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Terapia nutricional no paciente desnutrido, COM CÂNCER e AIDS PROFA. MA. ADRIANA MOCELIN Paciente Desnutrido Diagnóstico secundário mais comumente encontrado em pacientes portadores de CÂNCER e AIDS CAQUEXIA Terapia nutricional no CÂNCER Diagnóstico e Classificação da Caquexia do Câncer (CC) Diagnóstico • Perda de peso >5% nos últimos 6 meses (sem desnutrição associada à fome) ou • IMC <20 e perda de peso >2% ou • Índice de massa muscular apendicular compatível com a sarcopenia e perda de peso > 2%* Classificação Pré-caquexia Caquexia Caquexia refratária • Perda de peso >5%, anorexia e alterações metabólicas • Perda de peso >5% ou • IMC <20 e perda de peso >2% ou • Sarcopenia e perda de peso > 2% • Frequente redução alimentar e inflamação sistêmica • Grau de caquexia variável • Baixa capacidade funcional • Expectativa de vida < 3 meses * MMA (g/m2) = massa magra dos braços (g) + massa magra das pernas (g)/altura2 (m) Fonte: Adaptado de Fearon e colaboradores, 2011. • Jejum prolongado para exames pré ou pós-operatórios. • Condição socioeconômica precária e hábitos alimentares inadequados. • Efeitos colaterais do tratamento. Fatores que influenciam • Relacionados com a doença (redução do apetite, dificuldades mecânicas para mastigar e deglutir alimentos). Projeto Diretrizes, 2011. Fatores determinantes da desnutrição Projeto Diretrizes, 2011. Redução na ingestão total de alimentos Alterações metabólicas provocadas pelo tumor Aumento da demanda nutricional para crescimento do tumor Prevalência da Desnutrição no Câncer Entre 30% e 80%, dependendo do tipo do tumor, sendo grave (em geral quando há perda de peso habitual maior do que 10% em seis meses) em 15% dos doentes. Frequentemente, a perda de peso não intencional é o primeiro sintoma e precede o diagnóstico. Projeto Diretrizes, 2011. Alterações Nutricionais no CÂNCER Até 96% dos pacientes com câncer podem apresentar intercorrências que afetam a nutrição Sanz Ortiz J, Moreno Nogueira JÁ, García de Lorenzzo y Mateos A. Protein energy malnutrition (PEM) in cancer patients. Clin Transl Oncol. 2008;10:579-82. Bozzetti F, Scrinio Working Group. Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatientes. Supportive care in cancer, 2009;17:279-284. Alterações Nutricionais no CÂNCER Até 80% dos pacientes câncer apresentam alteração do estado nutricional Projeto Diretrizes, 2011. Alterações Nutricionais no CÂNCER 1. Sanz Ortiz J, Moreno Nogueira JÁ, García de Lorenzzo y Mateos A. Protein energy malnutrition (PEM) in cancer patients. Clin Transl Oncol. 2008;10:579-82. 2. Bozzetti F, Scrinio Working Group. Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatientes. Supportive care in cancer, 2009;17:279-284. Fonte da Imagem: Prospecto Nestlé Consequências da Desnutrição no CÂNCER Projeto Diretrizes, 2011. Fonte da Imagem: Prospecto Nestlé Objetivos da Terapia Nutricional no CÂNCER Projeto Diretrizes, 2011. Necessidades Nutricionais no CÂNCER Pacientes oncológicos críticos encontram-se em estado hipermetabólico e hipercatabólico, acompanhado de proteólise, lipólise e neoglicogênese, que levam a um balanço nitrogenado negativo!!! Projeto Diretrizes, 2011; Consenso de Nutrição Oncológica, 2016. Calorimetria indireta – padrão ouro!!! Ou Equações preditivas e fórmula de bolso (kcal/kg de peso atual/dia). Pacientes com edema ou em anasarca, pode-se usar peso seco ou peso usual!!! Necessidades Nutricionais no CÂNCER Necessidades Nutricionais no CÂNCER Consenso de Nutrição Oncológica, 2016. Indicações da Terapia Nutricional no CÂNCER • Pacientes em risco nutricional grave, que serão submetidos a grandes operações por CA do TGI; • Pacientes recebendo tratamento oncológico ativo (quimio, imuno e radioterapia), com inadequada ingestão oral (<70% do gasto energético estimado por período >10 dias e aqueles que não poderão alimentar-se por período > 7 dias); • Pacientes sem qualquer terapia adjuvante que estejam ingerindo <70% das necessidades nutricionais e nos quais a deterioração do estado nutricional esteja ligada à piora da qualidade de vida. Projeto Diretrizes, 2011. Indicações da Terapia Nutricional no CÂNCER Consenso de Nutrição Oncológica, 2016. Escolha da Via de Acesso da TN • Para pacientes com trato gastrointestinal íntegro, a via preferencial é sempre a enteral. • A indicação TNP reserva-se aos casos em que há toxicidade gastrointestinal ou outras complicações que impeçam a ingestão adequada por 7 a 14 dias. • A TNP poderá ser indicada simultaneamente com a nutrição enteral, quando esta não for capaz de suprir completamente as necessidades nutricionais do paciente. Projeto Diretrizes, 2011. Escolha da Via de Acesso da TN Consenso