Auscultação é o método semiológico utilizado no exame físico do aparelho respiratório

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Auscultação é o método semiológico utilizado no exame físico do aparelho respiratório, realizado com o auxílio de um estetoscópio ou outro intermediário técnico (escuta mediata), ou diretamente através do ouvido (escuta imediata), em que se ouvem, avaliam e interpretam todos os ruídos emitidos pelo aparelho respiratório intra ou extra-torácico (ruídos pulmonares ou respiratórios).
As principais fontes sonoras do tórax são o coração e os pulmões. Além disso, a traqueia, os brônquios, a pleura, o pericárdio, os grandes vasos e o esôfago também são passíveis de gerar sons. 
É a técnica de exame mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore traqueobrônquica. Consiste em ouvir os ruídos torácicos com o diafragma do estetoscópio durante o ciclo respiratório.
AVALIAÇÃO DE 3 ELEMENTOS
- Características dos ruídos respiratórios
- Presença de ruídos adventícios
- Característica da voz falada e sussurrada
AUSCULTA PULMONAR PODE SER
- Ruídos fisiológicos: Murmúrio vesicular e Ruído traqueal
- Ruídos adventícios: 
         Contínuos (Ronco, sibilo, estridor) 
         Descontínuos (Estertores crepitantes e bolhosos) 
Murmúrio vesicular (MV) - Passagem do ar pelas vias pulmonares periféricas. Predominam na inspiração. MV↓ : ventilação pulmonar ↓ ou barreira à transmissão do som (derrame pleural).
Ruído traqueal - Passagem do ar pelas vias aéreas superiores 
RUÍDO ADVENTÍCIO
RONCO - Som grave, predomínio na inspiração, presença de muco nas vias aéreas de grosso calibre e podem desaparecer com a tosse. Associado a produção excessiva de muco, como pneumonia, bronquite.
SIBILO - Som agudo, semelhante ao assobio ou chiado. Predomínio na expiração, mas pode ocorrer na inspiração. Obstrução das vias aéreas distais (pequeno calibre)
Ex: Asma
ESTERTORES CREPITANTES - Som semelhante ao atrito de uma mecha de cabelo próximo ao ouvido. Audível no final da inspiração, produzido pela reabertura súbita e sucessiva das pequenas vias aéreas. Associadas a edema pulmonar, fibrose, bronquite, bronquiectasia, pneumonia.
ESTERTORES BOLHOSO - Som semelhante ao de bolhas estourando. Audíveis na inspiração, presença de secreção na luz brônquica (catarro, pus, sangue).
A ausculta cardíaca deve ser realizada em vários locais do tórax (focos de ausculta). Durante a ausculta, observamos o ritmo cardíaco, as bulhas cardíacas (sons ocasionados pela abertura e fechamento das válvulas cardíacas) e a presença de sopros (sons ocasionados pelo turbilhonamento do sangue ao passar pelas válvulas ou por outras estruturas cardíacas)
BULHAS CARDÍACAS
1º BULHA: corresponde Mitral e Tricúspides. É de timbre mais grave e duração um pouco maior que a da 2a bulha. Para representá-la, usamos a expressão TUM.
2º BULHA: Aórtica e Pulmonar. A 2a bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente aórtico. A 2a bulha vem depois de um pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, mais seca, expressão TA.
Tum-tá-sopro (válvula aórtica ou pulmonar)
Tum-sopro-tá (válvula mitral ou tricúspide)
Em condições normais, B1 tem maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser mais forte que B2.
Ritmo de galope. Aplicável ao ritmo tríplice por 3a bulha patológica. Lembram o ruído das patas de um cavalo galopando, PA-TA-TA – PA-TA-TA – PA-TA-TA.
3a bulha fisiológica: TUM-TA-TU – TUM-TA-TU – TUM-TA-TU.
O ritmo de galope é mais audível na ponta do coração com o paciente em decúbito lateral esquerda.
SOPROS 
Os sopros são produzidos por vibrações decorrentes de alterações de fluxo sanguíneo. Os sopros aparecem na dependência de alterações do próprio sangue, da parede do vaso ou das câmaras cardíacas, principalmente nos aparelhos valvares. Os mecanismos formadores do sopro podem ser sistematizados como segue abaixo:
- Aumento da viscosidade da corrente sanguínea.
- Diminuição da viscosidade sanguínea.
- Passagem de sangue através de uma zona estreitada.
- Passagem de sangue para uma zona dilatada.
- Passagem de sangue para uma membrana de bordo livre 
Sopros sistólicos corresponde a estenose aórtica e insuficiência mitral. 
Sopros diastólicos corresponde a estenose mitral e insuficiência aórtica. 
 
Os sopros sistólicos são classificados em dois tipos: sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de regurgitação.
Os sopros sistólicos de ejeção são causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se originam durante o período de ejeção ventricular. 
O sopro de regurgitação é audível desde o início da sístole; por isso aparece junto com a 1a bulha, recobrindo-a e mascarando-a.
Os sopros diastólicos são classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou pré-sistólicos. Ocorrem em dois grupos de afecções – estenoses atrioventriculares (estenose mitral e estenose tricúspide) e insuficiência das valvas aórtica e pulmonar (aorta e pulmonar).
	nsino da Ausculta para estudantes de Medicina -- 2013-05-12 - 12:21:29 (Gemal)
	 
Atrito Pleural
 
 
• Atritos Palpáveis: Os atritos pericárdicos e pleurais podem ser palpados quando de intensidade aumentada. Localizam-se na base à esquerda do esterno, mas também na ponta do coração ou em toda a região precordial.
 
• Intensificam-se na posição sentada com tórax semifletido para diante. Não apresentam sincronismo com o ciclo cardíaco.
 
• O atrito pleural diferencia-se do atrito pericárdico por desaparecer quando o paciente retém movimentos respiratórios, enquanto neste persiste.
 
Frêmito Pleural
• Vibração patológica perceptível à palpação originada na pleura, indicando atrito pleural.
 
