 17 
CAP. 3 REGIMENTO COMISSˆO DE LISURA DE CONTAS M DICAS 23 
3.1 Introdu ªo 23 
3.2 Objetivo 23 
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Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
3.3 - Disposi ıes Gerais 23 
3.4 - Legisla ªo e Protocolos de Servi o 25 
3.5 - Conclusªo 25 
CAP. 4 AUDITORIA M DICA 27 
4.1 - Auditoria MØdica (Resolu ªo Cfm 1.614/01) 27 
4.2 - O Auditor MØdico 29 
4.3 - N veis de Atua ªo da Auditoria MØdica 29 
4.4 - Fun ıes do Auditor /Campos de Atua ªo 30 
4.5 - Implica ıes ticas 33 
4.6 - Perfil do Auditor MØdico 33 
4.7 - Ferramentas de Trabalho 35 
CAP. 5 AUDITORIA DE ENFERMAGEM 38 
5.1 Introdu ªo 38 
5.2 Conceito 39 
5.3 Objetivos 39 
5.4 - Atribui ıes do Enfermeiro Auditor 39 
5.5 - Tipos de Auditoria 41 
5.6 - Perfil do Enfermeiro Auditor 41 
5.7 - Normatiza ªo do Coren (Resolu ªo Cofen 266/2001) 42 
5.8 - A AssistŒncia Prestada 43 
5.9 - Os Custos Hospitalares 44 
5.10 - Instrumentos BÆsicos de Trabalho 44 
CAP. 6 PROCESSOS DE AUDITORIA 45 
6.1 - O acesso aos servi os e o papel da auditoria 45 
6.2 - Acompanhamento do Sistema Ambulatorial 45 
6.3 - Acompanhamento do Sistema Hospitalar 46 
CAP. 7 HONOR`RIOS M DICOS 53 
7.1 Hist rico 53 
7.2 - Estudo da Tabela 54 
7.3 - HonorÆrios MØdicos por especialidade - Parte I 55 
7.4 - HonorÆrios MØdicos por especialidade - Parte II 61 
CAP. 8 AUDITORIA PASSO-A-PASSO 65 
8.1 - Auditoria Operacional/Auditoria Concorrente 65 
8.2 - Auditorias Anal ticas Especiais 78 
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8.3 - Auditoria Anal tica / Auditoria Retrospectiva 78 
8.4 - Auditoria nos Servi os Ambulatoriais De Apoio Diagn stico E TerapŒutico 80 
8.5 - Auditoria de Contas Hospitalares 84 
8.6 - Situa ıes Especiais da AnÆlise da Conta Hospitalar 100 
8.7 - Rotina Para Troca Peri dica de Materiais DescartÆveis nos Principais Procedimentos 
Hospitalares 
105 
8.8 - Procedimentos Frequentes Materiais, Medicamentos e Taxas Hospitalares Utilizados 107 
ANEXOS 113 
REFER˚NCIAS BIBLIOGR`FICAS/FONTES 126 
AUDITORIA EM SERVI˙OS DE SA DE 127 
 
 
 
APRESENTA˙ˆO 
 
 
 
 
(Ao encargo dos Exmos. Gen Div Gilson Lopes Cavalcanti - Diretor de Saœde e 
Gen Div Fernando SØrgio Galvªo - Diretor de AssistŒncia ao Pessoal). 
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Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
 INTRODU˙ˆO 
 
A auditoria em Servi os de Saœde Ø um tema dos mais relevantes s Institui ıes de 
Saœde, porquanto essencial manuten ªo da pr pria saœde financeira de tais organiza ıes. 
Os auditores militares devem, impositivamente, para o Œxito pleno de seus misteres, 
atuar em trŒs n veis, ou, em outras palavras, em trŒs momentos. 
O primeiro deles, anterior realiza ªo do ato mØdico, Ø o que pertine anÆlise, por 
uma Comissªo de Comprova ªo de UrgŒncias e AnÆlise de Procedimentos de Alto Custo , 
da pertinŒncia do procedimento mØdico solicitado. A t tulo ilustrativo, citar amos, por 
exemplo, uma solicita ªo encaminhada por uma OCS conveniada a uma OMS, atinente 
realiza ªo, em usuÆrio do sistema, de uma angioplastia com coloca ªo de stends farmacol 
gicos . notÆrio que as indica ıes utiliza ªo desta modalidade de rtese sªo bastante restritas, 
limitando-se a pacientes que apresentem condi ıes cl nicas muito espec ficas. Em contra 
partida, enquanto o stend simples , custa R$ X, o stend farmacol gico tem um pre o muito 
superior, ultrapassando R$ 4X a unidade. Dessa forma, para a autoriza ªo de tais 
procedimentos, Ø imperativo que a comissªo supracitada analise criteriosamente a real indica 
ªo cl nica do mesmo e, sempre que necessÆrio, recorra a pareceres tØcnicos de especialistas 
para respaldar o seu posicionamento. Com tal expediente, muitos outros procedimentos 
mØdicos de alto custo e com indica ªo duvidosa deixariam de ser autorizados, com grande 
economia para o sistema e para os usuÆrios do mesmo. 
O segundo n vel de auditoria Ø aquele que ocorre durante a realiza ªo do ato mØdico, 
consistindo na visita diÆria, realizada por membros da equipe de auditoria, s OCS que 
tenham pacientes do FUSEX internados em suas dependŒncias. Nestas oportunidades, os 
auditores devem, sempre que poss vel, interagir com os pacientes e analisar a documenta ªonosol gica dos mesmos (prontuÆrios, exames complementares, condutas adotadas diagnose 
e terapŒutica, dentre outras). Tais expedientes sªo essenciais ao Œxito pleno do processo 
de auditoria, alØm de sinalizarem dire ªo e ao corpo cl nico da OCS conveniada que estÆ 
sendo feito um rigoroso acompanhamento dos trabalhos tØcnicoprofissionais e uma anÆlise 
criteriosa e justa das contas apresentadas. Para este segundo n vel de auditoria Ø essencial 
que a equipe de auditores, alØm dos oficiais mØdicos, seja tambØm integrada por 
profissional de n vel superior, da Ærea de enfermagem, preferencialmente com curso de 
especializa ªo em auditoria de contas hospitalares. 
 Afora os cuidados anteriormente elencados, Ø fundamental que todos os 
procedimentos mØdicos, diagn sticos e terapŒuticos, sejam, preliminarmente sua realiza ªo 
pela OCS conveniada, solicitados por fax dire ªo da OMS. Esta, por sua vez, os submeterÆ 
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Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
aprecia ªo da Comissªo de Comprova ªo de UrgŒncia e AnÆlise de Procedimentos de Alto 
Custo , que concordarÆ ou nªo com a realiza ªo do procedimento. 
O terceiro e œltimo momento da auditoria Ø o referente lisura tØcnica e contÆbil 
das contas que, certamente, s produzirÆ resultados proveitosos se integrado aos dois 
primeiros, anteriormente descritos. inexeq vel e infrut fera a lisura feita em faturas e/ou 
notas fiscais, sem um conhecimento mais aprofundado do caso cl nico do paciente e sem 
uma acurada anÆlise do seu prontuÆrio mØdico. 
Ap s estes comentÆrios preliminares, referentes ao Processo de Auditoria MØdica , 
Ø necessÆrio que destaquemos, tambØm, alguns aspectos referentes a saœde pœblica e 
privada em nosso pa s. 
A propedŒutica mØdica, no que pertine diagnose e a terapŒutica, vem 
incorporando ao seu arsenal, de modo exponencial, extraordinÆrias conquistas cient ficas e 
avan os tecnol gicos. 
Apenas a t tulo exemplificativo, poder amos citar, dentre muitos, as cirurgias de 
revasculariza ªo, as angioplastias com implante de stends intra-vasculares, os transplantes de 
rgªos, as modernas pr teses valvares, as pr teses ortopØdicas computadorizadas, as rteses 
miniaturizadas, as cirurgias card acas, as cirurgias do Sistema Nervoso Central por 
estereotaxia (neuronavega ªo), as cirurgias intra-uterinas do feto, as conquistas quase 
miraculosas da farmacologia, da engenharia genØtica, da cibernØtica mØdica, traduzidas 
nos modernos protocolos quimioterÆpicos e radioterÆpicos, na fertiliza ªo in vitro , no 
implante de cØlulas tronco, na manipula ªo genØtica. Ainda na cardiologia, poder amos 
destacar a arritmologia card aca, com seus marca-passos e cardiovessores internos 
ultramodernos, a abla ªo de feixes an malos do sistema excito-condutor card aco, dentre 
outros. 
 certo que tais aquisi ıes, associadas geriatriza ªo de nossos usuÆrios e ao 
conseq ente aumento na incidŒncia das doen as cr nico-degenerativas neste grupo, sªo 
acompanhadas de um encarecimento brutal da assistŒncia secundÆria saœde, fruto da alta 
complexibilidade e do custo elevado dos insumos. 
A perpetua ªo de tal processo, certamente terminarÆ por inviabilizar a presta ªo de 
uma assistŒncia mØdico-hospitalar e odontol gica condigna aos nossos usuÆrios. 
Tal realidade jÆ Ø percept vel em alguns planos de saœde que, para suportar os altos 
custos desta medicina de alta complexidade, vŒm, progressivamente, majorando os seus pre 
os. O resultado disso Ø uma evasªo maci a dos usuÆrios dos planos de saœde privados para 
o SUS que, sem condi ıes de absorver estes novos efetivos, agoniza a olhos vistos. 
Esta situa ªo ca tica, inexoravelmente, terminarÆ por atingir a rede hospitalar privada 
que, sem os recursos financeiros oriundos dos planos de saœde privados, beira da falŒncia, 
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e com uma interminÆvel fila de pacientes dos SUS s suas portas, portando liminares 
judiciais determinando a sua interna ªo compuls ria, nªo lograrÆ postergar por muito mais 
tempo o colapso financeiro que, hÆ vÆrios anos, vitimou o sistema pœblico de saœde. 
Por tudo que vai anteriormente exposto, mister Ø que nos empenhemos, diuturna e 
sistematicamente, na ado ªo de processos eficazes e eficientes de controle de gastos com a 
presta ªo da saœde, sendo o principal deles a auditoria mØdica. 
Tais expedientes, aliados a investimentos ininterruptos no aparelhamento e na 
moderniza ªo de nossos hospitais militares, poderªo, nªo somente evitar a inviabiliza ªo do 
nosso Fundo de Saœde, mas tambØm, a mØdio prazo, situar o Servi o de Saœde do ExØrcito 
em n veis de excelŒncia, ombreando-o com os melhores servi os da rede privada. 
 