de Nutrição Oncológica, 2016. Características da Dieta no Câncer Consenso de Nutrição Oncológica, 2016. Características da Dieta no Câncer • O uso de complemento nutricional oral na forma líquida com ácidos graxos ômega-3, na forma de ácido eicosapentaenoico, previne a perda de peso e a interrupção da terapia radio/quimioterápica. Projeto Diretrizes, 2011. Quando interromper a TN? • A TNE deverá ser suspensa na vigência de complicações que impeçam a utilização do tubo digestivo; • A TNP deverá ser descontinuada quando progressivamente houver a possibilidade de utilização do tubo digestivo; • A TN especializada oral deverá ser descontinuada quando a ingestão total de alimentos suprir as necessidades de nutrientes. Projeto Diretrizes, 2011. Quando interromper a TN? Consenso de Nutrição Oncológica, 2016. Terapia nutricional em AIDS Desnutrição em AIDS Projeto Diretrizes, 2011. Desnutrição Proteico-Calórica (DPC) Síndrome Consuptiva (Wasting Syndrome) Ausência ou redução da utilização do nutriente, causada por ingestão calórica abaixo da necessidade calórica total ou má-absorção de nutrientes. ① ② Perda de peso não intencional de ≥ 10% do PC usual, diarreia, fraqueza, ou febre por mais de 30 dias, que não são atribuídos a outros processos da doença. Quando fornecida nutrição adequada os estoques corpóreos são restabelecidos. Restauração da massa magra não ocorrerá até que a resposta catabólica seja removida. Prevalência da Desnutrição em AIDS Wanke C, Silva M, Knox T, Forrester J, Speigelman, Gorbach S. Weight and wasting remain common complications in individual infected with HIV in the era of highly active antirretroviral therapy. Clin Infec Dis 2000;31:803-5. 18% dos pacientes, monitorados durante um ano, perderam >10% do peso corporal durante visitas seriadas, enquanto que 21% perderam > 5% e 8% apresentaram IMC < 20 kg/m2. Alterações Nutricionais em AIDS Wanke C, Silva M, Knox T, Forrester J, Speigelman, Gorbach S. Weight and wasting remain common complications in individual infected with HIV in the era of highly active antirretroviral therapy. Clin Infec Dis 2000;31:803-5. INGESTÃO CALÓRICO-PROTÉICA DIARREIA ALTERAÇÕES METABÓLICAS INFECÇÕES OPORTUNISTAS DEFICIÊNCIAS DE VITAMINAS E MINERAIS FATORES PSICOLÓGICOS ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS INTERAÇÃO DROGA- NUTRIENTE Consequências da Desnutrição em AIDS • Aumento da mortalidade; • Aceleração da progressão da doença; • Perda de massa corporal magra; • Diminuição da força muscular; • Piora do estado funcional. Projeto Diretrizes, 2011. Perda de peso de apenas 5% também tem sido associada ao aumento da morbidade e da mortalidadeObjetivos da Terapia Nutricional em AIDS • Evitar a desnutrição, principalmente a perda • de peso corporal; • Minimizar os sintomas e prevenir as infecções • do HIV e as oportunistas; • Melhorar a tolerância ao tratamento antirretroviral; • Ajudar a manter a composição corporal; • Promover melhor qualidade de vida. Projeto Diretrizes, 2011. Necessidades Nutricionais em AIDS PROTEÍNA - Na fase estável da doença – 1,2 g/kg peso atual/dia - Na fase aguda da doença – 1,5g/kg peso atual/dia ENERGIA -Pacientes assintomáticos – 30 a 35kcal/kg/dia - Pacientes sintomáticos – SIDA (AIDS) e CD4 inferior a 200 células – 40 kcal/kg/dia Projeto Diretrizes, 2011. Necessidades Nutricionais em AIDS Micronutrientes • Há necessidades especiais de micronutrientes: • Vitaminas A, B, C, E, zinco e selênio • Não devem ser inferiores a 100% das DRIS Projeto Diretrizes, 2011. Indicação da Terapia Nutricional em AIDS •Quando o paciente apresenta significante perda de peso (> 5% em 03 meses) ou depleção de massa celular corporal (>5% em 03 meses). • Pacientes com IMC < 18kg/m2. Projeto Diretrizes, 2011. Características da Dieta em AIDS • Ainda falta evidência clínica conclusiva quanto aos benefícios da utilização de fórmulas especializadas para o paciente com HIV/AIDS, provavelmente, devido às limitações relacionadas aos aspectos éticos e metodológicos. Projeto Diretrizes, 2011. Características da Dieta em AIDS Projeto Diretrizes, 2011. GLUTAMINA - 30g – reduz a gravidade da diarreia. LACTOSE - Não há evidências dos benefícios da restrição da lactose. PROBIÓTICOS - Indicados para pacientes com HIV, especialmente pediátricos com disfunção intestinal e redução de linfócitos T CD4. Características da Dieta em AIDS Projeto Diretrizes, 2011. Suplementação com ácido graxo ômega-3 - Reduz Dramaticamente triglicérides sérico, ácido araquidônico na fração fosfolípide e parece diminuir a lipogênese associada à síndrome metabólica de pessoas infectadas com HIV e em tratamento com drogas antirretrovirais.
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