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Ventilação com pressão positiva não invasiva Uma grande parte dos atendimentos emergenciais é decorrente da incapacidade do paciente manter uma função pulmonar adequada. A insuficiência respiratória pode ocorrer por inúmeros motivos e de maneira aguda ou crônica. Muitos pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRpA) necessitam de suporte ventilatório mecânico para corrigir a troca gasosa e reduzir o esforço da musculatura ventilatória. O benefício da ventilação mecânica se deve a sua capacidade de impor uma pressão positiva intratorácica, recrutando áreas de colapso alveolar, melhorando a troca gasosa e reduzindo o esforço da musculatura ventilatória. Nos últimos anos inúmeros ensaios aleatórios, controlados e metanálises mostraram o sucesso da utilização de ventilação com pressão positiva não invasiva (VNI) em grupos específicos de pacientes com IRpA. Eficiência não pode ser confundida como certeza de sucesso. Um enorme problema na ascensão da utilização da VNI foi à formação de uma idéia errônea de que a IRpA sempre responderá de forma satisfatória a VNI e que a ventilação invasiva deve ser evitada a qualquer custo. A falta de critérios de indicação e interrupção da VNI são principais motivos de iatrogênica que põem em risco a vida de vários pacientes. (1) Neste capítulo será apresentada a forma de ventilação com pressão positiva não invasiva (VNI), suas contra-indicações, indicações, seus ajustes e preditores de sucesso e insucesso. Definição Existem duas formas de adaptar o paciente a um aparelho de ventilação mecânica. Uma das formas é chamada de invasiva, pois depende da introdução de um tubo endotraqueal (TET) na via aérea do paciente. O TET pode ser tubo orotraqueal ou cânula de traqueostomia. A outra forma é conhecida como não invasiva, onde a interface paciente-ventilador é diferente do TET. A VNI se caracteriza pela substituição do tubo endotraqueal para a administração da ventilação com pressão positiva por uma pronga, máscara ou até mesmo um capacete. Ainda hoje, falta evidência da superioridade da utilização de uma das interfaces sobre as outras em pacientes com IRpA (2;3). Efeitos como o controle da freqüência cardíaca e da freqüência respiratória, a redução da auto-PEEP, aumento do volume minuto, a melhora da complacência dinâmica do sistema respiratório, a melhora da troca gasosa e a redução do esforço da musculatura ventilatória são atribuídos ao uso da VNI e são as causas do seu sucesso no tratamento da IRpA.(4-6) A VNI tem apresentado algumas vantagens quando comparada a utilização da ventilação invasiva como a redução da utilização sedativos, redução de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (LIVI), redução da incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), redução do tempo de internação nas UTIs e, em algumas situações, a redução da mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória aguda.(7;7;8) O sucesso da utilização da VNI para o tratamento da IRpA está baseado em uma tríade que depende do estado geral do paciente, do equipamento disponível para realização da ventilação não invasiva e a experiência do terapeuta que comandará a utilização da VNI. (Figura 1) Quanto melhor for o estado geral do paciente, a qualidade do equipamento de VNI e maior experiência do terapeuta responsável em indicar, escolher o material a ser utilizado e escolher os parâmetros de ventilação, maior será a possibilidade de sucesso com a VNI. Figura 1: Tríade para o sucesso da VNI Indicações da ventilação não invasiva As principais indicações para se iniciar a ventilação não-invasiva são sinais de IRpA como alterações na troca gasosa e esforço da musculatura ventilatória. Estas indicações se correlacionam de várias maneiras, sendo geralmente a primeira causa da segunda. Aproximadamente 60% a 65% de todas as formas de IRpA poderem ser tratadas com sucesso com VNI, porém as diferentes etiologias da IRpA apresentam respostas também diferenciadas ao tratamento (Tabela 1), resultando em um grau de recomendação diferente para cada uma delas. (7;9-11) Adaptada de Timothy Liesching, Henry Kwok and Nicholas S. Hill Chest 2003;124;699-713 A exacerbação da DPOC é a situação clínica com o maior número de ensaios randomizados, controlados e metaanálises