Buscar

Ventilação com pressão positiva não invasiva

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 31 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 31 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 9, do total de 31 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

Ventilação com pressão positiva não invasiva 
 
Uma grande parte dos atendimentos emergenciais é decorrente da 
incapacidade do paciente manter uma função pulmonar adequada. A 
insuficiência respiratória pode ocorrer por inúmeros motivos e de maneira 
aguda ou crônica. Muitos pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRpA) 
necessitam de suporte ventilatório mecânico para corrigir a troca gasosa e 
reduzir o esforço da musculatura ventilatória. O benefício da ventilação 
mecânica se deve a sua capacidade de impor uma pressão positiva 
intratorácica, recrutando áreas de colapso alveolar, melhorando a troca gasosa 
e reduzindo o esforço da musculatura ventilatória. Nos últimos anos inúmeros 
ensaios aleatórios, controlados e metanálises mostraram o sucesso da 
utilização de ventilação com pressão positiva não invasiva (VNI) em grupos 
específicos de pacientes com IRpA. Eficiência não pode ser confundida como 
certeza de sucesso. Um enorme problema na ascensão da utilização da VNI foi 
à formação de uma idéia errônea de que a IRpA sempre responderá de forma 
satisfatória a VNI e que a ventilação invasiva deve ser evitada a qualquer 
custo. A falta de critérios de indicação e interrupção da VNI são principais 
motivos de iatrogênica que põem em risco a vida de vários pacientes. (1) 
 Neste capítulo será apresentada a forma de ventilação com pressão 
positiva não invasiva (VNI), suas contra-indicações, indicações, seus ajustes e 
preditores de sucesso e insucesso. 
 
Definição 
 
Existem duas formas de adaptar o paciente a um aparelho de 
ventilação mecânica. Uma das formas é chamada de invasiva, pois depende da 
introdução de um tubo endotraqueal (TET) na via aérea do paciente. O TET 
pode ser tubo orotraqueal ou cânula de traqueostomia. A outra forma é 
conhecida como não invasiva, onde a interface paciente-ventilador é diferente 
do TET. A VNI se caracteriza pela substituição do tubo endotraqueal para a 
administração da ventilação com pressão positiva por uma pronga, máscara ou 
até mesmo um capacete. Ainda hoje, falta evidência da superioridade da 
utilização de uma das interfaces sobre as outras em pacientes com IRpA (2;3). 
Efeitos como o controle da freqüência cardíaca e da freqüência respiratória, a 
redução da auto-PEEP, aumento do volume minuto, a melhora da 
complacência dinâmica do sistema respiratório, a melhora da troca gasosa e a 
redução do esforço da musculatura ventilatória são atribuídos ao uso da VNI e 
são as causas do seu sucesso no tratamento da IRpA.(4-6) A VNI tem 
apresentado algumas vantagens quando comparada a utilização da ventilação 
invasiva como a redução da utilização sedativos, redução de lesão pulmonar 
induzida pela ventilação mecânica (LIVI), redução da incidência de pneumonia 
associada à ventilação mecânica (PAV), redução do tempo de internação nas 
UTIs e, em algumas situações, a redução da mortalidade de pacientes com 
insuficiência respiratória aguda.(7;7;8) 
O sucesso da utilização da VNI para o tratamento da IRpA está 
baseado em uma tríade que depende do estado geral do paciente, do 
equipamento disponível para realização da ventilação não invasiva e a 
experiência do terapeuta que comandará a utilização da VNI. (Figura 1) Quanto 
melhor for o estado geral do paciente, a qualidade do equipamento de VNI e 
maior experiência do terapeuta responsável em indicar, escolher o material a 
ser utilizado e escolher os parâmetros de ventilação, maior será a possibilidade 
de sucesso com a VNI. 
 
Figura 1: Tríade para o sucesso da VNI 
 
Indicações da ventilação não invasiva 
 
As principais indicações para se iniciar a ventilação não-invasiva são 
sinais de IRpA como alterações na troca gasosa e esforço da musculatura 
ventilatória. Estas indicações se correlacionam de várias maneiras, sendo 
geralmente a primeira causa da segunda. Aproximadamente 60% a 65% de 
todas as formas de IRpA poderem ser tratadas com sucesso com VNI, porém 
as diferentes etiologias da IRpA apresentam respostas também diferenciadas 
ao tratamento (Tabela 1), resultando em um grau de recomendação diferente 
para cada uma delas. (7;9-11) 
 
 Adaptada de Timothy Liesching, Henry Kwok and Nicholas S. Hill Chest 2003;124;699-713 
 
