Clínica Médica 5 Pneumonias

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Clínica Médica V 
 Pneumonias
Definição de pneumonia comunitária (PAC):
Pacientes sem historia de internação > 48h nos últimos 90 dias.
Pacientes sem historia de uso de ATB venoso ou quimioterapia nos últimos 30 dias
Pacientes NÃO instucionalizado e afins.
Tipos Histológicos:
Pneumonia Lobar Caracterizada pela consolidação alveolar extensa, ocupando uma grande área do parênquima alveolar. O agente principal é o pneumococo em 90-95% dos casos.
Broncopneumonia Caracterizada pela consolidação alveolar multifocal, coalescentes, que predominam na região peribrônquica. Este é o tipo mais frequente de apresentação da pneumonia.
Agentes Etiológicos:
Pneumococo Maioria dos casos
H. influenzae > 65 anos e DPOC
Moraxella DPOC
Klebisiella Alcóolatras e Diabéticos / Pneumonia do lobo pesado
S. aureus Usuários de drogas EV / Pneumatoceles
S. pyogenes Criança ou jovem com faringoamigdalite supurativa
Pseudomonas Pneumopatia estrutural prévia (Bronquiectasia / Fibrose Cística)
Bactérias anaeróbias Pneumonia aspirativa / Pneumonia necrosante (abscessos)
PAC Ambulatorial (Segundo etiologia – 2009):
Pneumococo
Mycoplasma
C. pneumoniae
Vírus
Haemophilus
Fatores de risco:
Idade avançada
Tabagismo
DPOC
Alcoolismo
Diabetes
Infecções virais prévias
Queda da consciência
Quadro clínico da PAC típica:
Pneumonia pneumocócica
Taquipnéia
Calafrios e tremores seguidos de febre alta, dor torácica e tosse produtiva com expectoração purulenta (esverdeada).
Exame físico com prostração, dispneia, taquicardia, hipertermia.
Ausculta com estertores inspiratórios, consolidação pulmonar ou derrame pleural.
Hemograma com leucocitose neutrofílica com desvio para a esquerda.
Radiografia de tórax com infiltrado alveolar do tipo broncopneumônico, com múltiplas condensações alveolares coalescentes, broncograma aéreo, e grande área de consolidação pulmonar.
Pneumonia Atípica = Qualquer pneumonia causada por um germe atípico (Mycoplasma, Legionella e Chlamydia). São caracterizadas por uma progressão mais lenta e predominância de sintomas sistêmicos (síndrome gripal) sobre os respiratórios. Acomete mais os pacientes acima dos 5 anos e abaixo dos 40. O grande marco é a dissociação clínico-radiológica, com uma radiogrfaia mostrando um infiltrado pulmonar (padrão intersticial) maior que o esperado.
Pneumonia por S. aureus:
Grave: Lactentes, Pós-influenza, Usuários de drogas IV, Fibrose Cística e Bronquiectasias
Complicações: Pneumatoceles, Derrame pleural, Pneumonia necrosante, abscesso
Pneumonia por Pseudomonas:
Grave Doença estrutural previa (Fibrose cística / Bronquiectasia)
Pneumonia por Anaeróbios:
Dentes em mau estado Hálito Fétido
Macroaspiração (Alcóolatras, rebaixamento de consciência, distúrbios da deglutição)
Evolução mais lenta
*Na broncoaspiração o paciente vai fazer pneumonite química. Só deve ser iniciado o antibiótico quando o paciente apresentar sinais de pneumonia.
Localização pulmonar: Parte superior do lobo inferior e Parte posterior do lobo superior
Pneumonia por Mycoplasma:
Idade entre 5 – 20 anos
Miringite bolhosa
Anemia hemolítica Excesso de IgM (Crioaglutininas)
Sd. de Stevens-Jhonsson
Fenômeno de Raynauld
Pericardite
Sd. de Guillain-Barré
Diagnóstico da PAC:
É definido pelo quadro clínico-laboratorial em conjunto com a radiografia de tórax
Exames invasivos não devem ser solicitados de rotina.
O diagnostico etiológico só deve ser procurado se houver motivo para se acreditar que o resultado possa alterar o antibiótico usado empiricamente.