utilizando VNI como tratamento da IRpA. O alto índice de sucesso da VNI em reduzir o número de intubações, a incidência de pneumonia, o tempo de internação e a mortalidade, firmou a utilização da ventilação não-invasiva como a primeira escolha para se ventilar pacientes com exacerbação da DPOC. (9;12) Os resultados apontaram maiores benefícios para os pacientes com exacerbação moderada à grave da DPOC associada à acidose arterial ( PH< 7,26). (13) Assim como na DPOC, a VNI como tratamento da IRpA decorrente de edema pulmonar agudo cardiogênico (EAPC) tem um alto grau de evidência. A adição de efeitos cardiovasculares como a redução do retorno venoso, a redução da pressão transmural e conseqüentemente a redução da pós-carga do ventrículo esquerdo são benefícios que melhoram a performa cardíaca. A pressão positiva também recruta alvéolos preenchidos pelo edema melhorando a complacência pulmonar, melhorando a troca gasosa e reduzindo o trabalho ventilatório. (14-17) A VNI mostrou-se eficaz em reduzir a taxa de intubação e a mortalidade dos pacientes com EAPC em relação ao tratamento convencional. A ventilação não-invasiva ainda apresenta bons resultados como tratamento da insuficiência respiratória aguda em pacientes imunocomprometidos e nos pacientes submetidos a cirurgia torácica de ressecção pulmonar. A alta mortalidade apresentada nos pacientes imunocomprometidos que necessitam de ventilação mecânica invasiva, principalmente pela incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica, justifica a recomendação de utilizar a VNI. Os trabalhos direcionados aos pacientes transplantados, com imunodeficiência adquirida ou os usuários de corticóides em altas doses, mesmo com um número reduzido de pacientes, apresentam diferença significativa na redução taxa de intubação comparado ao grupo controle. Outras etiologias da IRpA apresentam resultados satisfatórios com a VNI, porém o número reduzido de estudos controlados e aleatórios ainda não garantem um ótimo grau de evidência. A VNI na asma é um exemplo. Existem três estudos avaliando os benefícios da ventilação não-invasiva em paciente em crise asmática. Os resultados apresentaram redução nos dias de internação hospitalar e melhora da função pulmonar, avaliando o VEF1, no grupo que utilizou VNI adicionado ao tratamento farmacológico. (18-20) Mesmo em situações onde existe um alto nível de evidência da utilização da VNI, a falta de conhecimento e de prática clínica pelos responsáveis pela ventilação artificial resulta em inúmeras intubações que poderiam ser evitadas. (21) Figura 2: Número de respostas para a não utilização da VNI, feito por questionário aos chefes de 82 hospitais de Massachusetts e Rhode Island, EUA. Adaptado de Vinay Maheshwari, Daniela Paioli, Robert Rothaar and Nicholas S. Hill. Chest 2006;129;1226-1233 Contra-indicações da ventilação não-invasiva As contra-indicações da VNI podem ser divididas em absolutas ou relativas. As contra-indicações absolutas são aquelas que impossibilitam a utilização imediata da ventilação não-invasiva, pois comprometem funções fisiológicas essenciais para o início da VNI como o nível de consciência, a competência cardiovascular e a impossibilidade de se levar o ar até os pulmões, seja por obstrução causada por acúmulode secreção ou pela fadiga da musculatura ventilatória. As contra-indicações relativas dependem da avaliação individualizada de cada caso e somente se tornam contra-indicações realmente quando existe um grande risco de piora progressiva do paciente ou de complicações da técnica (Tabela 2). (9) Adaptada de International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 283–291, 2001 Escolha do material de VNI Observadas as indicações e contra-indicações o passo seguinte para o início da ventilação não-invasiva é a escolha do material que será utilizado. A escolha do equipamento se baseia em duas variáveis principais. Primeiro é a escolha do ventilador a ser utilizado e segundo a interface. Escolha do ventilador para VNI Os primeiros ventiladores utilizados para ventilação não-invasiva foram os ventiladores domiciliares controlados a volume. Apesar de inúmeras vantagens como alarmes, monitoramento do volume corrente e bateria interna, suas limitações eram importantes como o seu tamanho, dificuldade de disparo com altas pressões