Técnicas Cirúrgicas para Regeneração Óssea Viabilizando a Instalação de Implantes

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José Cícero Dinato*
Leandro Soeiro Nunes**
Ricardo Smidt***
Técnicas cirúrgicas 
para regeneração 
óssea viabilizando 
a instalação de 
implantes
* Doutor em Implantodontia – UFSC
Mestre em Prótese Dentária – UNESP-SJC
Professor Adjunto da Disciplina de Clínica Integrada – UFRGS
** Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial – ULBRA-Canoas
Mestrando em Cirurgia Bucomaxilofacial – USC-Baurú
*** Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial – PUC-RS
Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial – PUC-RS
Coordenador do Curso de Especialização de Cirurgia Bucomaxilofacial – ULBRA-Canoas
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Parece indiscutível, atualmente, que a indicação de implantes osseointegra-
dos na reabilitação do paciente com perda dentária parcial ou total se apresenta 
como uma excelente alternativa. Porém, esta opção pode ser a melhor ou a pior 
escolha para o paciente, dependendo dos cuidados no planejamento do caso. Sabe-
se que colocar implantes onde não existe estrutura óssea adequada é totalmente 
inviável, da mesma forma que não é possível generalizar indiscriminadamente o 
uso de enxertos ósseos. Observa-se, nos últimos anos, um crescente interesse dos 
profissionais da odontologia, bem como dos pacientes e da indústria pelos implan-
tes, como uma forma fácil e rápida de lucro. Não é possível, porém, que se perca 
a essência da boa prática no consultório, isto é, o máximo cuidado e respeito com 
o paciente e a atenta consideração de suas condições clínicas. O paciente acredita 
no profissional e deposita nele todas as suas expectativas para um bom resultado, 
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pagando o tratamento, muitas vezes, com grandes 
dificuldades na busca de uma melhor qualidade 
de vida e segurança no convívio social e profissio-
nal. Merece nosso respeito e a ética profissional 
devida, portanto.
Um bom planejamento resulta em um ótimo 
resultado, seja na implantodontia, Odontologia e 
na vida de um modo geral. É necessário buscar o 
máximo de informações antes de iniciarmos qual-
quer procedimento e um protocolo básico de tra-
balho deve ser estabelecido. Aqui, não há atalhos 
de facilidade, e um bom planejamento é condição 
sine qua non para um tratamento minimamente 
aceitável. No planejamento com implantes os-
seointegrados, deve-se seguir a clássica rotina: 
história médica e odontológica, exame clínico, 
modelos de estudo, enceramento diagnóstico, 
diagnóstico por imagem e avaliação da relação 
osso alveolar remanescente e reabilitação protéti-
ca. Dessa forma, devemos assegurar a saúde bucal 
do paciente tratando cáries, doenças periodontais, 
lesões apicais e disfunções articulares antes de 
iniciarmos qualquer procedimento cirúrgico en-
volvendo implantes, a partir deste cuidado inicial, 
podemos planejar a posição, inclinação e quanti-
dade de implantes a serem utilizados. A visualiza-
ção tridimensional do dente a ser reabilitado é um 
fator determinante para o sucesso com implantes, 
pois a simples ancoragem de uma fixação no osso 
não determina, muitas vezes, sucesso, e pode até 
ser causa de um grande fracasso.
A razão desta argumentação inicial é alertar 
para a forma leviana e pouco séria com que al-
guns profissionais vêm tratando esta especialidade 
que, sem dúvidas, mudou a Odontologia e a vida 
das pessoas que se beneficiaram da boa técnica. O 
objetivo deste capítulo é o de elaborar uma revisão 
da literatura, associada com a experiência clínica 
de quase vinte anos na osseointegração, buscando 
soluções cirúrgicas menos invasivas e indicando 
enxertos ósseos nos casos em que o osso primário 
não permita uma solução satisfatória.
A quantidade e a qualidade do osso cortical 
e esponjoso são fundamentais para a estabilidade 
dos implantes no processo alveolar. Os enxertos 
ósseos são indicados, de modo geral, nos casos 
em que é necessário repor o tecido ósseo perdi-
do e/ou aumentar a estrutura óssea para futura 
colocação de implantes osseointegrados e a reabi-
litação protética. Tanto a incorporação do enxerto 
quanto a integração dos implantes são eventos 
cicatriciais complexos e devem resultar em um 
contato direto entre o implante e o enxerto ósseo 
remodelado (Suba et al., 2006).
