Crescimento Infantil

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Crescimento Infantil
O crescimento é um processo dinâmico e contínuo, expresso pelo aumento do tamanho corporal. Constitui um dos indicadores de saúde da criança. O processo de crescimento é influenciado por fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais), entre os quais se destacam a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança, que atuam acelerando ou restringindo tal processo . Deve-se valorizar também o crescimento intrauterino, pois diversos estudos atestam que alterações no crescimento fetal e infantil podem ter efeitos permanentes na saúde do adulto.
A vigilância nutricional e o monitoramento do crescimento objetivam promover e proteger a saúde da criança e, quando necessário, por meio de diagnóstico e tratamento precoce para sub ou sobrealimentação, evitar que desvios do crescimento possam comprometer sua saúde atual e sua qualidade de vida futura.
O melhor método de acompanhamento do crescimento infantil é o registro periódico do peso, da estatura e do IMC da criança na Caderneta de Saúde da Criança. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam a utilização dos valores de referência para o acompanhamento do crescimento e do ganho de peso das curvas da OMS de 2006 (para crianças menores de 5 anos) e 2007 (para a faixa etária dos 5 aos 19 anos).
Condutas recomendadas para algumas situações de desvio no crescimento
A seguir, serão apresentadas algumas considerações sobre o manejo de situações de desvio no crescimento da criança com até 5 anos de idade.
Sobrepeso ou obesidade
• Verifique a existência de erros alimentares, identifique a dieta da família e oriente a mãe ou o cuidador a administrar à criança uma alimentação mais adequada, de acordo com as recomendações para uma alimentação saudável para a criança.
• Verifique as atividades de lazer das crianças, como o tempo em frente à televisão e ao videogame, estimulando-as a realizar passeios, caminhadas, andar de bicicleta, praticar jogos com bola e outras brincadeiras que aumentem a atividade física.
• Encaminhe a criança para o Nasf, se tal possibilidade estiver disponível.
• Realize a avaliação clínica da criança.
Magreza ou peso baixo para a idade
Para crianças menores de 2 anos:
• Investigue possíveis causas, com atenção especial para o desmame.
• Oriente a mãe sobre a alimentação complementar adequada para a idade 
• Se a criança não ganhar peso, solicite seu acompanhamento no Nasf, se tal possibilidade estiver disponível.
• Oriente o retorno da criança no intervalo máximo de 15 dias.
Para crianças maiores de 2 anos:
• Investigue possíveis causas, com atenção especial para a alimentação, para as intercorrências infecciosas, os cuidados com a criança, o afeto e a higiene.
• Trate as intercorrências clínicas, se houver.
• Solicite o acompanhamento da criança no Nasf, se tal possibilidade estiver disponível.
• Encaminhe a criança para o serviço social, se isso for necessário.
• Oriente a família para que a criança realize nova consulta com intervalo máximo de 15 dias.
Magreza acentuada ou peso muito baixo para a idade
• Investigue possíveis causas, com atenção especial para o desmame (especialmente para os menores de 2 anos), a alimentação, as intercorrências infecciosas, os cuidados com a criança, o afeto e a higiene.
• Trate as intercorrências clínicas, se houver.
• Encaminhe a criança para atendimento no Nasf.
• Encaminhe a criança para o serviço social, se este estiver disponível.
• Oriente a família para que a criança realize nova consulta com intervalo máximo de 15 dias.
Particularidades da criança prematura ou com restrição do crescimento intrauterino
O acompanhamento do crescimento de crianças pré-termo ou com baixo peso para a idade gestacional exige um cuidado maior, pois elas não tiveram seu crescimento intrauterino adequado.
O acompanhamento ideal das crianças pré-termo exige a utilização de curvas específicas ou que se corrija a idade cronológica até que completem 2 anos de idade para a utilização das curvas-padrão. A idade corrigida (idade pós-concepção) traduz o ajuste da idade cronológica em função do grau de prematuridade. Considerando-se que o ideal seria nascer com 40 semanas de idade gestacional, deve-se descontar o número de semanas que faltaram para o feto atingir essa idade gestacional, ou seja, para uma criança nascida com 36 semanas, o peso aos 2 meses será registrado na idade de um mês. A maioria dos autores recomenda utilizar a idade corrigida na avaliação do crescimento e desenvolvimento de crianças pré-termo no mínimo até os 2 anos de idade, para não subestimá-los na comparação com a população de referência. A correção pela idade gestacional permite detectar mais precisamente um período de crescimento compensatório, que geralmente ocorre próximo do termo, para crianças pré-termo de diversas idades gestacionais. O crescimento compensatório (catch up) é caracterizado por uma velocidade acelerada no crescimento, que ocorre após um período de crescimento lento ou ausente, o que permite que 
