História Natural da Doença e Prevenção Primária

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HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
Delsio Natal & Marcos Obara
Partindo-se dos temas já explanados e admitindo-se que a doença é conseqüência da ação de fatores determinantes, é razoável reconhecer, que quando esses fatores atuam por meio das redes multicausais, a doença deva se expressar. Se nas leituras anteriores a preocupação estava circunscrita a entender melhor a causalidade, aqui a abordagem desenrolar-se-á, muito mais em torno da temática do efeito, o qual se expressa através do processo, que pode culminar com a doença em si. Em que se resume então a doença? Como ela se inicia, evolui, manifesta-se, provoca seus danos e desaparece?
A ciência epidemiológica ou mais amplamente a Saúde Coletiva se preocupa com a doença no início de sua gênese, muito antes de sua própria configuração. Aqui fica marcada grande diferença dessas áreas, quando comparadas com a clínica, cujo centro de interesse recai geralmente a partir do momento que o agravo se manifesta. Atesta-se que para um fator possuir natureza "causal" necessita atuar temporalmente antes que a doença apareça. Em outras palavras, se a doença surgir antes da atuação de um fator suspeito, tal fator não é "causal". 
Imaginando-se uma doença comum em uma dada área, os casos aparecem clinicamente, as manifestações progridem e finalmente vem a cura, a seqüela, a morte ou a emigração e os casos deixam de existir naquela população. Quando se descreve a seqüência de acontecimentos, procurando cobrir desde o período anterior a seu início até seu desfecho, está se narrando a história natural da doença. O que se pretende deixar claro é que toda doença tem sua dinâmica de gênese e desaparecimento. Usualmente não há simultaneidade no surgimento dos casos, cada um se configurando em um devido tempo.
Embora seja evidente que a doença é um processo dinâmico de caráter populacional, os casos serão aqui considerados individualmente para facilitar o entendimento da história natural. Será feito assim, porém sem perder a noção que o indivíduo, vítima da doença, é componente de uma população e que, de igual maneira, outros elementos podem estar sendo igualmente acometidos.
A seguir serão apresentados os períodos da história natural da doença, e discutida as respectivas estratégias preventivas. A subdivisão adotada está baseada em Leavell e Clark, 1965, porém, procurar-se-á introduzir uma visão mais moderna, ampliando-se a discussão para além do determinismo puramente ecológico que marcou a época dos referidos autores. O mesmo assunto tem sido abordado de diferentes maneiras por outros autores (Leser e cols., 1985; Forattini, 1996; Rouquayrol e Almeida Filho, 1999). Para uma visão mais crítica, recomenda-se a leitura de Breilh, 1991.
Prevenção primária - Período pré-patogênico
Quando se discute a história natural de uma suposta doença Y, sob o ponto de vista individual, reconhece-se um primeiro período chamado pré-patogênico. Trata-se daquele lapso de tempo existente antes que um estímulo desencadeante e necessário do processo da doença Y possa interagir com um determinado hospedeiro humano a ser considerado. Nesse período não há portanto a doença, mas se a mesma ainda não se estabeleceu, por que razão preocupar-se?
Supondo que o indivíduo em estudo seja saudável e nunca tenha se deparado com o estímulo, mas que outros componentes da população onde ele está inserido têm sido acometidos, não fica difícil deduzir que fatores associados à doença estão atuando e que o elemento considerado vive uma situação de risco.
Assim sendo, é no período pré-patogênico que atuam as chamadas pré-condições (Rouquayrol e Almeida Filho, 1999). Essas nada mais são que fatores, que de alguma forma, mediante atuação, aumentam as chances de a doença materializar-se. É patente, na maioria das situações, que quando um fator está presente, apenas poucos elementos são atingidos. Nessa linha de raciocínio, a simples atuação do fator aumenta o risco de ocorrência do agravo. Entende-se dessa forma por qual motivo muitos epidemiologistas preferem usar o termo fator de risco. Outros termos são verdadeiros sinônimos do conceito que se procurou transmitir como: "causa", "fator causal", "determinante", "variável independente", etc.
É no período pré-patogênico que se adotam as medidas de prevenção primária. Nesse contexto, esse tipo de prevenção busca trabalhar a causalidade da doença. Como já é de conhecimento, podem ser muitos os fatores associados às doenças. Se a intenção é evitá-las, seria coerente suprimir fatores que facilitam o estímulo desencadeante a entrar em ação. A prevenção primária é usualmente dividida em dois níveis, primeiro e segundo, os quais serão desenvolvidos a seguir.
