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MED RESUMO - ELETROCARDIOGRAMA BASICO

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FISIOLOGIA 
1 
 
www.medresumos.com.br 
 
 
ELETROCARDIOGRAMA BÁSICO 
 
O eletrocardiograma (ECG) é um exame médico utilizado 
pela cardiologia para registrar a variação dos potenciais gerados pela 
atividade elétrica do coração, garantida pelo automatismo cardíaco. 
Representa, em outras palavras, um valioso registro do 
funcionamento da atividade elétrica cardíaca. 
O aparelho que registra o eletrocardiograma é o 
eletrocardiógrafo. A informação registrada no ECG representa os 
impulsos do coração (isto é, o potencial elétrico das células 
cardíacas). Estes potenciais são gerados a partir da despolarização e 
repolarização das células cardíacas. Normalmente, a atividade 
elétrica cardíaca se inicia no nodo sinusal (células auto-rítmicas) que 
induz a despolarização dos átrios e dos ventrículos. Esse registro 
mostra a variação do potencial elétrico no tempo, que gera uma 
imagem linear, em ondas. Em resumo, temos: 
 Onda P: representa a despolarização atrial. 
 Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no nódo atrioventricular 
 QRS: despolarização dos ventrículos. 
 Onda T: repolarização dos ventrículos. 
 
Normalente, estas ondas seguem um padrão rítmico, tendo denominação particular. Qualquer alteração no ciclo 
cardíaco será convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardiógrafo. Para que isto fosse visto, foi necessário criar 
as chamadas linhas de derivações, baseadas na padronização das posições de eletrodos na pele do paciente a ser 
avaliado. 
 
 
HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA 
 Augustus Waller (1887): obteu os primeiros registros da 
atividade elétrica do coração usando eletroscópio capilar com 
eletrodos precordiais. 
 Willeim Einthoven (1903): fez uso de galvanômetro e criação do 
eletrocardiograma moderno (com derivações bipolares). Porém, 
sua inércia e o tempo necessário na correção matemática das 
curvas exigiam aperfeiçoamentos. Por isso, Einthoven dedicou-se 
ao estudo do galvanômetro de bobina de Ader e calculou que as 
características do aparelho melhorariam o seu desempenho. O 
galvanômetro de corda possuía uma superioridade técnica 
incontestável sobre o aparelho elaborado por Ader. Einthoven 
passou a usar as três derivações hoje ainda empregadas como 
padrão. Ele estudou a influência dos movimentos respiratórios e 
das mudanças de posição do corpo sobre o ECG. Esses 
trabalhos levaram-no à concepção do chamado esquema do 
triângulo equilátero: obteve derivações bipolares dos membros (I, 
II e III) usando eletrodos periféricos, em que o coração estaria no 
centro desse triangulo. Seu último aperfeiçoamento do aparelho 
foi a criação do galvanômetro de corda de vácuo, com o qual 
levou ao máximo a sensibilidade do instrumento. Em 1924 foi-lhe 
concedido o Prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina daquele ano. 
Foi dada por ele a nomenclatura das ondas P, QRS e T. 
 Wilson (1934): desenvolveu a central terminal de potencial zero e 
as derivações unipolares (derivaçoes V). 
 American Heart Association – Cardiac Society of Great Britain 
and Ireland (1938): realizou a padronização das derivações 
precordiais V1-6. 
 Kossan e Johnson (1935): descobriu as derivações VR, VL e VF. 
 Golberger (1942): desenvolveu as derivações aVR, aVL e aVF. 
Arlindo Ugulino Netto. 
FISIOLOGIA 2016 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FISIOLOGIA 
2 
 
www.medresumos.com.br 
 
ONDAS DE DESPOLARIZAÇÃO E DE REPOLARIZAÇÃO NO ECG 
 
ONDAS DE DESPOLARIZAÇÃO 
1. Como vimos, a célula encontra-se em repouso quando ela está 
polarizada, em que a face interna de sua membrana apresenta cargas 
negativas e a face externa cargas positivas. O potencial de membrana 
de repouso é perdido quando há um estímulo, fazendo com que as 
cargas elétricas se invertam: a célula torna-se positiva dentro e negativa 
no exterior. Veja a fibra ao lado (A), em que metade esquerda encontra-
se despolarizada e a metade direita polarizada. A corrente elétrica flui da 
área despolarizada para a área polarizada. O eletrodo direito está sobre 
a área negativa e o eletrodo esquerdo sobre a área positiva, causando 
uma DDP. O ECG registra uma onda positiva afastando-se na linha de 
base. 
2. Quando toda a fibra foi despolarizada (B), os eletrodos direito e 
esquerdo estão sobre uma área negativa, sem DDP, retornando a onda 
de despolarização para a linha de base. O ECG, nesse momento, 
registra uma onda positiva retornando à linha de base. 
 