no final da expiração (PEEP), um alto custo e principalmente sua incapacidade de compensar vazamentos. Na década de 1980, com o objetivo principal de compensar o vazamento de ar, foi construído o primeiro ventilador bi-level. (22). Projetado para aumentar o conforto de pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono, o bi-level permitia a oferta de ventilação espontânea e promovia variações de pressão em dois níveis, um durante a inspiração (inspiratory positive airway pressure-IPAP) e o outro na expiração (expiratory positive airway pressure-EPAP/ ou PEEP). A facilidade para o transporte, baixo custo e a boa autonomia ventilatória eram suas vantagens, porém faltava a primeira geração de bi-level alarmes e artifícios que permitiam monitorar a ventilação do paciente. (23) Atualmente existe uma classificação simples em três categorias de ventiladores para ventilação não invasiva, o bi-level, o intermediário e o ventilador convencional utilizado nas UTI. Apesar de simplória, esta classificação é a utilizada em alguns estudos. (24) Outro dispositivo muito utilizado como forma de ventilação não invasiva é o kit para pressão positiva contínua (CPAP) que é composto por um gerador de fluxo e uma válvula para ajuste da pressão do sistema. Como este dispositivo não é capaz de gerar variações de pressão e promover fluxo de ar, ele não é considerado um ventilador. Todas as classes de ventiladores apresentam vantagens e desvantagens. (Tabela 3) Os ventiladores convencionais oferecem um maior número de modos ventilatórios, a possibilidade de monitoramento dos volumes e pressões atingidos durante a ventilação e o fornecimento de altas concentrações de oxigênio inspirada (FiO2 ), porém toleram pouco o vazamento de ar, que é um fator crucial para uma interação paciente-ventilador satisfatória. O bi-level, por sua vez, tem maior portabilidade e compensa melhor o vazamento de ar, mas aumenta a chance de reinalação de CO2 por possuir um único circuito para inspiração e expiração. O principal problema para a realização da VNI continua sendo a capacidade do aparelho de compensar o vazamento de ar, geralmente, resultante da má adaptação da interface com o paciente. Como a variação de fluxo e pressão no sistema paciente-ventilador serve como parâmetro para várias funções como disparo inspiratório, ciclagem e umidificação entre outros, os ventiladores devem estar preparados para minimizar este fenômeno. Em um estudo realizado em laboratório, o disparo e ciclagem nos ventiladores convencionais são mais prejudicados do que na bi-level, porém a variação da FiO2 na bi-level é diretamente proporcional ao vazamento. A umidificação, em ambos, foi reduzida, mas permaneceu satisfatória. (25) Adaptada de Vanpee D, Delaunois L, Lheureux P, Thys F, Sabbe M, Meulemans A, et al. Survey of non-invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients in emergencydepartment in Belgium. Eur J Emerg Med 2002;9(3):217-224. O avanço tecnológico tem aproximado os ventiladores convencionais e os aparelhos bi-level. As novas gerações de ventiladores convencionais são menores, mais leves e algumas possuem turbinas, o que dispensa o cilindro de ar comprimido facilitando muito o transporte dos pacientes e o seu uso domiciliar. Outra evolução é a presença de um modo exclusivo para a VNI, onde a compensação do vazamento é mais eficiente. Em convergência, os aparelhos bi-level aparecem com display que permite o monitoramento das pressões e volumes durante a ventilação, alarmes de segurança, um maior repertório de modos ventilatórios, ventilação de segurança em situações de apnéia e, principalmente, com a possibilidade de ofertar maiores frações inspiradas de oxigênio. A tabela 4 apresenta algumas das principais diferenças entre os ventiladores convencionais e a bi-level que estão sendo melhoradas. Escolha da Interface para a VNI A VNI se caracteriza pela ausência do tubo endotraqueal para a administração da ventilação com pressão positiva. Existem inúmeras interfaces para a VNI, que vão desde prongas até mesmo um capacete (Helmet). (figura 3). (26) Ainda hoje, falta evidência da superioridade absoluta da utilização de uma das interfaces sobre as outras em pacientes com IRpA (27;28). A maioria das interfaces são máscaras e entre elas as mais comuns são as máscaras orofacial (Full-Face) e a nasal. Figura 3. Máscara Nasal; Máscara orofacial (Full face); Pillow nasal; Total Face; Helmet; Bucal para VNI; Bucal sem e com selo labial. A diferença de tamanho entre as interfaces pode ser considerada como o fator de maior influência na hora da escolha da interface que será utilizada. O desconforto do paciente com a interface é relatado em 18% dos casos de falha na utilização da VNI. (29) Quanto menor o tamanho da interface, maior a sua aceitação pelo paciente, porém durante uma situação de dispnéia, as máscaras maiores parecem ser mais eficientes em suportar a oferta pressórica. O tamanho da interface também interfere no ajuste dos parâmetros ventilatórios na VNI. As máscaras maiores, como o capacete (12-15L) (30), prejudicam a sincronia paciente-ventilador, aumentam o espaço morto e a reinalação de CO2, o que aumenta do esforço da musculatura ventilatória. Para que isso não ocorra, ajustes que provocam o aumento da ventilação minuto devem ser realizados. Geralmente a pressão inspiratória e o volume corrente devem ser maiores comparados com as máscaras nasal e orofacial. (31) O tamanho da interface está correlacionado com algumas complicações da VNI. As máscaras menores ficam posicionadas na face do paciente, e como elas têm que ser fixadas, e acabam impondo uma pressão na pele do rosto. Caso a máscara fique muito apertada, podem ocorrer úlceras de pressão. A escolha de máscaras maiores, que envolvem toda a face do paciente, evita que essa pressão na pele ocorra, porém elas permitem que os olhos fiquem expostos ao fluxo de ar e a pressão, o que pode resultar em ressecamente e lesão de córnea. (32;33) Alguns estudos avaliaram a eficácia na utilização das máscaras nasal e orofacial, e os resultados sugerem uma ordem na escolha entre elas para a instituição da VNI para o tratamento da IRpA. Em um dos estudos, ambas apresentaram resultados similares em melhorar os parâmetros fisiológicos e evitar a IOT, porém a mascara orofacial teve uma melhor aceitação pelos pacientes no início do tratamento, o que foiatribuído a um menor vazamento de ar pela boca. (34) Outro estudo com pacientes estáveis com insuficiência respiratória crônica (PH arterial = 7,38 ± 0,04), apresentou uma controvérsia, a máscara nasal teve uma melhor aceitação pelos pacientes, entretanto a máscara orofacial foi mais eficiente em reduzir os níveis de PCO2 (35). Vários testes de segurança e eficácia vêm sendo realizados com o capacete. Com os ajustes ideais na ventilação, ele tem apresentado resultados semelhantes aos das máscaras nasal e orofacial. (36) Como fica quase instintivo inspirar pela boca em uma situação de falta de ar, é recomendável iniciar a VNI, no caso de pacientes com IRpA, com uma máscara maior, que evite escape pela boca, e com a melhora dos sintomas realizar a transição para a máscara nasal que é melhor tolerável. É importante lembrar que, para que essa transição aconteça, o paciente deve ser capaz de inspirar pelo nariz, o que pode ser impossível na presença de sondas nasogastricas ou nasoenterais, desvio do septo nasal ou congestão nasal. Outras vantagens e desvantagens das diferentes interfaces estão apresentadas na Tabela 5. (37) Como dito anteriormente, alguns aparelhos de VNI podem possuir um único circuito ventilatório, o que favorece a reinalação de CO2 e aumenta a necessidade de maiores pressão e volume corrente para reduzir este efeito. As máscaras com maior espaço morto podem piorar este fenômeno, principalmente em pacientes hipercápnicos. Alguns procedimentos podem minimizar este acúmulo de CO2. Utilizar as máscaras menores, se possível, escolher aparelhos com ramos ventilatórios independentes e instalar uma porta expiratória no circuito ventilatório ou na máscara. Esta porta expiratória não é nada mais que um orifício que permite uma pequena fuga aérea, possibilitando que o gás expirado saia reduzindo os níveis de CO2. A porta exalatória pode ser posicionada em qualquer lugar do circuito. Algumas máscaras possuem esta saída, mas existem peças específicas para esta função como a Whisper Swivel II da Respironics®. Somados, máscaras menores e a porta expiratória localizada na própria máscara, perto do paciente, são escolhas que mais reduzem a reinalação de CO2. (Figura 4) (38) Figura 4. Posicionamento da porta expiratória