Evaluation and management of suspected sepsis and septic

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Caio Siqueira
Avaliação e manejo da suspeita de sepse e choque séptico em adultos
SIRS
Presença de no mínimo dois dos sinais abaixo: 
Temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC OU temperatura axilar > 37,5ºC ou < 36ºC; 
Frequência cardíaca > 90 bpm; 
Fequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg 
Leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens (desvio à esquerda). 
Sepse
Sepse: suspeita ou certeza de infecção e um aumento agudo de ≥ 2 pontos no SOFA em resposta a uma infecção (representando disfunção orgânica) 
Sepse
Hipotensão 
(PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg) 
Oligúria 
(≤0,5mL/Kg/h) 
Elevação da creatinina (>2mg/dL); 
Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%; 
Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência).
Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias; 
Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases ≤ 5,0mEq/L e lactato acima do valor de referência; 
Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium; 
Choque séptico
Choque Séptico: sepse + necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média acima de 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) após reanimação volêmica adequada.
Manejo
Proteger Via aérea
Estabilização da Respiração e Correção de Hipoxemia
Suplementação de O2 a todos os pacientes
Oximetria de pulso continua
Acesso venoso
Periférico
Central – Quando indicado e que não atrase a ressuscitação volêmica e inicio da ATB
Investigação inicial
Avaliação Laboratorial
Hemograma com contagem diferencial
Função Hepática
Coagulograma
Lactato sérico
Gasometria arterial
Hemoculturas – 2 diferentes sítios
Demais culturas: urinaria, cateter, via respiratória*
Exames de imagem: sítio suspeito
Procalcitonina
Terapia inicial de ressuscitação
A pedra angular da ressuscitação inicial é a recuperação rápida da perfusão e a administração precoce de antibióticos.
Ressuscitação Volêmica
Cristalóides 30ml/kg
Sem diferença entre albumina e cristalóides
Administrados de preferencia nas primeiras 3h (Bolus)
PVC 8-12mmHg
PAM > 65mmHg
Débito urinário > 0,5ml/kg/h
Paciente pode precisar de mais volume
Dano: Pentastarch ou hidroxietil amido
Associar Albumina para evitar hipercloremia
antibioticoterapia
Antibioticoterapia empírica na Primeira Hora
A identificação rápida e o tratamento dos focos de infecção é a principal intervenção terapêutica
Administrados após coleta de culturas
Qual ATB
Historia do paciente, comorbidades, defeitos imunes, contexto clinico.
Sepse
ATB amplo espectro
Choque séptico
ATB amplo espectro composto por 2 ou mais ATB de classe diferente
Dose:
Concentração Máxima
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae e Streptococcus pneumoniae
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antibioticoterapia
MRSA: 
Vancomicina
Linezolida, daptomicina
Gram – não Pseudomonas
Monoterapia
Fungos
Não usar antifúngicos de rotina
Voriconazol
Pseudomonas
Vancomicina + 
Cefalosporina: Ceftazidima, cefepime
Carbapenemicos
Penicilinas: Piperacilina-tazobactam;
Quinolonas: Ciprofloxacina
Aminoglicosideos: Gentamicina e Amicacina
Monobactâmios: AZT
Monitoração da resposta
Monitoração de cateteres
CVC: nem sempre é necessário
PA lábil
Esfigomomanômetro não confiável
Cateter de A. Pulmonar
Não deve ser usado de rotina
Clínica
 ▫ Pressão arterial (MAP) ▫ Débito urinário ▫ Freqüência cardíaca ▫ Freqüência respiratória
 ▫ Cor da pele ▫ Temperatura ▫ Oximetria de pulso ▫ Estado mental
PAM > 65 mmHg
> 80-85: aumento no risco de FA
Monitoração da resposta
Hemodinâmica
Estática: 
PAM: PVC 8-12mmHg
SVC > 70%
Dinâmica:
Diâmetro da veia cava 
Pressão do pulso da artéria radial
Velocidade do pico do fluxo aórtico
Velocidade do fluxo sangüíneo da artéria braquial
Laboratório
Clearence de Lactato (6/6h)
Melhor que o nível de lactato sérico isolado
Bom marcador de resposta
Uma vez restaurada a perfusão o lactato não é um bom marcador
Exceto se haver um novo aumento que indica reavaliação da perfusão
Gasometria
Microbiologias
Identificação e controle de foco séptico 
Anamnese e exame físico: principal
Exames de imagens e laboratoriais nas primeiras 12h
Controle da fonte
Cateteres
Drenagem de abcessos
Desbridamentos
Amputações
Falha na terapia inicial
Rever
Capacidade de resposta do fluido 
Regime antimicrobiano 
Controle do foco séptico
Precisão do diagnóstico 
Falha na terapia inicial
Vasopressores
Escolha inicial do vasopressor em pacientes com sepse é individualizada
Falha na ressuscitação inicial
Choque cardiogênico
Noradrenalina
Adrenalina em casos refratários
Dopamina: bradicardia persistente
Dobutamina: ICC
AVC de preferência
Falha na terapia inicial
Glicocorticóides
Pacientes com choque séptico refratário
Transfusão sanguínea
Nível de hemoglobina ≤7g/dl
Paciente que respondem a terapia
Manter controle do foco séptico
Desescalonamento:
 ATB 
Conforme culturas
Depende do agente, foco infeccioso, ATB.
Neutropênicos: Continuar até a neutropenia ter resolvido ou o curso antibiótico planejado estiver completo, o que for mais longo.
Fluidos e DVA
Se necessário até usa-se diuréticos
Terapias de Apoio
Transfusão de hemoderivados
Profilaxia de úlceras de stress
Profilaxia TVP
Controle glicêmico
Controle de temperatura
Ventilação mecânica e sedação
Obrigado!