Primeiro nível – Fase pré-patogênica mediata
Em sua forma mais básica, é na prevenção primária de primeiro nível que se adotam as medidas de promoção à saúde. Tal prevenção teria a característica mediata por não atuar diretamente sobre os fatores estritamente relacionados às doenças, mas sim, interferir sobre os determinantes mais gerais. Nesse período da história natural as atenções não estão voltadas nominalmente às doenças. As estratégias adotadas são portanto de caráter inespecífico e atingem os fatores indiretamente associados às doenças. Medidas dessa natureza extrapolam o setor saúde e são tomadas com vistas à melhora da qualidade de vida. Autores de Epidemiologia citam como exemplos de promoção à saúde investimentos em saneamento básico, educação, habitação, vestuário, entre outros. É racional partir do princípio que a promoção à saúde ocorre como conseqüência do desenvolvimento de uma determinada realidade geográfica, mas é necessária uma maior discussão sobre as características do modelo implantado. Uma maneira simples e atual de entender o desenvolvimento é desdobrá-lo em três componentes: econômico, social e ambiental. O que se pretende dizer é que o simples desenvolvimento econômico não é suficiente para gerar melhora na qualidade de vida. Se a economia evolui, mas de forma centralizada, beneficiando uma minoria, entende-se que o restante da população deva passar por um processo de empobrecimento. Diferenças marcantes na polarização entre a riqueza e a pobreza geram conflitos sociais com possibilidade do acirramento de inúmeros fatores provocadores de doenças. De outro lado, o desenvolvimento deve ocorrer, respeitando-se o meio ambiente na concepção moderna de "desenvolvimento auto-sustentado" (Goodland, 1995). Significa dizer que o modelo de desenvolvimento adotado não deve comprometer as gerações futuras através da exaustão dos recursos naturais ou poluição (CIMA, 1991). Ressalta-se que ambientes em desequilíbrio são propícios aos desencadeamento de muitas doenças.
Segundo nível – Fase pré-patogênica imediata
No período pré-patogênico, num segundo nível da prevenção primária tem-se a proteção específica. O termo "específica" refere-se à preocupação em salvaguardar a população de uma doença bem definida. O fator desencadeante está prestes a entrar em contato com o homem e é preciso tomar iniciativa para impedir ou bloquear imediatamente essa interação. Para algumas doenças infecciosas, uma excelente arma desse tipo de proteção é a vacina que representa uma "barreira imunológica" artificialmente estabelecida. É evidente que a vacina não impede o relacionamento agente-hospedeiro, mas uma vez esse contato tendo ocorrido, o parasito é incapaz de se viabilizar no organismo receptor. Para as poucas doenças vacináveis, essa estratégia tem produzido resultados surpreendentes. É o caso da erradicação da circulação do vírus da varíola, cujo último registro de infecção humana natural no mundo foi notificado em outubro de 1977 (OPS, 1997). Outras doenças têm sido bastante reduzidas em locais onde campanhas vacinais são levadas a efeito com seriedade como a poliomielite, o sarampo, a coqueluche, etc. No início do novo milênio uma série de novas vacinas está sendo disponibilizada, evidenciando que haverá grande progresso nessa área. Embora a vacinapossa constituir boa estratégia de controle de doenças, por si só, não representa a solução definitiva. O que se coloca é que há muitas doenças com boas vacinas e que continuam sendo problema de Saúde Pública.
Uma outra alternativa, ainda para doenças infecciosas é o estabelecimento de uma "barreira física" para evitar o contato com o agente. O uso de luvas ou máscaras em procedimentos cirúrgicos ou odontológicos evita que o profissional se exponha a possíveis agentes infecciosos do organismo doente. Essas medidas, comuns não só no tratamento de humanos, mas também na medicina veterinária, têm garantido a segurança no trabalho e evitado a infecção com doenças de elevada periculosidade como diversas formas de hepatite, meningites, AIDS, etc.
Para agravos não infecciosos, medidas específicas são comumente tomadas, visando garantir a saúde no ambiente de trabalho. A colocação de uma barreira para evitar que a mão deslize para a prancha de uma máquina ou o uso de botas pelo trabalhador rural para evitar picadas de serpentes, são exemplos simples de proteção específica.