 
 
 ______________________________________ 
 T LIO FONSECA CHEBLI - TC MØd QEMA 
 Diretor do HGeJF 
 
 
 CAP˝TULO 1 
AUDITORIA NOS SERVI˙OS DE SA DE ASPECTOS GERAIS 
 
 
1. INTRODU˙ˆO 
 
O programa de saœde do Brasil tem em seu modelo e pol tica de a ªo, ao longo dos 
anos, sofrido uma sØrie de modifica ıes. Tais modifica ıes tiveram sua origem a partir da 
dØcada de 60, com a unifica ªo dos institutos e das caixas de pensıes, assistŒncias e benef 
cios. 
Este novo modelo criado nªo tinha condi ıes de atender o universo populacional a que 
se destinava. Diante deste fato, o governo passou a comprar servi os na Ærea da saœde, 
sendo este o grande passo para o surgimento de todo um mecanismo controlador e ordenador 
da receita e despesa destinado a levar a todos o direito saœde. 
A partir de entªo, para atender a tal necessidade, foram criados grupos de mØdicos 
fiscais, hoje conhecidos como auditores, com atua ªo mais orientadora do que repressora. 
Esta atua ªo profissional vem assumindo, pela pr pria evolu ªo e caracter sticas papel diferente 
do observado no in cio da implanta ªo do sistema de saœde. 
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Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
Hoje, a auditoria mØdica possui um alto grau de especificidade, imposta pelo 
mercado, que a define como uma especialidade reconhecida pelas entidades mØdicas de 
classe (Conselho Federal de Medicina e a Associa ªo MØdica Brasileira) sendo citada no C 
digo de tica MØdica, com cap tulos orientando, controlando, ordenando e atribuindo direitos 
e deveres para o mØdico em atividade na Ærea de Auditoria MØdico-Pericial. notÆrio, 
portanto, que esta atividade profissional, a cada dia, vem ocupando lugar 
de destaque no mercado de trabalho e na manuten ªo da viabilidade financeira dos planos de 
saœde privados e, tambØm, do pr prio Sistema nico de Saœde. 
 importante ressaltar que o assunto abordado neste cap tulo tem carÆter e aspecto 
geral, em rela ªo Auditoria MØdica, e que o oficial mØdico, na fun ªo de auditor, utilizarÆ 
tais conhecimentos em prol da Institui ªo ExØrcito Brasileiro, mais especificamente no que 
pertine ao trabalho a ser realizado nas Unidades Gestoras do SAMMED-FuSEx. 
 
 
 2. HIST RICO DA AUDITORIA NO BRASIL 
 
AtØ agosto de 1960 a pol tica de saœde do Pa s estava a cargo das caixas de 
assistŒnciae benef cios de saœde, que atendiam seus associados e dependentes agrupadas 
de acordo com a categoria profissional a que pertencia o trabalhador. Muitos ainda se 
lembram dos Institutos IAPI, IAPTEC, IPASE, IAA, IAPB, etc. 
Com a unifica ªo dos institutos, para atender a demanda no campo da saœde, dois 
fatos novos surgiram: o primeiro, ligado necessidade da compra de servi os de terceiros, e 
o segundo, afeto import ncia do atendimento clientela, de maneira individualizada, por 
classe social e pelo direito de escolha do atendimento. 
A terceiriza ªo dos servi os de saœde levou o Governo, como rgªo comprador, a adotar 
medidas analisadoras, controladoras e corregedoras, prevenindo o desperdi o, a cobran a 
indevida e a manuten ªo da qualidade dos servi os oferecidos. Para garantir o programa 
proposto e a integridade do sistema em funcionamento, tornou-se necessÆrio a cria ªo de um 
quadro de pessoal habilitado em auditoria mØdica, surgindo, assim, o corpo funcional de 
auditores da previdŒncia social. 
A evolu ªo da medicina e as imposi ıes sociais levaram a profundas altera ıes no 
sistema de saœde do pa s para atender a crescente demanda do mercado, significava os planos 
de medicina de grupo, e, com estas, a maior necessidade de adequa ªo dos servi os para 
acompanhar a revolu ªo MØdica Social. 
Hoje os planos e seguro de saœde sªo os responsÆveis por quase toda assistŒncia 
saœde do Pa s, sendo importante para a manuten ªo do equil brio do sistema uma equipe 
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Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
multiprofissional de auditoria a analise dos servi os realizados, tanto em ambulat rio como 
em regime de interna ªo hospitalar, seja em carÆter eletivo, ou seja em carÆter de 
urgŒncia/emergŒncia. 
 Os profissionais da Ærea de saœde, mØdicos, enfermeiros, assistentes sociais e tØcnicos 
administrativos, agrupados em equipe, tem, portanto, papel fundamental no sistema e na pol 
tica de saœde do Pa s. 
 
 
 
 
 
3. CONCEITO 
 
Auditoria - uma atividade profissional da Ærea mØdica e de enfermagem que 
analisa, controla e autoriza os procedimentos mØdicos para fins de diagnose e condutas 
terapŒuticas, propostas e/ou realizadas, respeitando-se a autonomia profissional e preceitos 
Øticos, que ditam as a ıes e rela ıes humanas e sociais. Consiste na conferŒncia da conta ou 
procedimento, pelo auditor mØdico ou enfermeiro, analisando o documento no sentido de 
corrigir falhas ou perdas, objetivando a eleva ªo dos padrıes tØcnicos e administrativos, bem 
como a melhoria das condi ıes hospitalares, e um melhor atendimento popula ªo. Sua 
existŒncia, necessidades e objetivos sªo plenamente reconhecidos pela Legisla ªo e pelos C 
digos de tica da Ærea de saœde, alØm de reconjugado pelas Normas Administrativas das 
Institui ıes de Saœde. Portanto, a Equipe de Auditoria deve estar atenta a seus limites, 
claramente definidos nos respectivos C digos de tica, tanto mØdico como de enfermagem, e 
embasada em Normas TØcnicas pr prias e Pareceres de Sociedades Cient ficas. 
 O Auditor deve decidir sempre com respaldo tØcnico e cient fico, honestidade e 
responsabilidade. O Auditor ideal deve ser constitu do de: 25% de discri ªo, 25% de Øtica, 
25% de equil brio profissional e 25% de conhecimento e totalizando 100% de bom senso. 
 
4. OBJETIVOS 
 
O auditor nªo tem fun ªo de fiscal e sim de orientador, pacificador, agente de mudan 
a, de efetividade, de economicidade e eficiŒncia. 
A Auditoria em Servi os de Saœde tem como objetivo bÆsico conhecendo os 
contratos estabelecidos entre as partes, a exigŒncia do fiel cumprimento do que foi 
acordado, e assim: 
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Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
 
a) Fazer respeitar o estabelecido em contrato entre as partes envolvidas, ou seja: UsuÆrio 
X Plano de Saœde X Prestadores de Servi os, ou seja, usuÆrio x legisla ªo SAMMED-
FUSEX x OCS/PSA credenciados. 
b) Manter o equil brio do sistema, possibilitando a todos o direito saœde. 
c) Garantir a qualidade pelos servi os de saœde oferecidos e prestados. 
d) Fazer cumprir os preceitos legais ditados pela legisla ªo pÆtria ou pela Øtica mØdica e 
de defesa do consumidor. 
e) Atuar desenvolvendo seu papel nas fases de: PrØ-Auditoria, Auditoria Operativa, 
Auditoria Anal tica e Auditoria Mista. 
f) Revisar, avaliar e apresentar subs dios, visando o aperfei oamento dos procedimentos 
administrativos, controles internos, normas, regulamentos e rela ıes contratuais. 
g) Promover o andamento justo, adequado e harmonioso dos servi os mØdicos e hospitalares 
pelos credenciados. 
h) Avaliar o desempenho mØdico, com rela ªo aos aspectos Øticos, tØcnicos e 
administrativos, da qualidade, eficiŒncia e eficÆcia das a ıes de prote ªo e aten ªo saœde. 
i) Promover o processo educativo com vistas melhoria da qualidade do atendimento, a um 
custo compat vel com os recursos financeiros dispon veis, e pelo justo valor do servi o 
prestado. 
j) Participar do credenciamento/contrata ªo de servi os ou de profissionais, pois nesse 
momento deve-se atentar para detalhes como: normas claras, o contrato deve ser 
completo, claro e nªo deixar dœvidas quanto aos servi os credenciados, pre os, tabelas, 
apresenta ªo e cronograma de encaminhamento das contas. 
 