Escore CURB-65:
C – Confusão mental
U – Ureia > 50mg/dl
R – Respiração > 30 irpm
B – Baixa pressão arterial (< 90 X 60 mmHg)
65 – Idade > 65 anos 
*Pacientes com escore 0 ou 1 podem ser tratados ambulatorialmente. Escores de 2 ou mais indicam internação do paciente.
Indicações de internação em CTI:
	O1 critério Maior OU 03 critérios Menores
Maior: 
Choque séptico 
Necessidade de Ventilação mecânica
Menor: 
FR > 30irpm
Confusão desorientação
Ureia > 45mg/dl
Leucopenia e Trombocitopenia
Hiportermia ou Hipotensão (PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg)
*Procurar o agente etiológico quando na internação do paciente, através de exame do escarro, hemoculturas, etc.
Critérios para considerar como PAC Grave:
Necessidade de ventilação mecânica ou Choque séptico
Relação PF < 50, Envolvimento de mais de um lobo, PAS < 90 ou PAD < 60mmHg
Critérios de Ewig
Tratamento Empírico:
Patentes previamente hígidos, sem fator de risco para pneumococo resistente:
Macrolídeos (Azitromicina / Claritromicina / Eritromicina) OU Doxiciclina
Presença de comorbidades, uso de ATB nos últimos 3 meses, fator de risco para pneumococo resistente:
Fluoroquinolona Respiratória (Levofloxacino 750mg)
OU
Macrolídeo + Beta-lactâmico (Amoxacilina, Cefuroxima, Clavulin, Ceftriaxone)
Suspeita de aspiração:
Betalactâmico + Inibidor da betalactamase (Amoxacilina + Clavulanato)
Suspeita de Pseudomonas:
Pipetazo / Ciprofloxacina + Aminoglicosídeo / Cefalosporina de 4º Geração
Suspeita de MRSA:
Adicionar Vancomicina ou Linezolida
*A PAC deve ser tratada por 7-10 dias em quadros brandos e 10-14 dias em casos mais graves. O paciente deve estar afebril por no mínimo 3 dias.
*A pneumonia por Mycoplasma ou Chlamydia deve ser tratada sempre por 14 dias.
*A ausência de resposta ao tratamento ou piora clínica/radiológica em 48-72h é considerada como fracasso precoce. Após 72h, é considerada falha tardia.
*Prevenção com vacinas anti-pneumocóccica e anti-influenza para pacientes > 60 anos.
Pneumonia Hospitalar: É aquela que ocorre após 48h de internação, geralmente tratada no CTI, não se relacionando à intubação orotraqueal e ventilação mecânica.
Pneumonia associada à Ventilação Mecânica é aquela que ocorre após 48-72 horas de Intubação Orotraqueal.
São precoces quando ocorrem até o 4º dia de internação (48h – 4º dia) e não há fatores de risco associados.
O paciente não possui mais germes atípicos
Principais agentes são: Pneumococo, Haemophilus, Enterobactérias não-MDR
Tratamento:
Beta-lactâmico + Inibidor da beta-lactamase (Pipetazo / AMP + SBT)
OU
Quinolona respiratória (Levofloxacino 750mg/dia)
OU
Cefalosporina de 3º geração (Ceftriaxone 2g/dia)
É tardia quando ocorre após o 5º dia de internação ou há fatores de risco associados (ATB por mais de 24h nos últimos 15 dias, Neurocirurgia, SDRA, Pacientes de asilos e home care, imunossupressão) 
Principais agentes são: Pseudomonas, Enterobactérias, S. aureus
Os Gram negativos entéricos são responsáveis por 60% dos casos, destacando-se a E. coli como a principal 
Considerar o padrão local (hospitalar) de resistência!
Tratamento empírico:
Beta-lactâmico + Inibidor da beta-lactamase (Pipetazo)
OU
Ciprofloxacino + Aminoglicosídeo
OU
Cefalosporina de 4º Geração
Adicionar Linezolida ou Vancomicina nos casos de MRSA
*Observar resposta rápida ao tratamento em até 72 horas de uso de ATB.
*A duração do tratamento é de 14 a 21 dias.
Resumindo:
	
Derrame Pleural
Transudatos: 
Definição: decorrentes do aumento da pressão hidrostática capilar e/ou redução da pressão osmótica do plasma.