No terreno de controle de vetores e combate às zoonoses, há muitos exemplos de proteção específica. Quando se objetiva combater o Aedes aegypti nas cidades, entende-se que a luta é contra a dengue. Se a febre amarela urbana recrudescer, o combate ao mesmo mosquito servirá também para evitar essa outra doença. De igual forma pode-se entender que o esforço na redução do Anopheles darlingi na Amazônia é ação de controle de malária ou se a meta for diminuir a transmissão da filariose em algumas cidades do Norte e Nordeste, tem-se que levar em consideração as estratégias de controle do Culex quinquefasciatus. Ao se tratar de diminuir alguma zoonose como a raiva e a leptospirose, devem-se priorizar respectivamente o combate aos morcegos e aos ratos.
Torna-se explícito que as medidas de proteção específica são acentuadamente artificiais. A vacina é útil e tem evitado a mortalidade por várias doenças, mas tem levado o homem a uma dependência cada vez maior dessa tecnologia. Até que ponto o não enfrentamento direto das infecções pelo sistema imunológico interfere no processo evolutivo da humanidade? Seria ideal que o ambiente das cidades fosse saneado o suficiente para evitar que ratos se proliferassem e colocassem a população sob risco de leptospirose. Seria inteligente garantir uma qualidade ambiental que impedisse que criadouros artificiais de mosquito se concentrassem nos espaços urbanos, potencializando a proliferação de Aedes aegypti ou que as águas residuais fossem limpas ao ponto de inviabilizar os criadouros de Culex quinquefasciatus. É bastante óbvio que quando fracassa a promoção à saúde as medidas de proteção específica passam a assumir grande importância.
Prevenção secundária - Período patogênico
De maneira semelhante à prevenção primária, a prevenção secundária pode ser desdobrada em mais dois segmentos, correspondendo na seqüência ora em discussão aos terceiro e quarto níveis. A forma secundária de prevenção implica na atuação na história natural em momentos em que a doença já está em processo de desenvolvimento, envolvendo a fase sub-clínica e a de manifestação dos sintomas.
Terceiro nível – Fase sub-clínica
Nessa fase da história natural, o estímulo desencadeante da doença já está em ação. Esse aspecto implica, para as doenças infecciosas, que o agente infectante já está abrigado e poderá estar se multiplicando no organismo do futuro doente. Embora a infecção esteja seguindo seu curso, a enfermidade ainda não se traduziu em sua forma clínica. Esse período de tempo, que varia muito nas diferentes doenças, é reconhecido como "a fase silenciosa da doença" ou "período de incubação". Para infecções alimentares, provocadas por bactérias produtoras de toxinas, o período de incubação dura poucas horas. Doenças transmitidas por vias respiratórias como o sarampo, dura poucos dias. A malária tem incubação de duração entre 20 e 30 dias. Doenças infecciosas crônicas como esquistossomose e Chagas apresentam incubação muito longa medida em anos ou décadas. Nas doenças não infecciosas entender o período "escondido" é um pouco mais difícil, pois o agente não se multiplica, porém, pode se acumular. Naquelas provocadas por intoxicações, como é o caso de metais pesados, o indivíduo se expõe ao elemento (agente) às vezes por muitos anos sem apresentar problema algum. É comum o agente estar se acumulando em algum tecido, mas a concentração ainda está abaixo de um limiar e os danos ainda não se evidenciaram. Para essa situação, usa-se o termo "período de latência" que de alguma maneira é muito parecido ao período de incubação das doenças infecciosas. Mas o que fazer durante a fase silenciosa em termos preventivos? Os atingidos ainda estão saudáveis, certamente estão vivendo regularmente, trabalhando, estudando, viajando ou se divertindo, mas se não forem tomadas medidas, muitos deles evoluirão para a forma clínica e ficarão definitivamente doentes. É por isso, que mesmo nessa fase da história natural, qualquer medida tomada, visando impedir o avanço para um posterior quadro clínico, ainda é vista como medida de caráter preventivo. Mas se nem mesmo o acometido sabe que está com uma doença em curso, como proceder a prevenção? Admite-se de maneira geral que para qualquer doença deve existir um contingente de pessoas escondidas na população, que está no período de incubação ou latência. É nesse contexto que a Saúde Pública tem a preocupação de descobrir esses elementos. A pesquisa direta na população é o procedimento que irá indicar onde estão os "doentes em potencial" que são aqueles na incubação ou latência.
