Resumo de plástica

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RETALHO: segmento da pele e subcutâneo com um seguimento vascular próprio e será movido de uma área para outra, com a finalidade de preencher uma ferida cirúrgica. 
Indicação do retalho: 
Quando se cria uma ferida cirúrgica, pela retirada de um tumor cutâneo, o primeiro passo é tentar removê-la com fechamento primário das bordas. Se o defeito criado pela ferida cirúrgica for muito grande, não se consegue aproximar as bordas e há necessidade de fazer um retalho ou enxerto de pele. A reconstrução pode ser realizada ao mesmo tempo cirúrgico ou deixada para um segundo plano quando as condições clínicas do paciente não forem favoráveis.
Admite-se, em média, até sete dias para a realização de um retalho, entretanto o leito receptor deverá ser preparado reavivando-se as bordas da ferida e diminuindo-se o tecido de granulação. 
Como realizar um retalho?
Algumas condições são necessárias para realização de um retalho: O tipo de pele e a região doadora devem dispor de sobras e mobilidade, para que o retalho atinja a área receptora sem tração ou sofrimento vascular no seu pedículo e, também, a nova área ulcerada criada pela doação de pele, deverá permitir um fechamento primário sem dificuldades.
 
ENXERTO: denomina-se enxerto como retirada completa de uma parte do tegumento cutâneo de uma área corpórea denominada área doadora e transferida a outra, denominada área receptora, e nessa área restabelece assim um novo suprimento sangüíneo 
Classificação:
Enxerto de pele total: caracteriza-se pela presença da epiderme e a total espessura da derme. 
Enxerto de pele parcial: caracteriza-se pela preservação da derme na área doadora, possibilitando assim a reepitelização da mesma, através das células epiteliais procedentes dos sistemas pilossebáceos a das glândulas sudoríparas remanescente na área doadora. 
Enxertos compostos: consiste de uma porção intacta contendo toda epiderme e a derme com um componente adicional de gordura ou cartilagem. Ex: enxerto condrocutâneo (pele conectada a uma das faces da cartilagem), enxerto condrobicutâneo (pele conectada a ambas a face da cartilagem), enxerto dermogorduroso (derme com tecido gorduroso). 
Auto-enxerto: quando o doador e o receptor são o mesmo indivíduo. 
Homoenxerto ou aloenxerto: quando o doador e o receptor são indivíduos diferentes, porém da mesma espécie. Ex: curativo biológico (utilizado de forma temporária). 
Isoenxerto: quando o doador e o receptor são indivíduos diferentes, porém geneticamentes idênticos. Ex:gêmeos univitelinos. 
Xenoenxerto: quando o doador e o receptor são indivíduos de espécies diferentes. Ex: curativo biológico( pele de porco utilizada em seres humanos).
ANATOMIA DA PELE
A pele apresenta num adulto uma área de cerca de 2m com espessura variável de 1 a 4mm conforme as diferentes partes do corpo. Esta se subdivide em: Epiderme e Derme.
A epiderme é um epitélio escamoso, estratificado, estriado, composto por um extrato córneo (externo) e um extrato germinativo (interno). 
A derme é composta de duas camadas: a papilar (superficial) ricamente vascularizada, encontrada entre as papilas da epiderme e a reticular (profunda). Na composição da derme, o colágeno responde por sua maior parte sendo responsável por 70% do seu peso e pela maior parte de sua função. A maior parte do colágeno da pele é do tipo I (80%), formando a rede reticular na porção profunda e também existe o tipo III (15%) encontrado na membrana basal e serve para fixar a epiderme à derme. Além disso, a derme contém fibras elásticas, que representam cerca de 1% do seu peso e tem a função de fazer a pele distender-se e contrair-se.
A camada mais profunda da derme está sobre o tecido celular subcutâneo. Sua irrigação é feita quase totalmente por vasos orientados verticalmente, provenientes da fáscia ou dos músculos adjacentes. Mas também há locais do corpo em que o suprimento sanguíneo tem um fluxo horizontal (região frontal, dedos e tórax superior).
CLASSIFICAÇÃO DOS ENXERTOS CUTÂNEOS
Existem vários tipos de classificação: A- Espessura, B- Forma, C- Procedência.
A- Espessura: podem ser divididos em:
1) Espessura parcial (contém a epiderme e parte da derme) que se subdividem em – Fino (Ollier-Thiersh); Médio (Blair-Brown) e Espesso ¾ (Padget);
2) Espessura total (inclui a epiderme e toda a derme) – também chamado de enxerto de pele total.
B- Forma: também podem ser divididos em:
1) Enxerto em estampilhas – apresenta espessura parcial, em pequenos fragmentos, utilizados para reparar queimaduras, úlceras crônicas, lesões abrasivas com perda de substância e locais com infecções rebeldes a tratamentos convencionais. Apresenta resultado estético muito pobre. 
2) Enxerto laminar – também conhecido como enxerto em tiras, são enxertos de pele parcial podendo ser fino (0,015 a 0,020 cm), intermediário (0,021 a 0,035 cm) e espesso (0,036 a 0,053 cm). Sua obtenção depende de aparelhos tipo dermátomos e facas manuais.
3) Enxerto em malha - neste caso o tecido sofre pequenos cortes em sua superfície, podendo ser distendido e cobrir uma área maior de lesão. É muito utilizado na falta de áreas doadoras e grandes queimados. Também apresenta um mal resultado estético, porém, muito funcional. 
C- Procedência: estes são divididos em:
1) Autogênico ou autógeno – área doadora e receptora do mesmo indivíduo.