5. CLASSIFICA˙ˆO 
 
 Quanto a Amplitude: 
 Global / Espec fica 
Quanto ao GŒnero: 
 TØcnica / 
Administrativa Quanto a 
Fun ªo: 
 Liberat ria / 
Ordenadora Analisadora / 
Fiscalizadora Quanto ao 
Tipo: 
 _________________________________________________________________________________________________________ 13 
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 PrØ-Auditoria / 
Operativa 
 Anal tica/Mista 
Quanto espØcie: 
 Educativa / 
Orientadora 
 Controladora 
 
 
 6. CONCLUSˆO 
 
Nos planos e seguros de saœde o mØdico atua como orientador (interpretando 
normas acordadas nos contratos), ordenador, (conhecendo os direitos e deveres para autoriza 
ªo de procedimentos a serem realizados), fiscalizador, (verificando a finalidade e a indica ªo 
dos procedimentos), controlador (evitando desperd cio e mantendo a qualidade da 
assistŒncia, como tambØm respeitando os direitos do paciente). Existem outras coloca ıes 
para a atua ªo da Auditoria MØdica classificando-a como Preventiva, Corretiva e Gerencial, 
porØm, exercendo sempre a mesma fun ªo de per cia, operacional e avalia ªo do Servi o de 
Saœde. A Lei N” 9.656/98 regulamenta os planos, seguros de saœde e resolu ıes que dispıe 
de servi os no plano ambulatorial e hospitalar. 
Na anÆlise de contas mØdicas, a atua ªo da Auditoria estÆ voltada para verifica ªo 
de c digos solicitados, autorizados ou nªo, corrigindo eventuais distor ıes, evitando cobran a 
incorreta e a conseq ente glosa. O Auditor tem como atribui ªo subsidiar os setores de anÆlise 
com informa ıes relevantes para o correto pagamento das contas alØm de ser um elemento 
de liga ªo entre os usuÆrios e a empresa patrocinadora do evento, agilizando a parte tØcnica 
e dando suporte administrativo. 
 A auditoria em seus diversos n veis de atua ªo deve considerar a eleva ªo dos padrıes 
tØcnicos e a melhoria das condi ıes hospitalares. O Auditor em qualquer Ærea de atua ªo 
contribui para a empresa pœblica ou privada, no sentido de promovere manter a saœde do 
usuÆrio. 
 No ExØrcito Brasileiro, mais precisamente no seu Servi o de Saœde, percebe-se nªo existir 
uma concep ªo de Auditoria Profissional, pela falta de forma ªo tØcnica dos membros das 
Comissıes de Lisura, fato este que, se corrigido, certamente possibilitarÆ uma racionaliza ªo 
de custos e uma otimiza ªo do emprego de recursos, com reflexos na credibilidade do servi 
o prestado aos usuÆrios do sistema. 
 
 
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Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
CAP˝TULO 2 
AUDITORIA E A TICA M DICA 
 
 
1 . PRONTU RIO M DICO 
 
 O ProntuÆrio MØdico Ø um conjunto de documentos padronizados e ordenados, 
destinado ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos servi os de 
saœde pœblico ou privado. Ele Ø um elemento valioso e a institui ªo que o atende, para o 
mØdico, bem como para o ensino e a pesquisa, servindo tambØm como instrumento de 
defesa legal. O prontuÆrio Ø um documento de manuten ªo permanente pelos servi os de 
saœde, podendo, ap s 10 anos, a fluir da data do œltimo registro de atendimento do paciente, 
ser substitu do por mØtodos de registro, capazes de assegurar a restaura ªo plena das informa 
ıes nele contidas. 
 
2. TICA EM AUDITORIA 
 
 A per cia Ø amplamente utilizada em rgªos pœblicos e privados e em si nªo Ø antiØtica. 
O exame do paciente, desde que este o permita, pode ser feito com o objetivo de verifica ªo 
dos servi os a serem prestados ou jÆ prestados. 
 O cuidado Øtico a ser tomado, tanto por mØdicos prestadores de servi os quanto pelos 
auditores, Ø de nªo transformar o paciente em objeto de interesse ou v tima de divergŒncias 
entre mØdicos e operadoras de planos de saœde. Tanto o prestador de servi os quanto o 
auditor devem buscar sempre o benef cio do paciente, alvo de toda a aten ªo mØdica. Sempre 
haverÆ como resolver conflitos mØdicos ou financeiros a posteriori, sem a presen a do 
paciente. A solicita ªo, por parte do perito, do envio de exames subsidiÆrios ou de relat rios 
mØdicos podem dirimir a maior parte das dœvidas existentes. 
 Quanto auditoria de contas mØdicas, o auditor deve ter o cuidado de preservar o 
prontuÆrio mØdico de suas observa ıes. Anota ıes poderªo ser feitas na folha de faturamento 
ou nos impressos da contratante de servi os, mas nunca no prontuÆrio mØdico. O auditor 
deve pressupor que todos os prestadores sªo honestos, e nªo que todos sªo fraudulentos em 
potencial. Os prestadores de servi os devem respeitar o papel do mØdico auditor, e entender 
a auditoria mØdica como um mecanismo natural de controle para o bom funcionamento do 
sistema. Isto entendido, o cumprimento do c digo de Øtica mØdica fica facilitado. A Øtica 
Ø a base de que toda rela ªo humana necessita para ocorrer de modo saudÆvel e isenta ou 
protegida de percal os. 
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 Os peritos estªo sujeitos disciplina judiciÆria, sendo considerados auxiliares da Justi a 
em virtude da necessidade apresentada pelo juiz, de solucionar questıes que exigem 
conhecimentos espec ficos em determinadas matØrias de dif cil elucida ªo. Assim, pode-se 
atribuir sua fun ªo natureza pœblica, implicando na considera ªo de que os documentos por 
ele assinados presume fØ pœblica, assumindo presun ªo jure et jure, e somente podem ser 
contraditados quando de provas incontroversas. 
 
 3. C DIGO DE TICA M DICA 
 
CAP˝TULO I PRINC˝PIOS FUNDAMENTAIS 
 
 Art. 2 O alvo de toda a aten ªo do mØdico Ø a saœde do ser humano, em benef cio da 
qual deverÆ agir com o mÆximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. 
Art. 3 A fim de que possa exercer a Medicina com honra e dignidade, o mØdico deve ter 
boas condi ıes de trabalho e ser remunerado de forma justa. 
 Art. 4 Ao mØdico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho Øtico da Medicina 
e pelo prest gio e bom conceito da profissªo. 
 Art. 11 O mØdico deve manter sigilo quanto s informa ıes confidenciais de que tiver 
conhecimento no desempenho de suas fun ıes. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, 
exceto nos casos em que seu silŒncio prejudique ou ponha em risco a saœde do trabalhador 
ou da comunidade. 
 Art. 18 As rela ıes do mØdico com os demais profissionais em exerc cio na Ærea da 
saœde devem basear-se no respeito mœtuo, na liberdade e independŒncia profissional de 
cada um, buscando sempre o interesse e bem estar do paciente. 
 Art. 19 O mØdico deve ter , para com os seus colegas, respeito, considera ªo e 
solidariedade , sem, todavia, eximir-se de denunciar atos que contrariem os postulados 
Øticos Comissªo tica da Institui ªo em que exerce seu trabalho profissional e, se necessÆrio, 
ao Conselho Regional de Medicina. 
 
 
CAP˝TULO III RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL 
 
 vedado ao mØdico: 
 Art. 30 Delegar a outros profissionais atos ou atribui ıes exclusivos da profissªo mØdica. 
 Art. 33 Assumir responsabilidade por ato mØdico que nªo praticou, ou do qual nªo 
participou efetivamente. 
 _________________________________________________________________________________________________________ 16 
Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
 Art. 39 Receitar ou atestar de forma secreta ou ileg vel, assim como assinar em branco 
folhas de receituÆrios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos mØdicos. Art. 
42 Praticar ou indicar atos mØdicos desnecessÆrios ou proibidos pela legisla ªo do Pa s. 
 
CAP˝TULO V RELA˙ˆO COM PACIENTES E FAMILIARES 
 
 vedado ao mØdico: 
 Art. 57 Deixar de utilizar todos os meios dispon veis de diagn stico e tratamento a seu 
alcance em favor do paciente. 
 Art. 59 Deixar de informar ao paciente o diagn stico, o progn stico, os riscos e objetivos 
do tratamento, salvo quando a comunica ªo direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, 
devendo, nesse caso, a comunica ªo ser feita ao seu responsÆvel legal. 
 Art. 60 Exagerar a gravidade do diagn stico ou progn stico, complicar a terapŒutica, 
ou exceder-se no nœmero de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos mØdicos. 
 Art. 69 Deixar de elaborar prontuÆrio mØdico para cada paciente. 
 Art. 70 Negar ao paciente acesso ao prontuÆrio mØdico, ficha cl nica ou similar, bem 
como deixar de dar explica ıes necessÆrias sua compreensªo, salvo quando ocasionar riscos 
para o paciente ou para terceiros. 
 
CAP˝TULO VII RELA˙ ES ENTRE M DICOS 
 
 vedado ao mØdico: 
 Art. 79 Acobertar erro ou conduta antiØtica de mØdico. 
 Art. 81 Alterar prescri ªo ou tratamento de paciente, determinado por outro mØdico, 
mesmo quando investido em fun ªo de chefia ou de auditoria, salvo em situa ªo de indiscut 
vel conveniŒncia para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao mØdico 
responsÆvel. 
 Art. 83 Deixar de fornecer a outro mØdico informa ıes sobre o quadro cl nico do 
paciente, desde que autorizado por este ou seu responsÆvel legal. 
 