• É mais frequente nas bases pulmonares;
 
• Sensação de fenômeno superficial;
 
• Ocorre no final da inspiração e início da expiração (maior contato entre as pleuras);
 
• Não se altera com a tosse;
 
• Aumenta de intensidade com a pressão da mão que palpa a região;
 
• Geralmente é acompanhado de dor.
 
* Pode estar presente em quadros de pleurite, que se manifestam por diminuição na expansibilidade e no frêmito tóraco-vocal, som eventualmente submaciço à percussão e ausculta do atrito pleural.
 
Dicas práticas
Hiperfonese de B1
 
 
• Aceleração do fechamento valvar: Taquicardia; hipertireoidismo; hipertensão arterial sistêmica;
 
• Maior tempo de excursão do fechamento das valvas AV: Hiperfluxos através da valva mitral ou tricúspide (comunicação interventricular, comunicação interatrial, persistência do canal arterial);
 
• Alteração anatômica das valvas: Estenose mitral.
Desdobramento Patológico de B1
• Por Atraso Elétrico: Causando um assincronismo anormal dos ventrículos.
 
Causas: Bloqueios de ramo; bloqueios AV com ritmo idioventricular; marca-passo com eletrodo em VE; extra-sístoles ventriculares.
 
• Por Atraso Mecânico: Atraso no fechamento das valvas mitral ou tricúspide.
 
Causas: Estenose Mitral; Estenose Tricúspide.
 
Dicas práticas
Hiperfonese de B2
 
 
A intensidade de B2 depende basicamente da tensão diastólica pulmonar e sistêmica, ou seja, a causa basicamente é hipertensão.
 
• Hiperfonese de A2: Hipertensão arterial sistêmica;
 
• Hiperfonese de P2: Hipertensão pulmonar primária ou secundária (por doença valvar mitral, CIV, embolia pulmonar). Nessas condições, P2 é mais intenso que A2 (normalmente A2 > P2).
Hipofonese de B2
• Hipofonese de A2: Insuficiência aórtica; estenose aórtica;
 
• Hipofonese de P2: Estenose pulmonar; tetralogia de Fallot; atresia pulmonar.
Observação
Hipofonese de B1-B2
• Uma hipofonese generalizada de bulhas é encontrada em síndromes de baixo débito e em condições que diminuam a transmissão sonora para a parede torácica.
 
• Causas: Síndromes de baixo débito (choque, taquicardia, pericardite constritiva, insuficiência cardíaca congestiva); obesidade; grande derrame pleural esquerdo; grande derrame pericárdico; enfisema pulmonar; obesidade.
 
Dicas práticas
Terceira bulha (B3)
 
 
Ritmo de Galope Ventricular
(TUM-TA-TU)
 
• Ritmo tríplice com bulha protodiastólica (B3), originada da distensão do ventrículo pelo enchimento rápido.• Causas: Insuficiência ventricular esquerda; insuficiência mitral; síndromes hipercinéticas.
 
Obs.: 3ª bulha fisiológica não é ritmo de galope, e está comumente presente em crianças e jovens. É patológica quando presente em adultos maiores de 40 anos.
 
Dicas práticas
Quarta Bulha (B4)
 
 
Ritmo de Galope Atrial (TU-TUM-TA)
 
• Ritmo tríplice com bulha pré-sistólica (B4), associada a um aumento da pressão diastólica final do VE, ou seja, quando a distensão ventricular está diminuída, e, como mecanismo compensatório, há uma forte contração atrial, gerando B4.
 
• Causas: Hipertensão pulmonar (Cor pulmonale); insuficiência cardíaca; cardiopatia hipertensiva; estenose aórtica; miocardiopatias; isquemia miocárdica.
Ritmo de Galope de Soma
• Ritmo de galope com sobreposição da contração atrial com o período do enchimento rápido ventricular (encurtamento do período diastólico em condições de alta frequência cardíaca), coincidindo B3 e B4.
 
• Causas: Taquicardia; bloqueios AV; extra-sístoles atriais; flutter atrial.
 
Dicas práticas
Comunicação interatrial
 
 
• Sopro sistólico de frequente diagnóstico pediátrico;
 
• CIA representa 5-10% das cardiopatias congênitas acianogênicas;
 
• Localização: geralmente em foco pulmonar
 
• Associado ao desdobramento fixo de B2
 
• Fisiopatologia: estenose pulmonar relativa, resultante da passagem de um volume de sangue aumentado através da valva pulmonar.
 
Dicas práticas
Som Cardíaco Normal
• Os sopros cardíacos são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo, que perde seu caráter laminar e torna-se turbulento. São causas do surgimento de sopros:
 
• Aumento da velocidade do fluxo sanguíneo por aumento do metabolismo basal ou por hipóxia crônica. Exemplos: Síndromes hipercinéticas (febre, hipertireoidismo, anemia); exercício físico.
 
• Diminuição da viscosidade sanguínea. Exemplos: Anemia.
 
• Aumento abrupto do volume de um vaso. Exemplos: Aneurisma; rumor venoso (junção jugulosubclávia).
 
• Estreitamentos vasculares ou valvares. Exemplos: Estenoses; coarctações.
 
• Regurgitações valvares. Exemplos: Insuficiências valvares.
 
• Comunicações anormais. Exemplos: Comunicação interventricular; comunicação interatrial; persistência do canal arterial.
 
• Sopros Inocentes Aórtico e Pulmonar: São sempre mesossistólicos e de média intensidade. Auscultados em seus respectivos focos.
 
Sopro Vibratório de Still
• Sopro inocente curto, de média frequência, devido à vibração dos folhetos valvares pulmonares ao nível de sua inserção.
 
Dicas práticas
Comunicação interventricular
 
 
• A CIV é a cardiopatia congênita acianogênica mais frequente na prática clínica;
 
• Os sopros patológicos têm também características comuns que sugerem a existência de doença no sistema cardiovascular: ocorrência isolada na diástole ou sopro contínuo; maior intensidade (2+/4+ ou mais) ou timbre rude; irradiação bem nítida e fixa para outras áreas; associação com sons cardíacos anormais (hiperfonese de bulhas, cliques e estalidos) e/ou com frêmitos; e associação com sintomatologia sugestiva de cardiopatia;
 
• Os sopros sistêmicos de regurgitação, ou holossistólico, nunca são sopros inocentes e associam-se à CIV ou estenoses mitral ou tricúspide.
 