2) Isogênico ou Singênico – entre indivíduos geneticamente idênticos (gêmeos univitelinos e idênticos).
3) Homógeno – entre diferentes membros da mesma espécie e linhagem.
4) Alógeno – entre diferentes membros de uma mesma espécie, mas de linhagem diferente.
5) Heterógeno – entre diferentes membros de espécies diferentes.
INDICAÇÕES
1) Enxerto de pele total – indicado para perdas de substância da pele da face (pálpebras, ponta nasal), mãos e dedos causados por trauma ou tumores. Apresentam cobertura mais resistente e tem menores contrações secundárias, com isso, seus resultados estéticos e funcionais são melhores.
2) Enxerto de pele parcial – são os mais utilizados com uma grande flexibilidade. Podem ser definitivos ou como curativos biológicos; são resistentes, proporcionam boa cobertura cutânea e podem ser utilizados em qualquer parte do corpo (mesmo em áreas com deficiência vascular).
ÁREAS DOADORAS
1) Área doadora de enxerto de pele total – retroauricular, supraclavicular, pálpebra superior, abdome, coxa, prega flexora antecubital e inguinal, escroto, lábios maiores e pele avulsionada e amputada (sem gordura, porém, de difícil integração).
2) Área doadora de enxerto de pele parcial – coxa, abdome, perna, glúteo e braços. Normalmente retirados de áreas camufladas (considera-se a cicatriz).
FISIOPATOLOGIA DO ENXERTO
A) VASCULARIZAÇÃO – após a aplicação do enxerto, a pele apresenta várias alterações de caráter degenerativo, devido à interrupção completa da sua circulação. A seguir, ocorre uma proliferação de vários elementos histológicos (lento de início e rápido com o aumento circulatório) até que ambos se compensam com a restauração vascular. A região apresenta-se edematosa (derme) e retraída (epiderme), associado a uma infiltração de polimorfonucleares na transição leito/enxerto. Nas primeiras 48h persiste abundante edema e graças a grande quantidade de plasma é que ocorre a nutrição do enxerto (fase de embebição plasmática)
Na seqüência, inicia-se a irrigação sanguínea no enxerto, com a eliminação do edema e sua nutrição passa a ser realizada pelos condutores vasculares estabelecidos entre o enxerto e o leito com restabelecimento do fluxo sanguíneo (fase vascular) com cerca de 8 dias. A próxima fase (fase de neovascularização) há a formação de novos vasos entre o leito receptor e o enxerto assim como a neoformação de linfáticos (cerca de 28 dias).
B) INERVAÇÃO - é incompleta e jamais atinge as funções da pele normal. Quanto mais delgado é o enxerto, mais tardia é a reinervação (normalmente ocorre entre 10 e 15 meses); assim como umasérie de fatores influência esta recuperação.
C) PIGMENTAÇÃO - o tecido enxertado pode apresentar tanto hipercromia como hipocromia.
D) CONTRAÇÃO - o enxerto apresenta maior contração quando o leito receptor é avascular e fibroso, de grande mobilidade ou em base elástica do que enxertado em um plano resistente. O inconveniente estético-funcional que uma grande contração pode realizar é o enrugamento do enxerto.
COMPLICAÇÕES DO ENXERTO
A morte do enxerto quase sempre está relacionada a:
1) Infecção
2) Hematoma 
3) Seroma 
4) Movimentação precoce ou abrupta do paciente
5) Má vascularização do leito receptor
6) Iatrogenias
7) Cicatrizes hipertróficas e queloidianas
8) Cistos sebáceos
9) Retrações
10) Discromias
CURATIVO NO ENXERTO E NA ÁREA RECEPTORA
Há várias técnicas de curativo em área enxertada, mas uma das mais importantes é conhecida como curativo de Brown. Este consiste em um curativo compressivo sobre o enxerto (compressão fornecida por fios de sutura) utilizando-se rayon (ou morim ou gazes ou substâncias semelhantes) vaselinada (para não aderir ao tecido enxertado); a seguir algodão ou outra substância hidrófila (para absorção de excesso de secreções); fixação das mesmas e curativo oclusivo. Este curativo é aberto entre 4 a 5 dias sendo que neste período não se deve mobilizar o local.
Na área doadora normalmente é colocado um curativo oclusivo não aderente, sendo este removido assim que possível. 
diminui de maneira acentuada.
TÉCNICA CIRÚRGICA : RETIRADA DO ENXERTO 
O enxerto era obtido com lâminas livres comuns, sendo necessária grande habilidade para se conseguir uma certa regularidade na espessura. Humby idealizou uma faca com um rolo na frente lamina para regulagem do enxerto. Hoje os mais utilizados são dermátomos elétricos. 
ENXERTIA 
Os enxertos de pele total, quando retirados , sofrem uma contratura primária devido ao grande número de fibras colágenas que levam na sua espessura. Porém estão menos sujeitos á contratura secundária proporcionada pela contração do leito receptor. Os enxertos de pele parcial, ao contrario sofrem menor contratura primária e maior contratura secundária. Por isso é necessário que se fixem, com pontos, os enxertos de pele total e que exerçam compressão sobre os mesmos, principalmente em áreas de mobilidade para que haja um bom contato leito-enxerto e a integração deste. 
Para os enxertos de pele parcial, fixação pode ser feita com pontos de náilon ou fita adesiva. Também podem ser colocados diretamente sobre a área receptora sem fixação. 
TRATAMENTO DA ÁREA DOADORA 
Nos enxertos de pele total a área doadora é fechada por sutura direta sempre que possível ou por enxerto de pele parcial nas grandes retiradas. 