Na atualidade há disponíveis inúmeras técnicas e recursos que com alto grau de especificidade e sensibilidade na análise dos mais variados tipos de materiais colhidos do "suspeito", ou através de exames diretos, permitirão uma avaliação aproximada da situação. Essa "procura" pode ser desencadeada pelos serviços de Saúde Coletiva, sempre que a situação exigir. Nesse caso, a busca é puramente ativa, estando a equipe de investigadores indo atrás da informação e detectando os casos problemáticos.
Há que se considerar que muitos indivíduos, preocupados com sua própria saúde, procuram o serviço médico para proceder uma análise investigatória na busca de "alguma irregularidade" ou "algum indicativo de início de doença". Esse procedimento, reconhecido na literatura inglesa como "chek-up", é muito comum nas classes sociais mais abastadas ou entre profissionais como executivos ou políticos. Nesse contexto, geralmente é feito um exame detalhado e de alta tecnologia. É muito provável o encontro de desvios ocultos, às vezes já considerados de alto risco para o suposto indivíduo saudável. Na área cardiológica é freqüente o encontro de alguma válvula danificada ou alguma artéria preenchida por placas de colesterol. Diante desse diagnóstico, o suposto saudável já fica internado para um tratamento preventivo de caráter emergencial.
Exames periódicos a partir de determinada faixa etária são recomendados para prevenção de alguns tipos de câncer como os do colo do útero, das mamas e da próstata. Nessas condições, a detecção do tumor precoce é extremamente importante, pois a sua remoção permite evitar a complicação da doença.
A prevenção secundária de terceiro nível é tarefa bastante relacionada à medicina preventiva. Pode-se depreender que se a Saúde Pública não funcionou corretamente na prevenção primária, o problema deslocar-se-á para o terreno da medicina. É bastante óbvio que quando a doença está em fase de instalação como foi retratado, já está afetando os indivíduos de um corpo populacional e que cada um desses elementos passa a ter necessidades de atendimento.
Quarto nível - Fase clínica
Avançando na história natural, atinge-se o período de manifestação clínica da doença. Isso significa que o problema evoluiu e está provocando sintomas. O paciente sente alguma irregularidade em seu organismo e naturalmente procura porsocorro. Para o caso de doenças ou agravos "leves", muitas vezes a solução é caseira. Toma-se um chá ou um remédio de ervas e espera-se para ver o resultado. No Brasil é hábito a busca da cura na farmácia, através da automedicação, onde muitos remédios são vendidos livremente, mas quando o quadro persiste e o incômodo torna-se mais evidente, é natural a busca de uma alternativa no serviço médico. A rede de atendimento, através dos prontos-socorros e hospitais públicos e privados, constitui as principais portas de entrada dos pacientes no Sistema de Saúde.
O diagnóstico da doença é na maioria das vezes feito na fase de manifestação clínica, quando os sintomas tornam-se evidentes e ajudam nessa caracterização. Em muitos casos, além das manifestações visíveis é necessário o exame de materiais como sangue, fezes, amostras de tecidos, além de outras alternativas. Há laboratórios especializados em análise clínica que na atualidade dispõem cada vez mais de técnicas precisas. Os resultados emitidos por esses laboratórios ajudam o serviço médico na definição correta dos casos. Uma vez diagnosticada a doença, o paciente deve ser encaminhado para tratamento, sendo essa forma de atendimento reconhecida como prevenção secundária de quarto nível ou limitação da incapacidade. Justifica-se dessa maneira, porque se continua a utilizar o termo prevenção, pois se o tratamento visa resgatar a cura, certamente estará prevenindo a morte ou a instalação de seqüelas.
No Brasil a medicina curativa retrata muitos conflitos. Convive-se ao mesmo tempo com equipamentos de alta tecnologia, comparáveis aos de países do Primeiro Mundo e de outro lado, com serviços "sucateados", funcionando na base da precariedade. Enquanto as elites têm acesso a tratamento privado de primeira qualidade, a grande massa da população tem de recorrer às instituições públicas ou filantrópicas, onde as condições de instalações e recursos deixam a desejar, além de se submeter a longo tempo de espera para agendar uma consulta e, no momento dessa enfrentar filas ou ser destratada por funcionários estressados, diante da situação caótica que vivenciam no cotidiano.