A exacerbação da DPOC é a situação clínica com o maior número 
de ensaios randomizados, controlados e metaanálises utilizando VNI como 
tratamento da IRpA. O alto índice de sucesso da VNI em reduzir o número de 
intubações, a incidência de pneumonia, o tempo de internação e a mortalidade, 
firmou a utilização da ventilação não-invasiva como a primeira escolha para se 
ventilar pacientes com exacerbação da DPOC. (9;12) Os resultados apontaram 
maiores benefícios para os pacientes com exacerbação moderada à grave da 
DPOC associada à acidose arterial ( PH< 7,26). (13) 
Assim como na DPOC, a VNI como tratamento da IRpA decorrente 
de edema pulmonar agudo cardiogênico (EAPC) tem um alto grau de 
evidência. A adição de efeitos cardiovasculares como a redução do retorno 
venoso, a redução da pressão transmural e conseqüentemente a redução da 
pós-carga do ventrículo esquerdo são benefícios que melhoram a performa 
cardíaca. A pressão positiva também recruta alvéolos preenchidos pelo edema 
melhorando a complacência pulmonar, melhorando a troca gasosa e reduzindo 
o trabalho ventilatório. (14-17) A VNI mostrou-se eficaz em reduzir a taxa de 
intubação e a mortalidade dos pacientes com EAPC em relação ao tratamento 
convencional. 
A ventilação não-invasiva ainda apresenta bons resultados como 
tratamento da insuficiência respiratória aguda em pacientes 
imunocomprometidos e nos pacientes submetidos a cirurgia torácica de 
ressecção pulmonar. A alta mortalidade apresentada nos pacientes 
imunocomprometidos que necessitam de ventilação mecânica invasiva, 
principalmente pela incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica, 
justifica a recomendação de utilizar a VNI. Os trabalhos direcionados aos 
pacientes transplantados, com imunodeficiência adquirida ou os usuários de 
corticóides em altas doses, mesmo com um número reduzido de pacientes, 
apresentam diferença significativa na redução taxa de intubação comparado ao 
grupo controle. 
Outras etiologias da IRpA apresentam resultados satisfatórios com a 
VNI, porém o número reduzido de estudos controlados e aleatórios ainda não 
garantem um ótimo grau de evidência. A VNI na asma é um exemplo. Existem 
três estudos avaliando os benefícios da ventilação não-invasiva em paciente 
em crise asmática. Os resultados apresentaram redução nos dias de 
internação hospitalar e melhora da função pulmonar, avaliando o VEF1, no 
grupo que utilizou VNI adicionado ao tratamento farmacológico. (18-20) 
Mesmo em situações onde existe um alto nível de evidência da 
utilização da VNI, a falta de conhecimento e de prática clínica pelos 
responsáveis pela ventilação artificial resulta em inúmeras intubações que 
poderiam ser evitadas. (21) 
 
 
Figura 2: Número de respostas para a não utilização da VNI, feito por questionário aos chefes de 82 hospitais de 
Massachusetts e Rhode Island, EUA. Adaptado de Vinay Maheshwari, Daniela Paioli, Robert Rothaar and 
Nicholas S. Hill. Chest 2006;129;1226-1233 
 
Contra-indicações da ventilação não-invasiva 
 
As contra-indicações da VNI podem ser divididas em absolutas ou 
relativas. As contra-indicações absolutas são aquelas que impossibilitam a 
utilização imediata da ventilação não-invasiva, pois comprometem funções 
fisiológicas essenciais para o início da VNI como o nível de consciência, a 
competência cardiovascular e a impossibilidade de se levar o ar até os 
pulmões, seja por obstrução causada por acúmulode secreção ou pela fadiga 
da musculatura ventilatória. 
As contra-indicações relativas dependem da avaliação 
individualizada de cada caso e somente se tornam contra-indicações realmente 
quando existe um grande risco de piora progressiva do paciente ou de 
complicações da técnica (Tabela 2). (9) 
Adaptada de International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive 
Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 
283–291, 2001 
Escolha do material de VNI 
 
 
Observadas as indicações e contra-indicações o passo seguinte 
para o início da ventilação não-invasiva é a escolha do material que será 
utilizado. A escolha do equipamento se baseia em duas variáveis principais. 
Primeiro é a escolha do ventilador a ser utilizado e segundo a interface. 
Escolha do ventilador para VNI 
 
 
Os primeiros ventiladores utilizados para ventilação não-invasiva 
foram os ventiladores domiciliares controlados a volume. Apesar de inúmeras 
vantagens como alarmes, monitoramento do volume corrente e bateria interna, 
suas limitações eram importantes como o seu tamanho, dificuldade de disparo 
com altas pressões no final da expiração (PEEP), um alto custo e 
principalmente sua incapacidade de compensar vazamentos. Na década de 
1980, com o objetivo principal de compensar o vazamento de ar, foi construído 
o primeiro ventilador bi-level. (22). Projetado para aumentar o conforto de 
pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono, o bi-level permitia a 
oferta de ventilação espontânea e promovia variações de pressão em dois 
níveis, um durante a inspiração (inspiratory positive airway pressure-IPAP) e o 
outro na expiração (expiratory positive airway pressure-EPAP/ ou PEEP). A 
facilidade para o transporte, baixo custo e a boa autonomia ventilatória eram 
suas vantagens, porém faltava a primeira geração de bi-level alarmes e 
artifícios que permitiam monitorar a ventilação do paciente. (23) 
Atualmente existe uma classificação simples em três categorias de 
ventiladores para ventilação não invasiva, o bi-level, o intermediário e o 
ventilador convencional utilizado nas UTI. Apesar de simplória, esta 
classificação é a utilizada em alguns estudos. (24) Outro dispositivo muito 
utilizado como forma de ventilação não invasiva é o kit para pressão positiva 
contínua (CPAP) que é composto por um gerador de fluxo e uma válvula para 
ajuste da pressão do sistema. Como este dispositivo não é capaz de gerar 
variações de pressão e promover fluxo de ar, ele não é considerado um 
ventilador. 
Todas as classes de ventiladores apresentam vantagens e 
desvantagens. (Tabela 3) Os ventiladores convencionais oferecem um maior 
número de modos ventilatórios, a possibilidade de monitoramento dos volumes 
e pressões atingidos durante a ventilação e o fornecimento de altas 
concentrações de oxigênio inspirada (FiO2 ), porém toleram pouco o vazamento 
de ar, que é um fator crucial para uma interação paciente-ventilador 
satisfatória. O bi-level, por sua vez, tem maior portabilidade e compensa 
melhor o vazamento de ar, mas aumenta a chance de reinalação de CO2 por 
possuir um único circuito para inspiração e expiração. 
O principal problema para a realização da VNI continua sendo a 
capacidade do aparelho de compensar o vazamento de ar, geralmente, 
resultante da má adaptação da interface com o paciente. Como a variação de 
fluxo e pressão no sistema paciente-ventilador serve como parâmetro para 
várias funções como disparo inspiratório, ciclagem e umidificação entre outros, 
os ventiladores devem estar preparados para minimizar este fenômeno. Em um 
estudo realizado em laboratório, o disparo e ciclagem nos ventiladores 
convencionais são mais prejudicados do que na bi-level, porém a variação da 
FiO2 na bi-level é diretamente proporcional ao vazamento. A umidificação, em 
ambos, foi reduzida, mas permaneceu satisfatória. (25) 
 