ONDAS DE REPOLARIZAÇÃO 
1. O potencial de ação retornará ao potencial de repouso, tornando a célula negativa no interior e positiva no 
exterior. Metade direita da fibra (C) fica repolarizada e metade esquerda continua despolarizada. O eletrodo 
direito está sobre uma área positiva e o eletrodo esquerdo sobre uma área negativa, causando uma DDP. O 
ECG registra uma onda negativa afastando-se da linha de base. 
2. Quando toda a fibra for repolarizada (D), os eletrodos direito e esquerdo estarão sobre uma área positiva, sem 
DDP entre eles, fazendo com que a onda da despolarização retorne à linha de base. O ECG registra, nesse 
momento, uma onda negativa retornando à linha de base. 
 
 
RELAÇÃO ENTRE O POTENCIAL DE AÇÃO MONOFÁSICO E AS ONDAS QRS E T 
 Antes que a contração do músculo possa ocorrer, a despolarização 
deve se propagar pelo músculo, para iniciar os processos químicos da 
contração. Por tanto, a onda P ocorre no início da contração dos átrios, e o 
complexo QRS ocorre no inicio da contração dos ventrículos. Os 
ventrículos permanecem contraídos durante alguns milissegundos após ter 
percorrido a repolarização, isto é, depois do termino da onda T. 
 Os átrios repolarizam cerca de 0,2s após a onda P. Isso ocorre no 
instante preciso que o complexo QRS começa a ser registrado no ECG. A 
onda P não é representada no potencial de ação monofásico pois a massa 
ventricular e sua atividade elétrica é bem maior que a atrial, a ponto de 
mascará-la. 
 A onda de repolarização ventricular é a onda T do ECG normal. 
 Fase ascendente do Potencial de Ação – Despolarização – QRS 
 Fase descendente do Potencial de Ação – Repolarização – T 
 
 
PAPEL DE REGISTRO DO ECG E CALIBRAÇÃO DO ELETROCARDIÓGRAFO 
 Todos os registros do ECG são feitos com linhas de calibração 
apropriadas, no papel de registro. Estas linhas de calibração já estão impressas 
no papel. O papel é milimetrado, contendo quadrados pequenos (1mm x 1mm) 
inseridos em quadrados grandes (5mm x 5mm), contendo 25 quadrados 
pequenos cada quadrado grande. Cada milímetro na horizontal equivale à 
0,04s e cada milímetro da vertical equivale a 0,1mv. 
As linhas verticais de calibração estão dispostas de modo que 10 
divisões pequenas, para cima e para baixo, no eletrocardiograma padrão 
representam 1mV com positividade para cima e negatividade para baixo. As 
linhas horizontais no eletrocardiograma são linhas de calibração do tempo. 
 
OBS
1
: Ao calibrar o aparelho ao papel, é registrado um gráfico de padrão representado na figura a seguir, de forma que 
ela atinja o espaço equivalente a dois quadrados grandes. Isso mostra que o ECG deve ser calibrado em 10 mm (N  
calibração normal), isto é, 1 mV. 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FISIOLOGIA 
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OBS²: A velocidade padrão de impressão do registro é de 25 mm/s. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REGISTROS DO ELETROCARDIOGRAMA NORMAL 
 A medida que o impulso elétrico se difunde 
ao longo das fibras musculares cardíacas, os 
eletrodos de superfície cutânea realizam o registro 
gráfico desta atividade elétrica do coração na forma 
de ondas, complexos (conjunto de várias ondas), 
segmentos (linhas isoelétricas) e intervalos (conjunto 
de segmentos e ondas). 
 Onda P: é devida aos potenciais elétricos 
gerados durante a despolarização dos átrios 
antes de se contrair. 
 Intervalo PR: início da contração atrial e 
início da contração ventricular (0,12 a 0,20 s). 
 Segmento PR: fim da contração atrial ao 
início da contração ventricular.Não se 
estende até a onda R, mas até a onda Q. 
Convencionou-se esta denominação pela 
simples questão da existência da onda R em 
qualquer derivação. 
 Complexo QRS: potenciais elétricos gerados 
na despolarização dos ventrículos. 
 Segmento ST: fim da contração ventricular ao início da repolarização ventricular. 
 Onda T: potenciais elétricos gerados na repolarização dos ventrículos. 
 Intervalo QT: mesma duração da contração ventricular (0,30 a 0,46s). 
 Onda U: torna-se mais evidente em situações de hipocalemia (baixo nível de potássio no sangue). 
 Intervalo RR: intervalo entre duas contrações ventriculares. Pode ser chamada de intervalo RR ou Ciclo RR. É o 
intervalo entre duas ondas R. Corresponde a frequência de despolarização ventricular, ou simplesmente 
frequência ventricular. 
 