crianças pré-termo que apresentam peso, comprimento e perímetro cefálico abaixo do percentil mínimo de normalidade nas curvas de crescimento pós-natal consigam equiparar o seu crescimento ao de lactentes a termo nos primeiros anos de vida. Em geral, ocorre primeiro com o perímetro cefálico, seguido pelo comprimento e depois pelo peso.
Crianças que, além de prematuras, apresentaram restrição de crescimento intrauterino têm médias inferiores de peso, comprimento e perímetro cefálico aos 2 anos de idade corrigida, quando comparadas com crianças-controle da mesma idade gestacional. A restrição do crescimento pós-
natal, mais especificamente o menor perímetro cefálico, por sua vez, relaciona-se com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 2 anos de idade corrigida.
Toda criança com história de baixo peso ao nascer deve ser considerada criança de risco nutricional e deve ser acompanhada com maior assiduidade pelos serviços de saúde, principalmente no primeiro ano de vida. Isso não apenas pelo risco ampliado de internações e maior mortalidade infantil no primeiro ano de vida, mas também pelo risco ampliado de desenvolver doenças crônico-degenerativas na vida adulta, tais como hipertensão arterial sistêmica, infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e diabetes, quando ao longo da vida há um ganho excessivo de peso.
Fatores que influenciam o crescimento/desenvolvimento
Extrínsecos:
1-Ambiente : doenças crônicas, privação afetiva (atuam negativamente no sistema límbico e hipotálamo alterando a secreção hormonal e a sensibilidade dos órgãos efetores)
2-Nutrição: dieta balanceada para metabolismo celular adequado (carboidratos, proteínas, gorduras, vitaminas e sais minerais)
3-Atividade física: estímulo ao crescimento linear, melhora flexibilidade, coordenação, velocidade, equilíbrio e desenvolve características psicoafetivas (solidariedade, liderança, concentração, trabalho em equipe, etc)
Intrínsecos:
1-Genética: em < 5 anos é menos determinante no crescimento linear, pois os fatores extrínsecos são mais relevantes. Em > 5 anos a herança genética terá cada vez mais influência na estatura adulta final. Estimativa do alvo genético:
	MENINAS: [(Estatura da mãe ) + (Estatura do pai - 13)]/2 (+ ou – 5)
	MENINOS:[ (Estatura do pai) + (Estatura da mãe +13)]/2 (+ ou – 5)
2-Fatores neuroendócrinos:
- IGF-1 (Fator de crescimento insulina-símile ou somatomedina C): hormônio sintetizado pelo fígado e epífises ósseas em resposta ao GH (hormônio do crescimento), responsável pela hiperplasia e hipertrofia celular.
- GH: síntese regulada por hormônios hipotalâmicos GHRH (estimula síntese) e somatostatina (inibe a secreção). Possui síntese pulsátil principalmente durante as fases III e IV do sono. Estimula a diferenciação celular.
- Esteroides sexuais: androgênios e estrogênios atuam nas epífises ósseasdiretamente, o fechamento da cartilagem é efeito mediado pelo estrogênio.
- Hormônios tireoideanos: estimulam a síntese de GH na hipófise, IGF-1 no fígado e diferenciação terminal dos condrócitos e atividade osteoclástica.
- Cortisol: crescimento longitudinal de forma aguda (estresse agudo), se organismo exposto de forma prolongada há redução da secreção de GH e diminuição da sensibilidade dos órgão efetores.
Crescimento/desenvolvimento ao longo da vida
1-Intrauterino: responsabilidade do obstetra. Fase de maior velocidade no crescimento, 66cm/ano, vulnerável a fatores extrínsecos do ambiente e da saúde materna. A partir de 30 semanas há predominância de ganho de peso (1000g/mês).
2- Nascimento: Baixo peso (< 2500g), Muito Baixo Peso (<1500g), Extremo Baixo Peso (<1000g). Curvas que classificam os neonatos em AIG, PIG e GIG.
3- Lactância (0-2 anos): crescimento linear acelerado, mas o peso é o principal índice para avaliar crescimento nesta fase, pois é indicador mais sensível a agressões extrínsecas, alterando-se de forma mais precoce.
4- Pré-escolar (2-6 anos ) e Escolar: fase de crescimento mais homogêneo.
5- Puberdade: ocorre o estirão puberal, mais precoce nas meninas, porém mais amplo nos meninos.
Lembrar:
Crescimento do sistema nervoso central: Proliferação de neurônios (intra-útero), proliferação de células da glia (até 6 meses de vida). Mielinização, arborização dendrítica/axônica e conexões neurais se desenvolvem nos 2 primeiros anos de vida (intenso desenvolvimento neuropsicomotor).
Sistema Linfóide: cresce até 12 anos e depois tende a involuir
Sistema genital: cresce a partir dos 12-13 anos (início da puberdade).
Para monitorar o crescimento, a SBP recomenda:
1º ano: 7 consultas
(1ª consulta antes dos 15 dias de vida
Consultas subsequentes com 1, 2, 4, 6, 9 e 12 meses de idade)
2º ano de vida: Mínimo de 4 consultas (trimestral)
De 3-6 anos: semestral
>6 anos: anual
Medidas a serem verificadas:
1-Perímetro cefálico x idade (Medida confiável do crescimento cerebral nos 2 primeiros anos de vida, época em que pode identificar anomalias do desenvolvimento neurológico )
 