 
Adaptada de Vanpee D, Delaunois L, Lheureux P, Thys F, Sabbe M, Meulemans A, et al. Survey of non-invasive 
ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients in emergencydepartment in 
Belgium. Eur J Emerg Med 2002;9(3):217-224. 
 
O avanço tecnológico tem aproximado os ventiladores convencionais 
e os aparelhos bi-level. As novas gerações de ventiladores convencionais são 
menores, mais leves e algumas possuem turbinas, o que dispensa o cilindro de 
ar comprimido facilitando muito o transporte dos pacientes e o seu uso 
domiciliar. Outra evolução é a presença de um modo exclusivo para a VNI, 
onde a compensação do vazamento é mais eficiente. Em convergência, os 
aparelhos bi-level aparecem com display que permite o monitoramento das 
pressões e volumes durante a ventilação, alarmes de segurança, um maior 
repertório de modos ventilatórios, ventilação de segurança em situações de 
apnéia e, principalmente, com a possibilidade de ofertar maiores frações 
inspiradas de oxigênio. A tabela 4 apresenta algumas das principais diferenças 
entre os ventiladores convencionais e a bi-level que estão sendo melhoradas. 
 
Escolha da Interface para a VNI 
 
A VNI se caracteriza pela ausência do tubo endotraqueal para a 
administração da ventilação com pressão positiva. Existem inúmeras interfaces 
para a VNI, que vão desde prongas até mesmo um capacete (Helmet). (figura 
3). (26) Ainda hoje, falta evidência da superioridade absoluta da utilização de 
uma das interfaces sobre as outras em pacientes com IRpA (27;28). A maioria 
das interfaces são máscaras e entre elas as mais comuns são as máscaras 
orofacial (Full-Face) e a nasal. 
 
Figura 3. Máscara Nasal; Máscara orofacial (Full face); Pillow nasal; Total Face; Helmet; Bucal para VNI; Bucal sem e 
com selo labial. 
 
A diferença de tamanho entre as interfaces pode ser considerada 
como o fator de maior influência na hora da escolha da interface que será 
utilizada. O desconforto do paciente com a interface é relatado em 18% dos 
casos de falha na utilização da VNI. (29) Quanto menor o tamanho da interface, 
maior a sua aceitação pelo paciente, porém durante uma situação de dispnéia, 
as máscaras maiores parecem ser mais eficientes em suportar a oferta 
pressórica. O tamanho da interface também interfere no ajuste dos parâmetros 
ventilatórios na VNI. As máscaras maiores, como o capacete (12-15L) (30), 
prejudicam a sincronia paciente-ventilador, aumentam o espaço morto e a 
reinalação de CO2, o que aumenta do esforço da musculatura ventilatória. Para 
que isso não ocorra, ajustes que provocam o aumento da ventilação minuto 
devem ser realizados. Geralmente a pressão inspiratória e o volume corrente 
devem ser maiores comparados com as máscaras nasal e orofacial. (31) O 
tamanho da interface está correlacionado com algumas complicações da VNI. 
As máscaras menores ficam posicionadas na face do paciente, e como elas 
têm que ser fixadas, e acabam impondo uma pressão na pele do rosto. Caso a 
máscara fique muito apertada, podem ocorrer úlceras de pressão. A escolha de 
máscaras maiores, que envolvem toda a face do paciente, evita que essa 
pressão na pele ocorra, porém elas permitem que os olhos fiquem expostos ao 
fluxo de ar e a pressão, o que pode resultar em ressecamente e lesão de 
córnea. (32;33) 
Alguns estudos avaliaram a eficácia na utilização das máscaras nasal 
e orofacial, e os resultados sugerem uma ordem na escolha entre elas para a 
instituição da VNI para o tratamento da IRpA. Em um dos estudos, ambas 
apresentaram resultados similares em melhorar os parâmetros fisiológicos e 
evitar a IOT, porém a mascara orofacial teve uma melhor aceitação pelos 
pacientes no início do tratamento, o que foiatribuído a um menor vazamento 
de ar pela boca. (34) Outro estudo com pacientes estáveis com insuficiência 
respiratória crônica (PH arterial = 7,38 ± 0,04), apresentou uma controvérsia, a 
máscara nasal teve uma melhor aceitação pelos pacientes, entretanto a 
máscara orofacial foi mais eficiente em reduzir os níveis de PCO2 (35). Vários 
testes de segurança e eficácia vêm sendo realizados com o capacete. Com os 
ajustes ideais na ventilação, ele tem apresentado resultados semelhantes aos 
das máscaras nasal e orofacial. (36) 
Como fica quase instintivo inspirar pela boca em uma situação de falta 
de ar, é recomendável iniciar a VNI, no caso de pacientes com IRpA, com uma 
máscara maior, que evite escape pela boca, e com a melhora dos sintomas 
realizar a transição para a máscara nasal que é melhor tolerável. É importante 
lembrar que, para que essa transição aconteça, o paciente deve ser capaz de 
inspirar pelo nariz, o que pode ser impossível na presença de sondas 
nasogastricas ou nasoenterais, desvio do septo nasal ou congestão nasal. 
Outras vantagens e desvantagens das diferentes interfaces estão 
apresentadas na Tabela 5. (37) 
 