• Tonalidade: grave;
 
• Timbre: rude;
 
• Localização: área aórtica ou 4o EIC esquerdo paraesternal;
 
• Irradiação: hemitórax direito;
 
*Melhor audível na expiração.
 
 
Dicas práticas
Estalido (Clique)
• Os estalidos são ruídos agudos (característica que os diferenciam das bulhas) e de curta duração.
 
• São classificados, quanto à situação no ciclo cardíaco, em: sistólicos (protossístólicos, mesossistólicos e telessistólicos); diastólicos.
 
Estalido Diastólico
• Mecanismo de Formação: Abertura passiva da valva deformada (estenose mitral, estenose tricúspide ou, mais raramente, insuficiência mitral), pela diferença de pressão atrioventricular ao fim do relaxamento isovolumétrico.
 
• Causas:
 
- Abertura Mitral: Estenose mitral; insuficiência mitral (raramente);
- Abertura Tricúspide: Estenose tricúspide; comunicação interatrial (raramente).
Localização:
- Abertura Mitral - Foco Mitral e BEE (em alguns pode ser auscultado em todo o precórdio);
- Abertura Tricúspide – Foco Tricúspide, BEE e, ocasionalmente, BED.
 
• Situação no Ciclo Cardíaco: Protodiástole
 
• Características Estetoacústicas: Alta frequência (agudo), curta duração, seco e de forte intensidade.
 
• Variação:
 
- Abertura Mitral: Melhor audível em decúbito lateral esquerdo, na expiração; intensifica-se com o exercício físico e diminui com a inspiração e a fase de pressão da manobra de Valsalva;
- Abertura Tricúspide: Aumenta de intensidade com a inspiração ( Retorno Venoso).
 
• Diferenciação:
 
- Entre Mitral e Tricúspide: Muito difícil de diferenciar. Em geral, o mitral é mais forte na expiração e o tricúspide na inspiração;
- Com B2 desdobrada: B2 desdobrada só é audível no foco pulmonar, e é mais grave que um estalido;
- Com B3: B3 é mais grave que o estalido, e é auscultada quase que exclusivamente no foco mitral, nunca na BEE.
Protossistólico
• São os ruídos de ejeção aórtica e pulmonar.
 
• Mecanismo de Formação: Ruídos de ejeção produzidos pelas vibrações das paredes dos vasos distendidos subitamente pela ejeção rápida de sangue.
 
• Causas:
 
- Ejeção Aórtica: Estenose e/ou insuficiência aórtica; coarctação da aorta; aneurisma de aorta ascendente;
- Ejeção Pulmonar: Estenose pulmonar; dilatação idiopática de artéria pulmonar; comunicação interatrial; hipertireoidismo; hipertensão pulmonar grave.
 
• Localização:
 
- Ejeção Aórtica: Focos aórtico e mitral;
- Ejeção Pulmonar: Foco pulmonar e BEE.
 
• Situação no Ciclo Cardíaco: Protossístole.
 
• Características Estetoacústicas: Ruídos de alta frequência (agudos), intensos e de curta duração.
 
• Variação:
 
- Ejeção Aórtica: Não sofre influências de manobras respiratórias;
- Ejeção Pulmonar: Diminui ou desaparece na inspiração.
Meso e Telessistólico
• São os estalidos típicos do prolapso mitral e tricúspide.
 
• São ruídos de alta frequência (agudos), secos e de intensidade variável.
 
• São auscultados em seus respectivos focos (mitral e tricúspide), e sua intensidade aumenta com a inspiração e o decúbito lateral esquerdo.
 
• Podem estar presentes mesmo na ausência de sopro correlacionado.
 
 
Dicas práticas
Cornagem (Estridor)
 
 
• Ruído basicamente inspiratório, produzido por obstrução de laringe ou traquéia.
 
• Causas: Difteria; edema de glote; laringite aguda; câncer de laringe; estenose de traquéia.
Outros ruídos
Sons Soprosos:
Os ruídos soprosos correspondem a variações do murmúrio brônquico, formado pela passagem de ar pela fenda glótica, em determinadas condições patológicas. O sopro que se ouve na parede torácica é o próprio sopro glótico; não nasce na lesão, mas vem da glote, e devido à hepatização do parênquima pulmonar (condensação), se espalha do seu foco original e vai ser audível na sede da lesão.
 
Sopro Tubário (Glótico Patológico):
É o próprio sopro glótico transmitido pelas condensações pulmonares, mais intenso e de tonalidade mais elevada na expiração.
 
• Dele se derivam todos os outros sopros. Pode ser comparável ao ruído produzido quando se sopra através de um tubo.
 
• Causas: Condensação pulmonar extensa (pneumonia, infarto pulmonar).
 
 
Sopro Cavitário (Cavernoso):
É o sopro tubário modificado pela interposição de uma cavidade contendo ar e formando caixa de ressonância, situada entre a área pulmonar condensada e a parede torácica.
 
• Som de tonalidade baixa e mais grave, em “U”.
 
Sopro Anfórico:
Sopro tubário modificado pela interposição de uma cavidade grande, cheia de ar, com paredes lisas e tensas.
 
• Som de timbre metálico, mais agudo.
• Causas: Pneumotórax hipertensivo.
 
Sopro Pleural:
É o sopro tubário modificado pela presença de uma camada líquida entre o pulmão condensado e a paredetorácica.
 
• Som de maior intensidade e tonalidade mais aguda, em “I”, que predomina na expiração.
 
• Causa: Derrame pleural.
 
Dicas práticas
Diarréia
• Nos casos de diarréia, os ruídos hidroaéreos tornam-se mais intensos em função do aumento do peristaltismo;
 
• Essa alteração é denominada borgorismo.
 
• Além dos ruídos hidroaéreos, podem ser ouvidos sopros sistólicos ou sistodiastólicos, sugestivos de estreitamento de luz vascular ou fístula arterio-venosa;
 
• Pacientes com peristalse aumentada devem ser interrogados quanto aos hábitos alimentares e intestinais, passados e atuais.
 