Ao nascer: 35 cm
1º trimestre: 2 cm/mês 
2º trimestre: 1cm/mês 
3º e 4º trimestres: 0,5 cm/ mês
(final do 1º ano: 47 cm)
2º ano de vida: 2 cm
(final do 2º ano: 49 cm)
Pré escolar até 18 anos: 5 cm (levando a um PC de 54 cm, em média, no adulto)
2-Peso x idade (Medida de fácil obtenção, sensível , alterando de forma mais precoce)
Ao nascer: 3400g (perda de 10% do peso nos primeiros 7 a 10 dias de vida) 
1º trimestre: 700g/mês ou 25-30g/dia
2º trimestre: 600g/mês ou 20g/dia
3º trimestre: 500g/mês ou 12g/dia
4º trimestre: 400g/mês ou 8g/dia
Pré-escolar: 2 kg/ano
Escolar: 3kg/ano
Estimar peso: 
Até 12 meses: IDADE (meses) +9 /2
1-6 anos: IDADE (anos) x 2 + 8
Obs: Peso ideal em circunstâncias especiais Amputados
Em algumas condições adversas (congênitas ou adquiridas),a falta de um segmento corporal pode modificar a estimativa do peso ideal; o cálculo baseia-se na subtração do percentual representado pelo segmento comprometido, tendo-se como base o peso ideal.
- segmento cefálico: 8% do peso corporal, 
- tronco: 50%, 
- membros os 42% restantes. 
Apenas como valor estimativo, descreve-se:
- membro superior: 5% do peso corporal total (braço: 2,7%; antebraço: 1,8% e mão: 0,7%);
- cada membro inferior representa 16% do total (coxa: 10,1%; perna: 4,4% e pé: 1,5%).
3-Comprimento ou altura x idade (medida que se altera mais tardiamente, servindo como avaliação de estado nutricional pregresso)
Ao nascer: 50 cm
1º trimestre: 3,5 cm/mês 
2º trimestre: 2 cm/mês 
3º trimestre: 1,5 cm/mês 
4º trimestre: 1,2 cm/mês 
1 a 3 anos: 1 cm/mês 
Estimar estatura: 
2-12 anos: IDADE (anos) x 6 + 77
	