 
Como dito anteriormente, alguns aparelhos de VNI podem possuir 
um único circuito ventilatório, o que favorece a reinalação de CO2 e aumenta a 
necessidade de maiores pressão e volume corrente para reduzir este efeito. As 
máscaras com maior espaço morto podem piorar este fenômeno, 
principalmente em pacientes hipercápnicos. Alguns procedimentos podem 
minimizar este acúmulo de CO2. Utilizar as máscaras menores, se possível, 
escolher aparelhos com ramos ventilatórios independentes e instalar uma porta 
expiratória no circuito ventilatório ou na máscara. Esta porta expiratória não é 
nada mais que um orifício que permite uma pequena fuga aérea, possibilitando 
que o gás expirado saia reduzindo os níveis de CO2. A porta exalatória pode 
ser posicionada em qualquer lugar do circuito. Algumas máscaras possuem 
esta saída, mas existem peças específicas para esta função como a Whisper 
Swivel II da Respironics®. Somados, máscaras menores e a porta expiratória 
localizada na própria máscara, perto do paciente, são escolhas que mais 
reduzem a reinalação de CO2. (Figura 4) (38) 
 
Figura 4. Posicionamento da porta expiratória em diferentes locais do circuito de VNI e em diferentes tipos de 
interfaces. Schettino GP, Chatmongkolchart S, Hess DR, Kacmarek RM. Position of exhalation port and mask design 
affect CO2 rebreathing during noninvasive positive pressure ventilation. Crit Care Med 2003; 31(8):2178-2182. 
 
Somados, máscaras menores à porta expiratória localizada na própria máscara são escolhas 
que minimizam a reinalação de CO2. (39) 
 
Os modos Ventilatórios utilizados para a VNI 
 
 
Teoricamente os mesmos modos utilizados para a ventilação 
invasiva podem ser utilizados para a ventilação não invasiva de pacientes com 
IRpA. A escolha do modo ventilatório deve ser baseada familiaridade da 
equipe com o modo e na sua indicação clínica. Os modos ventilatórios 
oferecem diferentes maneiras de ofertar o ar para o paciente. As variáveis que 
podem ser controladas em cada modo também são diferentes. Entender este 
funcionamento e a fisiopatologia das etiologias da IRpA é essencial para o 
sucesso da VNI. 
Os modos ventilatórios mais utilizados em VNI são os modos de 
ventilação com dois níveis de pressão, oferece IPAP e EPAP, como a 
ventilação com pressão de suporte (pressure support ventilation – PSV); a 
ventilação com dois níveis de pressão de via aérea (bilevel positive airway 
pressure – BPAP) e a ventilação assistida proporcional (proportional assisted 
ventilation – PAV). (40;41) Outra forma de ofertar pressão positiva de forma 
não invasiva é mantendo a pressão de via aérea sempre positiva, porém sem 
variações entre a inspiração e a expiração. Este modo é chamado de 
ventilação com pressão positiva de via aérea contínua (continuous positive 
airway pressure – CPAP). (Figura 5) (42) 
 
Figura 5. Curva P-T dos três modos ventilatórios mais utilizados na VNI. Adaptado de E. Katz-Papatheophilou, W. 
Heindl, H. Gelbmann, P. Hollaus, M. Neumann. Effects of biphasic positive airway pressure in patients with 
chronic obstructive pulmonary disease- Eur Respir J 2000; 15: 498±504 BPAP (bi-level positive airway pressure); 
PSV + PEEP (Pressure Support Ventilation + Positive end-expiratory pressure) e CPAP (Continuous positive airway 
pressure). 
 
Na insuficiência respiratória aguda dois grupos podem ser 
diferenciados: os hipoxemicos e os hipercápnicos. (Figura 6). Dependendo da 
etiologia da IRpA, a VNI deve ser direcionada para atingir objetivos específicos 
até que a causa primária seja resolvida. 
 