RELAÇÃO ENTRE A CONTRAÇÃO MUSCULAR E AS ONDAS DO ELETROCARDIOGRAMA 
 Onda P – início da contração atrial. 
 Complexo QRS – início da contração ventricular 
 Onda T – onda de repolarização ventricular (0,20 a 0,35s após o início da despolarização 
ventricular). 
 Onda T atrial – 0,15 a 0,20s após a contração atrial (obscurecida pelo QRS). 
 
RELAÇÃO ENTRE O POTENCIAL DE AÇÃO E AS ONDAS QRS E T 
 Complexo QRS – aparece no início do PA monofásico (despolarização). 
 Onda T – aparece no final do potencial de ação monofásico (repolarização). 
 Linha isoelétrica – ausência de potencial no ventrículo totalmente despolarizado e totalmente 
polarizado. 
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Serão definidas e detalhadas agora cada onda, complexo, intervalo e segmento do ECG normal. 
 
 
 
ONDA P 
A onda P é devida aos potenciais elétricos gerados durante a despolarização 
dos dois átrios, antes de se contrair. A sua primeira metade representa a despolarização 
do átrio direito e a segunda metade, do átrio esquerdo. A amplitude da onda P é, em 
média, de 0.25 mV, apresentando um tamanho normal de 2,5mm de altura. 
 Duração: em DII, de 0,08 a 0,10 segundos (2 quadradinhos e meio). 
 Morfologia: onda arredonda e monofásica, podendo apresentar pequenos entalhes (depressão próximo ao seu 
vértice) devido à diferença relativamente normal da contração dos dois átrios. Na taquicardia, apresenta-se 
pontiaguda. 
 Amplitude: em DII, de 2,5 a 3,0 mm (0,25 a 0,3mV). 
 Polaridade: Positiva em DI, DII e DIII. Negativa em aVR. 
 
Como foi visto, cada metade da onda P representa um átrio. Por esta razão, 
algumas patologias envolvendo os átrios de forma isolada podem ser facilmente 
detectadas no ECG. 
 A estenose mitral (redução do diâmetro da valva atriovetrnciular esquerda) pode 
ser causada pela cardite pós-estreptocócica, como manifestação tardia da febre 
reumática. Esta condição faz com que se acumule cada vez mais sangue no atrio 
esquerdo, aumentando a sua sobrecarga e, a longo prazo, o seu tamanho. A 
hipertrofia atrial esquerda produz um alongando a onda P no ECG. 
 A hipertrofia atrial direita pode ocorrer em casos de hipertensão pulmonar, que 
reflete na insuficiência ventricular direita e, tardiamente, na insuficiência atrial 
direita, a qual cursa com uma hipertrofia atrial que se mostra, no ECG, na forma 
de uma onda P espiculada na sua primeira metade. 
 Na estenose aortica, devido à pouca saída de sangue do ventrículo, há um refluxo do mesmo para o átrio, o que 
também aumenta as suas fibras. Isso ocorre por exemplo em pacientes hipertensos (PA maior que 140/90). Nesse 
caso, haverá alteração também na onda QRS. 
 Em casos de comunicação interatrial (CIA) – doença congênita em que não há a oclusão do forame oval 
embrionário – a onda P é prolongada devido ao aumento de carga sanguínea a ser bombeada pelos atrios. 
 
Em resumo, devemos considerar os seguintes parâmetros da onda P: 
 Onda P negativa em DI, DII e/ou DIII representa dextrocardia (coração do lado direito) ou mau posicionamento 
dos eletrodos (causa mais comum). 
 Quando o átrio direito está crescido (devido a estenose tricúspide ou estenose pulmonar), faz a onda P crescer 
em amplitude. 
 Quando o átrio esquerdo está crescido faz com que a onda P cresça em duração. 
 
 
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INTERVALO PR 
 É o intervalo que corresponde desde o início da onda P até início do complexo QRS, ou seja, início da contração 
atrial ao início da contração ventricular. Significa o registro gráfico da despolarização de praticamente todo o sistema de 
condução: transmissão do impulso desde o nó sinuatrial até os ramos do feixe de His e de Purkinje (por se tratar de um 
pequeno contigente de fibras em comparação ao músculo cardíaco, se mostra na forma de uma linha isoelétrica). 
É um indicativo da velocidade de condução entre os átrios e os ventrículos e corresponde ao tempo de condução 
do impulso elétrico desde o nódo atrio-ventricular até aos ventrículos. Este intervalo é necessário para manter o ritmo 
cardíaco necessário para que os átrios e ventrículos se contraiam em tempos diferentes. 
 Duração: de 0,12 a 0,20s (3 a 5 quadradinhos). 
o Maior que 0,20s: Bloqueio atrio ventricular de estímulo de 1º grau (BAV 1º) 
o Menor que 0,12s: Síndrome de Pré-excitação; Síndrome de Wolf-Parkinson-White (causada por uma 
fibra que conecta previamente as fibras de condução dos átrios com os ventriculos). 
 