Velocidade de crescimento (VC): Avalia o crescimento linear (cm/ano)
0-12 meses: 25cm/ano
1-2 anos: 12 cm/ano
2-6 anos: 7cm/ano
6-10 anos: 6 cm/ano
Puberdade: meninas 8,3 cm/ano e meninos 9,5 cm/ano
4-IMC x idade (Medida do estado nutricional)
Observar o traçado das curvas de crescimento:
Ascendente: recuperação nutricional, risco de excesso de peso
Horizontal ou descendente: ascende o ALERTA
Exceção: bebês grandes, filhos de pai baixos, que entre 9-18 meses desaceleram seu crescimento para atingir a estatura compatível com a altura familiar. Meninos com puberdade tardia desaceleram o crescimento nos anos pré-puberais
5- Segmentos Corporais
Com o crescimento diferenciado do tronco e dos membros inferiores, as proporções entre esses dois segmentos se alteram com a idade. Essa relação tem valor para o exame físico, pois alguns agravos implicam modificações ora com o menor crescimento do segmento inferior (desnutrição, síndrome de Down) ou do segmento superior (malformações e/ou desvios do eixo da coluna vertebral), ora com maior crescimento dos membros inferiores (eunucos, síndrome de Klinefelter). 
Distúrbios do Crescimento
1)Desnutrição (se tiver edema é sempre desnutrido grave)
Gomez (1955)
PESO x IDADE
Compara-se com o percentil 50 (mediana)
>90%: EUTRÓFICO
90- 75%: DESNUTRIDO LEVE (1º GRAU)
75- 60 %: DESNUTRIDO MODERADO (2º GRAU)
<60%: DESNUTRIDO GRAVE (3º GRAU)
Waterlow 
PESO x ESTATURA e ESTATURA x IDADE (percentil 50)
P/E < 90%: MAGRO
E/I < 95%: BAIXO
Interpretação:
EUTRÓFICO: nem magro, nem baixo
DESNUTRIDO AGUDO: magro, estatura normal
DESNUTRIDO CRÔNICO: magro e baixo
DESNUTRIDO PREGRESSO: peso normal, baixo
Ministério da Saúde
CURVAS DA OMS
- ESTATURA x IDADE
- PESO x IDADE
- PESO x ESTATURA (0- 5 anos) e/ou IMC x IDADE (0- 19 anos)
FORMAS CLÍNICAS DE DESNUTRIÇÃO
Marasmo:
Deficiencia de energia e de proteínas
Menores de 01 ano
Causa mais comum: retirada precoce do aleitamento materno (substituição por misturas caloricamente deficientes)
Clínica: Déficit P/E, atrofia muscular, perda extrema do tecido celular subcutâneo, pele enrugada, desaparecimento da bola gordurosa de Bichat. Apetite preservado, comuns anemia e diarreia, abdome volumoso.
Kwashiokor:
Deficiencia de proteínas de alto valor
2º a 3º ano de vida
Causa: lactentes desmamados subitamente devido a gestação de um segundo filho
Clínica: Déficit P/E, EDEMA, apatia, hipoatividade, anorexia, desinteresse, relativa preservação de subcutâneo, alterações de pele (despigmentação, com dermatoses em áreas de atrito mescladas com áreas de hiperpigmentação), alterações de cabelos ( textura, discromia, quebradiços). Diarreia é muito comum. Anemia está presente na maioria dos casos (deficiência proteica, de ferro, acido fólico, parasitoses intestinais e infecções). Hipoalbuminemia, redução da proteína sérica total e hepatomegalia (esteatose).
QUANDO INTERNAR?
Desnutrição moderada ou grave
Presença de EDEMA
Sinais de perigo: hipoglicemia, desidratação, hipotermia, anemia grave e sinais de infecção.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS esperadas na DESNUTRIÇÃO GRAVE:
Hipoalbuminemia
Hipoglicemia
Hiponatremia (dilucional)
Hipocalemia
Hipomagnesemia
Linfopenia
2)Obesidade e Síndrome metabólica
Os critérios para SM em crianças variam nas diferentes publicações, porém deve-se sempre valorizar a circunferência abdominal (CA) por representar importante fator de risco para doença cardiovascular. O critério mais comumente usado é o publicado pelo International Diabetes Federation (IDF) em 2007:
crianças menores de 10 anos: não há critérios;
entre 6 e 10 anos: a presença de circunferência abdominal igual ou acima do p90 deve representar sinal de alerta;
entre 10 e 16 anos: considerar a presença de SM quando a CA for maior ou igual ao percentil 90, acrescentando-se dois ou mais dos seguintes critérios: glicemia de jejum = 100 mg% ou DM II; triglicérides (TG) = 150 mg%; HDL-colesterol = 40 mg%;PA sistólica ou diastólica = 130/85 mmHg ou paciente em uso de anti-hipertensivo;
maiores de 16 anos: considerar os critérios para adultos.
Também podem ser utilizados os critérios NCEP/ATP III modificados, como mostra a tabela, que parecem interessantes, já que consideram valores menores de triglicérides e os valores de pressão arterial são classificados por percentil.
 Síndrome metabólica em crianças e adolescentes: critérios NCEP/ATP III
	Critérios
	*NCEP/ATP III modificado
	IDF (10 a 16 anos)
	Adiposidade
	CA = p90
	CA = p90
	No de anormalidades
	= 2 critérios abaixo
	= 2 critérios abaixo
	Metabolismo glicêmico
	Glicemia de jejum = 110 mg%
	Glicemia de jejum = 100 mg%
	Triglicérides (tg)
	Tg = 110 mg%
	Tg = 150 mg%
	HDL-colesterol
	HDL = 40 mg%
	HDL = 40 mg%
	Pressão arterial
	PAS ou PAD = p90
	PAS ou PAD = 130/85 mmHg ou uso de anti-hipertensivo
*ATP III modificado. NCEP/ATP: National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel.
CA: circunferência abdominal.
Circunferência abdominal (CA) para crianças e adolescentes de 5 a 16 anos em percentis
	Sexo
	Idade
	N
	5
	10
	25
	50
	75
	90
	95
	M
A
S
C
U
L
I
N
O
	5 anos
	254
	46,8
	47,7
	49,3
	51,3
	53,5
	55,6
	57,0
	
