Doenças das Articulações - HELLEN

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Doenças das Articulações HELLEN K. 
Descreva a estrutura das articulações sinoviais, seus componentes, funções e integrações com os sistemas muscular e nervoso. ( anatomia e fisiologia da articulações/ movimento).
O sistema articular atua em conjunto com o sistema esquelético e o sistema muscular para realizar os movimentos do corpo. Articulação, ou junta, é o nome dado a união entre dois ou mais ossos, entre cartilagem e um osso ou entre um osso e um dente. Podem ser móveis, imóveis ou relativamente móveis. Sua classificação varia de acordo com o tipo de tecido conectivo responsável por unir as estruturas há pouco mencionadas (classificação estrutural) e com o grau de movimento permitido (classificação funcional). 
A classificação estrutural das articulações é baseada em dois critérios:
(1) Existência ou não dos espaços entre os ossos integrantes da articulação, chamado de cavidade articular. 
(2) Tipo de tecido conjuntivo que une os ossos.
Do ponto de vista estrutural, as articulações podem ser de três tipos: fibrosa, cartilaginosa e sinovial.
Fibrosa: não há cavidade articular e os ossos são unidos por tecido conjuntivo fibroso. Esse tipo de articulação permite pouco ou nenhum movimento. São subdividas em suturas, sindesmoses e gonfoses. 
Cartilaginosa: os ossos são unidos por cartilagem hialina ou fibrocartilagem e, como na articulação fibrosa, não há cavidade articular. Sua movimentação é limitada e são subdividas em sincondroses e sínfises. 
Sinovial: há presença de uma cavidade articular que contém líquido viscoso responsável pela sua movimentação, chamado de líquido sinovial. São subdividias em planas, do tipo gínglimo, trocoideas, elipsóideas, selares e esferóideas.
A classificação funcional das articulações têm relação com o grau de movimento que permitem. Funcionalmente são classificadas como: 
Sinartrose: Uma articulação imóvel
Anfiartrose: Uma articulação discretamente móvel 
Diartroses: Uma articulação discretamente móvel. Todas as diartroses são articulações sinoviais. Elas apresentam várias formas e possibilitam diversos tipos diferentes de movimentos. 
FIBROSAS (SINARTROSE): 
As articulações fibrosas incluem todas as articulações nas quais os ossos são mantidos por tecido conjuntivo fibroso também conhecido como ligamento sutural. Há dois tipos principais de articulações fibrosas: Suturas e Sindesmoses, dependendo em parte do comprimento das fibras de tecido conjuntivo que mantém os ossos unidos.
Suturas: Nas suturas as extremidades dos ossos têm interdigitações ou sulcos, que os mantêm íntima e firmemente unidos.
Conseqüentemente, as fibras de conexão são muito curtas preenchendo uma pequena fenda entre os ossos. Este tipo de articulação é encontrado somente entre os ossos planos do crânio.
Sindesmoses: Nestas suturas o tecido interposto é também o conjuntivo fibroso, mas não ocorre nos ossos do crânio. Na verdade, a Nomenclatura Anatômica só registra dois exemplos: sindesmose tíbio-fibular e sindesmose radio-ulnar.
CARTILAGINOSAS (ANFIARTROSE):
 Nas articulações cartilaginosas os ossos são unidos por cartilagem pelo fato de pequenos movimentos serem possíveis nestas articulações, elas também são camadas anfiartroses.
Sincondroses: Os ossos de uma articulação do tipo sincondrose estão unidos por uma cartilagem hialina. Muitas sincondroses são articulações temporárias, com a cartilagem sendo substituída por osso com o passar do tempo (isso ocorre em ossos longos e entre alguns ossos do crânio). As articulações entre as dez primeiras costelas e as cartilagens costais são sincondroses permanentes.
Sínfises: As superfícies articulares dos ossos unidos por sínfises estão cobertos por uma camada de cartilagem hialina. Entre os ossos da articulação há um disco fibrocartilaginoso é característica distintiva da sínfise. Esses discos por serem compressíveis permitem que a sínfise absorva impactos.
SINOVIAIS (DIARTROSES): 
São articulações de movimentos livres e possuem uma cavidade articular contida numa cápsula articular revestida por uma membrana sinovial que é responsável pela produção do líquido sinovial.
A principal característica da articulação sinovial é a presença de um espaço entre os ossos chamado de cavidade articular ou cavidade sinovial . É a única entre as demais que permite movimento considerável, por isso são classificadas funcionalmente como diartroses
As superfícies articulares dos ossos são recobertas por uma fina camada de cartilagem hialina chamada de cartilagem articular.
