Instrumento _ Semiologia I_2013

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	CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM – FCM
Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP
Cx. Postal: 6111 - CEP: 13081-970 – Campinas/SP/Brasil
( (019) 35218824 – 35218825
ROTEIRO PARA COLETA DE DADOS – ENFERMAGEM
I - IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _____________________________________________Sexo: _____ Data Nasc.: __/__/__H.C.: FORMCHECKBOX ��� FORMCHECKBOX ��� FORMCHECKBOX ��� FORMCHECKBOX ��� FORMCHECKBOX ��� FORMCHECKBOX � - FORMCHECKBOX �
Escolaridade: ________________________ Est. civil:_______________ Profissão/ocupação atual:______________________
Naturalidade:_____________________________________Procedência:___________________________________________
Unid.Intern.:______________________________Leito:__________________________________Data de admissão: __/__/__
Diagnóstico médico (ou H.D.):_____________________________________________________________________________ 
II - HISTÓRIA DE SAÚDE:
Como está sua saúde?___________________________________________________________________________________
Por que (o senhor) veio a este serviço de saúde?______________________________________________________________
Quando surgiram estes sintomas ? _________________________________________________________________________
O que fez quando percebeu estes sintomas ?_________________________________________________________________
Fatores de alívio:_______________________________________________________________________________________
Fatores de piora:________________________________________________________________________________________
Uso de medicação em casa: sim FORMCHECKBOX � não FORMCHECKBOX �
	Nome
	Dosagem
	Freqüência
	Finalidade do uso
	Quem receitou
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Uso de terapêutica alternativa: sim FORMCHECKBOX � não FORMCHECKBOX �
Outros tratamentos:_____________________________________________________________________________________
O que faz quando fica doente?_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Antecedentes: pessoais P familiares F
Diabetes mellitus: FORMCHECKBOX � FORMCHECKBOX � Hipertensão arterial: FORMCHECKBOX � FORMCHECKBOX � Câncer: FORMCHECKBOX � FORMCHECKBOX � Doença de Chagas: FORMCHECKBOX � FORMCHECKBOX �
Crise convulsiva: FORMCHECKBOX � FORMCHECKBOX � Cardiopatia: FORMCHECKBOX � FORMCHECKBOX � Doenças mentais: FORMCHECKBOX � FORMCHECKBOX � Obesidade: FORMCHECKBOX � FORMCHECKBOX � 
Alergias: FORMCHECKBOX � FORMCHECKBOX � Tipo:_____________________________________________________________________________ 
Estresse: FORMCHECKBOX � FORMCHECKBOX � Fatores relacionados: _______________________________________________________________ 
Como está sua situação vacinal? Completa FORMCHECKBOX � Incompleta FORMCHECKBOX � Faltam informações FORMCHECKBOX � 
Consumo de cigarros: não FORMCHECKBOX � sim FORMCHECKBOX � Cigarros /dia: ______ Há quanto tempo:________
Se deixou de fumar: Há quanto tempo? ________ Durante quanto tempo fumou? ________Cigarros/ dia:____________
Consumo de bebida alcoólica: não FORMCHECKBOX � sim FORMCHECKBOX � Tipo de bebida :______________________Freqüência:_____________
Se deixou de beber : Há quanto tempo? _________ Durante quanto tempo bebeu? ________Freqüência:_____________
Uso de outra droga: não FORMCHECKBOX � sim FORMCHECKBOX � Tipo de droga: _____________ Via:___________ Freqüência:_________________
Se deixou de usar: Há quanto tempo? _________ Durante quanto tempo fez uso? ________________________________
Tipo:_____________________ Via:_________________ Freqüência:________________________
Quais as características da habitação?
alugada FORMCHECKBOX � própria FORMCHECKBOX � cedida FORMCHECKBOX � / alvenaria FORMCHECKBOX � madeira FORMCHECKBOX � outro FORMCHECKBOX � Qual?____________________________
número de cômodos: __________________________ relação número de pessoas / quarto:________________________
água: encanada FORMCHECKBOX � poço FORMCHECKBOX � fonte FORMCHECKBOX � outro FORMCHECKBOX � qual?_______________________________________________
dejetos: esgoto FORMCHECKBOX � fossa FORMCHECKBOX � a céu aberto FORMCHECKBOX �
lixo: coletado FORMCHECKBOX � enterrado FORMCHECKBOX � jogado em terreno baldio FORMCHECKBOX �
luz elétrica: sim FORMCHECKBOX � não FORMCHECKBOX � outra FORMCHECKBOX � qual? _______________________________________________________
animal doméstico: não FORMCHECKBOX � sim FORMCHECKBOX � qual? ____________________________________________________________
III - EXAME FÍSICO:
Condições gerais:
Medidas antropométricas:
Altura: ___m. Peso: ___Kg. IMC�: __________________
Impossível realizar medidas FORMCHECKBOX � Razão:______________________________________________
Altura estimada: ______cm. Peso estimado: ______ Kg. Qual seu peso habitual ?__________________________________
O Sr. teve alguma alteração de peso? Descreva: ______________________________________________________________
Em quanto tempo: _____________________ Razão atribuída: __________________________________________________
( Pele
	Coloração 
	 FORMCHECKBOX � rósea 
	Localização:______________________________________________
	Intensidade
	