 A Síndrome de Wolff-Parkinson-White é caracterizada por uma arritmia cardíaca causada por um sistema de 
condução elétrico anômalo, que faz com que os impulsos elétricos sejam conduzidos ao longo de uma via acessória 
dos átrios até os ventrículos, diminuindo o retardo que ocorreria no nó A-V. É tambem uma forma de taquicardia, 
formada por uma condução atrioventricular adicional que impede condução normal do estímulo do átrio até o nódulo 
atrioventricular, causando o que chamamos de taquicardia supraventricular. A correção é cirúrgica, sendo necessária 
a ablação deste segmento acessório. 
 
O intervalo PR é assim chamado, mesmo não compreendendo a própria onda R (mas sim o início da onda Q), 
pois nem todas as derivações possuem a onda Q, mas todas possuem a onda R. 
 
SEGMENTO PR 
 Linha isoelétrica correspondente entre o fim da onda P e o início do complexo QRS, representando o atraso 
normal que acontece quando o estímulo elétrico do coração alcança o nó AV. Este atraso, como já vimos, é necessário 
para que haja a contração ventricular logo depois de completada a contração atrial, isto é: para que haja uma harmonia 
de contração entre os dois sincícios cardíacos. Tem duração média de 0,08s (2 quadradinhos). 
 
COMPLEXO QRS 
Complexo, como vimos, é um conjunto de ondas. O complexo QRS consiste na representação gráfica da 
despolarização ventricular, ou seja, da contração dos ventrículos. É maior que a onda P em amplitude pois a massa 
muscular dos ventrículos é maior que a dos átrios. Anormalidades no sistema de condução geram complexos QRS 
alargados e representam situações de emergência. 
 Duração: 0,10 a 0,12 segundos. Maior que 0,12s  Bloqueio de um ramo D ou E do Feixe de His. Nestes 
casos, apresenta entalhes importantes. 
 Polaridade: depende da orientação do vetor SÂQRS (que representa o vetor de despolarização ventricular). 
Vale salientar que, no complexo QRS, a primeira onda positiva sempre será a onda R, independente da 
derivação; a primeira onda negativa antes do R é a onda Q; a primeira onda negativa depois de R é a onda S. 
 Morfologia normal: de V1 a V6, nesta ondem, a onda R aumenta e a onda S diminui em amplitude (r, rS, rS’, Q, 
qR, qRs). 
 Amplitude: baixa voltagem: 5mm; R+S em V2 ≤ 9mm. 
 
 A doença de Chagas causa bloqueio atrioventricular total (BAVT), causando um bloqueio no sistema de condução 
do impulso entre o átrio e o ventrículo, alargando o complexo QRS. 
 
Se o complexo QRS estiver alargado, isso representa algum bloqueio no ramo direto ou esquerdo do Feixe de 
His, ou a prórpia ausência desse ramo. Isso faz com que o impulso, para ser propagadoa todo o ventrículo, seja 
passado de célula em célula, a ponto de que o ventrículo se contraia de forma errada e ineficiente, alargando o 
complexo QRS devido a demora de propagação do impulso a toda a massa muscular. 5% da população nasce com o 
ramo direito do Feixe de His bloqueado. 
A repolarização auricular não costuma ser registrada, pois é encoberta pela despolarização ventricular 
(registrada pelo complexo QRS), evento elétrico concomitante e mais potente. 
 
SEGMENTO ST 
 O segmento ST é a linha isoelétrica que representa o intervalo entre o fim do complexo QRS (Ponto J) e o início 
da onda T. Corresponde ao período entre fim da contração ventricular e o início da repolarização ventricular, sendo 
representada por uma linha isoelétrica. 
 O desnivelamento do segmento ST é aceitável em até 1 mm; mais do que isso, podemos suspeitar das 
seguintes alterações, que devem ser diferenciadas por meio da clínica do paciente ou por marcadores bioquímicos. 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● FISIOLOGIA 
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 Alterações primárias da repolarização ventricular: são as alterações causadas por doenças coronarianas. Um 
infradesnivelamento nessa linha (mais que 1mm) é sinal de isquemia subendocárdica; um supradesnivelamento nessa 
linha é sinal de infarto agudo do miocárdio (isquemia subepicárdica). 
 Alterações secundárias da repolarização ventricular: caracterizada por uma sobrecarga ventricular. A sobrecarga do 
ventrículo direito ou um bloqueio de ramo pode provocar um infradesnivelamento do segmento ST; já o supradesnivelamento 
é sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda. 
 
