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RELATÓRIO DE SAUDE DA MULHER

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INTRODUÇÃO
A fisioterapia sempre esteve inserida na promoção da saúde da mulher, porém, há pouco tempo é que o fisioterapeuta foi inserido como membro participante da equipe multiprofissional que atua no acompanhamento da gestante no pré-natal, no parto e pós-parto. Dentre as várias atuações fisioterapêuticas, destaca-se o auxílio nas alterações musculoesquelético e no acompanhamento durante todo período de gestação. Essas alterações são mais comumente definidas, por um fenômeno de percepção físico desagradável relacionado à fadiga aguda e sobrecarga física, sendo reconhecida pelo próprio relato da gestante, e/ou por avaliação fisioterapêutica (BARACHO, 2002). O Ministério da Saúde (2001) relata que gravidez não é um estado patológico, nem uma debilidade de doenças ou inatividade, mas como uma fase de diversas modificações anatômicas, fisiológicas e hormonais somado a transformações, músculo esquelético, emocionais, circulatórias e respiratórias estimulando adequadamente o feto para que possa crescer e se desenvolver durante esse período. Estas alterações são ocasionadas por necessidades funcionais e metabólicas do organismo determinada pelo período de aproximadamente 38 a 42 semanas de gravidez; durante a gestação ocorrem alterações do metabolismo proteico, lipídico e glicídios; aumento do débito cardíaco, alterações na pressão arterial, alterações na dinâmica respiratória; modificações do apetite, náuseas e vômitos, as quais permitem que a mulher suporte a sobrecarga de gerar um novo organismo. (REZENDE et al apud SILVA.,2004).
Sabe-se que antigamente as gestantes eram aconselhadas a não fazer atividade física e a repousar o máximo possível, ao contrário de hoje, quando já são cientificamente comprovados os benefícios da atividade física. Elas são aconselhadas e incentivadas por seus obstetras a praticar a atividade que melhor se adapte, podendo ter benefícios com uma caminhada orientada, hidroginástica, hidroterapia, ginástica no solo, Pilates, Reeducação Postural (RPG), yoga para gestantes, dentre outros. É importante a liberação do médico que acompanha o pré-natal, pois encontramos algumas contraindicações absolutas e contraindicações relativas para a prática dessas atividades em relação à saúde de algumas gestantes. Também é importante a escolha de um profissional competente para lhe orientar nesta fase da vida, pois os exercícios deverão ser específicos com intensidade e frequência adequadas para cada gestante, respeitando o seu desempenho físico e o tempo de gestação; sempre com verificação dos sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória). Para isso, as gestantes deverão passar inicialmente por uma avaliação composta por anamnese (perguntas específicas) e exame físico. Normalmente o início dessas atividades se dá a partir do terceiro mês, sendo possível iniciar antes se a gestante já fazia algum tipo de atividade física antes de engravidar; A realização da atividade física dependerá da avaliação e consentimento de seu médico. 
São muitas as mudanças físicas, hormonais e emocionais que ocorrem durante a gestação. As adaptações fisiológicas e anatômicas que acontecem durante os nove meses de gestação modificam o corpo da gestante. Em relação à postura da mulher grávida se observa um mecanismo compensatório com aumento da curvatura normal da coluna (lordose lombar) conforme o desenvolvimento do bebê no útero materno, o que pode causar dor lombar, queixa de muitas mulheres. Além de mudanças posturais, a gestante sofrerá mudanças cardiovasculares que poderão levá-la, geralmente no final da gestação, a ter inchaços (edemas) principalmente nas extremidades de membros inferiores (pés e tornozelos), assim como a respiração fica um pouco mais “ofegante” devido à mudança de postura em relação ao diafragma (músculo respiratório) que pode ficar com difícil movimentação por causa do crescimento da barriga. Algumas mulheres também encontram dificuldade de evacuar e sentem vontade de urinar com frequência, devido à compressão da bexiga pelo abdômen no final da gestação. Essas são algumas consequências da adaptação do corpo de uma gestante. 