Figura 5. Tipos e causas de insuficiência respiratória aguda. Adaptado de Keenan S.P. & Mehta S. Noninvasive 
Ventilation for Patients Presenting With Acute Respiratory Failure: The Randomized Controlled Trials- Respir Care 
2009;54(1):116–124. (11) 
 
Quando se observa os efeitos dos diferentes modos ventilatórios 
utilizados na ventilação não invasiva, basicamente se busca melhorar a troca 
gasosa e reduzir o esforço da musculatura ventilatória. O modo ventilatório 
escolhido para a VNI deve ser capaz de proporcionar estes objetivos. Em 
situações como a asma ou de DPOC descompensada, o objetivo da VNI é 
reduzir a PCO2 pela diminuição do trabalho da musculatura ventilatória e pelo 
aumento da ventilação alveolar, e assim, adequar o PH arterial. Quando a VNI 
é utilizada na IRpA hipoxêmica seu objetivo é restabelecer a PaO2 a valores 
aceitáveis. Em resumo, quando a piora da troca gasosa é decorrente do 
colapso de unidades alveolares resultando em hipoxêmia, ambas as formas de 
VNI são eficientes, pois oferecem CPAP, PEEP ou EPAP capazes de reverter 
este colapso. (43) Entretanto, nos casos onde o principal problema é a 
incapacidade da musculatura ventilatória em promover uma ventilação alveolar 
adequada resultando em hipercapnia, existe a necessidade de que o aparelho 
auxilie a musculatura ventilatória gerando alterações de pressão durante a 
ventilação ou garantindo o volume corrente. Nesta situação a BPAP, a PSV e a 
PAV apresentaram melhores resultados. (44). A Figura 7 apresenta três 
esquemas que mostram como a VNI pode alterar a evolução da IRpA e em 
quais situações existe a indicação da aplicação de EPAP\CPAP ou IPAP. 
Sempre que existir hipoxemia também é indicado aumentar a oferta de 
oxigênio. O aumento da fração inspirada de oxigênio depende do ventilador 
utilizado. 
Na verdade existe um maior grau de evidência na utilização dos 
modos com duas pressões que com a CPAP na IRpA. Na DPOC 
descompensada existem dezessete estudos controlados avaliando os 
benefícios da BPAP nenhum utilizando o CPAP. Os benefícios documentados 
da CPAP na DPOC são em paciente estáveis. (45) Somente no edema agudo 
pulmonar cardiogênico a CPAP tem o mesmo grau de recomendação que o 
BiPAP.(46) 
Em uma determinada situação de IRpA, a evidência de bons 
resultados não deve ser atribuída somente a forma não invasiva de se ventilar 
o paciente, e sim do modo escolhido para ventilar este paciente. Na falta do 
equipamento adequado para se oferecer o modo mais indicado de VNI, a 
escolha por iniciar a ventilação invasiva no modo ventilatório correto pode ser 
mais vantajosa. Um exemplo é o paciente que apresenta sinais de esforço da 
musculatura ventilatória devido a tentativa de compensar uma acidose 
metabólica. Caso este intenso esforço se perpetue por um tempo prolongado, o 
paciente entrará em fadiga muscular e a ventilação estará comprometida. 
Neste caso a VNI pode reduzir o esforço muscular oferecendouma pressão de 
suporte que auxilia a musculatura ventilatória durante a inspiração. Para que 
este resultado seja alcançado deve-se utilizar um modo com dois níveis de 
pressão como o BPAP, PSV ou PAV. A CPAP não é capaz de promover 
assistência inspiratória e não promoveria nenhum benefício para o paciente. 
 
Figura 7. Esquemas que representam a fisiopatologia da IRpA e onde a VNI pode interferir evitando que o ciclo se 
perpetue. Indicações de IPAP e CPAP/PEEP. Adaptado do International Consensus Conferences in Intensive Care 
Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 
163(1):283-291. 
 
Como iniciar a VNI e a abordagem do paciente 
 
 
Após a escolha do aparelho ventilatório, da interface e do modo 
ventilatório que será utilizado, o próximo passo é a colocação da interface no 
paciente. Este momento é de grande importância para o sucesso da VNI, pois 
como mencionado anteriormente a não aceitação ou não cooperação do 
paciente torna a VNI contra-indicada. Para evitar que o paciente fique ansioso 
e desconfortável com a VNI, algumas atitudes devem ser consideradas: 
• Explicar ao paciente como funciona a VNI, quais os seus benefícios e a 
necessidade de se manter interface bem ajustada na face. 
• Nunca comparar a VNI a situações que possam gerar ansiedade, 
insegurança e desconforto ao paciente como: “ – Usar a máscara é 
igual andar com a cabeça fora da janela do carro.” Ou “ É igual a 
andar de motocicleta, em alta velocidade, sem capacete.” 
• Sempre enfatize que a VNI tornará a respiração mais fácil e diminuirá a 
falta de ar. 
• Tranqüilize o paciente, se for possível, antes de começar a VNI. 
• Não fixe a máscara ao paciente antes que ele esteja adaptado a 
máscara e ou fluxo de ar da VNI. 
• Não aperte muito o fixador cefálico. Este pode ser um ponto de 
desconforto. 
• Não deixe o paciente sozinho nos primeiros minutos em que ele estiver 
acoplado a VNI. 
Valores pressóricos baixos (5 a 10 cmH2O) ou muito altos (acima de 
20 cmH2O) são relatados como sendo desconfortáveis. A causa do desconforto 
varia entre falta de fluxo e pouca melhora da dispnéia quando a pressão 
inspiratória é baixa, e mais assincronias paciente-ventilador ou alto fluxo de ar 
na máscara quando a pressão inspiratória é muito alta. Uma faixa de 15 a 20 
cmH2O foram associadas a um maior conforto aos paciente nas avaliações 
realizadas pela escala de Borg ou por uma escala análoga visual. 
Avaliando o consumo metabólico ou a atividade da musculatura 
respiratória a utilização de CPAP foi capaz de reduzir o índice Pressure-Time 
Product – PTP e a atividade muscular respiratória avaliada por eletromiografia. 
A aplicação de IPAP também foi capaz de reduzir estas variáveis, porém o 
maior benefício foi conseguido com a aplicação de CPAP/EPAP mais IPAP. 
Conclui-se que a BPAP é mais eficaz em reduzir o esforço muscular 
respiratório que o CPAP ou IPAP sozinhos. (47;48) 
O conforto do paciente é uma forma clínica de se escolher os níveis 
pressóricos da VNI. Para o conforto do paciente o ajuste da interface e das 
pressões ventilatórias pode ser mais importante que a redução do esforço da 
musculatura ventilatória. A atividade dos músculos respiratórios diminui 
progressivamente com o aumento da pressão de suporte até 20 cmH2O, porém 
nesta pressão o paciente relata maior desconforto para ventilar. Nesta situação 
é recomendável começar sempre com baixas pressões e aumentá-las 
progressivamente de acordo com a resposta do paciente. (49;50) 
 