ONDA T 
Onda arredondada que representa o final da repolarização ventricular, correspondendo, portanto, ao fim do 
segmento ST. O seu parâmetro mais importante é a morfologia. 
 Duração: a medida está inclusa no intervalo QT. 
 Morfologia: é arredondada e assimétrica, em que a primeira porção é mais lenta. 
o Simétrica, pontiaguda e positiva  hiperpotassemia, isquemia subendocardica. 
o Simétrica, pontiaguda e negativa  isquemia subepicárdica. 
 Amplitude: menor do que a amplitude do QRS. 
 Polaridade: positiva na maioria das derivações: DIII, aVR, V1 e em crianças: V1, V2 e V3. 
 
INTERVALO QT 
 Início da contração ventricular até o fim da repolarização ventricular. Corresponde ao início do complexo QRS 
até o fim da onda T. O aumento em duração da onda QT significa aumento da repolarização, o que predispõe à arritmia. 
 Duração: entre o início do QRS e o fim da onda T normal: 0,30 – 0,46 seg. A duração do intervalo QT pode ser 
calculada pela fórmula de Bazett (QT corrigido): QTcorrigido = QTmedido / √R-R. 
QT > 0,46  Síndrome do QT longo, morte súbita, SMSI. 
 
 O prolongamento do intervalo QT (Síndrome do QT Longo Congênita) é um fator de risco para morte súbita independentemente 
da idade do paciente, de história de infarto do miocárdio, da frequência cardíaca e de história de uso de drogas; os pacientes com 
intervalo QTc de > 0,44s têm 2 a 3 vezes maior risco de morte súbita que aqueles com intervalo QTc < 0,44s. A taxa de 
mortalidade em pacientes com SQTL não tratados varia de 1 a 2% por ano. A incidência de morte súbita varia de família para 
família como uma função do genótipo. 
 
 
DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS 
 Na superfície do corpo existem diferenças de 
potencial consequentes aos fenômenos elétricos gerados 
durante a excitação cardíaca. Estas diferenças podem 
ser medidas e registradas. Para isto são utilizados 
galvanômetros de tipo particular que constituem as 
unidades fundamentais dos eletrocardiógrafos. 
Os pontos do corpo a serem explorados são 
ligados ao aparelho de registro por meio de fios 
condutores (eletrodos). Dessa forma, obtêm-se as 
chamadas derivações que podem ser definidas de 
acordo com a posição dos eletrodos. 
A ideia básica é observar o coração em 
diferentes ângulos, ou seja, cada derivação, representada 
por um par de eletrodos (um positivo e um negativo), 
registra uma vista diferente da mesma atividade cardíaca. 
As derivações podem ser definidas de acordo com a 
posição dos eletrodos (chamados eletrodos exploradores) 
no plano frontal (formando as derivações periféricas – 
bipolares ou unipolares) e no plano horizontal (formando 
as derivações precordiais, unipolares). 
 
OBS
3
: Teoria do Dipolo. O ECG é o registro gráfico da projeção dos vetores de ativação 
elétrica do coração, em linhas de derivação. Dipolo é o fenômeno elétrico resultante de 
dois pontos justapostos e de cargas contrárias. Chama-se de dipolo ao conjunto formado 
por duas cargas de mesmo módulo, porém de sinais contrários, separadas por uma 
distância d. O dipolo como grandeza vetorial apresenta: módulo (produto de uma das 
cargas pela distância entre elas), direção (eixo do dipolo, linha unindo os dois polos) e 
sentido (do polo negativo para o polo positivo). 
O eletrodo positivo do ECG que “olha” para a ponta da seta vetorial (resultante da 
despolarização cardíaca) registra uma onda positiva. O eletrodo positivo que “olha” para a 
cauda da seta registra uma onda negativa. 
OBS
4
: O sentido de despolarização do coração se dá de cima para baixo e da esquerda para a direita. 
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Logo, todo ECG é composto por 12 derivações que permitem uma visão tridimensional do potencial de ação 
cardíaco, de forma que as ondas sejam as mesmas para todas elas. 
Para conseguir estudar o coração de forma tridimensional, devemos dividir as derivações em dois planos: 
 Derivações no Plano Frontal (Derivações de Membros ou Periféricas). Medem a diferença de potencial entre 
os membros (bipolares) ou entre certas partes do corpo e o coração (unipolares). Coloca-se um eletrodo em 
cada braço (direito/esquerdo) e um na perna esquerda, formando um triângulo (conhecido como triângulo de 
Einthoven). Na perda direita, coloca-se o fio terra, para estabilizar o traçado. Deslocam-se as três linhas de 
referência, cruzando com precisão o tórax (coração) e obtém-se uma intersecção, formando as derivações 
bipolares DI, DII e DIII. Em seguida, acrescentam-se outras três linhas de referência nesta intersecção, com 
ângulos de 30º entre si e obtêm-se as derivações unipolares dos membros: aVR (direita), aVL (esquerda) e aVF 
(pé). Neste caso, usa-se “eletrodos de presilhas”. 
 