Nos enxertos de pele parcial a área doadora é tratada pelo mesmo método que a área enxertada (curativo oclusivo) 
RESULTADOS E LIMITAÇÕES 
INTEGRAÇÃO DOS ENXERTOS 
A integração dos enxertos de pele depende do rápido restabelecimento de uma circulação adequada, o que ocorre em fases distintas. 
         Fase de embebição plasmática. O enxerto se nutre nas primeiras 48 horas por embebição no plasma do leito receptor. 
         Fase vascular. Após 48 horas, inicia-se a irrigação sangüínea no enxerto, sendo o edema eliminado. A nutrição é feita através dos condutores vasculares estabelecidos entre o enxerto e o leito, iniciando-se o fluxo sangüíneo. 
         Fase de neovascularização. Nesta fase inicia-se a formação de novos capilares entre o leito receptor e enxerto. 
COMPLICAÇÕES 
A morte do enxerto está relacionada quase sempre a hematoma e infecção. Seroma também é causa de falha de enxertia, devido á epitelização da superfície do derma provinda dos folículos cortados . A simples evacuação não resolve o problema; o epitélio neoformado deve ser curetado. 
Quando houver formação de tecido de granulação exuberante, deverá ser removido para diminuir a flora bacteriana e nivelar o leito, o que pode ser feito com a própria faca ou bisturi por raspagem. 
Outra complicação relaciona-se á alteração da pigmentação do enxerto ou da área doadora, a qual poderá ser tratada por abrasão, maquiagem, tatuagem ou enxertos superpostos. 
ENXERTOS COMPOSTOS 
  São definidos como sendo a transferência de um conjunto de tecidos histologicamente diferentes, porem interconectados anatomicamente. 
O tipo mais comum de transferência e o enxerto composto de pele e cartilagem da orelha, que consiste num segmento de cartilagem auricular coberto de um ou ambos os lados cobertos de pele, em geral para restauração de defeitos nasais. 
ENXERTOS COMPOSTOS DE PELE E CARTILAGEM 
As pequenas perdas de substancia do terço inferior do nariz constituíam, no passado, importantes problemas par reparação em cirurgia plástica.O enxerto composto de pele e cartilagem permitiu que se corrigissem tais deformidades num só tempo cirúrgico com o mínimo de cicatrizes, ou seqüelas no pós operatório.   
INDICAÇÃO 
A indicação inicial para reparar a perca da asa do nariz, ampliou o tratamento de lesões do terço inferior do nariz, como a ponta ou fossa nasal, podendo estender-se seu emprego a outras regiões da face.   
OBTENÇÃO E UTILIZAÇÃO 
É dependente da forma e característica do defeito a ser corrigido. As porções mais utilizadas como doadoras são: 
         Anti-hélix 
         Concha auricular 
         Pólo superior auricular. 
O anti-helix é aproveitado em defeitos próximos à ponta, columela e asa nasal. A concha auricular usam-se para reparação forro e asa nasal. O polo superior auricular é para asa nasal. 
  
CURATIVO 
Deve-se tomar o maior cuidado possível quanto a curativos desta natureza com atenção especial para as bordas das lesões. 
ENXERTOS DERMATOGORDUROSO 
Constitui um tipo de enxerto composto do qual participa a pele e tecido subcutâneo, sua principal indicação é substituição de partes moles para preenchimento de falhas no contorno corporal, como deformidade orbitária, hemiatrofia facial, hipoplasia mamaria. 
ÁREAS DOADORAS 
Tem-se como principais áreas a parede abdominal e região glútea 
ÁREAS RECEPTORAS 
Condições básicas para aceitação do enxerto: 
         leito bem vascularizado; 
         ausência de infecção. 
         Boa revisão hemostática 
         Bom posicionamento do mesmo 
         Fixação com fio adequado. 
ENXERTOS COMPOSTOS CONDROMUCOSOS 
Podem ser utilizados nas reconstruções do septo nasal e unilaterais do nariz envolvendo a asa do nariz.   
ÁREA DOADORA 
As mais utilizadas é a área do septo nasal.
 
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CICATRIZAÇÃO PRIMÁRIA
Advém da sutura por planos anatômicos. Na cicatrização primária não há perda tecidual.  
Pode ocorrer complicações como isquemia peri-sutura em decorrência de técnica inadequada, presença de corpo estranho, coleção de líquidos, hematomas e infecção superficial. Esses fatores poderão evoluir à deiscência 
CICATRIZAÇÃO SECUNDÁRIA
Quando a evolução cicatricial da ferida é espontânea chama-se secundária.
de sutura cirúrgica.
CICATRIZAÇÃO PRIMÁRIA TARDIA
Às vezes, para acelerar o processo de cicatrização secundária pode-se realizar aproximação das bordas da ferida com pontos de sutura simples. Tal procedimento é denominado cicatrização primária tardia.
Fisiologicamente, o mecanismo de cicatrização é o mesmo, variando na duração do processo e nos resultados estético-funcional, que são melhores na cicatrização primária.
FATORES  QUE  INTERFEREM NA  CICATRIZAÇÃO
LOCAIS
São fatores ligados à ferida, que podem interferir no processo cicatricial, tais como:
- dimensão e profundidade da 
      lesão,
- grau de contaminação,
- presença de secreções,    
      hematoma e corpo estranho,
- necrose tecidual e
- infecção local.
SISTÊMICOS
São fatores relacionados ao paciente, como, por exemplo:Faixa etária:
A idade avançada diminui a resposta inflamatória.
Estado Nutricional:
O estado nutricional interfere em todas as fases da cicatrização.
A hipoproteinemia diminui a resposta imunológica, síntese de colágeno e função fagocítica.