CAP˝TULO VIII REMUNERA˙ˆO PROFISSIONAL 
 
 vedado ao mØdico: 
 Art. 86 Receber remunera ªo pela presta ªo de servi os profissionais a pre os vis ou 
extorsivos, inclusive atravØs de convŒnios. 
 _________________________________________________________________________________________________________17 
Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
 Art. 87 Remunerar ou receber comissªo ou vantagens por paciente encaminhado ou 
recebido, ou por servi os nªo efetivamente prestados. 
 Art. 88 Permitir a inclusªo de nomes de profissionais que nªo participaram do ato 
mØdico, para efeito de cobran a de honorÆrios. 
 Art. 89 Deixar de se conduzir com modera ªo na fixa ªo de seus honorÆrios, devendo 
considerar as limita ıes econ micas do paciente, as circunst ncias do atendimento e a prÆtica 
local. 
 Art. 90 Deixar de ajustar previamente com o paciente o custo provÆvel dos 
procedimentos propostos, quando solicitado. 
 Art. 91 Firmar qualquer contrato de assistŒncia mØdica a que subordine os honorÆrios 
ao resultado do tratamento ou cura do paciente. 
 Art. 95 Cobrar honorÆrios de pacientes assistidos em institui ªo que se destina presta 
ªo de servi os pœblicos, ou receber remunera ªo de paciente como complemento de salÆrio 
ou honorÆrio. 
 Art. 98 Exercer a profissªo com dependŒncia ou intera ªo de farmÆcia, tica ou qualquer 
organiza ªo destinada fabrica ªo, manipula ªo ou comercializa ªo de produtos de prescri ªo 
mØdica de qualquer natureza, exceto quando tratar-se de exerc cio de Medicina do Trabalho. 
 Art. 99 Exercer simultaneamente a Medicina e a FarmÆcia, bem como obter vantagem 
pela comercializa ªo de medicamentos, rteses ou pr teses, cuja compra decorra em virtude de 
sua atividade profissional. 
 
 
CAP˝TULO IX SEGREDO M DICO 
 
 vedado ao mØdico: 
 Art. 102 Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerc cio de sua 
profissªo, salvo por justa causa, dever legal ou autoriza ªo expressa do paciente. 
 ParÆgrafo nico Permanece essa proibi ªo: 
a) Mesmo que o fato seja de conhecimento pœblico ou que o paciente tenha falecido. 
b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hip tese o mØdico comparecerÆ 
perante a autoridade e declararÆ seu impedimento. 
 Art. 106 Prestar s empresas seguradoras qualquer informa ªo sobre as circunst ncias da 
morte de paciente seu, alØm daquelas contidas no pr prio atestado de bito, salvo por expressa 
autoriza ªo do responsÆvel legal ou sucessor. 
 Art. 107 Deixar de orientar os seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo 
profissional a que estªo obrigados por lei. 
 _________________________________________________________________________________________________________ 18 
Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
 Art. 108 Facilitar manuseio e conhecimento dos prontuÆrios, papeletas e demais folhas 
de observa ıes mØdicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas nªo obrigadas ao mesmo 
compromisso. 
 
CAP˝TULO X PER˝CIA M DICA 
 
 vedado ao mØdico: 
 Art. 118 Deixar de atuar com absoluta isen ªo quando designado para servir como Perito 
ou Auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribui ıes e competŒncia. 
 
 
 COMENT`RIO 
 A fun ªo de auditoria nªo pode ser confundida com atividade policialesca. Arrog ncia e 
prepotŒncia sªo as marcas do auditor incompetente e inseguro. A atribui ªo do auditor deve 
restringir-se anÆlise dos prontuÆrios mØdicos, entrevistas e exame do paciente quando 
necessÆrio, e elabora ªo de relat rio de auditoria. O Diretor Cl nico do hospital deve ser 
notificado da presen a do mØdico auditor e de sua identifica ªo, que por sua vez comunicarÆ 
aos colegas do corpo cl nico da institui ªo. O horÆrio ideal para a atividade da auditoria Ø o 
comercial, nªo sendo de boa prÆtica tØcnica e Øtica auditar noite ou de madrugada. O 
manuseio do prontuÆrio e o exame do paciente por parte do auditor nªo infringem a Øtica. 
O œnico impedimento ao exame do paciente Ø quando este nªo o desejar. Assim, o mØdico 
auditor deve restringir o exame aos casos absolutamente necessÆrios, em casos que a 
anÆlise do prontuÆrio e a simples entrevista nªo esclare am o auditor, e deve ser o mais 
breve poss vel. Neste caso, o mØdico auditor deve apresentar-se ao paciente, explicar-lhe a 
sua fun ªo e pedir-lhe licen a, caso julgue o exame direto necessÆrio. Nenhum auditor 
poderÆ, sob qualquer pretexto, prescrever, evoluir, solicitar exames ou dar alta a paciente 
assistido por outro colega. O prontuÆrio mØdico Ø franqueado inspe ªo do mØdico auditor, 
mas nªo poderÆ ser adulterado em hip tese alguma. As anota ıes poderªo ser feitas na folha 
de faturamento ou nos impressos da contratante de servi os, mas jamais no prontuÆrio 
mØdico ou nos impressos do prestador. Quanto questªo da alta hospitalar, o auditor nªo 
poderÆ efetiva-la, mas poderÆ solicitar ao colega assistente que avalie a possibilidade de 
uma alta. CaberÆ a ele, mØdico assistente, que Ø o responsÆvel pelo paciente, avaliar o 
pedido de seu colega, com ele concordar ou nªo. Todo e qualquer questionamento do auditor 
deverÆ ser feito em relat rio e jamais no prontuÆrio. Uma c pia do relat rio deverÆ ser 
fornecida ao mØdico assistente ou, na ausŒncia deste, ao Diretor Cl nico do hospital. Em 
seu relat rio, o auditor poderÆ questionar e solicitar informa ıes sobre o motivo da interna 
 _________________________________________________________________________________________________________ 19 
Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
ªo, da realiza ªo de um exame, da necessidade de prorroga ªo da interna ªo ou de qualquer 
outra conduta. Tais questionamentos sªo mister da fun ªo de auditoria, devendo ser feitos 
sempre com polidez e respeito ao colega assistente. Sempre que poss vel, Ø salutar o 
encontro e o diÆlogo entre mØdico auditor e mØdico assistente. Tal contato deverÆ pautar-
se pelo que Ø preconizado nos artigos 18 e 19 
 
do C digo de tica MØdica, ou seja, respeito, 
independŒncia, considera ªo e solidariedade profissionais. Em cumprimento ao artigo 121 
do C digo de tica MØdica, o auditor nªo deverÆ tecer nenhum comentÆrio com o examinado 
ou seus acompanhantes, ainda que seja arg ido por estes. Se isto ocorrer, deverÆ o auditor 
polidamente esclarecer que somente o colega assistente poderÆ dar-lhes informa ıes. 
DeverÆ ainda o auditor, mØdico e de enfermagem, participar de negocia ıes de Contratos, 
visando sempre a compatibilidade da boa qualidade dos servi os com a redu ªo de custos. 
 Art. 119 Assinar laudos periciais ou de verifica ªo mØdico-legal, quando nªo o tenha 
realizado, ou participado pessoalmente do exame. 
 Art. 120 Ser perito de paciente seu, de pessoas de sua fam lia ou de qualquer pessoa 
com a qual tenha rela ıes capazes de influir em seu trabalho. 
 Art. 121 Intervir, quando em fun ªo de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro 
mØdico, ou fazer qualquer aprecia ªo em presen a do examinado, reservando suas observa 
ıes para o relat rio. 
 
 COMENT`RIO 
 O auditor somente infringirÆ este artigo quando colocar-se entre o mØdico assistente 
e seu paciente, impedindo o livre exerc cio profissional. Nªo se deve confundir 
questionamento ou solicita ªo de relat rio com interferŒncia nos atos profissionais de outro 
colega. Nem mesmo a glosa (nªo pagamento) pode assim ser entendida como tal. A 
interferŒncia s se darÆ por proibi ªo expl cita ou por ato mØdico executado pelo mØdico 
auditor. Intervir significa tomar parte voluntariamente, meter-se de permeio, vir ou colocar-
se entre por iniciativa pr pria, ingerir-se. As discord ncias de nomenclatura dos atos mØdicos, 
da sua codifica ªo atravØs de tabelas, do valor financeiro a ser pago, glosas e outrasatividades puramente administrativas, nªo se constituem em interferŒncia no ato 
profissional. Trocas de c digos de procedimentos, antes do mesmo ser realizado, modificam 
apenas a forma de remunera ªo, nªo alterando o ato mØdico a ser realizado. Conflitos 
mØdicos ou financeiros deverªo ser resolvidos a posterior, sem a presen a do paciente. O 
auditor nªo deverÆ tecer nenhum comentÆrio com o examinado ou seus acompanhantes, 
ainda que seja arg ido por estes. Se isso ocorrer, deverÆ o auditor polidamente esclarecer 
que somente o colega assistente poderÆ dar-lhes informa ıes. 
 _________________________________________________________________________________________________________ 20 
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CAP˝TULO 3 
REGIMENTO INTERNO DA COMISSˆO DE LISURA DE CONTAS M DICAS 
 
1. INTRODU˙ˆO 
 
A Auditoria em Servi os de Saœde constitui-se, atualmente, em atividade de grande 
import ncia para as Institui ıes de Saœde, tanto no controle interno de suas atividades, 
quanto dos servi os contratados de terceiros. 
Diante das adversidades conjunturais de ordem econ mico-financeira pelas quais o 
Pa s vem passando nesses œltimos anos, com reflexo negativo para o setor de saœde, 
avultam de import ncia as a ıes de controle de custos hospitalares. 
O Hospital Geral de Juiz de Fora, como Unidade Gestora do Sistema DAS/FuSEx 
responsÆvel pelo gerenciamento dos servi os das Organiza ıes Civis de Saœde (OCS) e 
dos Prestadores de Servi os Aut nomos (PSA) contratados/credenciados no mbito da 4a 
RM, criou a Comissªo de Lisura de Contas MØdicas e o Servi o de Auditoria MØdica com 
a finalidade de realizar, dentre outras a ıes, a lisura das contas mØdicas provenientes desses 
rgªos contratados/credenciados. 
 