 Derivações no plano horizontal (Derivações precordiais). Têm-se, com elas, uma visão como em um corte 
transversal do coração. São as derivações V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Neste caso, usa-se “eletrodos de sucção”. 
Medem a diferença de potencial entre o tórax e o centro elétrico do coração (nódulo AV), e vão desde V1 (4º 
espaço intercostal, na linha paraesternal direita) a V6 (5º espaço intercostal, na linha axilar média esquerda). Em 
todas essas derivações, considera-se positivo o eletrodo explorador colocado nas seis posições diferentes sobre 
o tórax, sendo o polo negativo situado no dorso do indivíduo, por meio da projeção das derivações a partir do 
nódulo AV. Outras derivações do plano horizontal podem ser adquiridas, como: V3R, V4R, V7 e V8. 
 
 
DERIVAÇÕES BIPOLARES DO PLANO FRONTAL 
 DI: braço direito (-) e braço esquerdo (+). 
 DII: braço direito (-) e perna esquerda (+). 
 DIII: braço esquerdo (-) e perna esquerda (+). 
 
DERIVAÇÕES UNIPOLARES DO PLANO FRONTAL 
 aVR: eletrodo no braço direito. 
 aVL: eletrodo no braço esquerdo. 
 aVF: eletrodo na perna esquerda. 
 
DERIVAÇÕES DO PLANO HORIZONTAL 
 V1: 4º Espaço intercostal direito, justaesternal. Avalia o coração direito. 
 V2: 4º Espaço intercostal esquerdo, justaesternal. Avalia o coração 
direito. 
 V3: Entre V2 e V4. Avalia uma região intermediária. 
 V4: 5º Espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. Avalia uma 
região intermediária. 
 V5: 5º Espaço intercostal esquerdo, na linha axilar anterior. Avalia o 
coração esquerdo. 
 V6: 5º Espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média. Avalia ocoração esquerdo. 
 
 
 
 
 
 
 
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ANÁLISE DOS TRAÇADOS 
 As áreas mais importantes a serem consideradas depois de obtido o gráfico do ECG são: frequência cardíaca, 
ritmo cardíaco, eixo cardíaco, sobrecarga de câmaras cardíacas (e hipetrofia) e infarto. Como este Capítulo visa revisar 
apenas o ECG Básico e Normal, faremos uma abordagem apenas dos pontos mais importantes no que diz respeito à 
análise dos traçados de um ECG eventualmente normal, como mínimas considerações patológicas. 
 
DETERMINAÇÃO DA FREQUENCIA CARDÍACA 
A frequência cardíaca ou ritmo cardíaco é o número de vezes que o coração bate por minuto. O controle da 
Frequência cardíaca depende de vários fatores, entre eles: nível de atividade do sistema nervoso autônomo; ações 
hormonais; automaticidade cardíaca. 
 O coração humano bate entre 60 e 100 vezes por minuto. 
 Quando o número de batimentos é abaixo de 60 vezes por minuto, excluindo o valor 60, por convenção tem-se a 
chamada bradicardia. 
 Quando o número de batimentos é acima de 100 vezes por minuto, incluindo o 100, por convenção tem-se a 
chamada taquicardia. 
 
A medição correta da frequência cardíaca por meio do ECG deve ser feita por meio dos seguintes passos: 
1. Métodos para a sua determinação 
a) Método Correto: 1500/nº de quadrados pequenos entre duas ondas R (intervalo RR), sabendo que 1 minuto 
tem 1500 quadrados pequenos (0,04 segundos x 1500 = 60 segundos). 
b) Método Prático: 300/nº de quadrados grandes entre duas ondas R, sabendo que 1 minuto tem 300 quadrados 
grandes (0,20 x 300 = 60 segundos). 
c) Método por observação das linhas verticais e a onda R: é 
um modo que se leva em consideração as linhas escuras 
verticais que delimitam um lado do quadrado grande e a onda 
R. Esse método é feito da seguinte forma: primeiramente deve-
se procurar no eletrocardiograma uma onda R que coincida 
exatamente na linha vertical escura. Achado a linha escura 
rente a onda R, marca-se as linhas escuras adiante delas com 
números decrescentes: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50, que 
correspondem ao número de batimentos cardíacos por minuto. 
Caso a próxima onda R coincidir na linha vertical escura (como na figura, 50), siginfica a frequência cardíaca do 
coração no momento do registro (como na figura, 50 bpm). Caso não haja uma relação direta entre a onda R e a 
linha, faz-se uma aproximação. 
d) Regra de Três: Cada intervalo RR corresponde a um batimento. Para facilitar o cálculo, o papel é composto 
também de “quadradões”, que possuem cinco “quadradinhos” de 1 mm cada. Logo, 5 X 0,04 s = 0,2 s. A onda 
percorre o “quadradão” em 0,2 s. Precisamos saber a distância em “quadradinhos” ou “quadradões” do intervalo 
RR. Imaginemos uma distância entre o intervalo RR sendo de, aproximadamente, 4 quadradões, ou 4 X 0,2 s = 
0,8 s. Se eu sei que um batimento (intervalo RR) gasta 0,8 s, quantos batimentos eu terei em um minuto (60s)? 
1 batimento ---- 0,8 s 
x batimentos ---- 60 s 
x = 60/0,8 = 75 batimentos 
 