Doenças Crônicas:
Enfermidades metabólicas
sistêmicas podem interferir no processo cicatricial.
Terapia Medicamentosa Associada:
A associação medicamentosa pode interferir no processo cicatricial, como, por exemplo:
- antiinflamatórios,
- antibióticos,
- esteróides e
- agentes quimioterápicos.
TRATAMENTOS TÓPICOS INADEQUADOS
A utilização de sabão tensoativo na lesão cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da membrana.
A utilização de soluções anti-sépticas também podem ter ação citolítica.
Quanto maior for a concentração do produto maior será a sua citotoxidade, afetando o processo cicatricial. Essa solução em contato com secreções da ferida tem a sua ação comprometida.
FISIOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL
O processo cicatricial é sistêmico e dinâmico e está diretamente relacionado às condições gerais do organismo.
O meio úmido facilita a migração celular, a formação do tecido de granulação e a epitelização. O curativo adequado favorece a manutenção do meio úmido.
O diagnóstico etiológico, identificação da fase evolutiva e conduta adequada são fundamentais para o sucesso do tratamento.
As feridas poderão ser classificadas segundo diversos parâmetros, que auxiliarão no diagnóstico, evolução e definição do tipo de tratamento, tais como:
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA. 
1.Quanto ao diagnóstico etiológico: define a origem da doença que propiciou o aparecimento da lesão cutânea.  
2. Quanto à causa: define o mecanismo de ação, por exemplo: traumáticas, cirúrgicas, patológicas etc.
3. Quanto à morfologia: descreve a localização, número, dimensão e profundidade.
4. Quanto ao grau de contaminação: limpa, contaminada ou infectada.
5. Quanto à fase cicatricial: define as três etapas: inflamatória, proliferativa e maturação.
6. Quanto à característica do exsudato: descreve a sua presença ou ausência, aspecto, coloração e odor.
7. Quanto à fístulas: indica presença, local e origem.
8. Quanto à característica do leito da ferida: necrótico, fibrinoso, necrótico-fibrinoso, granulação e epitelização.
9. Quanto à cultura da secreção: define o agente etiológico e a antibioticoterapia específica.
10. Quanto à evolução da ferida: aguda ou crônica.
11. Quanto ao tipo de cicatrização: primária, secundária ou primária tardia.
FASE CICATRICIAL
A reparação tecidual pode ser classificada em três ou cinco fases, complexas, dinâmicas e sobrepostas. A liberação de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas à periferia da região traumatizada.
O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o tratamento adequado da ferida.
Classificação da Reparação Tecidual em 3 fases:
fase inflamatória ou exsudativa
Sua duração é de aproximadamente 48 a 72 horas.
Caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais prodrômicos da inflamação: dor, calor, rubor e edema.
Mediadores químicos provocam vasodilatação, aumentam a permeabilidade dos vasos e favorecem a quimiotaxia dos leucócitos - neutrófilos combatem os agentes invasores e macrófagos realizam a fagocitose.
fase proliferativa
Tem a duração de 12 a 14 dias. Ocorrem neo-angiogênese, produção de colágenos jovens pelos fibroblastos e intensa migração celular, principalmente queratinócitos, promovendo a epitelização. A cicatriz possui aspecto avermelhado.
fase de maturação ou remodelação 
A terceira etapa pode durar de meses a anos.
Ocorre reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece. A cicatriz assume a coloração semelhante à pele adjacente.
As feridas podem ser divididas em: agudas, onde o processo de cicatrização 
ocorre de forma ordenada e em tempo hábil, com resultado funcional e anatômico satisfatório; ou crônicas (como as úlceras venosas e de decúbito), onde o processo estaciona na fase inflamatória, o que impede sua resolução e a restauração da integridade funcional. 
●         Quanto ao mecanismo de cicatrização, as feridas podem ser classificadas em: 
- Fechamento primário ou por primeira intenção: ocorre nas feridas fechadas por aproximação de seus bordos. 
- Fechamento secundário, por segunda intenção ou espontâneo: a ferida é deixada propositadamente aberta, sendo a cicatrização dependente da granulação e contração da ferida para a aproximação das bordas. Ex.: biópsias de pele, queimaduras profundas, feridas infectadas (contagem bacteriana acima de 100000 colônias/g detecido) e feridas que o paciente nunca apresentou ao médico. 
- Fechamento tardio ou por terceira intenção: feridas deixadas abertas inicialmente, geralmete por apresentarem contaminação grosseira. Após alguns dias de tratamento local, a ferida é fechada através de suturas, enxertos ou retalhos. O resultado estético é intermediário. 
●         Classicamente, a cicatrização de feridas pode ser dividida em três fases: inflamatória, proliferativa e de maturação. 
- Fase inflamatória: É uma fase dominada por dois processos: hemostasia e resposta inflamatória aguda, com objetivo de limitar a lesão tecidual. Em feridas não complicadas, dura de 1 a 4 dias. 
- Fase proliferativa: 
 Proliferação de fibroblastos na ferida, sob a ação de citocinas, dando origem ao prosesso de fibroplasia (síntese de colágeno). A síntese de colágeno é estimulada pela TGF beta e IGF1, e inibida pelo INF gama e glicicorticóides. 
 Simultaneamente, ocorre a proliferação de células endoteliais, com formação de rica vascularização (angiogênese) e infiltração densa de macrófagos, formando o tecido de granulação. 
 Minutos após a lesão, tem inicio a ativação dos queratinócitos na borda da ferida, fenômeno que representa a fase de epitelização. Eles secretam laminina e colágeno tipo IV, formando a membrana basal. 