 
 
Principais complicações da VNI 
 
 
A VNI apresenta algumas complicações associadas à utilização de 
pressão positiva intratorácica e da interface. A ventilação não invasiva tem 
como complicações graves a alterações hemodinâmicas e a incapacidade de 
manter uma boa troca gasosa. A primeira é rara ficando associada ao paciente 
que necessita de pressão positiva elevada e está hipovolêmico. A segunda 
pode ser pela própria etiologia da IRpA ou por motivos secundários como o 
acúmulo de secreção. A tabela 6 apresenta outras complicações da VNI e a 
incidência de cada uma delas. 
 
Adaptada de Peter C Gay. Complications of Noninvasive Ventilation in Acute Care. Respir Care 2009;54(2):246 –
257 
 
Preditores de sucesso e interrupção da VNI. 
 
 
Para avaliar as chances de sucesso da VNI no tratamento da IRpA é 
importante considerar qual a gravidade da doença no momento em que se 
inicia a VNI. (tabela 7) Os pacientes jovens e os que apresentam melhores 
condições clínicas nas escalas de gravidade (SAPS, SOFA e APACHE), tem 
uma maior chance de sucesso. A melhora de sinais clínicos como a taquipnéia, 
taquicardia e o uso de musculatura ventilatória na 1 hora após o início da VNI 
também refletem uma grande possibilidade de melhora da IRpA. 
Como preditores de insucesso, a acidemia após 1 hora de VNI e a 
incapacidade de reduzir a PCO2, principalmente nos pacientes com DPOC, são 
os principais. 
O monitoramento do paciente com IRpA fazendo ventilação não-
invasiva deve ser estreito. A recomendação é que uma análise de gases 
sanguíneos seja realizada a cada 30 minutos nas primeiras 2 horas de VNI. 
Para interrupção da VNI deve-se observar o rebaixamento do nível de 
consciência, a ausência de melhora dos sinais vitais do paciente durante as 
primeiras 2 horas ou a piora deles em qualquer momento de VNI, ou pela 
incapacidade de se manter uma SaO2 acima de ≥ 90%.(49-52) 
 
Adaptado de Garpestad E, Brennan J and Hill N.S. Noninvasive Ventilation for Critical Care. 
Chest 2007;132;711-720 
Desmame da VNI 
 
Com a melhora do paciente é hora de começas a planejar a retirada 
da VNI, que basicamente pode ser realizada de duas formas: Interrupção ou 
intermitente. A interrupção da VNI é a retirada da ventilação com pressão 
positiva de forma abrupta e o paciente permanece 24 horas em observação, 
caso ele não volte a precisar de VNI neste período, considera-se que a 
interrupção teve sucesso. A interrupção deve ser escolhida em paciente cuja 
IRpA é resultado de uma complicação pontual como um edema agudo 
pulmonar hipertensivo (EAPH), onde a causa do EAPH pode ser tratada e a 
complicação pulmonar se resolve rapidamente. 
A forma intermitente deve ser adotada em pacientes com lesão 
pulmonar grave, resultado de edema pulmonar não cardiogênico e que 
permaneceram em VNI contínua por mais de 12h/dia. Um programa de 
redução das pressões ventilatórias e de períodos fora da VNI deve ser 
instituído para este paciente. 
O importante é não deixar o paciente por um tempo prolongado fora 
da pressão positiva logo no início do desmame e retornar o paciente para VNI 
sempre antes de aparecerem sinais de desconforto ventilatório. No momento 
que o paciente completar 24 horas sem VNI ou um tempo menor que 3h/dias 
intercalados, ele pode ter a VNI interrompida. 
A tabela 8 apresenta um fluxograma como sugestão para utilização 
da VNI em pacientes com IRpA. 
 
Considerações finais. 
 