Peristalse normal
• Em condições normais, ocorre pelo menos a cada 5-10 segundos, com ruídos de timbre aguda e localização variável.
 
Dicas práticas
Estenose Aórtica
 
 
• Localização: Focos aórtico e aórtico acessório;
 
• Irradiação: Vasos da base, principalmente artéria carótida interna; foco mitral (Fenômeno de Gallavardin);
 
• Ausculta:
- B1: Normal ou diminuída;
- Estalido de Ejeção Aórtica: Ruído agudo protossistólico que desaparece quando a valva se calcifica;
- Sopro: Sopro em crescente-decrescente, que se inicia após o estalido de abertura, quando este está presente;
- B2: Em geral, diminuída ou ausente. Pode apresentar desdobramento paradoxal;
- B4: Pode estar presente nos casos moderados e graves.
 
Obs.: Estenoses aórticas não são apenas valvares. Existem também estenose subvalvar (ou pré-valvar, na miocardiopatia hipertrófica) e estenose supravalvar (ou pós-valvar). Esta apresenta A2 aumentada por acúmulo de sangue entre a valva e a estenose, o que a diferencia das demais, e aquela apresenta A2 diminuída com sopro que se intensifica em pé ou com a Manobra de Valsalva (devido à diminuição no retorno venoso, que aumenta o grau de estenose), e diminui de intensidade deitado (devido ao aumento no retorno venoso, que diminui o grau de estenose).
Diagnóstico diferencial: Estenose Pulmonar
• Localização: Foco pulmonar;
 
• Irradiação: Para cima e para a esquerda, até a base do pescoço;
 
• Ausculta:
- B1: Normal;
- Estalido de Ejeção Pulmonar: Ruído agudo protossistólico (melhor auscultado nos 2º e 3º EICS esquerdos);
- Sopro: Sopro em crescente-decrescente, que se inicia após o estalido de abertura, quando este está presente. Nos casos graves, pode atingir e mascarar B2;
- B2: Em geral, desdobrada, ou com ausência do componente pulmonar nos casos mais graves;
- B4: Pode estar presente nos casos graves.
 
Dicas práticas
Estenose Mitral
 
 
• Localização: Foco mitral;
 
• Irradiação: Axila;
 
• Ausculta:
- B1: Em geral, hiperfonética. Desaparece nos casos de calcificação valvar (mau prognóstico);
- B2: Componente pulmonar mais intenso que o componente aórtico (P2 > A2), devido à hipertensão pulmonar;
- Estalido de Abertura Mitral (seta): Estalido agudo protodiastólico.
- Melhor auscultado em decúbito lateral esquerdo, na expiração forçada e após exercício físico;
- Sopro: Geralmente, inicia-se com o estalido de abertura, apresenta um ruflar constante na mesodiástole e intensifica-se na telediástole (reforço pré-sistólico), estendendo-se até B1 em pacientes com ritmo sinusal. Pode apresentar-se sem o reforço pré-sistólico e sem o estalido de abertura (fibrilação atrial), ou apenas como um estalido de abertura.
- B3 e B4: O sangue turbilhona pela estenose, não havendo B3 ou B4 (exceção seria B3 e B4 de VD, o que é raríssimo).
Estenose Tricúspide
• Localização: Foco tricúspide;
 
• Irradiação: Não se irradia;
 
• Ausculta:
- B1: Hiperfonética;
- B2: Normal;
- Estalido de Abertura Tricúspide: Estalido agudo protodiastólico. Melhor auscultado no foco tricúspide, em inspiração;
- Sopro: Geralmente, inicia-se com o estalido de abertura, apresenta um ruflar baixo na mesodiástole e intensifica-se na telediástole (reforço pré-sistólico), estendendo-se até B1 em pacientes com ritmo sinusal. Pode apresentar-se sem o reforço pré-sistólico e sem o estalido de abertura (fibrilação atrial). Diferencia-se do sopro mitral por aumentar de intensidade na inspiração (Manobra de Rivero-Carvalho).
Sopro de Carey-Coombs-Grant
• Sopro mesodiastólico típico da fase aguda da febre reumática, que desaparece com o tratamento. Caracteriza-se por um ruflar mesodiastólico ocasionado por uma estenose funcional da valva mitral, decorrente de edema da valva pela inflamação reumática.
 
Dicas práticas
Estertores Grossos (Subcrepitantes ou Bolhosos)
 
 
• Ocorrem no início da inspiração (proto-inspiratórios) e durante toda a expiração (holo-expiratórios).
 
• São mais graves e de maior duração que os finos.
 
• São auscultados em todas as áreas do tórax e se modificam com a tosse.
 
• Produzidos pela abertura e fechamento de vias respiratórias contendo secreção viscosa e espessa, ou pelo afrouxamento de estruturas de suporte da parede brônquica.
 
• Características Estetoacústicas: Comparados ao estourar de bolhas.
 
• Causas: Bronquite crônica; bronquiectasia.
 
Dicas práticas
Estertores Finos (Crepitantes)
 
 
• Ocorrem no final da inspiração (tele-inspiratórios).
 
• São agudos e de curta duração.
 
• Mais comuns nas bases pulmonares e não se modificam com a tosse. Produzidos pela abertura de alvéolos com líquido (exsudato ou transudato) no final da inspiração.
 
• Características Estetoacústicas: Comparados ao atrito de fios de cabelos.
 
• Causas: Pneumonia; congestão pulmonar (ICC); edema agudo de pulmão; fibrose intersticial difusa.
 
Dicas práticas
Desdobramento Fisiológico de B1
 
 
Componentes fundamentais
 
1. Vibrações de alta frequencia decorrentes da tensão e desaceleração abrupta da valva mitral (M1) durante seu fechamento, que demarca o início da sístole ventricular.
 
2. Vibrações de alta frequencia, cerca de 30ms após o primeiro som, e depende da desaceleração do sangue pela tensão da valva tricúspide (M1).
 
*Em até 50% dos indivíduos, um desdobramento da B1 pode estar presente sem significado clínico.
 