	
	 FORMCHECKBOX � pálida 
	Localização:______________________________________________
	
	
	
	 FORMCHECKBOX � cianótica 
	Localização:______________________________________________
	
	
	
	 FORMCHECKBOX �ictérica 
	Localização:______________________________________________
	
	
	Umidade
	 FORMCHECKBOX � normal 
	 FORMCHECKBOX � pele seca 
	 FORMCHECKBOX �pele sudorenta
	
	Hidratação 
	 FORMCHECKBOX � turgor mantido 
	 FORMCHECKBOX �turgor semi-pastoso 
	 FORMCHECKBOX �turgor pastoso 
	
	Sensibilidade
	 FORMCHECKBOX � mantida
	 FORMCHECKBOX � diminuída Local:__________________________ FORMCHECKBOX � aumentada. Local: ____________
	Elasticidade
	 FORMCHECKBOX � mantida
	 FORMCHECKBOX � diminuída Local:__________________________ FORMCHECKBOX � aumentada. Local: _____________
	Mobilidade
	 FORMCHECKBOX � mantida
	 FORMCHECKBOX � diminuída Local:__________________________ FORMCHECKBOX � aumentada. Local: _____________
	Textura 
	 FORMCHECKBOX � pele lisa ou fina
	 FORMCHECKBOX �pele áspera
	
	
	Espessura 
	 FORMCHECKBOX �atrófica 
	 FORMCHECKBOX � hipertrófica ou espessa
	
	
	T da pele
	 FORMCHECKBOX �mantida
	
	
	
	
	 FORMCHECKBOX �diminuída
	Localizar:_________________________________________
	
	
	
	 FORMCHECKBOX �aumentada
	Localizar:_________________________________________
	
	
	Edema 
	Localização
	Intensidade
	
	
	
	Consistência 
	 FORMCHECKBOX �mole
	 FORMCHECKBOX �duro
	
	
	
	Elasticidade
	 FORMCHECKBOX �elástico 
	 FORMCHECKBOX �inelástico
	
	
	
	Sensibilidade
	 FORMCHECKBOX � doloroso
	 FORMCHECKBOX � indolor
	
	
	
	T pele subjacente
	 FORMCHECKBOX �mantida 
	 FORMCHECKBOX � quente
	 FORMCHECKBOX �fria
	
( Mucosas
	Coloração
	 FORMCHECKBOX � róseas 
	Localização: ____________________________________
	Intensidade
	
	
	 FORMCHECKBOX � pálidas 
	Localização: ____________________________________
	
	
	
	 FORMCHECKBOX � cianótica s
	Localização: ____________________________________
	
	
	
	 FORMCHECKBOX �ictéricas 
	Localização: ____________________________________
	
	
	Hidratação
	conjuntivas/língua: 
	 FORMCHECKBOX�úmidas
	 FORMCHECKBOX �secas
	
	
( Fâneros
	Unhas
	Implantação 
	 FORMCHECKBOX �ângulo <180º 
	 FORMCHECKBOX �ângulo >180º
	
	
	Superfície 
	 FORMCHECKBOX �lisa/brilhante 
	 FORMCHECKBOX �espessa/opaca
	
	
	Coloração
	 FORMCHECKBOX � rósea 
	 FORMCHECKBOX �pálida 
	 FORMCHECKBOX �cianótica
	 FORMCHECKBOX �acastanhada
	