 
É importante lembrar que todos os pacientes com insuficiência 
respiratória aguda são pacientes críticos e devem ser bem monitorados. A 
possibilidade de este paciente necessitar de ventilação mecânica invasiva é 
grande e a VNI é uma boa chance de evitar que isso aconteça. O bom 
planejamento e a interação do terapeuta com o paciente é de extrema 
importância para o sucesso da VNI e a falta de cuidados com a interação 
paciente-ventilador, principalmente com o posicionamento da interface, é o 
grande motivo para o insucesso da VNI em pacientes onde a IOT era evitável. 
 
 
 
 
 
Como iniciar a VNI passo a passoProtocolo de seleção de pacientes e início da VNI.(Adaptado da referencia 5) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Instituição de um protocolo de VNI – aspectos gerais 
 
 
 
 
 
Referência BiBliografica 
 
 (1) Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Noninvasive positive-pressure 
ventilation for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA 
2002; 287(24):3238-3244. 
 (2) Keenan SP, Winston B. Interfaces for noninvasive ventilation: does it matter? J Bras 
Pneumol 2009; 35(2):103-105. 
 (3) Liesching T, Kwok H, Hill NS. Acute applications of noninvasive positive pressure 
ventilation. Chest 2003; 124(2):699-713. 
 (4) Kallet RH, Diaz JV. The physiologic effects of noninvasive ventilation. Respir Care 2009; 
54(1):102-115. 
 (5) Mehta S, Lapinsky SE. Noninvasive positive-pressure ventilation. N Engl J Med 1999; 
340(2):150-151. 
 (6) Skyba P, Joppa P, Orolin M, Tkacova R. Blood pressure and heart rate variability 
response to noninvasive ventilation in patients with exacerbations of chronic 
obstructive pulmonary disease. Physiol Res 2007; 56(5):527-533. 
 (7) Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of 
noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute 
respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med 1997; 25(10):1685-1692. 
 (8) Hess DR. Noninvasive positive-pressure ventilation and ventilator-associated 
pneumonia. Respir Care 2005; 50(7):924-929. 
 (9) International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive 
pressure ventilation in acute Respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 
163(1):283-291. 
 (10) Schettino G, Altobelli N, Kacmarek RM. Noninvasive positive-pressure ventilation in 
acute respiratory failure outside clinical trials: experience at the Massachusetts 
General Hospital. Crit Care Med 2008; 36(2):441-447. 
 (11) Keenan SP, Mehta S. Noninvasive ventilation for patients presenting with acute 
respiratory failure: the randomized controlled trials 
94. Respir Care 2009; 54(1):116-126. 
 (12) Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of 
COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest 2008; 133(3):756-766. 
 (13) Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Which patients with acute exacerbation of 
chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure 
ventilation? A systematic review of the literature. Ann Intern Med 2003; 138(11):861-
870. 
 (14) Baratz DM, Westbrook PR, Shah PK, Mohsenifar Z. Effect of nasal continuous positive 
airway pressure on cardiac output and oxygen delivery in patients with congestive 
heart failure. Chest 1992; 102(5):1397-1401. 
 (15) Chadda K, Annane D, Hart N, Gajdos P, Raphael JC, Lofaso F. Cardiac and respiratory 
effects of continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in acute 
cardiac pulmonary edema. Crit Care Med 2002; 30(11):2457-2461. 
 (16) Katz JA, Marks JD. Inspiratory work with and without continuous positive airway 
pressure in patients with acute respiratory failure. Anesthesiology 1985; 63(6):598-
607. 
 (17) Shimpuku G, Tachibana K, Imanaka H, Takeuchi M. [Evaluation of cardiogenic 
pulmonary edema by extravascular lung water during noninvasive positive pressure 
ventilation]. Masui 2007; 56(7):842-846. 
 (18) Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV. Noninvasive positive pressure 
ventilation in status asthmaticus. Chest 1996; 110(3):767-774. 
 (19) Soma T, Hino M, Kida K, Kudoh S. A prospective and randomized study for 
improvement of acute asthma by non-invasive positive pressure ventilation (NPPV). 
Intern Med 2008; 47(6):493-501. 
 (20) Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial 
of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest 2003; 123(4):1018-
1025. 
 (21) Maheshwari V, Paioli D, Rothaar R, Hill NS. Utilization of noninvasive ventilation in 
acute care hospitals: a regional survey. Chest 2006; 129(5):1226-1233. 
 (22) Scala R. Bi-level home ventilators for non invasive positive pressure ventilation. 
Monaldi Arch Chest Dis 2004; 61(4):213-221. 
 (23) Smith IE, Shneerson JM. A laboratory comparison of four positive pressure ventilators 
used in the home. Eur Respir J 1996; 9(11):2410-2415. 
 (24) Scala R, Naldi M. Ventilators for Noninvasive Ventilation to Treat Acute Respiratory 
Failure. Respiratory Care 2008; 53(8):1054-1080. 
 (25) Miyoshi E, Fujino Y, Uchiyama A, Mashimo T, Nishimura M. Effects of gas leak on 
triggering function, humidification, and inspiratory oxygen fraction during noninvasive 
positive airway pressure ventilation. Chest 2005; 128(5):3691-3698. 