É oportuno questionar por que os hospitais que atendem as massas estão sempre lotados e não conseguem dar conta da demanda? Recai sobre essas instituições o grande nó do Sistema de Saúde como se fosse o ponto de estrangulamento. É usual a exploração televisiva dessa tragédia, quando a mídia sensacionalista focaliza certo indivíduo que morre em um pronto socorro sem ter recebido a mínima assistência, depois de ter passado por vários serviços, que pela superlotação não puderam atendê-lo. Monta-se uma cena em que a equipe de reportagem penetra no hospital para captar imagens de equipamentos fora de uso por falta de reposição de peça ou por não ter funcionário habilitado para colocá-los em operação. Mostra-se então o teto que está para desabar e a unidade de terapia intensiva que foi desativada. Transmite-se a mensagem de que é o hospital o vilão do fracasso da Saúde Pública e é essa a instituição responsável pela mortalidade e sofrimento da população.
É nesse contexto que a população, desassistida ou marginalizada, vai em busca da solução alternativa. Prolifera-se a crença no terreno místico. Seitas surgem arrebanhando e explorando multidões, prometendo e muitas vezes, indiretamente vendendo a "cura".
Mas se há esse grande aporte em busca da cura, não seria porque a prevenção primária que traz qualidade de vida e saúde para a população é que está falhando? Se fosse investido mais lá não se aliviaria aqui? Qual a consciência política das autoridades no que tange à importância da promoção da saúde? Como a população percebe essa importância?
Prevenção terciária - Fase do desfecho 
Na última fase da história natural da doença, depois da fase clínica, irá naturalmente ocorrer um desfecho. Quais as alternativas desse desfecho? Quando alguém adoece a evolução final do processo levará a uma das seguintes possibilidades: morte, recuperação ou seqüela.
Quinto nível – Fase do desfecho
Aos que morreram deverá ser preenchida uma declaração de óbito. Esse documento possui vários campos para recolhimento de informações como estado civil, idade, sexo, ocupação, local de residência, causa da morte, etc. Convém salientar que toda estatística de mortalidade, no país e fora dele, é feita com base na informação originalmente levantada na referida declaração. A não consciência da importância do preenchimento correto da declaração de óbito prejudica as estatísticas de mortalidade. O médico ou outro profissional de Saúde deve prestar atenção ao preencher o campo sobre causa da morte. É a partir do seqüenciamento correto do preenchimento desse item que se explicita a causa básica que levou o indivíduo à morte. Em Epidemiologia, pode-se a partir do estudo do efeito (a morte) estudar seus fatores determinantes e portanto a informação correta sobre mortalidade é de grande valor.
Para algumas doenças infecciosas de alta transmissibilidade, o lacramento do caixão é de extrema importância para evitar contato e passagem do agente para pessoas no período do cerimonial. Os cemitérios devem estar alocados em áreas que não provoquem impactos como a contaminação do ambiente. Áreas de fundo de vale, com lençol freático aflorante são desaconselhadas por atrasarem a decomposição, prolongando-a por vários anos e levando à contaminação das águas subterrâneas. Cemitérios tradicionais com suas tumbas, estátuas e oratórios permitem a proliferação de artrópodes como baratas e escorpiões que podem daí invadir áreas habitadas. Cemitérios tipo jardim são os mais saudáveis, desde que bem localizados topograficamente. O manejo adequado de cadáveres e o sepultamento em local digno é sem dúvida uma forma de prevenir doenças e garantir a qualidade de vida.
Os recuperados voltam para o contingente dos saudáveis. Continuarão correndo o risco de adquirir novas doenças ou "recaída" da mesma. Infecções que conferem resistência permanente, como o sarampo, não admitem recidiva. De maneira bastante generalizada, todo aquele que adoeceu ou sofreu um agravo, torna-se portador de alguma marca, muitas vezes imperceptível fisicamente, mas registrada na memória imunológica ou nas suas lembranças, embora algumas medidas possam ser tomadas em relação aos mortos e curados, é referente aos seqüelados a ênfase da prevenção no período do desfecho da história natural. Essa é categorizada como prevenção terciária de quinto nível.
Muitos agravos, após a recuperação, deixam deformações físicas permanentes. Doenças cujos agentes têm tropismo para os tecidos do sistema nervoso podem provocar danos irreversíveis. É o caso das encefalites por arbovírus, da malária cerebral, das meningites, da poliomielite e outras. Acidentes do cotidiano, associados à violência, ou à saúde do trabalhador com freqüência provocam seqüelas. Em traumatismos leves pode haver total recuperação ao passo que aqueles mais graves, que afetam o tecido nervoso, podem produzir um estado permanente de limitação. Muitas enfermidades congênitas como as más-formações afetam de imediato o feto e a criança já nasce com problema. Em outro sentido, podem-se mencionar os traumas psicológicos decorrentes principalmente de doenças graves que uma vez tendo sido "curadas" deixam um resíduo de insegurança ou temor pela sua possível volta. O envelhecimento por si só é fator que progressivamente vai provocando uma série de restrições nas esferas visual, auditiva e de locomoção. 
