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ESTÁGIO SUPERVISIONADO IV ROTEIRO DE EXAME DO ESTADO MENTAL Nome: Idade: Endereço: 1- APRESENTAÇÃO: Higiene: ____________________________________________________________________________ Vestimentas: ________________________________________________________________________ Lesão: _____________________________________________________________________________ Autocuidado: _______________________________________________________________________ 2- ATITUDE: ( ) Ativo ( ) Negativista Ativo ( ) Negativista Passivo 3- CONTATO COM O PACIENTE NA ENTREVISTA: ( ) Fácil Contato ( ) Difícil Contato Descrever: 4- CONSCIÊNCIA: ( ) Preservada ( ) Sonolento ( ) Obnubilado ( ) Torporoso 5- ATENÇÃO: ( ) Preservada ( ) Prejudicada 6- ORIENTAÇÃO: ( ) Autopsíquica Preservada ( ) Alopsíquica Preservada ( ) Autopsíquica Prejudicada ( ) Alopsíquica Prejudicada ( ) Em Tempo Preservada ( ) Em Espaço Preservada ( ) Em Tempo Prejudicada ( ) Em Espaço Prejudicada 7- MEMÓRIA: Remota: ( ) Preservada Recente: ( ) Preservada Imediata: ( ) Preservada ( ) Prejudicada ( ) Prejudicada ( ) Prejudicada 8- SENSO- PERCEPÇÃO: ( ) Preservada ( ) Alucinação Gustativa ( ) Alucinação Visual ( ) Alucinação Tátil ( ) Alucinação Auditiva ( ) Ilusão ( ) Alucinação Olfativa 9- PENSAMENTO: Curso: ( ) Normal ( ) Lentificado ( ) Acelerado Forma: ( ) Agregada ( ) Arborização do Pensamento ( ) Perseveração ( ) Fuga de Idéias ( ) Desagregação do Pensamento ( ) Prolixidade Conteúdo: ( ) Idéias Prevalentes ( ) Idéias Delirantes ( ) Idéias Obsessivas ( ) Idéias Suicidas ( ) Desejo de Morte ( ) Planos para o futuro 10- INSIGHT: ( ) Preservado ( ) Prejudicado 11- JULGAMENTO: ( ) Preservado ( ) Prejudicado 12- HUMOR: ( ) Eutímico ( ) Disfórico ( ) Anedonia ( ) Deprimido ( ) Ansioso ( ) Eufórico ( ) Irritável ( ) Embotamento Afetivo ( ) Labilidade / Oscilação do Humor 13- AFETO: ( ) Congruente ( ) Incongruente 14- PSICOMOTRICIDADE: ( ) Preservado ( ) Apático ( ) Tiques ( ) Acelerado ( ) Estado de Furor ( )Estereotipias ( ) Lentificado ( ) Estado de Estupor ( )Maneirismo ( ) Inquieto Descrever: 15- VONTADE: ( ) Preservada ( ) Abulia ( ) Hipobulia ( ) Hiperbulia Outras observações: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Data: ___/____/________ Aluno(a): _______________________________________________ Professor(a):____________________________________________
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