- Fase de maturação: 
 O último passo no processo de cicatrização é a formação do tecido cicatricial propriamente dito, que histologicamente consiste em tecido pouco organizado, composto por colágeno e pobremente vascularizado. 
 O processo de remodelamento da ferida implica no equilíbrio entre a síntese  e a degradação do colágeno, redução da vascularização e da infiltração de células inflamatórias, até que se atinja a maturação da ferida. 
 Este processo é longo, e pode ser avaliado clinicamente através da forsa tênsil da ferida. 
 A contração da ferida é um dos principais fenômenos da fase de maturação. Durante o processo, as bordas são aproximadas, reduzindo a quantidade de cicatriz desorganizada. 
 A contração caracteriza- se pelo movimento centrípeto da pela nas bordas da ferida, impulsionada pela ação dos miofibroblastos. 
●         OBS.: Tipos principais de colágeno: 
I- Todos os tecidos, exceto cartilagem e membrana basal. 
II- cartilagem, humor vítreo, disco intervertebral. 
III- Pele, vasos, vísceras 
IV- Membrana basal. 
Fatores que interferem na cicatrização: 
●         Infecção 
- Causa mais comum de atraso do processo cicatricial. Quando a contaminação bacteriana ultrapassa 100000 unidades formadoras de colônia (CFU) ou na presença de qualquer estreptococo beta hemolítico, o processo de cicatrização não ocorre, mersmo com o uso de enxertos ou retalhos. 
- A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a epitelização, contração e deposição de colágeno. Clinicamente há sinais flogísticos, geralmente acompanhados de drenagem purulenta. Nesses casos, deve- se expor a ferida, com retirada das suturas, realizar cuidados locais e antibioticoterapia, se necessário. 
●         Desnutrição 
- Uma perda de 15 a 20% do peso habitual interfere significativamente com o processo cicatricial. 
- Níveis de albumina inferiores a 2g/dl estão relacionados a uma maior incidência de deiscências, além de atraso na cicatrização de feridas. 
- A deficiênciade vitamina C é a hipovitaminose mais comumente associada à falência da cicatrização de feridas. Nesses casos, o processo pode ser interrompido na fase de fibroplasia. Doses de 100 a 1000mg/ dia corrigem a deficiência. 
- A cerência de vitamina A também pode prejudicar o processo de cicatrização 
- A carência de zinco (rara, presente em queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática), compromete a fase de epitelização. 
●         Perfusão tecidual de O2 
- A perfusão tecidual depende basicamente de três fatores: volemia adequada, quantidade de hemoglobina e conteúdo de O2 no sangue. Assim, a anemia, desde que o paciente esteja com a volemia adequada, só interfere na cicatrização se o hematócrito estiver abaixo de 15% (VN~36). 
●         Diabetes Mellitus e Obesidade 
- Pacientes portadores de DM têm todas as suas fases de cicatrização prejudicadas. Nota- se espessamento da membrana basal dos capilares, dificultando a perfusão da microcirculação. Há um aumento da degradação do colágeno, além disso, a estrutura do colágeno formado é fraca. A administração de insulina pode melhorar o processo cicatricial de diabéticos. 
- Indivíduos obesos também apresentam a cicatrização comprometida, provavelmente pelo acúmulo de tecido adiposo necrótico e comprometimento da perfusão da ferida. 
●         Glicocorticóides, quimioterapia e radioterapia 
- Os glicocorticóides e as drogas citotóxicas interferem am todas as fases da cicatrização. 
- As drogas utilizadas em quimioterapia devem ser evitadas nos primeiros 5-7 dias de pós operatório (fase crítica da cicatrização). 
- A radio terapia também compromete a cicatrização, pois é causa de endarterite com obliteração de pequenos vasos, isquemia e fibrose.
As feridas podem ser classificadas de três formas diferentes: de acordo com a maneira como foram produzidas, de acordo com o grau de contaminação e de acordo com o comprometimento tecidual. 
- Quanto ao mecanismo de lesão as feridas podem ser descritas como incisas, contusas, lacerantes ou perfurantes. 
As feridas incisas ou cirúrgicas são aquelas produzidas por um instrumento cortante. As feridas limpas geralmente são fechadas por suturas. 
As feridas contusas são produzidas por objeto rombo e são caracterizadas por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema. 
As feridas laceradas são aquelas com margens irregulares como as produzidas por vidro ou arame farpado. 
As feridas perfurantes são caracterizadas por pequenas aberturas na pele. Um exemplo são as feridas feitas por bala ou ponta de faca. 
- Quanto ao grau de contaminação, as feridas podem ser limpas, limpas-contaminadas, contaminadas ou sujas e infectadas. 
Feridas limpas são aquelas que não apresentam inflamação e em que não são atingidos os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário. 
Feridas limpas-contaminadas são aquelas nas quais os tratos respiratório, alimentar ou urinário são atingidos, porém em condições controladas. 
As feridas contaminadas incluem feridas acidentais, recentes e abertas e cirurgias em que a técnica asséptica não foi respeitada devidamente. 
Feridas infectadas ou sujas são aquelas nas quais os microorganismos já estavam presentes antes da lesão. 
- De acordo com o comprometimento tecidual as feridas são classificadas em quatro estágios. 
Estágio I - caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme apenas, com formação de eritema em pele íntegra e sem perda tecidual. 
Estágio II - caracteriza-se por abrasão ou úlcera, ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas. 
Estágio III - caracteriza-se por presença de úlcera profunda, com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto a lesão não se estende até a fáscia muscular. 
Estágio IV - caracteriza-se por extensa destruição de tecido, chegando a ocorrer lesão óssea ou muscular ou necrose tissular. 
3) FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS 
Vários processos celulares contínuos contribuem para a restauração da ferida: regeneração celular, proliferação celular e produção de colágeno. A resposta do tecido às lesões passa por três estágios parcialmente sobrepostos: 
fase inflamatória ou exsudativa; 
fase proliferativa ou regenerativa; 
fase reparativa ou de maturação. 
I) FASE INFLAMATÓRIA OU EXSUDATIVA 
Dura cerca de 72 horas e corresponde à ativação do sistema de coagulação sangüínea e à liberação de vários mediadores, tais como fator de ativação de plaquetas, fator de crescimento, serotonina, adrenalina e fatores do complemento entre outros. Nesta fase a ferida pode apresentar edema, vermelhidão e dor. 
II) FASE PROLIFERATIVA OU REGENERATIVA 
Pode durar de 1 a 14 dias e se caracteriza pela formação do tecido de granulação. Nesta fase o colágeno é o principal componente do tecido conjuntivo reposto, por isso a vitamina C auxilia muito nesse processo metabólico da cicatrização da ferida. 
III) FASE REPARATIVA OU DE MATURAÇÃO 
Durante esta última fase da cicatrização a densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação das fibras colágenas. Nesta fase ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. Esta fase tem início no terceiro dia e pode durar até seis meses. 
4) TIPOS DE CICATRIZAÇÃO 
A maneira pela qual uma ferida é fechada ou " deixada" fechar é essencial para o processo de cicatrização. Existem três formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar que dependem da quantidade de tecido perdido ou danificado e da presença ou não de infecção, são elas: 
Primeira intenção 
Segunda intenção 
Terceira intenção 
- Primeira intenção ( união primária ) - este tipo de cicatrização ocorre quando as bordas da ferida são apostas ou aproximadas, havendo perda mínima de tecido, ausência de infecção e edema mínimo. Quando as feridas cicatrizam-se por primeira intenção, a formação de tecido de granulação não é visível. 
- Segunda intenção (granulação ) - Neste tipo de cicatrização ocorre perda excessiva de tecido e presença de infecção. O processo de reparo, neste caso, é mais complicado e demorado. Esse método de reparo é também denominado cicatrização por granulação, pois no abscesso formam-se brotos minúsculos chamados granulações. 
- Terceira intenção (sutura secundária ) - caso uma ferida não tenha sido suturada inicialmente ou as suras se romperam e a ferida tem que ser novamente suturada. Isso é feito pelo cirurgião que, após a drenagem do material, promove a aproximação das bordas.
5) FATORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS 
I) Perfusão de Tecidos e Oxigenação 
Doenças que alteram o fluxo sangüíneo normal podem afetar a distribuição dos nutrientes das células, assim como a dos componentes do sistema imune do corpo. Essas condições prejudicam a capacidade do organismo em transportar células de defesa e antibióticos administrados, o que dificulta o processo de cicatrização. O fumo reduz a hemoglobina funcional e leva à disfunção pulmonar o que reduz a aporte de oxigênio para as células e dificulta a cura da ferida. 
II) Localização da Ferida 
Feridas em áreas mais vascularizadas e em áreas de menor mobilidade e tensão cicatrizam mais rapidamente do aquelas em áreas menos irrigadas ou áreas de tensão ou mobilidade (como cotovelos, nádegas, joelhos). 
III) Corpo Estranho na Ferida 
Implantes de silicone, válvulas cardíacas artificiais, material de curativo ou qualquer outro corpo estranho pode retardar o processo de cicatrização, por serem inertes. 
IV) Medicamentos 
Os corticosteróides, os quimioterápicos e os radioterápicos podem reduzir a cicatrização de feridas, pois diminuem a resposta imune normal à lesão. Eles podem interferir na síntese protéica ou divisão celular, agindo, diretamente na produção de colágeno. Além disso podem tornar a cicatriz mais frágil, aumentando a atividadeda colagenase. 
Deve-se também evitar o uso de antimicrobianos nas feridas. 
V) Nutrição 
Uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização, pois deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido de reparação. As carências de proteína e de vitamina C são as mais importantes pois afetam diretamente a síntese do colágeno. 
VI) Hemorragia 
O acúmulo de sangue propicia o acúmulo de células mortas que precisam ser removidas, bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso provoca dor e lentifica o processo de cicatrização. 
VII) Edema e Obstrução Linfática 
Dificultam a cicatrização pois diminuem o fluxo sangüíneo e o metabolismo do tecido, facilitando o acúmulo de catabólitos e produzindo inflamação. 
VIII) Infecção 
A infecção é definida como uma concentração bacteriana superior a 105. Colonização da ferida não deve ser confundida com infecção. A colonização ocorre quando a ferida é mantida livre de tecido necrótico e/ ou material estranho e é controlada pela ação de neutrófilos e macrófagos. Já a infecção ocorre quando há uma alta concentração bacteriana, tecido local comprometido (escara, necrose ou corpo estranho) é comprometimento generalizado do paciente. 
IX) Idade do Paciente 
O envelhecimento torna os tecidos menos elásticos e menos resistentes o que dificulta a cura de uma ferida. 
X) Hiperatividade do Paciente 
A hiperatividade dificulta a aproximação das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrização. 
►A cicatrização depende basicamente do local lesado e da extensão da lesão. 
Toda vez que houver tal processo , estará presente o tecido de granulação 
São 3 os tipos de cicatrização:
1-Por 1ªintenção (ideal) 
    • cicatriz cirúrgica 
Características: Perda celular mínima ,ausência de infecção e de corpo estranho, bordas bem aproximada à lesão ,cicatriz com pouca mobilidade. 