A cápsula articular envolve a articulação sinovial como uma luva e une os ossos integrantes da articulação, é composta por uma membrana fibrosa (externa) e uma membra sinovial (interna). A membrana sinovial é responsável por produzir o líquido sinovial (synovia = ovo), um líquido viscoso com aparência semelhante a clara de um ovo que tem como função fazer a lubrificação e a nutrição da cápsula articular.
A depender do tipo de movimento, as articulações sinoviais podem ser classificadas em uniaxial (realizam movimentos em torno de um único eixo), biaxial (dois exios) e multiaxial (três eixos ou mais).
 São dividas em planas, do tipo gínglimo, trocoideas, elipsóideas, selares e esferóideas.
Classificação Funcional das Articulações:
O movimento das articulações depende, essencialmente da forma das superfícies que entram em contato e dos meios de união que podem limita-lo. Na dependência destes fatores as articulações podem realizar movimentos de um, dois ou três eixos. Este é o critério adotado para classifica-las funcionalmente.
Articulação Monoaxial - Quando uma articulação realiza movimentos apenas em torno de um eixo (1 grau de liberdade). As articulações que só permitem a flexão e extensão, como a do cotovelo, são monoaxiais. Há duas variedades nas quais o movimento é uniaxial: gínglimo ou articulação em dobradiça e trocóide ou articulação em pivô.
Gínglimo ou Articulação em Dobradiça: as superfícies articulares permitem movimento em um só plano. As articulações são mantidas por fortes ligamentos colaterais. Exemplos: Articulações interfalangeanas e articulação úmero-ulnar. 
Trocóide ou Articulação em Pivô: Quando o movimento é exclusivamente de rotação. A articulação é formada por um processo em forma de pivô rodando dentro de um anel ou um anel sobre um pivô. Exemplos: Articulação rádio-ulnar proximal e atlanto-axial.
Articulação Biaxial - Quando uma articulação realiza movimentos em torno de dois eixos (2 graus de liberdade). As articulações que realizam extensão, flexão, adução e abdução, como a rádio-cárpica (articulação do punho) são biaxiais. Há duas variedades de articulaçõees biaxiais: articulações condilar e selar.
Articulação Condilar: Nesse tipo de articulação, uma superfície articular ovóide ou condilar é recebida em uma cavidade elíptica de modo a permitir os movimentos de flexão e extensão, adução e abdução e circundução, ou seja, todos os movimentos articulares, menos rotação axial. Exemplo: Articulação do pulso. 
Articulação Selar: Nestas articulações as faces ósseas são reciprocamente côncavo-convexas. Permitem os mesmos movimentos das articulações condilares. Exemplo: Carpometacárpicas do polegar.
Articulação Triaxial - Quando uma articulação realiza movimentos em torno de três eixos (3 graus de liberdade). As articulações que além de flexão, extensão, abdução e adução, permitem também a rotação, são ditas triaxiais, cujos exemplos típicos são as articulações do ombro e do quadril. Há uma variedade onde o movimento é poliaxial, chamada articulação esferóide ou enartrose.
Articulação Esferóide ou Enartrose: É uma forma de articulação na qual o osso distal é capaz de movimentar-se em torno de vários eixos, que tem um centro comum. Exemplos: Articulações do quadril e ombro. 
Existe ainda um outro tipo de articulação chamada Articulação Plana, que permite apenas movimentos deslizantes. Exemplos: Articulações dos corpos vertebrais e em algumas articulações do carpo e do tarso.
Estudara fisiopatologia, QC, critérios Dx, Dx diferencial, tto e prognóstico da artrite reumatóide
Definição: A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune inflamatória sistêmica caracterizada pelo comprometimento da membrana sinovial das articulações periféricas.
É definida por poliartrite periférica, simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem.
Epidemiologia: A prevalência da AR é estimada em 0,5%–1% da população, com predomínio em mulheres e maior incidência na faixa etária de 30–50 anos.
As articulações mais frequentemente afetadas são as sinoviais periféricas, como metacarpo e metatarsofalangianas, tornozelos e punhos. No entanto, também pode haver comprometimento de joelhos, ombros, cotovelos e quadris. Articulações como a temporomandibular, as articulações sinoviais da coluna e a laringe são ocasionalmente afetadas, o que pode dificultar o diagnóstico
Fisiopatologia: 
Acredita-se que a AR é desencadeada pela exposição de um hospedeiro geneticamente suscetível a um antígeno artriogênico, resultando na eliminação da autotolerância imunológica e reação inflamatória crônica.