	Consistência
	 FORMCHECKBOX � firme
	 FORMCHECKBOX � amolecida
	
	
	Outras Alterações
	Especifique: _________________________________________________________________
	Cabelos
	Implantação 
	 FORMCHECKBOX �alta 
	 FORMCHECKBOX �baixa
	
	Distribuição 
	 FORMCHECKBOX �uniforme 
	 FORMCHECKBOX �alopecia
	
	Quantidade 
	 FORMCHECKBOX �mantida 
	 FORMCHECKBOX �diminuída
	
	Coloração:
	Especifique alterações: _______________________________________________
	
	Brilho/hidratação 
	 FORMCHECKBOX �mantido 
	 FORMCHECKBOX � secos e quebradiços
	Pelos
	Considerar sexo e faixa etária
	
	
	Distribuição/Quantidade 
	 FORMCHECKBOX � adequada 
	 FORMCHECKBOX �escassa 
	 FORMCHECKBOX � excessiva
	
	Brilho 
	 FORMCHECKBOX � mantido 
	 FORMCHECKBOX �opaco
	
	
	Comprimento
	 FORMCHECKBOX � adequado
	 FORMCHECKBOX � inadequado
	Descrever:_____________________________________
Condições de higiene de:
Pele/ Couro cabeludo_______________________________________________________________________________________
Hábitos de higiene:
Banho: Freqüência e tipo:________________________________________________________________________________
Lavagem de cabelos: Freqüência: _________________________________________________________________________
Escovação de dentes: Freqüência e tipo:____________________________________________________________________
Lesões elementares (enumere no esquema a localização da lesão e descreva no quadro a classificação e o tipo de lesão)
 anterior posterior
	Classificação
	Localização 
	Tipo
	Mancha vasculo-sanguínea
	
	
	Mancha pigmentar
	
	
	Elevação edematosa
	
	
	Formação sólida
	
	
	Coleção líquida
	
	
	Alteração de espessura
	
	
	Perdas e separações teciduais
	
	
Sistema Linfático
	Gânglios linfáticos
	 FORMCHECKBOX � não palpável
	 FORMCHECKBOX � palpável*
	
	
	 FORMCHECKBOX �Cadeia da cabeça e do pescoço:_____________________________________________________________________
	 FORMCHECKBOX �Cadeia axilar:___________________________________________________________________________________
	 FORMCHECKBOX �Cadeia inguinal:_________________________________________________________________________________
 *Descrever: volume, mobilidade, consistência, sensibilidade e alterações da pele circunjacente do(s) gânglio(s) palpáveI(is) em cada uma das cadeias especificadas acima 
( Sistema Digestório
 CAVIDADE ORAL
	Lábios
	Coloração:
	 FORMCHECKBOX � róseo-avermelhado
	 FORMCHECKBOX � palidez
	 FORMCHECKBOX � vermelhidão
	 FORMCHECKBOX � cianose
	
	Umidade:
	 FORMCHECKBOX � úmidos
	 FORMCHECKBOX � ressecados
	
	
	
	Manchas/Lesões:
	 FORMCHECKBOX � não
	 FORMCHECKBOX � Sim. Especificar Localização: ___________________________
	
	Edema
	 FORMCHECKBOX � não
	 FORMCHECKBOX � sim
	
	Textura
	 FORMCHECKBOX � sem alterações
	 FORMCHECKBOX � com alterações. Quais?__________________________________
	
	Outras alterações
	 FORMCHECKBOX � não
	 FORMCHECKBOX � Sim Especifique: _____________________________
	Mucosa 
	Coloração
	 FORMCHECKBOX � róseo-avermelhada
	 FORMCHECKBOX � palidez
	 FORMCHECKBOX � vermelhidão
	 FORMCHECKBOX � cianose
	
	Umidade
	 FORMCHECKBOX � úmida
	 FORMCHECKBOX � ressecada
	
	Língua
	Coloração
	 FORMCHECKBOX � róseo-avermelhada
	 FORMCHECKBOX � Outra. Especifique: ____________________________________
	