Dicas práticas
Desdobramento Fixo de B2
 
 
• “Desdobramento fixo”, independendo dos movimentos inspiratório e expiratório;
 
• Por aumento de pressão no VD, o que leva a um atraso no fechamento da valva pulmonar: Insuficiência ventricular direita; comunicação interatrial; estenose pulmonar;
 
• Por atraso na contração do VD: Bloqueio de ramo direito.
 
Dicas práticas
Insuficiência Aórtica
 
 
• Localização: Foco aórtico e aórtico acessório;
 
• Irradiação: Foco mitral;
 
• Ausculta:
- B1: Normal;
- Estalido de Ejeção Aórtica: Protossistólico e pouco intenso;
- B2: Normal ou hiperfonética;
- B3: Quando presente é sinal de insuficiência cardíaca associada;
- Sopro: Sopro aspirativo, de alta frequência, decrescente, e melhor auscultado com paciente sentado com o tórax semifletido.
- B4: Pode apresentar B4 (volume residual do VE aumentado).
 
Obs.: Comumente, insuficiência e estenose aórticas estão associadas em graus variáveis.
Diagnóstico diferencial: Estenose Pulmonar
• Insuficiência Pulmonar:
 
• Localização: Foco pulmonar;
 
• Irradiação: Não se irradia;
 
• Ausculta:
- B1: Normal;
- B2: Componente pulmonar aumentado (P2 > A2);
- Estalido de Ejeção Pulmonar: Ausente ou presente (devido à hipertensão pulmonar grave);
- Sopro: Sopro diastólico que se inicia logo após P2, que se encontra, em geral, aumentado. É um sopro quase sempre de origem funcional (grande hipertensão pulmonar) também conhecido como “Sopro de Graham Steel”.
 
Dicas práticas
Síndrome do Intestino Irritável
• Exemplo clássico de ausculta abdominal de um paciente com Retocolite Ulcerativa;
 
• Durante a evolução da doença, os pacientes podem alternar períodos de diarréia com períodos de constipação;
 
• Sempre que um paciente referir alteração recente do hábito intestinal, sobretudo se idoso, deve ser investigada e afastada a hipótese de carcinoma de cólon.
 
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Exames de Imagem
Radiografia de Tórax
     A telerradiografiade tórax costuma ser o primeiro método de avaliação complementar em muitas condições clínicas. É de relativo baixo custo e ampla disponibilidade. Auxilia muito no diagnóstico de situações de urgência.
     Para sua realização, é necessária radiação ionizante, mas em quantidade muito inferior a outros métodos de exame por imagem.
     Todo médico deve estar capacitado a interpretar uma radiografia simples do tórax, mesmo sendo comum nos depararmos com radiografias de tórax realizadas com técnica inadequada ou com incidências insuficientes.
 
Princípios gerais
 
Incidências:
 
•Póstero-anterior (PA): a mais comum; Áreas “cegas” requerem avaliação adicional (Perfil): seios costo-frênicos, mediastino, precórdio e area adjacente à coluna vertebral;
•Ântero-posterior (AP): como o coração encontra-se longe do filme, ele é magnificado, dificultando a análise do seu tamanho e também dos segmentos pulmonares adjacentes (medial do lobo médio e língula). Realizado em condições especiais: paciente acamado ou debilitado, crianças pequenas;
•Perfil: deve ser sempre solicitada e realizada com a incidência em PA, pois auxilia a caracterização e localização dos achados. De rotina, é feito o perfil esquerdo (lado esquerdo em contato com o filme);
 
Condições técnicas
 
• Penetração: a intensidade ideal de radiação corresponde à possibilidade de visualizar a sombra da coluna vertebral apenas nas suas porções mais superiores;
 
• Inspiração correta: O ideal é que haja projeção de 9 a 11 costelas sobre os campos pulmonares - apnéia inspiratória máxima. Se o ápice cardíaco ocupar uma posição inferior à hemicúpula direita, a inspiração não foi suficiente (ex: pacientes com ascite);
 
• Alinhamento: bordas mediais das clavículas eqüidistantes do eixo da coluna e escápulas devem estar fora do campo.
 
Interpretação do exame
 
 
• 4 densidades: ar, gordura, água (partes moles) e cálcio;
 
• Sistematização:
1. Partes moles (mamas, região cervical, supra-escapular, tecido subcutâneo, abdome
superior)
2. Ossos
3. Coração / Índice cárdio-torácico
4. Aorta e artérias pulmonares
5. Mediastino
6. Hilos
7. Parênquima pulmonar
8. Pleura
9. Diafragma: comparar altura e morfologia
 
•  Grosseiramente, os limites do mediastino superior acima da crossa da Aorta não ultrapassam a largura do corpo vertebral;
 
•  Janela Aorto-Pulmonar: Localizada 1cm abaixo da crossa da Aorta, com concavidade exterior e densidade semelhante à gordura;
 
•  Segmentação pulmonar - Pulmão direito: fissuras horizontal e fissura oblíqua; Pulmão esquerdo: fissura oblíqua; O interstício pulmonar não é, normalmente, visualizado;
 
* A hemicúpula diafragmática direita costuma ser 2 cm mais elevada que a esquerda – medida feita no ponto mais alto de cada hemicúpula.
 
• Silhueta cardíaca: Contorno direito (Tronco braquiocefálico direito, Veia ázigos, Aorta ascendente e Aurícula direita) e Contorno esquerdo (Vasos braquiocefálicos, crossa da Aorta, Janela Aorto-pulmonar, Artéria pulmonar, Auriculeta esquerda e Ventrículo esquerdo). Na incidência em perfil, o contorno anterior de VD se relaciona com a  metade inferior do esterno, e o contorno posterior do curacao é formado pela aurícula esquerda;
 
• Hilos pulmonares: Localizam-se lateralmente a 1 cm do mediastino; O hilo direito é mais baixo que o esquerdo e é mais fácil de ser visualizado;
Os dois hilos apresentam a mesma densidade; Na incidência em Perfil, o hilo Esquerdo é visto posteriormente à traquéia, enquanto o direito é anterior a essa estrutura;
 
• Alterações mais compatíveis com a idade fisiológica:
 
o Criança: toda a Aorta torácica dentro do mediastino; Sombra do Timo (sinal da “vela de barco”);
o Idoso: Placas ateroscleróticas; Botão aórtico saliente, Aorta tortuosa; Alargamento do mediastino; Cardiomegalia;
 
 
Termos técnicos – descrição do laudo:
• Opacidade: aumento da densidade;
• Hipertransparência: diminuição da densidade;
• Cavidade;
• Consolidação do parênquima;
• Atelectasia: colapso, perda de volume;
• Hiperinsuflação;
• Sombra (ou silhueta): imagem de uma estrutura anatômica.
 