Desse modo, uma artrite aguda se inicia, mas ela é a continuidade da reação autoimune, com a ativação de células T helper CD4+ e a liberação total de mediadores inflamatórios e citocinas que por fim destroem a articulação. 
Modificações pós-traducionais induzidas por agentes ambientais tornam moléculas próprias imunogênicas.
Em consequência da exposição prolongada ao cigarro ou a outros estímulos ambientais, a resposta do sistema imunológico adaptativo aos 
peptídios
 
citrulinados
 pode preceder em anos o aparecimento dos sintomas clínicos da AR.
FISIOPATOLOGIA:
Uma articulação (local onde dois ossos se encontram) normal encontra-se rodeada de uma cápsula que a protege e suporta, sendo as extremidades dos ossos recobertas pela cartilagem. A cápsula articular é forrada por um tecido chamado sinovial, que produz um liquido que lubrifica e “alimenta” a cartilagem e o osso dentro da cápsula.
O sistema imunológico, por razões ainda não completamente conhecidas, ataca as células do próprio indivíduo dentro da cápsula da articulação.
Ação das células T e B autorreativas
Levam a sinovite, Infiltração celular e um processo desorganizado de destruição e remodelação óssea 
A membrana sinovial é a principal fonte de citocinas pró-inflamatórias e proteases e, em conjunto com osteoclastos e condrócitos, promove a destruição articular.
Projeções de tecido proliferativo penetram na cavidade articular, invadindo a cartilagem e o tecido ósseo, formando o pannus, característico da AR, que é um tecido inflamatório sinovial em proliferação. - consiste em céls inflamatórias, tec de granulação e fibroblastos sinoviais, que crescem sobre a cartilagem articular e provocam erosões. 
Após a cartilagem ter sido destruída, o pannus une os ossos apostos para formar um anquilose fibrosa, que eventualmente ossifica e resulta em anquilose óssea. 
 
Características Clínicas: 
A AR se apresenta como uma poliartrite simétrica que afeta as pequenas articulações das mãos e dos pés. O início é geralmente insidioso, mas pode ser episódica ou aguda. 
As articulações acometidas ficam inchadas, dolorosas e duras. O líquido sinovial pode se acumular, causando um derrame. 
A dor articular é geralmente mais proeminente e mais persistente do que na osteoartrite, que ocorre em repouso, à noite, e durante a atividade. Rigidez matinal prolongada precoce também é uma característica fundamental de diagnóstico sugestivo de doença inflamatória. 
Além de causar sintomas periféricos, AR também pode envolver a coluna cervical, provocando dores no pescoço e cefaléia occipital. 
Doença não controlada, eventualmente, resulta em inflamação disseminada fora da membrana sinovial da articulação para outras estruturas próximas, incluindo o tenosinovium dos tendões, ligamentos, outras estruturas de tecidos moles, e osso. Nódulos subcutâneos podem ocorrer em uma doença mais grave e estão associados a um pior prognóstico. 
Características extra-articulares são comuns e podem envolver múltiplos órgãos, incluindo a pele, olhos, pulmões e vasos sanguíneos.
Edema, dor e calor local são características das articulações afetadas, que podem ainda apresentar rubor local. Deformações articulares ocasionadas por inflamação persistente, como boutonnière ou em “pescoço de cisne”, são características da AR não tratada.
Critérios clínicos e laboratoriais: 
A orientação para diagnóstico é baseada nos critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia
Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora;
Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observado pelo médico; 
Artrite de articulações das mãos (punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas); • Artrite simétrica; 
Nódulos reumatóides;
Fator reumatóide sérico; 
Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos. Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos seis semanas
Diagnóstico:
	Avaliação inicial: Além de uma história e exame físico completos, deve documentar sintomas de atividade da doença, estado funcional, evidências objetivas de inflamação articular, problemas mecânicos articulares, presença de comprometimento extra-articular e de lesão radiográ- fica. 
	Avaliação da atividade da doença: Parâmetros principais são: contagem do número de articulações dolorosas e do número de articulações edemaciadas, provas de atividade inflamatória (VHS, proteína-e-reativa), avaliação da intensidade da dor, avaliação da mobilidade articular e da capacidade funcional. O exame radiográfico deve ser repetido, a critério clínico, para avaliar a progressão ou não da doença.