Exercícios resistidos ou contra a resistência são também conhecidos como exercícios de força ou com pesos. São exercícios em que a musculatura do corpo promove movimentos contra a oposição de uma força, exercida geralmente, por algum tipo de equipamento (FLECK, 2006). Estudos revelam que as mulheres que praticam exercícios físicos durante o processo gestacional possuem menores chances para o parto cesáreo e sobre a ocorrência de natimorto, evidenciando, ser benéfica para a saúde da mãe e do concepto (Dumith, Marlos, Mendoza-Sassi, Juraci, 2012). 
OBJETIVO
Este trabalho tem como objetivo verificar e confirmar os benefícios através de pesquisa em literatura da repercussão da atividade física na saúda da gestante e do concepto. Fora escolhido o tema de alongamento e fortalecimento da gestante para ser desenvolvido este trabalho, pois é sabido que a prática de atividade física traz muita repercussão na saúde da gestante e de seu bebê então vemos a necessidade verificarmos através de artigos e outras obras.
DESENVOLVIMENTO
A mudança no padrão de atividade física da população em geral é assunto contemporâneo de grande relevância e preocupação permanente de todos os governos diante dos agravos à saúde, principalmente associados ao crescente sedentarismo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), adultos entre 18 e 64 anos devem praticar pelo menos 150 minutos de atividade física moderada ou 75 minutos de atividade intensa por semana, a fim de reduzir o risco de doenças cardiovasculares, diabetes, câncer de mama e cólon, e depressão; além de ser fundamental para o controle do peso corporal. No entanto, 31% da população mundial com idade ≥15 anos têm um nível de atividade física insuficiente, com prevalência maior ainda em países com alta renda e em mulheres.
Quando se trata de mulheres grávidas não é diferente. A prevalência de gestantes ativas, a duração, a frequência e a intensidade dos exercícios são ainda menores do que nas mulheres adultas em geral. Alguns estudos realizados no Brasil demonstram dados alarmantes em relação à prática de atividade física durante a gestação (NASCIMENTO, 2014).
Desde a década de 1990, começou a haver mudança de paradigma em relação às recomendações de atividade física durante a gestação, que passou a ser estimulada e até mesmo indicada pelos guias e protocolos do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Porém, somente em 2002 a prática de atividade física na gestação foi reconhecida como uma atividade segura, indicada para todas as gestantes saudáveis. A ACOG elaborou então um guideline estabelecendo as contraindicações absolutas e relativas para a prática de exercícios por gestantes e algumas recomendações a respeito de sua prática. No entanto, a indicação da intensidade, duração e frequência e das modalidades de exercícios a serem praticados ainda está longe de estar bem estabelecida e deve ser definida de acordo com as particularidades de cada mulher (NASCIMENTO 2014).
Com o intuito de perpetuar a promoção dos mesmos benefícios associados à saúde durante a gravidez em relação antes da gravidez, na inexistência de contra indicações, as gestantes devem ser incentivadas a se envolver na atividade física de intensidade moderada e regular (COLÉGIO AMERICANO DE OBSTETRAS E GINECOLOGISTAS, 2002).
A atividade física é definida como qualquer movimento corporal voluntário produzido pelos músculos esqueléticos que resulta em gasto energético maior do que o gasto em repouso, incluindo diversas atividades, como trabalho, locomoção, afazeres domésticos, atividades recreativas e o exercício. O exercício físico, por sua vez, é caracterizado como toda atividade física estruturada, planejada e repetitiva que tem por objetivo a melhoria da saúde e a manutenção de um ou mais componentes da aptidão física, sendo uma subcategoria da atividade física.Ambos os fatores poderiam influenciar na evolução da gestação, bem como nos desfechos materno-fetais, recebendo destaque por serem fatores potencialmente modificáveis.