em diferentes locais do circuito de VNI e em diferentes tipos de interfaces. Schettino GP, Chatmongkolchart S, Hess DR, Kacmarek RM. Position of exhalation port and mask design affect CO2 rebreathing during noninvasive positive pressure ventilation. Crit Care Med 2003; 31(8):2178-2182. Somados, máscaras menores à porta expiratória localizada na própria máscara são escolhas que minimizam a reinalação de CO2. (39) Os modos Ventilatórios utilizados para a VNI Teoricamente os mesmos modos utilizados para a ventilação invasiva podem ser utilizados para a ventilação não invasiva de pacientes com IRpA. A escolha do modo ventilatório deve ser baseada familiaridade da equipe com o modo e na sua indicação clínica. Os modos ventilatórios oferecem diferentes maneiras de ofertar o ar para o paciente. As variáveis que podem ser controladas em cada modo também são diferentes. Entender este funcionamento e a fisiopatologia das etiologias da IRpA é essencial para o sucesso da VNI. Os modos ventilatórios mais utilizados em VNI são os modos de ventilação com dois níveis de pressão, oferece IPAP e EPAP, como a ventilação com pressão de suporte (pressure support ventilation – PSV); a ventilação com dois níveis de pressão de via aérea (bilevel positive airway pressure – BPAP) e a ventilação assistida proporcional (proportional assisted ventilation – PAV). (40;41) Outra forma de ofertar pressão positiva de forma não invasiva é mantendo a pressão de via aérea sempre positiva, porém sem variações entre a inspiração e a expiração. Este modo é chamado de ventilação com pressão positiva de via aérea contínua (continuous positive airway pressure – CPAP). (Figura 5) (42) Figura 5. Curva P-T dos três modos ventilatórios mais utilizados na VNI. Adaptado de E. Katz-Papatheophilou, W. Heindl, H. Gelbmann, P. Hollaus, M. Neumann. Effects of biphasic positive airway pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease- Eur Respir J 2000; 15: 498±504 BPAP (bi-level positive airway pressure); PSV + PEEP (Pressure Support Ventilation + Positive end-expiratory pressure) e CPAP (Continuous positive airway pressure). Na insuficiência respiratória aguda dois grupos podem ser diferenciados: os hipoxemicos e os hipercápnicos. (Figura 6). Dependendo da etiologia da IRpA, a VNI deve ser direcionada para atingir objetivos específicos até que a causa primária seja resolvida. Figura 5. Tipos e causas de insuficiência respiratória aguda. Adaptado de Keenan S.P. & Mehta S. Noninvasive Ventilation for Patients Presenting With Acute Respiratory Failure: The Randomized Controlled Trials- Respir Care 2009;54(1):116–124. (11) Quando se observa os efeitos dos diferentes modos ventilatórios utilizados na ventilação não invasiva, basicamente se busca melhorar a troca gasosa e reduzir o esforço da musculatura ventilatória. O modo ventilatório escolhido para a VNI deve ser capaz de proporcionar estes objetivos. Em situações como a asma ou de DPOC descompensada, o objetivo da VNI é reduzir a PCO2 pela diminuição do trabalho da musculatura ventilatória e pelo aumento da ventilação alveolar, e assim, adequar o PH arterial. Quando a VNI é utilizada na IRpA hipoxêmica seu objetivo é restabelecer a PaO2 a valores aceitáveis. Em resumo, quando a piora da troca gasosa é decorrente do colapso de unidades alveolares resultando em hipoxêmia, ambas as formas de VNI são eficientes, pois oferecem CPAP, PEEP ou EPAP capazes de reverter este colapso. (43) Entretanto, nos casos onde o principal problema é a incapacidade da musculatura ventilatória em promover uma ventilação alveolar adequada resultando em hipercapnia, existe a necessidade de que o aparelho auxilie a musculatura ventilatória gerando alterações de pressão durante a ventilação ou garantindo o volume corrente. Nesta situação a BPAP, a PSV e a PAV apresentaram melhores resultados. (44). A Figura 7 apresenta três esquemas que mostram como a VNI pode alterar a evolução da IRpA e em quais situações existe a indicação da aplicação de EPAP\CPAP ou IPAP. Sempre que existir hipoxemia também é indicado aumentar a oferta de oxigênio. O aumento da fração inspirada de oxigênio depende do ventilador utilizado. Na verdade existe um maior grau de evidência na utilização dos modos com duas pressões que com a CPAP na IRpA. Na DPOC descompensada existem dezessete estudos controlados avaliando os benefícios da BPAP nenhum utilizando o CPAP. Os benefícios documentados da CPAP na DPOC são em paciente estáveis. (45) Somente no edema agudo pulmonar cardiogênico a CPAP tem o mesmo grau de recomendação que o BiPAP.