A prevenção terciária de quinto nível objetiva reintegrar a vítima da seqüela a uma aproximação de vida normal no âmbito familiar ou social e procura ainda estimulá-la a tornar-se produtiva, através de uma ocupação. A fisioterapia e a terapia ocupacional têm papel fundamental nessa estratégia de prevenção.
Certamente uma das maiores barreiras desse quinto nível de prevenção prende-se às questões educativas. O público de maneira geral não está preparado para o convívio com pessoas que evidenciam algo anormale tende naturalmente a rejeitá-las. Há poucos exemplos de empregadores que se predispõem a investir em um ambiente ergonômico adequado para utilizar essa força de trabalho usualmente marginalizada.
A engenharia e a robótica vêm nos últimos tempos desempenhando papel de extrema importância no desenvolvimento de novos equipamentos que tentam resgatar funções perdidas de maneira cada vez mais aproximada a de um organismo saudável. Prevê-se para o futuro próximo um grande desenvolvimento nessa área. Infelizmente a tecnologia avançada é geralmente cara, levando favorecimento às populações do Primeiro Mundo.
A organização do ambiente deve estar voltada a facilitar a vida de quem tem limitação. Calçadas rebaixadas, elevadores especiais, corrimãos, sanitários adaptados, acesso livre de obstáculo a veículos de transporte urbano e bancos reservados, são alguns exemplos que quando implementados significam consciência e respeito da sociedade a essa parcela sofrida da população. 
Referências bibliográficas
Breilh J. Epidemiologia, economia, política e saúde. São Paulo: Ed. Unesp/Hucitec; 1991.
CIMA. Comissão Interministerial para Preparação da Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento. O desafio do desenvolvimento sustentável: relatório do Brasil para a Conferência das Nações Unidas sobre meio ambiente e desenvolvimento. Brasília (DF): 1991.
Forattini OP. Epidemiologia geral. 2a. ed. São Paulo: Artes Médicas; 1996.
Goodland R. The concept of environmental sustainability. Ann Rev Ecol Syst 1995; 26:1-24.
Leavell HR, Clark EG. Preventive medicine for the doctor in his community: an epidemiological approach. 3rd ed. New York: Mac Graw-Hill; 1965.
Leser W, Barbosa V, Baruzzi RG, Ribeiro MBD, Franco LJ. Elementos de Epidemiologia Geral. São Paulo: Atheneu; 1985.
OPS. Organização Panamericana da Saúde. Desarrollo y fortalecimento de los sistemas locales de salud: la administración estratégica. Washington (DC); 1992 p.6-41 (OPS-HSD/SILOS, 2).
OPS. Organização Panamericana da Saúde. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. 16ª ed. Washington (DC); 1997 (OPS - Publicación Científica, 564).
Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e Saúde. 5a.. ed. Rio de Janeiro: Médica e Científica; 1999.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E A ABRANGÊNCIA DA PREVENÇÃO
1.	O que significa relatar a história natural de uma doença?
2.	Em qual período da história natural da doença atuam os fatores de risco?
3.	Criar um conceito de Promoção à Saúde.
4.	Como se observa na figura, para cada período da História Natural da Doença (HND) existem estratégias diferentes de prevenção (Prevenção Primária: 1o. e 2o. níveis; Prevenção Secundária: 3o. e 4o. níveis e Prevenção Terciária: 5o. nível). Com base nessas informações, para cada situação a seguir relacionada classificar a Prevenção segundo fase e nível.
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a)	Auto exame mensal dos seios na tentativa de detectar a iniciação de tumor maligno.
b)	Fisioterapia aplicada na recuperação da capacidade de pessoas que sofreram acidente automobilístico.
c)	Transplante cardíaco em um Chagásico avançado.
d)	Operação de controle de Aedes aegypti no combate à Dengue.
e)	Programa de aperfeiçoamento de filtros em chaminés de um parque industrial.
f)	Distribuição gratuita de seringas descartáveis no combate à AIDS.
g)	Fluoretação e cloração da água em sistemas de abastecimento.