A prática do exercício físico regularmente pela gestante, por pelo menos 30 minutos ao dia, pode promover inúmeros benefícios, incluindo a prevenção de diabetes gestacional (DG), além de não haver evidências de desfechos adversos para o feto e/ou recém-nascido (RN) com a prática graduada entre intensidade leve e moderada. Atividades físicas em intensidade leve a moderada igualmente não foram associadas, como se pensava, ao trabalho de parto pré-termo e baixo peso do recém-nascido. Outro benefício associado a essa prática é a redução da incidência de sintomas indesejáveis durante a gravidez, como câimbras, edema e fadiga (NASCIMENTO, 2014).
Na ausência de contraindicações clínicas ou obstétricas (Quadro 1) para a prática de exercício, todas as gestantes devem ser estimuladas a manter ou adotar um estilo de vida ativo durante o período. O exercício físico em intensidade leve a moderada é considerado prática segura tanto para a mãe quanto para o feto. A gestante deve escolher uma atividade que melhor se adapte às suas características e interesses para, com isso, aumentar a aderência ao exercício escolhido em longo prazo. Sempre devem ser evitados exercícios que coloquem a gestante ou o feto em risco, como atividades de alto impacto, com risco de queda ou trauma abdominal e esportes de contato.
Os exercícios resistidos são capazes de propiciar ganho multi-sistêmico à gestante por diversos fatores. Reduzem e previnem lombalgias, devido à orientação da postura frente à hiper-lordose; minimizadores nas mãos e membros inferiores, que geralmente ocorre no terceiro trimestre devido à diminuição da flexibilidade nas articulações por promoverem menor de líquidos no tecido conectivo; reduzem o estresse cardiovascular, refletindo em frequências cardíacas mais baixas; ajudam no maior volume sanguíneo em circulação; aumentam capacidade de oxigenação; reduzem a pressão arterial; previnem trombose e varizes (HARTMANN, BUNG, 1999); ajudam no trabalho de parto e reduzem índices de intervenções obstétricas; diminuem ocorrência de sintomas psicossomáticos, ajudam no controle da ansiedade e insônia (Goodwin, Astbury, Mcmeeken, 2000); Ajudam também no controle da mortalidade em geral e facilitam o controle do peso (Brasil, 2006) O ganho de peso em excesso pode desencadear macrossomia fetal, obesidade pós-parto, complicações no parto e puerpério e diversas patologias como hipertensão arterial e o diabetes.
Protocolos existentes recomendam a prática de exercícios na gestação desde que não haja contraindicações. A prescrição de exercícios resistidos para gestantes deve levar em consideração as transformações fisiológicas que acontecem no organismo materno e nível de sedentarismo. Após o 4º mês de gestação, por exemplo, não se devem realizar exercícios na posição supina, isto é, em decúbito dorsal, pois haverá compressão da veia cava inferior pelo útero, diminuição do fluxo sanguíneo e do débito cardíaco, que associados à vasoconstrição periférica e à redistribuição sanguínea, afetarão a circulação uterina e esplênica (CLARK, COTTON, PIVARNIK , LEE 1991) No último trimestre, deve-se dar preferência aos exercícios em que a mulher permaneça sentada ou bem apoiada, em virtude da mudança do centro de gravidade que pode interferir na postura e prejudicar o equilíbrio. É importante observar os grupos musculares que serão trabalhados, a carga utilizada, as séries e as repetições dos exercícios, além da intensidade do esforço (HARTMANN, BUNG, 1999).
O alongamento muscular é parte fundamental do programa de exercício, permitindo melhorar a flexibilidade e o relaxamento muscular, e ajudando na adaptação postural e na prevenção de dores de origem musculoesqueléticas. Deve ser complementar ao exercício aeróbico e ao treinamento de resistência. Técnicas de alongamento muscular, como o Yoga e o Strecthing Global Ativo, comprovadamente diminuem as queixas de dor pélvica posterior e de dor lombar durante a gestação. Diante do aumento nos níveis de relaxina e da progesterona durante a gestação, devem-se evitar alongamentos extremos para prevenir lesões ligamentares e articulares.