	6 anos
	349
	47,2
	48,2
	50,7
	52,2
	54,6
	57,1
	58,7
	
	7 anos
	334
	47,9
	48,9
	50,9
	53,3
	56,1
	58,8
	60,7
	
	8 anos
	333
	48,7
	49,9
	52,1
	54,7
	57,8
	60,9
	62,9
	
	9 anos
	337
	49,7
	51,0
	53,4
	56,4
	59,7
	63,2
	65,4
	
	10 anos
	357
	50,8
	52,3
	55,0
	58,2
	61,9
	65,6
	67,9
	
	11 anos
	298
	51,9
	53,6
	56,6
	60,2
	64,1
	67,9
	70,4
	
	12 anos
	347
	53,1
	55,0
	58,4
	62,3
	66,4
	70,4
	72,9
	
	13 anos
	319
	54,8
	56,9
	60,4
	64,6
	69,0
	73,1
	75,7
	
	14anos
	279
	56,9
	59,2
	62,6
	67,0
	71,6
	76,1
	78,9
	
	15 anos
	288
	59,0
	61,1
	64,8
	69,3
	74,2
	79,0
	82,0
	
	16 anos
	90
	61,2
	63,3
	67,0
	71,6
	76,7
	81,8
	85,2
	F
E
M
I
N
I
N
O
	5 anos
	401
	45,4
	46,3
	48,1
	50,3
	52,8
	55,4
	57,2
	