2. OBJETIVO 
 
Visa coibir distor ıes na conta hospitalar e/ou faturas de PSA, atravØs de 
procedimentos e condutas do auditor mØdico ou enfermeiro, tanto na auditoria prØvia 
quanto de anÆlise de contas mØdicas, objetivando a eleva ªo dos padrıes tØcnicos, 
administrativos, bem como a melhoria das condi ıes hospitalares, visando um melhor 
atendimento ao usuÆrio do Sistema DAS-FuSEx. 
 
3. DISPOSI˙ ES GERAIS 
 
1.Composi ªo 
A Comissªo de Lisura de Contas MØdicas do HGeJF estÆ assim constitu da: 04 
(quatro) oficiais mØdicos, 01(um) oficial enfermeira e 01 (uma) enfermeira civil, todos com 
experiŒncia em auditoria em servi os de saœde. Sua cria ªo decorreu de ato administrativo 
do Diretor, publicado no Boletim Interno de no 122, de 30 de junho de 2004. 
2. CompetŒncia 
 Sªo atribui ıes da Comissªo de Lisura de Contas MØdicas: 
 _________________________________________________________________________________________________________ 21 
Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
2.1. Registrar em livro pr prio o recebimento das faturas ambulatoriais e hospitalares 
provenientes das OCS e PSA contratadas/credenciadas, com o devido valor constante da 
conta; 
2.2. Carimbar, datar e assinar o espelho da fatura recebida; 
2.3. Preencher a capa individualizada da fatura, com itens de identifica ªo, tipo e valor 
da conta; 
2.4. Preencher em formulÆrio pr prio e codificado, conforme tabela AMB, quando 
for o caso, todo e qualquer encaminhamento para OCS ou PSA, ap s justificativa por escrito 
de mØdico militar e aprova ªo pela Comissªo de Comprova ªo de UrgŒncias; 2.5. 
Realizar controle diÆrio dos usuÆrios baixados em OCS, alertando a se ªo FuSEx para as 
interna ıes com mais de 30 dias, para a devida cobran a em ZM1; 
 2.6. Realizar a lisura de 100% das contas das OCS 
 e PSA contratadas/credenciadas, que vai da auditoria tØcnica ao faturamento da 
conta, baseado em protocolos atualizados de auditoria de contas mØdicas (conforme 
documenta ªo anexa); 2.7. Solicitar, quando necessÆrio, parecer e subs dio de 
especialista da OMS, dirimindo as dœvidas porventura existentes; 
2.8. Corrigir a carmim as distor ıes verificadas, enviando a fatura para o faturista, para 
o cÆlculo final da conta; 
2.9. Fechar a conta, preenchendo todos os dados da capa da fatura, especificando o 
valor e o tipo de glosa realizado; 
2.10. Entregar, mediante recibo, OCS/PSA o relat rio referente fatura auditada, para 
ciŒncia da devida Conformidade ou Nªo-Conformidade, tendo o interessado prazo de 60 
(sessenta) dias para recurso; 
2.11. Encaminhar as faturas lisuradas para o subdiretor carimbar e dar o visto; 
2.12. Encaminhar ao chefe da Se ªo FuSEx as faturas devidamente lisuradas, ap s receber o 
visto do subdiretor, para sua devida implanta ªo no Sistema DAS/FuSEx; 2.13. 
Visitar diariamente os usuÆrios baixados em OCS, a fim de avaliar a qualidade dos servi os 
prestados e sanar eventuais problemas tØcnico-administrativos existentes; 
2.14. Realizar auditoria prØvia em todos os procedimentos encaminhados para as 
OCS/PSA; 
2.15. Negociar pacotes com as OCS e os PSA, com o intuito de reduzir os custos sem 
comprometer a qualidade dos servi os prestados; 
2.16. Elaborar relat rio mensal, com dados estat sticos de todo o trabalho realizado pelo 
Servi o de Auditoria de Contas; 
 _________________________________________________________________________________________________________ 22 
Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
2.17. Exigir que as OCS e os PSA solicitem autoriza ªo prØvia para realizar 
procedimentos de alto custo em pacientes internados, assim como o envio de nota fiscal 
anexa fatura, no momento da cobran a; 
 
 4. LEGISLA˙ˆO E PROTOCOLOS DE SERVI˙O 
 
 luz da legisla ªo existente no meio civil e militar, a dire ªo do Hospital Geral de Juiz de Fora 
e a Comissªo de Auditoria/Lisura de Contas Hospitalares elaboraram seus pr prios protocolos 
de trabalho. 
 Dentre os documentos utilizados pela Comissªo em suas atividades diÆrias, destacam-se os 
seguintes: 
 
 Portaria No 759, de 20 de dezembro de 2002. 
 Contrato/credenciamento com a OCS/PSA; 
 Tabela de honorÆrios MØdicos (Tab. da AMB 92 e AMB 96); 
 Bras ndice; 
 Tabela de materiais descartÆveis; 
 Tabelas de taxas e diÆrias; 
 CID (C digo Internacional de Doen as) - DØcima Revisªo. 
 
 5. CONCLUSˆO 
 
 A implanta ªo da Comissªo de Lisura de Contas MØdicas trouxe grandes benef cios para 
este Hospital, tais como: 
 redu ªo nos custos hospitalares com OCS/PSA; 
 otimiza ªo dos recursos financeiros (uso adequado dos recursos); 
 melhoria dos processos operacionais do Hospital; 
 aumento no n vel de satisfa ªo dos usuÆrios (atendimento das necessidades 
do paciente); 
 Combater os desperd cios, diminuir as perdas e reduzir os custos, pagando um justo valor 
pelos servi os prestados, alØm de proporcionar servi os com qualidade aos usuÆrios do 
sistema SAMMED/FUSEX, devem ser objetivos perseguidos por todos aqueles que estªo 
frente de uma organiza ªo de saœde. 
 
 
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 CAP˝TULO 4 
AUDITORIA M DICA 
 
1. AUDITORIA M¨DICA (Resolu ªo CFM 1.614/01) 
 
 A auditoria do ato mØdico constitui-se em importante mecanismo de controle e avalia 
ªo dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade e melhoria na 
qualidade da presta ªo dos servi os. 
 A auditoriamØdica caracteriza-se como ato mØdico, por exigir conhecimento tØcnico 
pleno e integrado da profissªo. 
 O mØdico, no exerc cio da auditoria, deverÆ ser regularizado no Conselho Regional de 
Medicina da jurisdi ªo onde ocorreu a presta ªo do servi o auditado. As empresas de auditoria 
mØdica e seus responsÆveis tØcnicos deverªo estar devidamente registrados nos Conselhos 
Regionais de Medicina e de Enfermagem das jurisdi ıes onde seus contratantes estiverem 
atuando. 
 Na fun ªo de auditor, o mØdico deverÆ identificar-se, de forma clara, em todos os seus 
atos, fazendo constar, sempre, o nœmero de seu registro no Conselho Regional de Medicina. 
DeverÆ ainda, o mØdico na fun ªo de auditor, apresentar-se ao Diretor TØcnico ou 
substituto da unidade, antes de iniciar suas atividades. 
 O Diretor TØcnico ou Diretor Cl nico deve garantir ao mØdico/equipe auditora todas as 
condi ıes para o bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos 
que se fizerem necessÆrios. 
 O mØdico, na fun ªo de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, 
sempre que necessÆrio, comunicar a quem de direito e por escrito suas observa ıes, 
conclusıes e recomenda ıes, sendo-lhe vedado realizar anota ıes no prontuÆrio do paciente. 
vedado ao mØdico, na fun ªo de auditor, divulgar suas observa ıes, conclusıes ou recomenda 
ıes, exceto por justa causa ou dever legal. 
 O mØdico, na fun ªo de auditor, nªo pode, em seu relat rio, exagerar ou omitir fatos 
decorrentes do exerc cio de suas fun ıes. PoderÆ o mØdico, na fun ªo de auditor, solicitar 
por escrito ao mØdico assistente, os esclarecimentos necessÆrios ao exerc cio de suas 
atividades. Concluindo haver ind cios de il cito Øtico, o mØdico, na fun ªo de auditor, obriga-
se a comunicÆ-los ao Conselho Regional de Medicina. 
 O mØdico, na fun ªo de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documenta ªo 
necessÆria, sendo-lhe vedada a retirada de prontuÆrios ou c pias da institui ªo, podendo, se 
necessÆrio, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando 
poss vel, ou por seu representante legal. Havendo identifica ªo de ind cios de irregularidades 
 _________________________________________________________________________________________________________ 24 
Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
no atendimento do paciente, cuja comprova ªo necessite de anÆlise do prontuÆrio mØdico, 
Ø permitida a retirada de c pias exclusivamente para fins de instru ªo da auditoria. O mØdico 
assistente deverÆ ser antecipadamente cientificado quando da necessidade do exame do 
paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame. O mØdico, na fun ªo de 
auditor, s poderÆ acompanhar procedimentos no paciente com autoriza ªo do mesmo, ou de 
seu representante legal e/ou do seu mØdico assistente. 
 vedado ao mØdico, na fun ªo de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar 
procedimentos propedŒuticos e/ou terapŒuticos solicitados, salvo em situa ªo de indiscut 
vel conveniŒncia para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito 
o fato ao mØdico assistente. 
 O mØdico, na fun ªo de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na 
presta ªo do servi o ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao mØdico assistente, 
solicitando os esclarecimentos necessÆrios para fundamentar suas recomenda ıes. 
 O mØdico, na fun ªo de auditor, quando integrante de equipe multiprofissional de 
auditoria, deve respeitar a liberdade e independŒncia dos outros profissionais sem, todavia, 
permitir a quebra do sigilo mØdico. vedado ao mØdico na fun ªo de auditor, transferir sua 
competŒncia a outros profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe. 
 Nªo compete ao mØdico, na fun ªo de auditor, a aplica ªo de quaisquer medidas punitivas 
ao mØdico assistente ou institui ªo de saœde, cabendo-lhe somente recomendar as medidas 
corretivas em seu relat rio, para o fiel cumprimento da presta ªo da assistŒncia mØdica. 
vedado ao mØdico, na fun ªo de auditor, propor ou intermediar acordos entre as partes 
contratante e prestadora que visem restri ıes ou limita ıes ao exerc cio da Medicina, bem 
como aspectos pecuniÆrios. 
 O mØdico, na fun ªo de auditor, nªo pode ser remunerado ou gratificado por valores 
vinculados glosa. 
 