(46) Em uma determinada situação de IRpA, a evidência de bons resultados não deve ser atribuída somente a forma não invasiva de se ventilar o paciente, e sim do modo escolhido para ventilar este paciente. Na falta do equipamento adequado para se oferecer o modo mais indicado de VNI, a escolha por iniciar a ventilação invasiva no modo ventilatório correto pode ser mais vantajosa. Um exemplo é o paciente que apresenta sinais de esforço da musculatura ventilatória devido a tentativa de compensar uma acidose metabólica. Caso este intenso esforço se perpetue por um tempo prolongado, o paciente entrará em fadiga muscular e a ventilação estará comprometida. Neste caso a VNI pode reduzir o esforço muscular oferecendouma pressão de suporte que auxilia a musculatura ventilatória durante a inspiração. Para que este resultado seja alcançado deve-se utilizar um modo com dois níveis de pressão como o BPAP, PSV ou PAV. A CPAP não é capaz de promover assistência inspiratória e não promoveria nenhum benefício para o paciente. Figura 7. Esquemas que representam a fisiopatologia da IRpA e onde a VNI pode interferir evitando que o ciclo se perpetue. Indicações de IPAP e CPAP/PEEP. Adaptado do International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(1):283-291. Como iniciar a VNI e a abordagem do paciente Após a escolha do aparelho ventilatório, da interface e do modo ventilatório que será utilizado, o próximo passo é a colocação da interface no paciente. Este momento é de grande importância para o sucesso da VNI, pois como mencionado anteriormente a não aceitação ou não cooperação do paciente torna a VNI contra-indicada. Para evitar que o paciente fique ansioso e desconfortável com a VNI, algumas atitudes devem ser consideradas: • Explicar ao paciente como funciona a VNI, quais os seus benefícios e a necessidade de se manter interface bem ajustada na face. • Nunca comparar a VNI a situações que possam gerar ansiedade, insegurança e desconforto ao paciente como: “ – Usar a máscara é igual andar com a cabeça fora da janela do carro.” Ou “ É igual a andar de motocicleta, em alta velocidade, sem capacete.” • Sempre enfatize que a VNI tornará a respiração mais fácil e diminuirá a falta de ar. • Tranqüilize o paciente, se for possível, antes de começar a VNI. • Não fixe a máscara ao paciente antes que ele esteja adaptado a máscara e ou fluxo de ar da VNI. • Não aperte muito o fixador cefálico. Este pode ser um ponto de desconforto. • Não deixe o paciente sozinho nos primeiros minutos em que ele estiver acoplado a VNI. Valores pressóricos baixos (5 a 10 cmH2O) ou muito altos (acima de 20 cmH2O) são relatados como sendo desconfortáveis. A causa do desconforto varia entre falta de fluxo e pouca melhora da dispnéia quando a pressão inspiratória é baixa, e mais assincronias paciente-ventilador ou alto fluxo de ar na máscara quando a pressão inspiratória é muito alta. Uma faixa de 15 a 20 cmH2O foram associadas a um maior conforto aos paciente nas avaliações realizadas pela escala de Borg ou por uma escala análoga visual. Avaliando o consumo metabólico ou a atividade da musculatura respiratória a utilização de CPAP foi capaz de reduzir o índice Pressure-Time Product – PTP e a atividade muscular respiratória avaliada por eletromiografia. A aplicação de IPAP também foi capaz de reduzir estas variáveis, porém o maior benefício foi conseguido com a aplicação de CPAP/EPAP mais IPAP. Conclui-se que a BPAP é mais eficaz em reduzir o esforço muscular respiratório que o CPAP ou IPAP sozinhos. (47;48) O conforto do paciente é uma forma clínica de se escolher os níveis pressóricos da VNI. Para o conforto do paciente o ajuste da interface e das pressões ventilatórias pode ser mais importante que a redução do esforço da musculatura ventilatória. A atividade dos músculos respiratórios diminui progressivamente com o aumento da pressão de suporte até 20 cmH2O, porém nesta pressão o paciente relata maior desconforto para ventilar. Nesta situação é recomendável começar sempre com baixas pressões e aumentá-las progressivamente