2. Observar se há frequências atrial (onda P) e ventricular (QRS) distintas. 
3. Ritmo: 
 Normal – frequência entre 60 a 100 bpm. 
 Frequência superior a 100 bpm  Taquicardia. 
 Frequência inferior a 60 bpm  Bradicardia. 
4. Presença de ritmos próprios (provocados por marca-passos ectópicos). 
 
DETERMINAÇÃO DO RITMO SINUSAL 
O ritmo sinusal é o ritmo dominante no coração normal. O ritmo sinusal normal (RSN) é definido fisiologicamente 
por frequência atrial normal (60-100 bpm, quando o indivíduo se encontra acordado e em repouso) e pela presença de 
vetor de onda P ao eletrocardiograma (ECG), indicando origem na porção lateral alta do átrio direito (onda P positiva em 
DI, DII, DIII, AVL e AVF). O ritmo sinusal geralmente resulta de impulso iniciado pela despolarização espontânea das 
células P, localizadas no interior do nódulo sinoatrial (SA) e pela condução do mesmo através do nódulo e para fora, 
rumo ao no atrioventricular. Um ritmo sinusal adequado demonstra um sistema de condução cardíaco íntegro. 
Para que haja um ritmo sinusal, deve-se avaliar os seguintes passos: 
1. Existência de uma onda P: arredondadas e com frequência regular. Na fibrilação atrial, há ausência da onda P. 
2. Existência de um complexo QRS: estreitos e com frequência regular. 
3. Correlações constantes (1:1) entre a onda P e o complexo QRS: se há uma onda P para cada complexo QRS. 
 
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DETERMINAÇÃO DO EIXO CARDÍACO 
 O eixo se refere à direção da despolarização que se difunde através do coração para estimular a contração 
miocárdica. A direção dessa despolarização é representada por um vetor resultante principal (vetor médio do QRS ou 
eixo elétrico cardíaco) que nos mostra por onde a maior parte do estímulo elétrico está caminhando. Normalmente, 
esse vetor se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda, com relação ao próprio indivíduo: a origem do vetor 
médio do QRS é sempre o nódulo AV e, como os vetores que representam a despolarização do ventrículo esquerdo são 
maiores, o vetor médio do QRS aponta levemente para o ventrículo esquerdo. 
 O eixo serve para verificar se a movimentação de ondas do coração está no sentido normal. Se o indivíduo tem 
um infarto em uma determinada área, há um espaço morto naquele local. Neste caso, a onda não repercute neste 
espaço e se desvia, desviando o eixo como um todo. 
 Para uma melhor interpretação da posição do eixo vetorial cardíaco, devemos 
considerar alguns conceitos que foram apenas citados anteriormente, mas que serão 
necessários neste momento. 
 O triângulo de Einthoven nada mais é que a representação vetorial dos sentidos 
das derivações bipolares do plano frontal (DI, DII e DIII). Se deslocarmos todos os 
lados deste triângulo para um centro comum, formaremos um sistema de três eixos. 
 Se considerarmos agora todas as linhas de derivações do plano frontal para o centro 
do triângulo de Einthoven, formamos um sistema de eixos hexa-axial (a chamada 
rosa-dos-ventos do ECG), de forma que o centro do sistema representa o nódulo AV 
(local de origem do vetor médio de QRS). 
 
 
 Para determinação do eixo, o procedimento básico inicial é observar as derivações DI e aVF, que são as 
derivações que estão direcionadas para o sentido normal da despolarização cardíaca. Se o QRS for positivo (isto é, 
estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto é, lado esquerdo do indivíduo). Se QRS for 
positivo em aVF, o vetor aponte para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localização do vetor resultante 
principal será na faixa normal entre 0 a 90º. Qualquer situação diferente desta, haverá um desvio de eixo. Além disso, 
caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trás (situação normal). 
 