Principais alterações:
• Consolidação;
• Derrame pleural;
• Atelectasia;
• Pneumotórax;
Alargamento do mediastino;
Alterações parenquimatosas difusas;
Nódulo ou massa pulmonar.
 
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Dicas práticas
Insuficiência Mitral
 
 
• Localização: Foco mitral;
 
• Irradiação: Axila e escápula esquerda;
 
• Ausculta:
- B1: Em geral, está normal ou diminuída. Quando aumentada é sinal de estenose associada;
- Sopro: Sopro holossistólico contínuo de intensidade constante;
- B2: Pode haver desdobramento patológico de B2 (por encurtamento da sístole esquerda);
- Estalido de Abertura Mitral (seta): Estalido agudo protodiastólico;
- B3: Pode estar presente;
- Ruflar: Nos casos moderados e graves, é comum o achado de um ruflar diastólico, que se inicia com B3, pequeno e curto;
- B4: Pode apresentar B4 (átrio dilatado).
 
Dicas práticas
Murmúrio Broncovesicular
 
 
• Somação de características dos murmúrios brônquico e vesicular.
 
• Auscultado na região esternal superior, 1o e 2o EICs na face anterior, na região interescapulovertebral direita (ao nível das 3a e 4a vértebras torácicas).
 
• Duração: Inspiração = Expiração;
 
• Características Estetoacústicas: Semelhante ao murmúrio vesicular, mas de maior intensidade.
 
Dicas práticas
Murmúrio Vesicular (MV)
 
 
• Ruídos respiratórios difusos pela maior parte do tórax, que são produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes.
 
• Duração: Inspiração > Expiração;
 
• Componente Inspiratório: Ruído suave mais intenso e duradouro que o expiratório. Sem intervalo para o expiratório;
 
• Componente Expiratório: Ruído suave menos intenso e duradouro que o inspiratório. * Não apresenta intensidade homogênea em todo o tórax, sendo mais forte na parte ântero- superior, nas axilas e nas regiões infra-escapulares.
 
Outros ruídos
Sons Soprosos:
• Os ruídos soprosos correspondem a variações do murmúrio brônquico, formado pela passagem de ar pela fenda glótica, em determinadas condições patológicas. O sopro que se ouve na parede torácica é o próprio sopro glótico; não nasce na lesão, mas vem da glote, e devido à hepatização do parênquima pulmonar (condensação), se espalha do seu foco original e vai ser audível na sede da lesão.
 
Aumento de Intensidade do MV
• Respiração profunda; esforço físico; crianças; pessoas magras; mecanismo vicariante (em afecções pulmonares unilaterais, o MV torna-se mais intenso no lado não afetado).
 
Diminuição de Intensidade do MV
• Presença de ar (pneumotórax), líquido (derrame pleural) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar; obstrução de vias aéreas superiores (espasmo ou edema de glote, obstrução de traquéia); obstrução de vias aéreas inferiores (oclusão parcial ou total de brônquios e bronquíolos); condensação pulmonar; atelectasia; obesidade.
 
• Som de tonalidade baixa e mais grave, em “U”.
 
Prolongamento do Componente Expiratório
• Asma brônquica; enfisema pulmonar; bronquite espastiforme. Indica dificuldade de saída do ar.
 
MV substituído por broncovesicular
• Aumento da densidade do parênquima pulmonar por preenchimento dos espaços alveolares por líquido. Causas: Condensação pulmonar (pneumonia); infarto pulmonar; atelectasia por compressão; cavidade circundada por condensação.
 
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Ausculta Abdominal
• A ausculta deve ser a primeira etapa do exame abdominal.
 
• A ausculta abdominal não tem a mesma importância da ausculta de outros segmentos;
 
 
Conceitos Básicos
Ausculta Cardíaca
• Posição habitual do paciente: Paciente em decúbito dorsal, com cabeça apoiada em pequeno travesseiro e tórax totalmente descoberto. Examinador ao lado direito,de pé ou sentado.
 
• Outras posições do paciente: - Paciente sentado com tórax levemente inclinado para frente (intensifica fenômenos esteto-acústicos da base do coração); - Paciente em decúbito lateral esquerdo com mão esquerda na cabeça (intensifica fenômenos do foco mitral); - Paciente em pé debruçando-se sobre a mesa de exame ou sobre o próprio leito (intensifica bulhas e outros sons).
 
• Escolha correta do receptor: Diafragma para ruídos de alta freqüência; Campânula para ruídos de baixa freqüência (B3 e B4, ruflar da estenose mitral).
 
• Aplicação correta do receptor: Aplica-se o receptor diretamente sobre a pele, apoiando-o levemente, procurando a melhor adaptação das bordas à pele.
 
• Focos e Áreas de Ausculta:
 
- Foco Mitral: 5o (ou 4o) espaço intercostal esquerdo na LMC (ictus cordis);
 
- Foco Tricúspide: 5o espaço intercostal esquerdo na LPE (base do apêndice xifóide, ligeiramente para esquerda);
 
- Foco Aórtico: 2o EIC direito na LPE;
 
- Foco Pulmonar: 2o EIC esquerdo na LPE;
 
- Foco Aórtico Acessório (Foco de Erb): 3o EIC esquerdo na LPE;
 
- Borda Esternal Esquerda: Região entre o Foco Pulmonar e o Foco Tricúspide, na LPE esquerda;
 
- Borda Esternal Direita: Região entre Foco Aórtico e 5o EID, na LPE direita;
 
- Endoápex ou Mesocárdio: Área situada entre o Foco Tricúspide e o Mitral.
 