Principal causa: ICC
Outras: Sindrome nefrótica, Cirrose hepática com ascite, desnutrição proteica, diálise peritoneal, obstrução de veia cava superior.
Exsudatos:
Definição: ocorrem em consequência a uma doença que afeta diretamente a pleura, de caráter infeccioso, inflamatório ou neoplásico, ou a obstrução linfática.
Principal causa: Pneumonia bacteriana
Outras causas: Tuberculose, colagenoses e neoplasias.
Critérios de Light (1 ou mais positivos = Exsudato):
Relação proteína pleural/proteína plasmática > 0,5
Relação LDH pleural/ LDH plasmático > 0,6
LDH pleural acima de 200UI/L
Aspecto do liquido pleural:
Amarelo-citrino Transudato
Turvo Inflamatório ou Quiloso
Hemorrágico Acidente de punção, neoplásico ou embólico
Purulento Empiema
Hemotórax
Outros parâmetros:
Colesteroldo liquido pleural < 45mg/dl Transudato
Glicose < 60mg/dl Infeccioso, tuberculoso, neoplásico
Citometria > 10.000/mm³ PNM bacteriana, pancreatite aguda, neoplasia
Citometria > 50.000/mm³ Derrame parapneumônico
Polimorfonucleares Pneumonia, embolia pulmonar, pancreatite aguda
Monomorfonucleares Tuberculose, derrame neoplásico, colagenoses
Amilase Pancreatite aguda, neoplasia maligna, ruptura esofágica
Triglicerídeos > 110mg/dl Quilotórax 
Derrame parapneumônico:
pH < 7,2
Glicose < 40 ou 60mg/dl
LDH > 1.000 U/L
Bacteriologia positiva (Gram ou outra)
Abscesso Pulmonar:
Lesão cavitária maior que 2 cm contendo pus, localizada no parênquima pulmonar, geralmente contendo nível hidroaéreo.
A presença de pequenas cavitações menores que 2 cm no interior de um infiltrado pneumônico define o termo Pneumonia Necrosante.
É considerado primário quando ocorre em decorrência de uma pneumonia bacteriana em um paciente sem lesões brônquicas obstrutivas e sem nenhuma condição ou doença de imunodepressão.
É considerado secundário quando ocorre em decorrência de uma pneumonia obstrutiva, propagação por contiguidade de abscessos extrapulmonares, ou em pacientes com estado de imunodepressão.
É considerado agudo quando a evolução ocorre em menos de 1 mês e crônico quando a evolução é superior a 1 mês.
As bactérias anaeróbias são os agentes etiológicos mais comuns.
O paciente geralmente refere sintomas há mais de 1 mês, do tipo febre vespertina, sudorese noturna, perda ponderal e tosse produtiva. É comum a expectoração de grande quantidade de material purulento e fétido. A radiografia de tórax é característica.
A terapia antibiótica de escolha é a Clindamicina 600mg IV de 8/8h até a defervescência, seguida por 150-300mg VO 6/6h por no mínimo 3 semanas.
A cirurgia (lobectomia) só é indicada quando não há resposta ao tratamento prolongado, quando há presença de empiema pleural ou quando há suspeita de neoplasia maligna ou qualquer lesão obstrutiva. 
Empiema Pleural:
O derrame pleural associado à pneumonia bacteriana é chamado de Parapneumônico.
O derrame que corre livre na cavidade pleural é considerado puncionável quando na incidência de Laurell forma uma camada > 1cm de espessura. Na maioria das vezes é leve a moderado e livre.
Sempre deve ser puncionável através de pleurocentese.
Derrame simples Resolve apenas com ATB.
Derrame complicado Deve sempre ser drenado em selo d”agua.
Empiema pleural = Todo liquido purulento com bacteriologia positiva no Gram. Está quase sempre associado à formação de septos e espessamento pleural. Quando encontra-se loculado a TC é mandatória. No caso de empiema livre, a drenagem em selo d’água é suficiente. Nos casos de resolução incompleta, a decorticação cirúrgica pode ser empregada.
As bactérias mais envolvidas são: S. pneumoniae, Klebisiella, S. aureus, S. pyogenes, e anaeróbios.
A recomendação atual é que se faça o ATB para a pneumonia de base. A duração deve ser prolongada por pelo menos 4-6 semanas.