 
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 Em resumo, a localização do eixo médio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos: 
1. Observar a polaridade do complexo QRS nas derivações DI e aVF. 
2. Determinar o quadrante do vetor de ativação. 
3. Procurar uma derivação isoelétrica (+/-). 
4. O eixo estará na derivação perpendicular à derivação isoelétrica: 
 DI ∟ aVF (DI é perpendicular a aVF) 
 DII ∟ aVL (DII é perpendicular a aVL) 
 DIII ∟ aVR (DIII é perpendicular a aVR) 
5. Caso não haja derivação isoelétrica, deve-se observar as derivações que cruzam por fora do quadrante 
determinado no passo 2 e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais próximo da polaridade de DI ou 
aVF no traçado do ECG. Por exemplo: 
 Determinado que o eixo está no quadrante entre 0º a 90º (DI+ e aVF+) e o ECG não mostrou nenhum 
QRS isoelétrico em nenhuma derivação, devemos: 
 Olhar DIII (sempre optar por observar DIII primeiro) 
 Em caso de DIII (-): o eixo estará acima de aVR (+30º e 0º). 
 Em caso de DIII (+/-): o eixo estará sobreaVR (+30º). 
 Em caso de DIII (+): o eixo estará abaixo de aVR (+30º e +90º). Em caso de DIII positivo, devemos 
observar aVL (e seu vetor perpendicular DII). 
 Olhar aVL 
 Em caso de aVL (+): o eixo estará acima de DII (+60º e 30º). Em caso de aVL positivo, devemos 
observar DIII (e seu vetor perpendicular aVR). 
 Em casos de aVL (+/-): o eixo estará sobre DII (+60º). 
 Em caso de aVL (-): o eixo estará abaixo de DII (+60º e 90º). 
 
 
Exemplo
1
 – Definição do quadrante de angulação do eixo elétrico 
do coração. 
A definição do eixo elétrico do coração é importante para 
observar e diferenciar patologias ou variações anatômicas que possam 
acometer este órgão, prevenindo o profissional de realizar falsos 
diagnósticos. 
 Para isso, definem-se quatro quadrantes a partir de duas 
derivações: DI e aVF. O eixo elétrico estará diretamente relacionado 
com o complexo QRS para essas duas derivações. Com isso, tem-se 
que o coração normal está entre os ângulos 0º e 90º. Quando ele 
estiver desviado para a esquerda, tem-se que o eixo está entre 0º a -
90º, e quando estiver desviado para a direita, entre 0º e 180º. 
 Com isso, para iniciarmos o nosso treinamento de localização 
do eixo elétrico cardíaco, observaremos os seguintes exemplos 
 
 Observando o complexo QRS nas 
derivações DI e aVF em (A) e (D), 
respectivamente, conclui-se que o QRS é 
positivo em ambos, o que determina que o 
eixo elétrico do coração está voltado para o 
quadrante entre 0
o
 e +90º (quadrante inferior 
direito). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Se o registro do ECG mostra QRS positivo em DI (figura A) e negativo em aVF 
(figura F), o eixo cardíaco estará localizado entre 0
o
 e -90
o
 (quadrante superior 
direito). Neste caso, considera-se que alguma patologia desviou ainda mais o 
eixo cardíaco para a esquerda, como na hipertrofia ventricular esquerda 
(causada, por exemplo, por estenose aórtica, hipertensão arterial sistêmica 
e/ou coartação da aorta). 
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 Observando, desta vez, o complexo QRS de outro suposto indivíduo que se 
apresenta negativo em DI e positivo em aVF, como mostra a figura (C) e (D), 
conclui-se que o eixo elétrico do coração situa-se no quadrante entre +90º e 
180º (quadrante inferior esquerdo), sugestivo de desvio do coração para a 
direita, como ocorre na dextrocardia ou na hipertrofia ventricular direita 
(secundária, por exemplo, a estenose pulmonar, tromboembolismo pulmonar, 
hipertensão pulmonar, etc.). 
 
 
 Se, por ventura, o complexo QRS estiver negativo em DI (figura C) e 
negativo em aVF (figura F), conclui-se que o eixo cardíaco está 
extremamente desviado para a direta, localizando-se no quadrante 
compreendido entre -90º e 180º (quadrante superior esquerdo). É uma 
condição rara, presente em cardiopatias congênitas ou em grandes 
sobrecargas do ventrículo direito. 
 
 Nos casos em que o complexo QRS estiver positivo em DI (figura A) e isoelétrico em aVF (figura E), o 
eixo estará coincidindo com o eixo horizontal, com sentido voltado para 0
o
. 
 
 Nos casos em que o complexo QRS estiver isoelétrico em DI (figura B) e positivo em aVF (figura D), o 
eixo estará coincidindo com o eixo vertical, com sentido voltado para +90º.

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