 (26) Hess DR. Noninvasive ventilation in neuromuscular disease: equipment and 
application. Respir Care 2006; 51(8):896-911. 
 (27) Keenan SP, Winston B. Interfaces for noninvasive ventilation: does it matter? J Bras 
Pneumol 2009; 35(2):103-105. 
 (28) Liesching T, Kwok H, Hill NS. Acute applications of noninvasive positive pressure 
ventilation. Chest 2003; 124(2):699-713. 
 (29) Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of 
noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit 
Care Med 1995; 151(6):1799-1806. 
 (30) Racca F, Appendini L, Gregoretti C, Stra E, Patessio A, Donner CF et al. Effectiveness of 
mask and helmet interfaces to deliver noninvasive ventilation in a human model of 
resistive breathing. J Appl Physiol 2005; 99(4):1262-1271. 
 (31) Vargas F, Thille A, Lyazidi A, Campo FR, Brochard L. Helmet with specific settings versus 
facemask for noninvasive ventilation. Crit Care Med 2009; 37(6):1921-1928. 
 (32) Hill NS. Complications of noninvasive ventilation. Respir Care 2000; 45(5):480-481. 
 (33) Gay PC. Complications of noninvasive ventilation in acute care. Respir Care 2009; 
54(2):246-257. 
 (34) Kwok H, McCormack J, Cece R, Houtchens J, Hill NS. Controlled trial of oronasal versus 
nasal mask ventilation in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med 
2003; 31(2):468-473. 
 (35) Navalesi P, Fanfulla F, Frigerio P, Gregoretti C, Nava S. Physiologic evaluation of 
noninvasive mechanical ventilation delivered with three types of masks in patients 
with chronic hypercapnic respiratory failure. Crit Care Med 2000; 28(6):1785-1790. 
 (36) Fraticelli AT, Lellouche F, L'Her E, Taille S, Mancebo J, Brochard L. Physiological effects 
of different interfaces during noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Crit 
Care Med 2009; 37(3):939-945. 
 (37) Hess DR. Noninvasive ventilation in neuromuscular disease: equipment and 
application. Respir Care 2006; 51(8):896-911. 
 (38) Schettino GP, Chatmongkolchart S, Hess DR, Kacmarek RM. Position of exhalation port 
and mask design affect CO2 rebreathing during noninvasive positive pressure 
ventilation. Crit Care Med 2003; 31(8):2178-2182. 
 (39) Schettino GP, Chatmongkolchart S, Hess DR, Kacmarek RM. Position of exhalation port 
and mask design affect CO2 rebreathing during noninvasive positive pressure 
ventilation. Crit Care Med 2003; 31(8):2178-2182. 
 (40) Gay PC, Hess DR, Hill NS. Noninvasive proportional assist ventilation for acute 
respiratory insufficiency. Comparison with pressure support ventilation. Am J Respir 
Crit Care Med 2001; 164(9):1606-1611. 
 (41) Rusterholtz T, Bollaert PE, Feissel M, Romano-Girard F, Harlay ML, Zaehringer M et al. 
Continuous positive airway pressure vs. proportional assist ventilation for noninvasive 
ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med 2008; 
34(5):840-846. 
 (42) Katz-Papatheophilou E, Heindl W, Gelbmann H, Hollaus P, Neumann M. Effects of 
biphasic positive airway pressurein patients with chronic obstructive pulmonary 
disease. Eur Respir J 2000; 15(3):498-504. 
 (43) Ferreyra GP, Baussano I, Squadrone V, Richiardi L, Marchiaro G, Del Sorbo L et al. 
Continuous positive airway pressure for treatment of respiratory complications after 
abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2008; 247(4):617-
626. 
 (44) Bellone A, Vettorello M, Monari A, Cortellaro F, Coen D. Noninvasive pressure support 
ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic pulmonary 
edema. Intensive Care Med 2005; 31(6):807-811. 
 (45) Keenan SP, Mehta S. Noninvasive ventilation for patients presenting with acute 
respiratory failure: the randomized controlled trials. Respir Care 2009; 54(1):116-126. 
 (46) Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-invasive 
positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic 
pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367(9517):1155-1163. 
 (47) L'Her E, Deye N, Lellouche F, Taille S, Demoule A, Fraticelli A et al. Physiologic effects of 
noninvasive ventilation during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2005; 
172(9):1112-1118. 
 (48) Vitacca M, Ambrosino N, Clini E, Porta R, Rampulla C, Lanini B et al. Physiological 
response to pressure support ventilation delivered before and after extubation in 
patients not capable of totally spontaneous autonomous breathing. Am J Respir Crit 
Care Med 2001; 164(4):638-641. 
 (49) Prinianakis G, Delmastro M, Carlucci A, Ceriana P, Nava S. Effect of varying the 
pressurisation rate during noninvasive pressure support ventilation. Eur Respir J 2004; 
23(2):314-320. 
 (50) Vitacca M, Nava S, Confalonieri M, Bianchi L, Porta R, Clini E et al. The appropriate 
setting of noninvasive pressure support ventilation in stable COPD patients. Chest 
2000; 118(5):1286-1293. 
 (51) Garpestad E, Schumaker G, Hill NS. Noninvasive ventilation for acute respiratory 
distress syndrome: breaking down the final frontier? Crit Care Med 2007; 35(1):288-
290. 
 (52) Park M, Sangean MC, Volpe MS, Feltrim MI, Nozawa E, Leite PF et al. Randomized, 
prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive 
airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med 
2004; 32(12):2407-2415.

Outros materiais