Roteiro para anamnese ortopédica

Prévia do material em texto

Habilidades Médicas – Semiologia em Ortopedia
3º Período VIII Turma de Medicina
Discentes:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Roteiro de Anamnese Ortopédica 
Identificação (ID): 
Nome _____________________________________________________________________ 
Data de nascimento:_____/______/______ Idade_________ 
Sexo __________ Cor _______________ Estado civil: solteiro ( ) casado ( ) viúvo ( ) 
Profissão ________________________________ Naturalidade __________________
Residência atual/anteriores (natural ____________________ e procedente __________________)
Religião: __________________________________
Nome da mãe: ______________________________
Acompanhante: _____________________________
Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente e há quanto tempo cursa os sintomas. Não requer SIC, nem aspas. Por exemplo: Dor nas juntas.
___________________________________________________________________________
História da Doença Atual (HDA): Como começou a doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam em seu início. Localização, intensidade, periodicidade. Relação com as funções orgânicas. Como evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?
Dor (é importante esmiuçar o decálogo da dor): localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores de agravo, fatores de alívio e fatores associados.
Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada?
Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o entendimento do paciente). 
Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial. 
Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor? 
Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É Constante? É intermitente? 
Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou Começou mais leve e foi piorando (progressiva)?
Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada à vômitos. 
Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação, movimentação, decúbito...)
Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posição, horário do dia, movimentação, medicação (qual?).
Fatores associados: demais fatores relacionados à dor.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Roteiro de exame físico
Sinais vitais: 
PA _______/_______mmH FC _________bpm FR _______irpm 
Temperatura corporal _________°C Saturação de O2 __________
Ectoscopia: 
Inspeção geral: 
Estado geral: BEG ( ) REG ( ) MEG ( )
Nível de consciência e orientação: ______________________________
Fala e linguagem: _________________________________
Disfonia/afonia (alt. de timbre) ( ) dislalia ( ) disartria ( ) disfasia ( )
 Disgrafia ( ) dislexia ( )
Estado de nutrição: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
_____________________________________________________________
Estado de hidratação: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
______________________________________________________________
Fáscies: 
Mixedema ( ) hipocrática ( ) renal ( ) parkinsoniana ( ) acromegálica ( ) Cushingóide ( ) leonina ( ) depressão ( )
Atitude e decúbito: 
Dorsal/ventral/lateral: ________________________________________
Ortopnéia ( ) genupeitoral ( ) cócoras ( ) parkinsoniana ( ) 
Postura e atitude: 
Boa ( ) sofrível ( ) má ( ) cifose ( ) escoliose ( ) lordose ( )
Movimentos involuntários: 
Tremor ( ) coréia ( ) atetose ( ) tiques ( )
Biotipo: 
Brevilíneo ( ) mediolíneo ( ) longilíneo ( ) 
Pele e fâneros: _____________________________________
Mucosas: coloração, umidade/hidratação (Quantificar. P. ex: +/++++.), presença de lesões. _____________________________________________________
Conduta médica e exames complementares.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________