 
2. O AUDITOR M DICO 
 
 A palavra Auditoria vem do latim AUDITORE, que significa aquele que ouve, ouvidor. 
o perito encarregado de examinar contas. Atividade de avalia ªo independente e de 
assessoramento do escalªo superior na administra ªo, neste caso do Sistema 
SAMMED/FuSEx, voltada para o exame e anÆlise da adequa ªo, eficiŒncia (a a ªo), 
eficÆcia (o resultado), efetividade (o desejo; custo/benef cio), e qualidade nas a ıes de 
saœde, praticadas pelos prestadores de servi o, sob os aspectos quantitativos (produ ªo e 
 _________________________________________________________________________________________________________ 25 
Manual de Auditoria de Contas MØdicas Cap Juliana Ribeiro Maia & Cap Pedro Paulo Lima Paes 
produtividade), qualitativos e contÆbeis (custos operacionais), com observ ncia de preceitos 
Øticos e legais. 
 A Auditoria MØdica, antes de ser uma necessidade, Ø uma questªo de qualidade 
comprometida com a verdade. Sendo assim, o processo de auditagem respeita sempre os 
mesmos princ pios tØcnicos e Øticos, independentemente da origem do usuÆrio. 
 
3. N˝VEIS DE ATUA˙ˆO DA AUDITORIA M DICA 
 
 No Sistema nico de Saœde, a atua ªo da Auditoria Ø voltada para o plano assistencial, 
na anÆlise de fichas e prontuÆrios, gestıes de sistema na anÆlise de indicadores e programa 
ªo. Engloba tambØm a parte financeira/contÆbil e patrimonial, que incluem os convŒnios. 
 Nos planos e seguros de saœde o mØdico atua como orientador, interpretando normas 
acordadas nos contratos, ordenador, conhecendo os direitos e deveres para autoriza ªo de 
procedimentos a serem realizados, fiscalizador, verificando a finalidade e a indica ªo dos 
procedimentos, controlador evitando desperd cio e mantendo a qualidade da assistŒncia 
como tambØm respeitando os direitos do paciente. Existem outras coloca ıes para a atua ªo 
da Auditoria MØdica classificando-a como Preventiva, Corretiva e Gerencial, porØm 
exercendo a mesma fun ªo de per cia, operacional e avalia ªo do Servi o de Saœde. A Lei N” 
9.656/98 regulamenta os planos, seguros de saœde e resolu ıes que dispıe de servi os no 
plano ambulatorial e hospitalar. 
 Na anÆlise de contas mØdicas, a atua ªo da Auditoria estÆ voltada para verifica ªo de 
c digos solicitados, autorizados ou nªo, corrigindo eventuais distor ıes, evitando cobran a 
incorreta e a conseq ente glosa. O Auditor tem como atribui ªo subsidiar os setores de anÆlise 
com informa ıes relevantes para o correto pagamento das contas e ser um elemento de liga 
ªo entre os usuÆrios e a empresa patrocinadora do evento agilizando a parte tØcnica e dando 
suporte administrativo. 
 A auditoria em seus diversos n veis de atua ªo deve considerar a eleva ªo dos padrıes 
tØcnicos e a melhoria das condi ıes hospitalares. O Auditor em qualquer Ærea de atua ªo 
contribui para a empresa pœblica ou privada, no sentido de promover e manter a saœde do 
usuÆrio. 
 No ExØrcito Brasileiro, mais precisamente em seu Servi o de Saœde, percebe-se nªo 
existir uma concep ªo de Auditoria Profissional, pela falta de forma ªo tØcnica dos membros 
das Comissıes de Lisura, fato este que devidamente apoiado pelo Escalªo Superior, 
certamente traria benef cios vultuosos para o melhor emprego de nossoor amento na Ærea 
da Saœde. 
 
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 4. FUN˙ ES DO AUDITOR /CAMPOS DE ATUA˙ˆO 
 
 No elenco de atribui ıes do cargo e fun ªo, suas a ıes tem carÆter eminentemente 
administrativo, embora que se fa a necessÆrio o conhecimento tØcnico mØdico e os 
preceitos da doutrina Øtica, possibilitando atuar como mediador entre as partes envolvidas, 
ordenando, controlando e racionalizando os custos, sem comprometer a qualidade dos servi 
os prestados e dos materiais e medicamentos usados. 
 O Auditor, tem fun ªo tØcnica administrativa quando planeja, ordena as despesas, analisa e 
orienta as a ıes e exige e faz cumprir os direitos e deveres, existentes e estabelecidos nas rela 
ıes contratuais acordadas entre as partes. Tem tambØm fun ªo tØcnica mØdica, esta de 
import ncia capital, pois exigir a preserva ªo da conduta e princ pios Øticos, identificando, 
relatando e denunciando as a ıes precipitadas que podem comprometer a Øtica mØdica e 
expor o usuÆrio, favorecendo o desequil brio or amentÆrio e financeiro do plano e/ou 
seguro de saœde, sendo tambØm sua fun ªo desenvolver meios para racionalizar custos sem 
comprometer a qualidade do servi o oferecido. 
 Frente ao elenco de atribui ıes e tarefas que o cargo permite e exige, torna-se necessÆrio 
uma ampla experiŒncia e conhecimento tØcnico mØdico que deve se somar a coerŒncia 
de uma conduta sensata, pela firmeza, imparcialidade e bom senso nas decisıes, que devem 
estar presente a todo momento, nªo permitindo que fatores externos possam interferir na per 
cias e auditoria realizadas, portanto, o equil brio nas decisıes sªo frutos de um processo global 
que envolve o mØdico auditor e que permite a manuten ªo do sistema. 
Estes foram fundamentais e contribu ram para o surgimento, avan o e solidifica ªo da fun ªo, 
hoje largamente difundida, concorrida e aperfei oada. 
 Pelo que entendemos, o auditor mØdico tem fun ıes importantes no processo e 
atua como 
 Orientador Participa do processo como elemento habilitado a orientar o 
cumprimento das normas acordadas nos contratos firmados e que envolvem 
as partes (UsuÆrio X Plano de Saœde X Prestador de Servi o). 
 Ordenador Como conhecedor dos direitos e deveres que devem ser exercitados 
entre as partes, autoriza a realiza ªo dos procedimentos e ordena seu pagamento 
quando comprovado sua realiza ªo. 
 Fiscalizador Representante do plano ou do seguro de saœde e investido na fun 
ªo de mØdico fiscaliza a legalidade do procedimento realizado dentro da doutrina 
Øtica. 
 Controlador Controla o or amento e os gastos evitando o desperdi o, 
possibilitando a partir da sua atua ªo o equil brio e a vida do sistema. 
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CAMPOS DE ATUA˙ˆO 
 
a) TØcnica/Administrativa ( DIREITOS x DEVERES ) 
 
1) BeneficiÆrio (S cio/UsuÆrio) X Plano de Saœde 
2) Prestadores de Servi os X Plano de Saœde 
3) Prestador de Servi o X BeneficiÆrio (S cio/UsuÆrio) 
4) Preserva ªo da tica 
 
b) TØcnica MØdica 
 
1) Ponto de vista Øtico 
 
 Analisar os servi os propostos e realizados 
 carÆter tØcnico e objetivo dos recursos empregados 
 A conduta e postura do executor do procedimento 
 A Per cia e Habilita ªo para a realiza ªo do proposto 
 
2) Atividade mediadora 
 
 Mediar as a ıes entre as partes envolvidas. 
 Manter o equil brio das a ıes. 
 Identificar e relatar os atos danosos quando evidenciados. 
 Propor corre ıes dos pontos falhos presentes encontrados. 
 