	6 anos
	400
	46,3
	47,3
	49,2
	51,5
	54,2
	57,0
	58,9
	
	7 anos
	376
	47,4
	48,4
	50,3
	52,7
	55,6
	58,7
	60,8
	
	8 anos
	413
	48,5
	49,6
	51,5
	54,1
	57,1
	60,4
	62,7
	
	9 anos
	395
	49,5
	50,6
	52,7
	55,3
	58,5
	62,0
	64,5
	
	10 anos
	364
	50,7
	51,8
	53,9
	56,7
	60,0
	63,6
	66,2
	
	11 anos
	357
	52,0
	53,2
	55,4
	58,2
	61,6
	65,4
	68,1
	
	12 anos
	375
	53,6
	54,8
	57,1
	60,0
	63,5
	67,3
	70,5
	
	13 anos
	390
	55,2
	56,4
	58,7
	61,7
	65,3
	69,1
	71,8
	
	14 anos
	404
	56,5
	57,8
	60,2
	63,2
	66,8
	70,6
	73,2
	
	15 anos
	433
	57,6
	58,9
	61,3
	64,4
	67,9
	71,7
	74,3
	
	16 anos
	462
	58,4
	59,8
	62,2
	65,3
	68,8
	72,6
	75,1
Adaptado de: McCarthy et al., 2001.
3)Baixa Estatura
3.1) Variantes normais do crescimento
- baixa estatura genética 
- retardo constitucional
3.2) Condições mórbidas
- Desnutrição 
 Primária
 Secundária
- Doenças endócrinas
 Deficiencia de GH
 Hipotireoidismo
 Excesso de cortisol: Sd Cushing, uso de corticóide
- Doenças genéticas
 Acondroplasia 
 Sd Turner
Avaliação clínica:
Estatura atual
Velocidade de Crescimento (normal p faixa etária, normal em torno de 5-7 cm na infância)
Estatura dos pais (alvo genético)
Relação peso/ estatura
Avaliação complementar:
Cariótipo
Idade óssea (rx de mão e punho esquerdos)
Diagnóstico:
1º - Baixa estatura (E/I < p3)?
2º - Avalie a velocidade de crescimento:
Normal = Variante normal do crescimento
Anormal = Condições mórbidas
3º - Variante normal do crescimento (VC normal)
Avalie idade óssea e altura dos pais
IO atrasada OU pais com altura normal = Retardo constitucional do crescimento
IO compatível com IC OU pais baixos = Baixa estatura genética
4º - Condições mórbidas (VC anormal)
Mulheres = cariótipo
Alteração fenotípica?
SIM: Doenças genéticas
NÃO: Avaliar P/E, se EMAGRECIDO = Desnutrição
 Se BEM NUTRIDO ou OBESO = Doenças endócrinas
Exames complementares: 
Hemograma, VHS, função renal, função hepática, eletrólitos, parasitológico, função tireoidiana, anticorpos antiendomisio e transglutaminase, EAS
Se normais: Solicitar IGF-1, IGF-BP3 ( se baixos complementar com Teste de estímulo com GH e imagem do SNC.
	
Síndrome de Turner
É uma das principais causas de baixa estatura em meninas. Com incidência de 1 para cada 2.000 nativivos, as pacientes têm discreta baixa estatura ao nascimento
e apresentam estigmas característicos (pescoço alado, baixa implantação de orelhas e de cabelo, cubitus valgo, hipertelorismo mamário, 4º metacarpeano curto, palato ogival) e, na grande maioria, apresentarão insuficiência ovariana.
Como algumas dessas meninas apresentam poucas dessas características, exceto a baixa estatura, e 1 para cada 60 meninas que estão abaixo do percentil 3 tem essa síndrome, o cariótipo por bandeamento GTG deve ser solicitado em pacientes com baixa estatura
mesmo que elas não apresentem outras características da síndrome.
O diagnóstico precoce é importante, pois as pacientes devem ser avaliadas para problemas frequentes na síndrome de Turner, como alterações cardíacas, renais e metabólicas, hipotireoidismo, doença celíaca, hipertensão arterial e hipercolesterolemia. Além disso, essas crianças respondem bem ao uso de hormônio do crescimento.
4) Alta Estatura
4.1) Variações da normalidade:
- Alta estatura familiar:
Dentro do alvo genético
VC aumentada
Medidas corporais proporcionais e sem dismorfias
IO correspondente a IC
Puberdade ocorre na época normal
- Aceleração constitucional do crescimento
VC aumentada
IO avançada em relação a IC
Início e término da puberdade mais cedo que a média
Ao término da puberdade estarão dentro do alvo genético
Padrão de crescimento semelhante ao que aconteceu com os pais
4.2) Causas Patológicas
Obesidade
Endocrinopatias (Hipertireoidismo, Puberdade precoce, Gigantismo hipofisário)
Síndromes genéticas e cromossômicas (Síndromes XYY, XXY – Klinefelter, Marfan, X-Frágil)
QUANDO INVESTIGAR? 
Anormalidades ao exame físico
Retardo mental: cariótipo, testes moleculares (pesquisa do X frágil)
Diminuição da relação SS/SI: teste de triagem de aumento do GH (dosagem IGF-1 e IGF-BP3), imagem de sela túrcica e cariótipo.
Maturação sexual
�� INCLUDEPICTURE "http://www.misodor.com/erthethe.JPG" \* MERGEFORMATINET 
Referencias Bibliográficas 
Tratado de Pediatria SBP. Dioclécio Campos Júnior, Dennis Alexander Rabelo Burns, Fabio Ancona Lopez. Ed. Manole – 3ª Edição.
Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. (Cadernos de Atenção Básica, n. 33)
World Health Organization (WHO): http://www.who.int/entity/en/