1-2h - Preenchimeto do coágulo 
24h – Produção do exsudato e ação de macrófagos (fagocitose do coágulo e de células mortas). 
24-48h - Continuidade epidérmica anatômica reestabelecida (ausência de contato interno-externo). 
3-5 dias - neoformação vascular, formação de colágeno e redução do edema 
10 dias - boa resistência da ferida 
15 dias - reabsorção dos vasos 
30 dias - resistência tencional mais ou menos 50% do normal 
3 meses - 180% 
Uma cicatriz nunca volta a ter a mesma resistência tensional que o tecido original. 
2-Por 2ªintenção (aquela mais frequente) 
Ocorre quando há perda extensa de tecido 
O crescimento do tecido de granulação acontece das margens para o centro 
Em relação à cicatrização de 1ªintenção, a de segunda intenção tem: 
    • perda maior de tecido 
    • remoção de maior quantidade de detritos necróticos e exsudação 
    • formação de maior quantidade de tecido de granulação 
    • maior cicatriz 
    • maior perda de anexos 
    • evolução mais lenta (já que houve maior perda de tecido) 
3-Cicatriz anormal :grande , tumeriforme 
Causas 
· Formação deficiente de cicatriz 
· Deiscência do ferimento e hérnias incisionais 
· Formação excessiva de cicatriz 
-Quelóide (coberto por epitelio) 
· Contração excessiva 
-cicatriz de queimadura de 3ºgrau 
-anéis de construção 
Existe um outro tipo de cicatriz anormal que não é coberta por epitélio como o quelóide. 
Fatores que influenciam a cicatrização 
1-Locais 
    • Tipo, dimensão e localização do ferimento 
    • Vascularização 
    • Infecção (retarda a cicatrização) 
    • Mobilização 
    • Luz ultravioleta (estimula a cicatrização em menor quantidade) 
2-Sistêmicos 
    • Idade 
    • Nutrição -jejum( menor síntese de colágeno) 
-vitamina C (maior síntese de colágeno) 
-Zinco (estimula a cicatrização) 
    • Distúrbios hematológicos 
    • Diabetes e aterosclerose 
    • Hormônios – corticóides e cortisona (sintético) :anti-inflamatório que dificulta a cicatrização. 
O Quelóide é mais frequente em negros. 
Diabetes (maior dificuldade de cicatrização) 
Maior concentração de glicose no sangue dificulta a chegada dos fatores de coagulação ao local e exerçam suas funções. 
Microangiopatia diabética:arteríolas comprometidas. 
Escaras decúbito:demoram para cicatrizar. Fragilidade gerada pela compreensão que leva: 
    • menor aporte sanguíneo arterial 
    • menor retorno venoso 
Efeitos da cicatrização 
1-Benéficos 
   • Continuidade anatômica 
2-Maléficos 
    • Perda de parênquima funcionante 
    • Interferência mecânica direta 
-sinêquias de queimados (perda de movimento) 
-febre reumática(lesões nas válvulasque cicatrizam , reduzem de volume promovendo perda da capacidadeda passagem de sangue. 
-salpingite(cada cicatriz que ocorre vai reduzindo a luz da trompa provocando esterilidade secundária). 
  • Interferência mecânica indireto 
Ex:uma fibrose obstruindo drenagem linfática ou venosa levando a edemas.
LESÕES DE NERVOS PERIFÉRICOS
- ANATOMIA DOS NERVOS PERIFÉRICOS:
ENDONEURO : REVESTE OS AXÔNIOS
PERINEURO : REVESTE O CONJUNTO DE AXÔNIOS ( FEIXES )
EPINEURO : REVESTE O TRONCO NERVOSO
MESONEURO : SEPARA OS FASCÍCULOS CONTIDOS PELO EPINEURO
- REGENERAÇÃO DOS NERVOS PERIFÉRICOS:
1 mm / DIA - 2,5 cm POR MÊS
- CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES :
A) DE SEDDON
NEUROPRAXIA – TRANSECÇÃO FISIOLÓGICA.
SEM DEGENERAÇÃO WALLERIANA
- AXONOTMESE - INTERRUPÇÃO DE AXONIOS E MIELINA.
- NEUROTMESE - SECÇÃO COMPLETA DE NERVO.
B) DE SUNDERLAND 
 PRIMEIRO GRAU:
 NERVO EM CONTINUIDADE - COM PREÇÃO OU ISQUEMIA
RECUPERAÇÃO 1 mm/DIA.
 SEGUNDO GRAU:
 = AXONOTMESE DE SEDDON, DEGENERAÇÃO VALLERIANA RECUPERAÇÃO POBRE > 18 MESES.
 TERCEIRO GRAU:
 RUPTURA DO ENDONEURO - EPI E PERINEURO
RECUPERAÇÃO POBRE A COMPLETA.
 QUARTO GRAU:
 INTERRUPÇÃO DE TODOS OS ELEMENTOS NEURAIS E EPINEURO INTACTO.
 QUINTO GRAU :
 TRANSECÇÃO COMPLETA.
 SEXTO GRAU:
 COMBINAÇÃO DOS ELEMENTOS DO PRIMEIRO AO QUARTO GRAU.