• Áreas Adjacentes:
 
- Regiões infra e supraclaviculares direita e esquerda;
 
- Regiões laterais do pescoço; Regiões interescapulovertebrais.
 
Conceitos Básicos
Ausculta Pulmonar
• Para todas as situações, um ambiente tranquilo e reservado é fundamental.
 
• Faz-se a ausculta preferencialmente com o paciente em posição sentada com o tórax descoberto, sendo inaconselhável realizar a ausculta com o diafragma sobre qualquer tipo de roupa. Instrui-se o paciente a respirar profundamente com os lábios entreabertos.
 
• Os pontos de ausculta seguem os mesmos pontos da percussão torácica, não se esquecendo de auscultar os ápices pulmonares na fossa supraclavicular.
 
• A ausculta deve ser realizada de maneira comparativa e simétrica. O objetivo da ausculta é avaliar o fluxo aéreo pela árvore traqueobrônquica, as condições dos pulmões e do espaço pleural.
 
• Na prática, costuma-se iniciar o exame pulmonar pela ausculta, juntamente com a inspeção. Na presença de alterações, o examinador faz um exame mais completo.
 
 
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Dicas práticas
Desdobramento Paradoxal de B2
 
 
• Desdobramento invertido de B2, com P2 antes de A2, por atraso no fechamento aórtico.
 
• Inspiração: Desfaz ou atenua o desdobramento;
 
• Expiração: Acentua o desdobramento;
 
• Causas: Atraso elétrico (bloqueio de ramo esquerdo; marca-passo com eletrodo no VD); atraso mecânico (estenose aórtica, por acumular sangue no VE provocando um retardo no fechamento da valva aórtica; isquemia ou doença miocárdica, por atraso no esvaziamento do VE).
 
Dicas práticas
Desdobramento patológico de B1
 
 
• Por Atraso Elétrico: Causando um assincronismo anormal dos ventrículos.
 
Causas: Bloqueios de ramo; bloqueios AV com ritmo idioventricular; marca-passo com eletrodo em VE; extra-sístoles ventriculares.
 
• Por Atraso Mecânico: Atraso no fechamento das valvas mitral ou tricúspide.
 
Causas: Estenose Mitral; Estenose Tricúspide.
 
Dicas práticas
Exame do Abdome
• A ausculta abdominal não tem a mesma importância da ausculta de outros segmentos;
 
• Entretanto, pode fornecer informações importantes a respeito da movimentação de líquidos e gases no trato intestinal.
 
• O exame do abdome deve ser iniciado após o exame do aparelho cardiovascular com o paciente deitado. É fundamental, entretanto, não se esquecer de finalizar essa avaliação com o paciente de pé, onde ficam evidentes as hérnias da região inguinal, ocultadas pelo decúbito dorsal;
 
• O paciente deve ser examinado com a exposição de todo o abdome (da reborda costal até os pelos pubianos);
 
• Dados colhidos no exame subjetivo, como a data da última evacuação e se há eliminação de flatos, são muito úteis em casos de abdomens cirúrgicos;
 
• A ausculta deve ser a primeira etapa do exame abdominal.
Peristalse normal
• Em condições normais, ocorre pelo menos a cada 5-10 segundos, com ruídos de timbre aguda e localização variável.
 
Dicas práticas
Sibilos
 
 
• Ruído adventício contínuo, agudo, originado nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento destes dutos, seja por espasmo ou edema da parede ou presença de secreção aderida a ela. São mais comuns na expiração, mas também podem ser inspiratórios;
 
• Frequentemente relacionados a estenoses baixas;
 
• Características Estetoacústicas: Agudos e semelhantes a um assobio;
 
• Causas: Asma brônquica; bronquite crônica; enfisema pulmonar.
 
Dicas práticas
Som Traqueal
 
 
• Som respiratório normal auscultado sobre a traquéia e sua área de projeção no pescoço.
 
• Corresponde à passagem do ar através da fenda glótica e da traquéia.
 
• Duração: Inspiração e expiração equivalentes, ou expiração um pouco mais prolongada;
 
• Componente Inspiratório: Ruído soproso rude, após o qual há um curto intervalo de tempo;
 
• Componente Expiratório: Ruído soproso rude, um pouco mais forte que o inspiratório.
	
ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA PACIENTE INTERNADO
1.        TUDO QUE SE VÊ AO ENTRAR NO QUARTO DO PACIENTE:
Posição no leito
Mobilidade
Nível de consciência
		INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)
 
Tipo de Fala
Humor e Atitude
Vestuário
Higiene pessoal
Estado nutricional
Coloração da pele
Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
Queixas do paciente (tudo que ele refere)
2.        SINAIS VITAIS:
Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial
Peso e altura (quando possível)
3.        EXAME FÍSICO:
 CABEÇA E PESCOÇO
 MAMAS
 SISTEMA RESPIRATÓRIO: inspeção, palpação, percussão.
Na ausculta utilizar: AP= MV+ bilateralmente s/RA ou AP= MV+ diminuídos à D ou E com sibilos ou estertores (qual) ou outros, significa:
                                    Ausculta Pulmonar: Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios ou Murmúrios Vesiculares presente, porém diminuídos à Direita ou Esquerda com... (descrever o ruído adventício auscultado).
                                                            
 SISTEMA CARDIOLÓGICO: inspeção, palpação.
Na ausculta utilizar: AC= BRNF em 2T Øsopros ou BANF ouBRhiperfonéticas ou BRhipofonética, significa:
Ausculta Cardíaca= Bulhas Rítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Arrítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Rítmicas hiperfonéticas ou hipofonética em 2 tempos sem sopros.
 SISTEMA ABDOMINAL: inspeção, ausculta, percussão, palpação
Ao redigir o exame, utilizar para ausculta RHA+ ou RHA- ouRHA+diminuídos ou aumentados á... (colocar a localização), significa: Ruídos Hidroaéreos Positivos ou negativos.
        