Mulheres ativas podem manter ou adaptar sua rotina de exercícios entre 4 e 5 vezes na semana em sessões de 30 minutos ou mais de exercícios. Mulheres previamente sedentárias devem começar com 15 minutos de exercício aeróbico 3 vezes por semana e aumentar gradativamente o tempo de exercícios. Por exemplo, acrescentar 5 minutos por semana até o recomendado de 150 minutos de exercício aeróbico por semana ou 30 minutos de exercício 5 vezes na semana. Devem ser evitados exercícios por períodos prolongados, por exemplo, além de 60 minutos contínuos. Vale lembrar que o ideal é a combinação de exercícios aeróbicos, de resistência e o alongamento muscular. Logo, uma ou duas sessões de exercício aeróbico na semana podem ser substituídas pelo treino de resistência muscular em dias não consecutivos (NASCIMENTO, 2014).
CONCLUSÃO
O investimento global na saúde materna durante o período gestacional é reconhecidamente de enorme valor, não somente para a saúde da gestante e seu concepto naquele momento mas também para seu patrimônio de saúde em longo prazo, considerando que complicações ocorridas na gestação podem levar a morbidades futuras, de variada natureza, como hipertensão arterial crônica, diabetes e obesidade. Nesse contexto, a prática de exercício físico é uma das formas mais produtivas de se incrementar a saúde materna, ajudar no controle de vários desconfortos durante a gestação e no parto, bem como no controle do ganho de peso mês a mês, e facilitar seu retorno às condições ponderais do pós-parto, propiciando um período puerperal e de amamentação mais confortável e prazeroso.
A gravidez é um período ideal para a intervenção de profissionais da saúde, por estarem as gestantes muito próximas desses profissionais e altamente motivadas, realizando com decisão exames de rotina, fazendo retornos frequentes e tendo oportunidade de receber com interesse e atenção uma série de novas orientações para sua saúde e bem-estar. A conscientização dos benefícios de se adotar um estilo de vida mais saudável durante e após a gestação deve fazer parte sistemática dos procedimentos assistenciais bem conduzidos e de qualidade.
REFERÊNCIAS
BARACHO, Elza. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia. 3ª edição. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.
REZENDE, Jorge. Obstetrícia. 10ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
 SILVA;Martins,R.F.Tratamento da lombalgia e dor pelvica na gestante. 2005. Fleck SJ,Kraemer WJ. Fundamentos do treinamento de força muscular. 3. ed.Porto Alegre: Artmed; 2006.
Dumith SC, Marlos D R, Mendoza-Sassi RA, Juraci AC. Atividade Física Durante a Gestação e Associação com Indicadores de Saúde Materno-Infantil. Rev.
Saúde Pública [periódico na Boletim Informativo Unimotrisaúde em Sociogerontologia 83 BIUS N.º3 Vol. 7, 2016: 327-333. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102012000200015&lng=en.
Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas. Exercício durante a gravidez e o período pósparto. ACOG Comitê Parecer n 267. Obstet Gynecol. 2002; 99. : 171-173 [PubMed]. 
Clark SL, Cotton DB, Pivarnik JM, Lee W, et al. Position change and central hemodynamic profile during normal third-trimester pregnancy and post partum. Am. J. Obstet. Gynecol 1991;164;3;883-7.
Goodwin A, Astbury J, Mcmeeken J. Body image and psychological well being in pregnancy. A comparison of exercisers and non-exercisers. Aust N Z J Obstet. Gynaecol 2000;40;440-2.
NASCIMENTO, Simony Lira do et al . Recomendações para a prática de exercício físico na gravidez: uma revisão crítica da literatura. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,  Rio de Janeiro ,  v. 36, n. 9, p. 423-431,  Sept.  2014 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032014000900423&lng=en&nrm=iso>.access on  22  May  2017.  Epub Sep 08, 2014.  http://dx.doi.org/10.1590/SO100-720320140005030.

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