de acordo com a resposta do paciente. (49;50) Principais complicações da VNI A VNI apresenta algumas complicações associadas à utilização de pressão positiva intratorácica e da interface. A ventilação não invasiva tem como complicações graves a alterações hemodinâmicas e a incapacidade de manter uma boa troca gasosa. A primeira é rara ficando associada ao paciente que necessita de pressão positiva elevada e está hipovolêmico. A segunda pode ser pela própria etiologia da IRpA ou por motivos secundários como o acúmulo de secreção. A tabela 6 apresenta outras complicações da VNI e a incidência de cada uma delas. Adaptada de Peter C Gay. Complications of Noninvasive Ventilation in Acute Care. Respir Care 2009;54(2):246 – 257 Preditores de sucesso e interrupção da VNI. Para avaliar as chances de sucesso da VNI no tratamento da IRpA é importante considerar qual a gravidade da doença no momento em que se inicia a VNI. (tabela 7) Os pacientes jovens e os que apresentam melhores condições clínicas nas escalas de gravidade (SAPS, SOFA e APACHE), tem uma maior chance de sucesso. A melhora de sinais clínicos como a taquipnéia, taquicardia e o uso de musculatura ventilatória na 1 hora após o início da VNI também refletem uma grande possibilidade de melhora da IRpA. Como preditores de insucesso, a acidemia após 1 hora de VNI e a incapacidade de reduzir a PCO2, principalmente nos pacientes com DPOC, são os principais. O monitoramento do paciente com IRpA fazendo ventilação não- invasiva deve ser estreito. A recomendação é que uma análise de gases sanguíneos seja realizada a cada 30 minutos nas primeiras 2 horas de VNI. Para interrupção da VNI deve-se observar o rebaixamento do nível de consciência, a ausência de melhora dos sinais vitais do paciente durante as primeiras 2 horas ou a piora deles em qualquer momento de VNI, ou pela incapacidade de se manter uma SaO2 acima de ≥ 90%.(49-52) Adaptado de Garpestad E, Brennan J and Hill N.S. Noninvasive Ventilation for Critical Care. Chest 2007;132;711-720 Desmame da VNI Com a melhora do paciente é hora de começas a planejar a retirada da VNI, que basicamente pode ser realizada de duas formas: Interrupção ou intermitente. A interrupção da VNI é a retirada da ventilação com pressão positiva de forma abrupta e o paciente permanece 24 horas em observação, caso ele não volte a precisar de VNI neste período, considera-se que a interrupção teve sucesso. A interrupção deve ser escolhida em paciente cuja IRpA é resultado de uma complicação pontual como um edema agudo pulmonar hipertensivo (EAPH), onde a causa do EAPH pode ser tratada e a complicação pulmonar se resolve rapidamente. A forma intermitente deve ser adotada em pacientes com lesão pulmonar grave, resultado de edema pulmonar não cardiogênico e que permaneceram em VNI contínua por mais de 12h/dia. Um programa de redução das pressões ventilatórias e de períodos fora da VNI deve ser instituído para este paciente. O importante é não deixar o paciente por um tempo prolongado fora da pressão positiva logo no início do desmame e retornar o paciente para VNI sempre antes de aparecerem sinais de desconforto ventilatório. No momento que o paciente completar 24 horas sem VNI ou um tempo menor que 3h/dias intercalados, ele pode ter a VNI interrompida. A tabela 8 apresenta um fluxograma como sugestão para utilização da VNI em pacientes com IRpA. Considerações finais. É importante lembrar que todos os pacientes com insuficiência respiratória aguda são pacientes críticos e devem ser bem monitorados. A possibilidade de este paciente necessitar de ventilação mecânica invasiva é grande e a VNI é uma boa chance de evitar que isso aconteça. O bom planejamento e a interação do terapeuta com o paciente é de extrema importância para o sucesso da VNI e a falta de cuidados com a interação paciente-ventilador, principalmente com o posicionamento da interface, é o grande motivo para o insucesso da VNI em pacientes onde a IOT era evitável. Como iniciar a VNI passo a passoProtocolo de seleção de pacientes e início da VNI.(Adaptado da referencia 5) Instituição de um protocolo de VNI – aspectos gerais Referência BiBliografica (1) Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 287(24):3238-3244. (2) Keenan SP, Winston B. 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