	Umidade
	 FORMCHECKBOX � úmida
	 FORMCHECKBOX � ressecada
	
	Textura
	 FORMCHECKBOX � rugosa
	 FORMCHECKBOX � lisa
	 FORMCHECKBOX � saburrosa FORMCHECKBOX � geográfica FORMCHECKBOX � pilosa FORMCHECKBOX � de framboesa
	
	Outras alterações
	 FORMCHECKBOX � não
	 FORMCHECKBOX � sim Especifique:____________________________
	Dentes
	Arcada superior
	 FORMCHECKBOX � completa
	
	
	
	
	 FORMCHECKBOX � incompleta
	 FORMCHECKBOX � Prótese
	 FORMCHECKBOX � não FORMCHECKBOX � sim. Especificar_____________________
	
	Arcada inferior
	 FORMCHECKBOX � completa
	
	
	
	
	 FORMCHECKBOX � incompleta
	 FORMCHECKBOX � Prótese
	 FORMCHECKBOX � não FORMCHECKBOX � sim. Especificar_____________________________
	
	Cáries:
	 FORMCHECKBOX � não
	 FORMCHECKBOX � Sim. Especificar localização:_________________________________________
	Assoalho da boca
	Coloração
	 FORMCHECKBOX � róseo-avermelhada
	 FORMCHECKBOX � palidez
	 FORMCHECKBOX � vermelhidão
	
	lesões/edema
	 FORMCHECKBOX � não
	 FORMCHECKBOX � Sim. Especifique: ______________________________________
	Palato úvula e
amígdalas
	Coloração
	 FORMCHECKBOX � normal
	 FORMCHECKBOX � palidez
	 FORMCHECKBOX � vermelhidão
	
	Placa esbranquiçada
	 FORMCHECKBOX � não 
	 FORMCHECKBOX � sim
	
	Lesão/edema/exsudato
	 FORMCHECKBOX � não
	 FORMCHECKBOX � Sim.Especifique: _______________________________________
	Queixas
	 FORMCHECKBOX � Não
	 FORMCHECKBOX � Sim. Especifique________________________________________________________________________
 ABDOME
	INSPEÇÃO
	
	
	Pele
	 FORMCHECKBOX � Íntegra
	 FORMCHECKBOX � Alterada. Especifique __________________________________________________________
	Cicatriz umbilical
	 FORMCHECKBOX � normal
	 FORMCHECKBOX � Alterada. Especifique: _________________________________________________________
	Forma/volume
	 FORMCHECKBOX � plano
	 FORMCHECKBOX � escavado
	 FORMCHECKBOX � globoso 
	 FORMCHECKBOX �avental
	 FORMCHECKBOX � batráquio 
	 FORMCHECKBOX � pendular
	 FORMCHECKBOX � outros________
	Posição Antálgica
	 FORMCHECKBOX � Não
	 FORMCHECKBOX � Sim
	Especifique:_________________________________________________________
	AUSCULTA
	
	
	RHA
	 FORMCHECKBOX � mantidos
	 FORMCHECKBOX � Diminuídos
	 FORMCHECKBOX � Aumentados
	Sopros
	 FORMCHECKBOX � Não
	 FORMCHECKBOX � Sim
	Especifique localização e características:______________________________________________
	PERCUSSÃO (descrever):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	PALPAÇÃO
	Palpação superficial ( com pesquisa de pontos dolorosos): __________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________________________________
	Palpação Profunda (descrever):
	Fígado: _______________________________________________________________________________________________________
	______________________________________________________________________________________________________________
	Baço:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	QUEIXAS:
	 FORMCHECKBOX � Não
	 FORMCHECKBOX � Sim – Especificar: ____________________________________________________________________
 HÁBITO INTESTINAL	
	Freqüência:
	 FORMCHECKBOX � 1vez/dia
	 FORMCHECKBOX � Outra/Especificar: ______________________________________________________________
	Especificar características e coloração das fezes:______________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________________________________Dificuldade para evacuar:
	 FORMCHECKBOX �Não
	 FORMCHECKBOX �Sim. Especificar: ___________________________________________________________
	Uso de laxativos:
	 FORMCHECKBOX �Não
	 FORMCHECKBOX �Sim. Especificar: ___________________________________________________________
Outras queixas e/ou problemas relatados/identificados durante o exame:_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Observações do entrevistador:
___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Enfermeiro: ____________________________________________________________ COREN: _____________ Data: ____/____/____
Data : __/__/__
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