Tratamento: O tratamento de AR deve ser iniciado o mais breve possível, uma vez que a terapia medicamentosa intensiva instituída precocemente previne danos estruturais (erosões), melhorando a capacidade funcional.
Tratamento não medicamentoso: 
Prognóstico:
Estudar a fisiopatologia, Q.C, critérios DX, Dx diferencial, tto, prognóstico da osteoartrite
Definição: Osteoartrite, artrite degenerativa ou artrose. Resulta de um processo anormal entre a destruição cartilaginosa e a reparação da mesma. 
A doença articular degenerativa é um distúrbio muito comum que afeta uma ou mais articulações. Nasce de uma deterioração local da cartilagem articular, caracterizando-se pela degeneração progressiva desta cartilagem, hipertrofia e deformação do osso subcondral e por inflamação secundária da membrana sinovial. Esta doença é um distúrbio localizado sem efeitos sistêmicos.
É a mais frequente causa de doença crônica musculoesquelética, sendo sem dúvida, a maior causadora de limitação das atividades diárias na população de idosos, afeta principalmente quadris, joelhos, mãos e pés.
Etiologia: A osteoartrite é a doença articular mais prevalente na população idosa, havendo formas primárias ou idiopáticas, em que não identificamos o agente etiológico, e outras formas, ditas secundárias, relacionadas a alterações morfológicas, estruturais e funcionais.
Primárias: mais comum nas mulheres, desenvolve-se espontaneamente durante a meia idade e progride lentamente como uma acentuação do processo de envelhecimento normal da articulação. Resulta de fatores genéticos anormais e fatores ambientais normais, os quais combinam com uma história familiar da doença.
Secundárias: mais comum nos homens, se desenvolve em qualquer idade como resultado de alguma lesão traumática, deformidade ou doença que tenha provocado danos à cartilagem 7 articular. Já que o desgaste natural, quando provocado pelo contínuo atrito, agrava o processo patológico subjacente, a osteoartrite é, em virtude disso, muito comum em articulações que suportam peso,tais como quadril, o joelho e os discos intervertebrais da parte baixa da coluna lombar. E dentre essas articulações que recebem descarga de peso, o joelho é a mais acometida.
Envelhecimento
Fatores genéticos, anatômicos e metabólicos
Alguma desordens congênitas
Doenças endócrinas
Degradação da cartilagem articular
Hipertrofia óssea na margem articular
Tentativa de reparo
Crescimento ósseo marginal e subcondral
Fisiopatologia: 
A Cartilagem articular normal é composta por fluidos intersticial, elementos celulares e moléculas de matriz extracelular. Cerca de 70% é constuido por água e essa porcentagem aumenta com a progressão de AO.
As células presentes na cartilagem são os condrócitos, e as moléculas que compõe a matriz cartilaginosa são sintetizadas por eles, dentre as quais as proteínas. Essa composição que confere a cartilagem suas propriedades de reversibilidade ás deformidades e elasticidade. Sua função é absorver impactos sobre a articulação e permitir um deslizamento suave entre as duas extremidades ósseas justapostas. 
A patogenia da AO, envolve os processos de destruição e reparação da cartilagem, sendo a remodelação um processo contínuo na cartilagem normal. Os elementos da matriz são constantemente degradados por enzimas autolíticas e respostas por novas moléculas pelo condrótico. 
 Na AO, este processo é alterado; consequentemente, há um desequilíbrio entre a formação e a destruição de matriz, com um aumento desta. 
Na AO, os condrócitos têm papel chave no equilíbrio entre a produção e a degradação da matriz cartilaginosa, e por consequência, da manutenção da função cartilaginosa. Eles são responsáveis pela síntese dos elementos MEC, matriz extracelular, mas também pela produção das enzimas proteolíticas que a quebram, as metaloproteinases (MMP), expressam citocinas pró-inflamatórias, fatores de crescimento. 
Normalmente, a produção e a destruição da matriz encontram-se em perfeito equilíbrio. 
Quando fatores mecânicos, induzindo o aumento da expressão de citocinas inflamatórias e biológicas atuam rompendo este equilíbrio, com predomínio da destruição, surge então a AO.
A perda local de colágeno, proteoglicanos ocorre inicialmente na superfície da cartilagem, levando um aumento no contéudo de água, e perda de força de tensão á medida que a lesão progride. 
Patogênese: Cecil
A cartilagem articular tem duas funções principais: 
Permitir um movimento articular quase sem atrito;
Atuar como um “absorvente de choques” e transmitir cargas das superifices articulares para os tecidos circunvizinhos