3) A ªo controladora (Racionaliza ªo de Custos) 
 
PARA O PACIENTE: 
 
 A Exposi ªo X Explora ªo (para o procedimento proposto) 
 Avaliar o Custo X Benef cio (servi os executados) 
 A Legalidade X Recurso empregado (implica ªo Øtica e penal da a ªo) 
 
PARA A CONTRATADA: 
 
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 A integridade e fidelidade do emprego correto da tØcnica que o caso exige 
 emprego de mØtodos diagn sticos e terapŒuticos sem justificativa tØcnica 
objetiva 
 A racionaliza ªo entre o emprego coerente das tØcnicas e suas faturas de cobran 
a 
 
PARA A CONTRATANTE: 
 
 Avaliar e informar a satisfa ªo da clientela e rede prestadora. 
 Analisar permanŒncia hospitalar e custo. 
 Relatar a intercorrŒncias evidenciadas. 
 Propor medidas que facilitem a din mica de servi o e a pol tica da parceria entre 
as partes que compıe o sistema. 
 Mediar as a ıes. 
 5. IMPLICA˙ ES TICAS 
 
 Como sabemos Ø indispensÆvel nas rela ıes humanas e profissionais uma rela ªo cordial, 
firme e coerente. A atividade de auditor, estÆ do ponto de vista Øtico, regida pelo c digo 
profissional da Ærea de habilita ªo e forma ªo e pelo c digo de processo penal. O C digo 
de tica MØdica dedica os artigos 79, 81, 118,119,120,121 a esta atividade profissional, que 
orientam e regem as atividades dos auditores mØdicos, estabelecendo responsabilidades, 
direitos e deveres. 
 
Assim Temos: 
 
 Art. 79 - Acobertar erro ou conduta antiØtica de mØdico. 
 Art. 81 - Alterar prescri ªo ou tratamento de paciente, determinado por outro mØdico, 
mesmo quando investido em fun ªo de chefia ou de auditoria, salvo em situa ªo de indiscut 
vel conveniŒncia para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao mØdico 
responsÆvel. 
 Art.118 - Deixar de atuar com absoluta isen ªo quando designado para servir como perito 
ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribui ıes e competŒncia. Art.119 
- Assinar laudos periciais ou de verifica ªo mØdico-legal, quando nªo o tenha realizado, ou 
participado pessoalmente do exame. 
 Art. 120 - Ser perito de paciente seu, de pessoa de sua fam lia ou de qualquer pessoa 
com a qual tenha rela ıes capazes de influir em seu trabalho. 
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 Art. 121 Intervir, quando em fun ªo de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro 
mØdico, ou fazer qualquer aprecia ªo em presen a do examinado, reservando suas observa 
ıes para o relat rio. 
 
6. PERFIL DO AUDITOR M DICO 
 
INDEPEND˚NCIA 
O Auditor deve ter independŒncia nos n veis de atua ªo, devendo no ExØrcito 
Brasileiro, estar subordinado ao Subdiretor/Diretor da OM/OMS a que pertence, e possuir, 
mantendo esp rito independente, isento de influŒncia das Æreas em revisªo. 
 
SOBERANIA/MOTIVA˙ˆO/APOIO DA DIRE˙ˆO 
Sªo atributos fundamentais para o exerc cio da fun ªo. Muitas vezes, o sucesso do seu 
trabalho pode depender do respeito e confian a, cuja conquista se faz com as rela ıes cordiais 
que mantØm com as pessoas cujo trabalho examina. 
Atitudes negativas e agressivas dificultam os trabalhos e comprometem a 
imparcialidade dos mesmos. Cada auditor representa a imagem da organiza ªo a qual estÆ 
ligado, da a import ncia de seus atos e de sua apresenta ªo.OBJETIVIDADE 
O Auditor deve procurar ser o mais objetivo em suas condutas, expressando sua 
opiniªo sempre embasada em fatos reais e apoiada em evidŒncias suficientes. 
 
CONHECIMENTO T CNICO 
O Auditor deve ser possuidor de conhecimentos tØcnicos gerais, principalmente na 
Ærea de cirurgia, procurando manter-se sempre atualizado no desenvolvimento da medicina 
como um todo, decidindo sempre com respaldo tØcnico e cient fico. Independente de sua 
forma ªo profissional, deve possuir capacidade e prÆtica essenciais realiza ªo das atividades 
de controle e avalia ªo. 
 
CAUTELA, BOM SENSO E ZELO PROFISSIONAL 
Deve agir sempre com prudŒncia, atentando para o equil brio de sua a ªo, 
preservando a saœde do paciente, e contribuindo para o desenvolvimento de uma medicina 
de boa qualidade. 
 
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HABILIDADE INTERPESSOAL PARA NEGOCIA˙ ES E INFLU˚NCIA 
PROFISSIONAL 
O Auditor tem que ser um ex mio negociador nas diversas situa ıes, sabendo tratar 
com as pessoas envolvidas no processo, fazendo-se respeitar como profissional tØcnico que 
Ø, sempre mostrando dom nio de sua atividade. Possuir visªo, orienta ªo e senso de realidade, 
sabendo relacionar-se com cooperados e usuÆrios, evitando atritos desnecessÆrios. 
 
COMPORTAMENTO TICO E OBEDI˚NCIA AO C DIGO DE TICA M DICA 
E ENFERMAGEM 
A atitude do Auditor deve sempre ser Øtica, com imparcialidade nas aplica ıes 
normativas, exercendo com honestidade, objetiva e criteriosamente seus deveres e 
responsabilidades, infundindo por toda a organiza ªo, um padrªo comportamental que possa 
ser imitado por todo o funcionalismo. 
 
SIGILO E DISCRI˙ˆO 
 Sªo qualidades inerentes na Ærea de saœde, e mais importantes ainda no campo da 
Auditoria, preservando sempre as partes envolvidas. O Auditor deve manter sigilo absoluto 
a respeito de informa ıes confidenciais que, por for a do trabalho, chegam ao seu 
conhecimento, s quebrando-o com seu escalªo superior de subordina ªo, pois quaisquer 
comentÆrios sobre a mataria com pessoas nªo autorizadas, somente deturpam e podem 
acarretar o desequil brio das atividades entre partes envolvidas. 
 Portanto o Auditor Ideal deve ser constitu do de: 25% de discri ªo + 25% de Øtica 
+ 25% de postura profissional + 25% de conhecimento e 100% de bom senso. 
 
7. FERRAMENTAS DE TRABALHO 
 
 O auditor mØdico para desenvolver suas atividades profissionais necessita de um 
conjunto de elementos classificados como ferramentas de trabalho, elementos 
indispensÆveis para o bom desenvolvimento da tarefa. Nªo pode um auditor realizar sua 
atividade em toda sua plenitude se nªo conhecer: 
 
 Seu papel de auditor no processo 
 Rela ªo dos Prestadores de Servi os 
 Detalhes do Contrato firmado entre as partes envolvidas 
 diagn stico da doen a em c digo ( CID - 10 ) 
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 Tabelas de honorÆrios mØdicos (Tabelas AMB, CBHPM, GREMES/CIEFAS, 
etc) 
 Tabela de negocia ªo adotada (Taxas e DiÆrias) 
 Tabela de materiais descartÆveis 
 Tabela de rteses e pr teses 
 Tabelas de valores BRAS˝NDICE 
 DicionÆrios de especialidades farmacŒuticas e de GenØricos 
 Conta hospitalar 
 ProntuÆrios cl nicos com os relat rios mØdicos e de enfermagem Boletins, 
fichas de atendimentos mØdicos, e laudos mØdicos. 
 