Estudos têm demonstrado que a reabsorção 
do osso alveolar que ocorre após a extração den-
tária resulta em um estreitamento e encurtamento 
do osso residual. Este fato pode causar defeitos 
nos tecidos moles e duros, especialmente se esta 
extração for resultado de uma doença periodontal 
crônica ou trauma severo (Luczyszyn et al., 2005). 
A utilização de implantes dentários é dificultada 
em pacientes com grandes defeitos alveolares e 
volume ósseo insuficiente. 
Alterações ósseas maxilares e mandibulares 
requerem adequadas reconstruções estéticas e 
funcionais, com capacidade de suportar as cargas 
mastigatórias, proporcionar retenção suficiente 
e correto posicionamento do implante. Pré-
requisitos para aumentar a previsibilidade dos 
procedimentos de enxerto incluem topografia ós-
sea existente, meticulosa preservação da biologia 
do processo cicatricial e a qualidade do material 
de enxerto ósseo (Artzi et al., 2000). A qualidade 
do osso neoformado é especialmente importante 
quando este for preparado para ancorar implantes 
dentários (Suba et al., 2006). A previsibilidade dos 
procedimentos com implantes e a sua manuten-
ção a longo prazo em função, estão diretamente 
relacionadas com a qualidade e a quantidade de 
tecido ósseo disponível para a colocação dos im-
plantes (Aghaloo e Moy, 2007). 
Enxertos de osso autógeno são considerados o 
“padrão ouro” em termos de potencial osteogêni-
co, mas eles apresentam algumas desvantagens, tais 
como limitada disponibilidade, morbidade da área 
doadora, tendência à reabsorção parcial (Wang, 
2003; Valentini, 1997; Valentini, 1998). A introdu-
ção de novos materiais de enxertos, bem como a 
variedade de dimensões e formas de apresentação 
destes materiais tem proporcionado alternativas 
aos enxertos autógenos. Diversos estudos experi-
mentais em animais têm sido realizados com o 
objetivo de avaliar histológica e histomorfometrica-
mente o comportamento de biomateriais. 
Dependendo do tamanho e localização do de-
feito, diversas técnicas cirúrgicas para regeneração 
óssea viabilizando a instalação de implantes têm 
sido descritas na literatura. De acordo com Aghaloo 
e Moy (2007), as variações em relação aos índices 
de sucessos dos enxertos estão associadas à contí-
nua evolução das micro-superfícies dos implantes 
e macro-estruturas dos biomateriais, confirmando 
que a escolha do tratamento adequado é um pro-
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cesso muito difícil e complexo. O levantamento 
do seio maxilar, a regeneração óssea guiada, os 
enxertos livres onlay/veener, a preservação de 
alvéolos após a extração e a distração osteogênica 
são as técnicas que apresentam maior documenta-
ção e relatos de casos na literatura. 
Osso autógeno e biomateriais
A formação óssea em enxertos ocorre via três 
mecanismos de deposição óssea (Zerbo et al., 
2001):
1. Osteogênese, no qual o enxerto contém 
osteoblastos viáveis ou células precursoras-
osteogênicas que estabelecem novos centros 
de formação óssea.
2. Osteoindução, no qual o enxerto induz a 
transformação de células precursoras (mesen-
quimais indiferenciadas) do hospedeiro em 
matriz óssea, produzindo osteoblastos.
3. Osteocondução, no qual o enxerto atua como 
um arcabouço para deposição de novo osso 
pelo tecido ósseo vivo adjacente. A matriz é 
reabsorvida e substituída por osso neoformado.
Os enxertos autógenos são aqueles removidos 
de uma área doadora do própriopaciente. Enxer-
tos de osso autógeno são considerados o “padrão 
ouro” em termos de potencial osteogênico. As 
vantagens deste tipo de enxerto são a possibilidade 
de transplantar células vivas, ausência de rejeição 
e de transmissão de doenças infecto-contagiosas. 
A manutenção da viabilidade celular depende de 
diversos fatores, tais como mínimo trauma cirúr-
gico na remoção do enxerto, armazenamento em 
meio que mantenha a viabilidade celular até sua 
implantação e adequado leito receptor (Nary Fi-
lho e Ilg, 2001). As áreas doadoras intra-orais mais 
utilizadas são o ramo mandibular e a sínfise. Estas 
regiões fornecem quantidade limitada de osso 
e estão indicadas para o tratamento de defeitos 
localizados. Em defeitos ósseos maiores, freqüen-
temente se utilizam áreas doadoras extra-orais, 
tais como crista ilíaca, costela, calota craniana e 
tíbia. As desvantagens do enxerto autógeno in-
cluem limitada disponibilidade óssea, necessidade 
de abordar uma área doadora, maior morbidade 
cirúrgica, tendência à reabsorção parcial, descon-
forto pós-operatório, possibilidade de defeito apa-
rente e risco de parestesia pós-operatória.