 SISTEMA GENITO URINÁRIO
 SISTEMA LOCOMOTOR
 PELE E ANEXOS
4.        CUIDADOS REALIZADOS:
Anotar todos os cuidados que foram feitos com o paciente: banho (tipo), higiene oral, lavagem do couro cabeludo, estética do leito, curativos (localização, aspecto, soluções utilizadas para limpeza e tratamento), e outros.
5.        INTERCORRÊNCIAS: tudo o que ocorrer de imprevisto.
ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA ADMISSÃO DO PACIENTE
1.      REGISTRAR DATA E HORA DA ADMISSÃO
2.      OBSERVAR E ANOTAR COMO O PACIENTE CHEGOU:
  Procedência (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra- hospitalar)
  Tipo de tratamento, médico ou especialidade responsável.
  Acompanhante (familiar, vizinho, amigo profissional de saúde).
  Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, carregado).
3.      CONDIÇÕES GERAIS:
Nível de consciênciaINSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)
 
Tipo de Fala
Humor e Atitude
Vestuário
Higiene pessoal
Estado nutricional
Coloração da pele
Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
Queixas do paciente (tudo que ele refere), dados informados pelo paciente ou responsável (indicar
fonte de informação): queixas de dor no momento, desconforto, alergias, patologias preexistentes,
uso de medicações.
4.      ANOTAR ORIENTAÇÕES FEITAS AO CLIENTE OU FAMILIARES:
  (jejum, coleta de exames,etc.).
5.      ANOTAR A DESCRIÇÃO DOS PERTENCES:
  (o que permanece com o cliente e os devolvidos e a quem devolveu).
6.         SINAIS VITAIS:
  Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial
  Peso e altura (quando possível)
7.         EXAME FÍSICO:
  CABEÇA E PESCOÇO
  MAMAS
  SISTEMA RESPIRATÓRIO: inspeção, palpação, percussão.
Na ausculta utilizar: AP= MV+ bilateralmente s/RA ou AP= MV+ diminuídos à D ou E com sibilos ou estertores (qual) ou outros, significa:
  Ausculta Pulmonar: Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios ou Murmúrios Vesiculares presente, porém diminuídos à Direita ou Esquerda com... (descrever o ruído adventício auscultado).
                                                            
  SISTEMA CARDIOLÓGICO: inspeção, palpação.
Na ausculta utilizar: AC= BRNF em 2T Øsopros ou BANF ouBRhiperfonéticas ou BRhipofonética, significa: Ausculta Cardíaca= Bulhas Rítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Arrítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Rítmicas hiperfonéticas ou hipofonética em 2 tempos sem sopros.
  SISTEMA ABDOMINAL: inspeção, ausculta, percussão, palpação
  Ao redigir o exame, utilizar para ausculta RHA+ ou RHA- ouRHA+diminuídos ou aumentados á... (colocar a localização), significa: Ruídos Hidroaéreos Positivos ou negativos.
        
  SISTEMA GENITO URINÁRIO
  SISTEMA LOCOMOTOR
  PELE E ANEXOS
8.        CUIDADOS REALIZADOS:
Anotar todos os cuidados que foram feitos com o paciente: banho (tipo), higiene oral, lavagem do couro cabeludo, estética do leito, curativos (localização, aspecto, soluções utilizadas para limpeza e tratamento), e outros.
9.        INTERCORRÊNCIAS: tudo o que ocorrer de imprevisto.
ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE
1.      REGISTRAR DATA E HORA DA TRANSFERÊNCIA
2.      TIPO DE TRANSFERÊNCIA:
Dentro da mesma instituição. Ex: enfermaria para UTI ou Centro Cirúrgico ou vice-versa.
De instituição para a outra. Ex: hospital X para Y
3.      CONDIÇÕES GERAIS:
Nível de consciência
		         INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)
 
Tipo de Fala
Humor e Atitude
Vestuário
Higiene pessoal
Estado nutricional
Coloração da pele
Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
Queixas do paciente (tudo que ele refere).
4.      LOCOMOÇÃO: (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca).
5.     Acompanhamento (familiares /amigos - registrar nome)
6.      ANOTAR A DESCRIÇÃO DOS PERTENCES DEVOLVIDOS AO PACIENTE OU FAMILIAR:
7.        SINAIS VITAIS:  Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial
ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA ENCAMINHAMENTO E RETORNO DO PACIENTE
1.      REGISTRAR DATA E HORA DO ENCAMINHAMENTO OU DO RETORNO
2.      LOCAL DO ENCAMINHAMENTO OU DE ONDE RETORNOU:
3.      CONDIÇÕES GERAIS: tanto na saída, quanto no retorno
Nível de consciência
		     INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)
 
Tipo de Fala
Humor e Atitude
Vestuário
Higiene pessoal
Estado nutricional
Coloração da pele
Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
Queixas do paciente (tudo que ele refere).
4.      LOCOMOÇÃO: (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca).
5.     Acompanhamento (familiares /amigos - registrar nome)
6.        SINAIS VITAIS:  na saída e retorno
Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial
ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA ALTA HOSPITALAR DO PACIENTE
1.      REGISTRAR DATA E HORA DA TRANSFERÊNCIA
2.      TIPO DE ALTA:
3.      CONDIÇÕES GERAIS:
Nível de consciência
		    INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)
 
Tipo de Fala
Humor e Atitude
Vestuário
Higiene pessoal
Estado nutricional
Coloração da pele
Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos
Queixas do paciente (tudo que ele refere).
4.      LOCOMOÇÃO: (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca).
5.     Acompanhamento (familiares /amigos - registrar nome)
6.     ORIENTAÇÕES REALIZADAS:
Retorno, receita de medicações e outros.
7.      ANOTAR A DESCRIÇÃO DOS PERTENCES DEVOLVIDOS AO PACIENTE OU FAMILIAR:
8.        SINAIS VITAIS:  Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial
ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA EVASÃO HOSPITALAR DO PACIENTE
1.      Horário da ausência
2.      Condições em que o paciente se encontrava antes da evasão (roupa própria ou da instituição, dispositivos, nível de consciência, humor,  etc.)
3.      Conduta tomada
4.      Comunicação à equipe de saúde e administrativa.