- LESÕES DO PLEXO BRAQUIAL
- CAUSAS:
TRAUMA PENETRANTE
TRAÇÃO ( LESÕES POR ESTIRAMENTO )
FRATURAS DA PRIMEIRA COSTELA
COMPRESSÃO POR HEMATOMA
- DIFERENCIAR LESÕES PRÉ – GANGLIONARES:
SINDROME DE HORNER
PARALISIA DO SERRATO ANTERIOR 
PARALISIA DO ROMBOIDE
DOR NEUROPÁTICA - SUGERE AVULSÃO DE RAIZ NERVOSA
E.M.G. REQUER QUATRO SEMANAS POS LESÃO PARA ALGUM ACHADO
MENINGOCELE SUGERE LESÕES MUITO PROXIMAIS. 
- PROTOCOLO DE MANEJO:
DÉFCIT MÁXIMO NO INICIO 
 DÉFCIT PROGRESSIVO SUGERE LESÕES VASCULARES TIPO , PSEUDO – ANEURISMA, FISTULA A-V, COÁGULO EM EXPANSÃO – DEVE SER EXPLORADO IMEDIATAMENTE. 
- LACERAÇÕES LIMPAS, AGUDAS E RECENTES – EXPLORAÇÃO IMEDIATA E REPARO.
TRAUMAS PENETRANTES COM DÉFCIT SÉRIO OU COMPLETO DEVE SER EXPLORADO ASSIM QUE O FERIMENTO CICATRIZAR
F.A.F. – DE PLEXOBRAQUIAL - MANEJO CONSERVADOR POR 2 A 5 MESES
 TRATAMENTO CIRÚRGICO - SEM MELHORA DE 2 A 5 MESES 
 DEFCIT DA DISTRIBUIÇÃO C5, C6, C7, 
 FALHA NO CONTROLE DA DOR
 PSEUDO – ANEURISMA, HEMATOMA OU FÍSTULA. 
 CAUSALGIA VERDADEIRA REQUERENDO SIMPATECTOMIA
LESÕES DE TRAÇÃO:
MELHORA ESPONTANEAMENTE
SEM RECUPERAÇÃO EM 2 A 5 MESES IGUAL A ESPLORAÇÃO CIRURGICA
NEUROMAS – NEURÓLISE 
 
COMPRESSÃO DO NERVO OCCIPTAL
NERVO OCCIPTAL MAIOR, DE HARNOLD, RAMO DE C2.
- DIAGNOSTICO:
CEFALÉIA
PONTO GATILHO NA LINHA NUCAL SUPERIOR
- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ENXAQUECA, DOR MIOFASCIAL, DOENÇA VERTEBROBASILAR, ESPONDILOSE CERVICAL, MÁ FORMAÇÃO DE CHIARI. 
- CAUSAS: 
TRAUMA 
SUBLUXAÇÃO ATLANTO – AXIAL
PINÇAMENTO POR LIGAMENTO 
NEUROMAS 
- TRATAMENTO CONCERVADOR: 
INFILTRAÇÃO, EXERCICIOSCOM ALONGAMENTO, TENS, NEUROLISE COM ALCOOL. 
- TRATAMENTO CIRURGICO:
NEURECTOMIA OXIPTAL; DESCOMPREÇÃO DE C2 SE COMPRIMIDA ENTRE C1 E C2; DIVISÃO INTRADURAL DA VIA DORSAL DE C2, EM CASO DE . FUSÃO ATLANTOAXIAL.
COMPRESSÃO DO NERVO MEDIANO
- LOCAIS MAIS COMUNS DE COMPREÇÃO:
NO PULSO PELO LIGAMENTO TRANSVERSO DO CARPO
NA PARTE SUPERIOR DO ANTEBRAÇO, PELO PRONADOR REDONDO.
- SINDROME DO TUNEL DO CARPO
O NERVO É COMPRIMIDO NO SEU CURSO DENTRO DO TUNEL DE CARPO LOGO APÓS A DOBRA DO PULSO.
- RELAÇÃO MULHERES X HOMENS 4 / 1
- SINAIS E SINTOMAS: 
DISESTESIAS
OS PACIENTES ACORDAM POR DORMENCIA DOLOROSA NA MÃO; A SENSAÇÃO PODE IRRADIAR PARA O BRAÇO OU OMBRO.
ATIVIDADES DIURNAS QUE DESENCADEAM A DOR:SEGURAR UM LIVRO OU JORNAL PARA LER, DIRIGIR UM CARRO, SEGURAR UM TELEFONE, DIGITAÇÃO, INSTRUMENTOS MUSICAIS.
FRAQUEZA DA MÃO, ESPECIALMENTE DA PREENSÃO.
PERDA DE HABILIDADES MOTORAS FINAS
HIPOESTESIA NA AREA DO NERVO MEDIANO
TESTE DE PHALEN – FLEXÃO DE PULSO 60s – REPRODUZEM A DOR
SINAL DE TINEL – PERCUSSÃO SOBRE O TUNEL DE CARPO – PARESTESIAS OU DOR
TESTE DE ISQUEMIA – MANGUITO INSULFLADO 60s
- TESTES DIAGNÓSTICOS: 
E.M.G. 
V.C.N.
EXAMES DE LABORATORIO – ESCLUIR HIPOTIROIDISMO, ANEMIA POR MIELOMA, AMILOIDOSE, DIABETE, INSUFICIENCIA RENAL. 
- PROTOCOLO DE MANEJO: 
NÃO CIRURGICO 
REPOUSO
ANTINFLAMATORIOS
IMOBILIZAÇÃO 2 – 4 SEMANAS
INJEÇÃO DE ESTEROIDES
TRATAMENTO CIRÚRGICO
EM CASO DE S.T.C. BILATERAL, OPERAR A MÃO MAIS DOLOROSA.
INCISÃO ATRAVÉS DA PALMA DA MÃO
INCISÃO ATRAVES DA PREGA DO MUSCULO
TECNICAS ENDOSCOPICAS