Antigamente as ferramentas de trabalho colocadas disposi ªo e atendiam as 
necessidades de um auditor eram apenas o C digo Internacional de Doen as, as Tabelas de 
Procedimentos MØdicos e as listas de pre os de materiais e medicamentos. Hoje, com o 
surgimento da lei dos planos de saœde e o c digo de defesa do consumidor, os dispositivos 
colocados para o auditor como fonte de consulta e elementos de trabalho, assumiram pelo 
mercado e suas exigŒncias, caracter sticas pr prias, o que obrigou de modo indispensÆvel 
o conhecimento do contrato de presta ªo de servi o oferecido e acordado entre as partes. 
As tabelas de procedimentos permite ao auditor tanto na prØ-anÆlise como na fase de 
auditoria anal tica melhor poder de decisªo, tanto na adequa ªo do c digo do procedimento 
quanto nos valores a serem pagos pelos procedimentos realizados tanto para diagnose como 
para terapŒutica, atendendo aos procedimentos cl nicos e os cirœrgicos, neste caso 
estabelecendo n.” de auxiliares e portes anestØsicos e ainda orientado cobran a para 
procedimentos cirœrgicos associados pela mesma via ou vias distintas, pela mesma equipe 
ou por mais de uma equipe e ainda duplicando valores dos honorÆrios profissionais nos 
casos pertinentes, sªo alguns dos elementos colocados a mªo do auditor, entre tantos outros 
que as tabelas de procedimentos mØdicos oferecem. 
 Os materiais e medicamentos utilizados por um paciente quando submetido a um 
procedimento tem como ponto de referencia de seus valores a tabela BRAS˝NDICE, 
referencial este, de uso universal no Brasil, com ampla aceita ªo entre as partes, alguns itens 
utilizados durante a realiza ªo de um procedimento podem por vÆrios motivos nªo estÆ 
presente no BRAS˝NDICE, neste caso sªo feitos acordos e formas de pagamento, sendo a 
mais comum o pagamento pelo valor da nota fiscal de compra desde que esta esteja anexada, 
em outras ocasiıes se paga o pre o de mercado e ainda hÆ casos em que se paga por 
similaridade de produto. importante o auditor estar ciente que sobre o valor do produto 
cobrado e que a tabela apresenta para cada produto um valor de pre o m nimo e o mÆximo 
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de comercializa ªo, sobre o qual deverÆ incidir a taxa de comercializa ªo, a qual permite 
varia ªo no percentual a ser cobrado, motivo de negocia ªo, para o FuSEx no mbito da 4a RM 
Ø de 25% sobre a Nota Fiscal. 
 O DicionÆrio de Especialidades FarmacŒuticas e atualmente o de Medicamentos 
GenØricos Ø outra ferramenta de consulta do auditor. Quando do fechamento dos 
prontuÆrios e contas mØdicas nas auditorias anal ticas, a diversifica ªo de medicamentos, 
suas apresenta ıes e embalagens nªo permite que o auditor guarde tantas informa ıes na cabe 
a, assim sendo por mais familiarizado com os produtos habitualmente usados, hÆ momentos 
em que se torna necessÆrio fazer consulta para permitir uma melhor anÆlise. Falar da 
import ncia do acesso ao prontuÆrio mØdico ou qualquer outro elemento que permite ao 
auditor conhecer atravØs dos relat rios, laudos e boletins como tudo que ocorreu durante um 
internamento hospitalar, ou na realiza ªo de um evento mØdico representado por um 
procedimento cl nico e/ou cirœrgico, Ø permitir ao mØdico auditor o livre exerc cio da sua 
fun ªo, representado pelo ato mØdico, com linhas de a ıes previstas e determinadas, 
indispensÆveis para o bom exerc cio de qualquer atividade. 
 Como abordado, este conjunto de ferramentas, sªo indispensÆveis para o mØdico 
investido no cargo de auditor, permitindo desta forma que este desenvolva suas atividades 
em toda sua plenitude, respeitando o preceituado no c digo de Øtica e do processo penal 
fundamentado nos seus conhecimentos e forma ªo mØdica dentro da coerŒncia e bom senso 
que deve nortear a fun ªo de ordenador de despesa, fiscalizadordas a ıes mØdicas, mediador 
dos atos e instrutor do processo para o qual foi designado para proceder per cia, em 
decorrŒncia da fun ªo que exerce com esp rito profissional de especialista. 
 
 
 
 
 
CAP˝TULO 5 
AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
 
1. INTRODU˙ˆO 
 
 A evolu ªo dos custos de assistŒncia saœde vem preocupando aos gestores dessa Ærea, 
sabendo-se que sªo vÆrios os fatores (internos e externos) que contribuem para os altos 
custos, sendo um deles a falta de controle mais atuante, efetivo e atØ sistematizado no que 
diz respeito Auditoria dos servi os prestados. A participa ªo do enfermeiro nessa Ærea, alØm 
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de constituir um crescente campo de trabalho, vem somar-se qualidade e observa ıes espec 
ficas que vinham sendo exigidas no desempenho desta fun ªo. 
 O papel da enfermagem na auditoria Ø avaliar a assistŒncia que o paciente estÆ 
recebendo, assim como a integralidade e exatidªo da documenta ªo dessa assistŒncia no 
prontuÆrio. Limita-se avalia ªo dos cuidados de enfermagem prestados ao paciente, da a 
import ncia de uma a ªo integrada com o auditor mØdico, para se ter uma visªo da assistŒncia 
global prestada ao paciente. 
 O ProntuÆrio do paciente espelha a eficiŒncia dos cuidados institu dos, sendo a œnica 
prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados, sendo necessÆrio o seu 
preenchimento exato e completo, como garantia para os profissionais de saœde e para o 
paciente. 
 importante o estabelecimento de protocolos ou padrıes m nimos desejados de 
assistŒncia, como referencial para o exerc cio da avalia ªo e auditoria. VÆrios temas devem 
ser considerados, principalmente aqueles que se referem utiliza ªo de materiais e 
equipamentos que suscitam Æreas de conflitos. Podemos citar a questªo da medica ªo 
fracionada, utiliza ªo de escalpes ou cateteres, tratamentos de feridas e materiais espec ficos, 
troca de equipamentos, bomba de infusªo, etc. 
 O enfermeiro em sua forma ªo tem quatro fun ıes bÆsicas: educacional, assistencial, de 
planejamento e administrativa. Como gerente do servi o de enfermagem ou como 
responsÆvel por uma unidade de servi o, o enfermeiro inserido neste sistema tem que se 
posicionar cada vez mais como administrador de uma unidade que gera custos e envolver-se 
nas questıes relativas a ela: gastos, falhas e estratØgias. Portanto, o profissional de Auditoria 
de Enfermagem vem justificando seu papel, pois: 
 A enfermagem permanece dentro do hospital por 24 horas no dia; 
 A enfermagem administra a casa , presta assistŒncia de enfermagem, 
coordenando tudo o que diz respeito ao atendimento do paciente; 
60% da conta hospitalar reflete diretamente o servi o de enfermagem, como a execu ªo 
dos medicamentos e cuidados prescritos, as anota ıes e checagem pertinentes, os 
equipamentos e gases utilizados. 
 Atualmente, nos hospitais onde vem se desenvolvendo, a Auditoria de Enfermagem tem 
dois grandes objetivos: mensurar a assistŒncia prestada (qualidade), e compatibilizar o n 
vel dessa assistŒncia com a necessidade de controle dos custos hospitalares. 
 
 2. CONCEITO 
 
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 o conjunto de a ıes utilizadas na avalia ªo e fiscaliza ªo dos prestadores de servi os de 
saœde e na conferŒncia de contas relativas aos procedimentos executados, do atendimento 
ao gasto, do custo qualidade a ser alcan ada. 
 
3. OBJETIVOS 
 
 Garantir a qualidade da assistŒncia prestada ao usuÆrio 
 Viabilizar economicamente a Institui ªo 
 Conferir a correta utiliza ªo / cobran a dos recursos tØcnicos dispon veis 
 Efetuar levantamentos dos custos assistenciais para determinar metas gerenciais 
e subsidiar decisıes do corpo diretivo da Institui ªo 
 Educar os prestadores de servi os 
 Proporcionar um ambiente de diÆlogo permanente entre o prestador e a empresa 
 Proporcionar aos usuÆrios confiabilidade e seguran a na rela ªo Prestador / 
Institui ªo / UsuÆrio. 
 
 4. ATRIBUI˙ ES DO ENFERMEIRO AUDITOR 
 
4.1 No ConvŒnio 
 
 Avaliar a assistŒncia de enfermagem prestada ao cliente atravØs do prontuÆrio 
mØdico; 
 Verificar a observ ncia dos procedimentos frente aos padrıes e protocolos 
estabelecidos; 
 Adequar o custo por procedimento; 
 Elaborar relat rios/planilhas atravØs das quais se define o perfil do prestador: 
custo por dia, custo por procedimento, comparativos entre prestadores por 
especialidade; 
 Participar de visitas hospitalares; 
 Avaliar, controlar (com emissªo de parecer) as empresas prestadoras de servi os, 
fornecendo dados para a manuten ªo/continuidade do convŒnio (assessoria ao 
credenciado); Elo entre as partes = parceria. 
 
4.2 No Hospital 
 
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 AnÆlise do ProntuÆrio MØdico, verificando se estÆ completa e corretamente 
preenchido nos seus diversos campos tanto mØdico como de enfermagem, como 
por exemplo: hist ria cl nica, registro diÆrio da prescri ªo e evolu ªo mØdica e de 
enfermagem, checagem dos servi os, relat rios de anestesia e cirurgia; 
 Avaliar e analisar a conta hospitalar,se condiz com o evento realizado; 
 Fornecer subs dios e participar de treinamentos do pessoal de enfermagem; 
 Analisar contas e glosas, alØm de estudar e sugerir reestrutura ªo das tabelas 
utilizadas, quando necessÆrio; 
 Fazer relat rios pertinentes: glosas negociadas, aceitas ou nªo, atendimentos 
feitos, dificuldades encontradas e Æreas suscet veis de falhas e sugestıes; 
 Manter-se atualizado com as tØcnicas de enfermagem, com os servi os e recursos 
oferecidos pelo hospital, colocando-se a par (inclusive) de pre os, gastos e custos 
alcan ados; 
 Utilizar, quando poss vel, os dados coletados para otimizar o Servi o de Auditoria: 
saber apontar custos de cada setor, locais onde pode ser feita a redu ªo nos gastos, 
perfil dos profissionais envolvidos e dados estat sticos. 
 
 
 
5. TIPOS DE AUDITORIA 
 
5.1 Operacional 
 baseada na observa ªo direta dos fatos, documentos e situa ıes, objetiva a 
avalia ªo do atendimento s normas e diretrizes, atravØs de verifica ªo tØcnicocient fica e 
contÆbil da documenta ªo mØdica, bem como, se necessÆrio, o exame do paciente. 
 
5.2 Anal tica 
 baseada na anÆlise dos documentos, relat rios e processos, e objetiva a 
identifica ªo de situa ıes consideradas incomuns e pass veis de avalia ªo, bem como 
conferŒncia quantitativa (qualitativa da conta hospitalar + adequa ªo de valores). Subsidia 
o trabalho operativo e delineia o perfil da assistŒncia e os seus controles. 
 
6. PERFIL DO ENFERMEIRO AUDITOR 
 
 Respeitar, em qualquer circunst ncia, os n veis hierÆrquicos existentes em toda 
organiza ªo; 
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 Manter comportamento Øtico e sigiloso absoluto a respeito de informa ıes 
confindenciais; 
 Observar os comportamentos internos; 
 Procurar, continuamente,