Estes fatos estimularam as buscas por substi-
tutos que pudessem ser utilizados em técnicas de 
regeneração óssea. O osso é um tecido dinâmico 
que sofre remodelamento contínuo (Davies, 1996) 
e as interações biológicas que ocorrem na interface 
osso/biomaterial são importantes para o sucesso 
clínico a longo prazo (Orsini et al., 2005). 
Os biomateriais, segundo a Conferência de 
Consenso em Biomateriais para aplicações clínicas 
de 1982, podem ser descritos como: ‘Toda subs-
tância (com exceção de drogas) ou combinação 
de substâncias, de origem sintética ou natural, 
que durante um período de tempo indeterminado 
é empregado como um todo ou parte integrante 
de um sistema para tratamento, ampliação ou 
substituição de quaisquer tecidos, órgãos ou fun-
ções corporais” (Williams, 1987). Isto significa 
que são enquadrados nesta categoria, de modo 
geral, todos os materiais empregados na medicina, 
odontologia, medicina veterinária e farmacologia, 
além daqueles que entram na forma de implan-
tes em contato direto com o tecido do corpo. As 
propriedades desejáveis dos biomateriais, quando 
utilizados em procedimentos de regeneração ós-
sea associado à colocação de implantes, sujeitos 
a cargas estáticas e dinâmicas são (Lemons, 2004; 
Artzi, 2004): 
•	 Biocompatibilidade.
•	 Condutividade	e/ou	indutividade	na	cicatriza-
ção da região cirúrgica.
•	 Homeostasia	dos	tecidos	periimplantares.
•	 Completa	ausência	de	antigenicidade.	
•	 O	 material	 deve	 servir	 como	 um	 arcabouço	
para crescimento capilar (tecidual). 
•	 Substituição	por	tecido	ósseo	neoformado.	
Os eventos que ocorrem após a implantação 
de biomateriais incluem dois componentes: a re-
posta do hospedeiro ao biomaterial e o compor-
tamento do material no sítio hospedeiro (Nanci, 
1999; Puleo, 1999). Os materiais de enxertia 
servem tanto como suporte mecânico quanto 
como matriz osteocondutiva ou osteoindutiva 
para regeneração tecidual (Artzi et al., 2004). Os 
tipos de materiais não-autógenos mais utilizados 
são alógenos, xenógenos e aloplásticos, por vezes 
associados a fatores de crescimento.
Enxertos alógenos são aqueles retirados de 
indivíduos da mesma espécie, normalmente pro-
venientes de um banco de tecidos. Permitem o 
transplante da matriz inorgânica e/ou orgânica, 
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dependendo do tipo de tratamento prévio uti-
lizado. O enxerto fresco-congelado é o tipo de 
aloenxerto mais utilizado. Com o congelamento 
a antigenicidade diminui, mas ainda permanece o 
potencial de transmissão de doenças (Nary filho 
e Ilg, 2001).
Enxertos xenógenos são aqueles provenientes 
de indivíduos de diferentes espécies. O osso bovi-
no é bastante utilizado e tem apresentado resulta-
dos satisfatórios na correção de defeitos alveolares 
(Klinge et al.,	1992;	Hislop	et al., 1993; Jensen et 
al., 1996; Schou et al., 2003), bem como em repa-
ros periimplantares (Dies et al., 1996; Berghlund 
e Lindhe, 1997). Também tem sido utilizado em 
técnicas	de	preservação	alveolar	(Hämmerle	et al., 
1998; Artzi et al., 2000; Artzi et al., 2001), sendo 
considerado um dos materiais não autógenos 
preferidos para procedimentos de levantamento 
de seio maxilar (Smiler et al., 1992; Piattelli et al., 
1999; Maiorana et al., 2003). Bio-Oss® (Geistlich 
Pharma AG, Wohlhusen, Suíça) é uma hidroxiapa-
tita bovina desproteinizada, esterilizada com 75 a 
80% de porosidade e tamanhos dos cristais com 
aproximadamente 10 μm na forma de grânulos 
corticais; possui uma porosidade natural e não-
antigênica, segundo o fabricante, com partículas 
de 0,25 a 1 mm. Este material é quimicamente e 
fisicamente similar ao osso humano, e tem sido 
relatada alta osteocondutividade e reabsorção 
extremamente lenta (Valentini et al., 1997; Piat-
telli et al., 1999). A grande quantidade de poros 
interligados facilita a angiogênese e a migração de 
osteoblastos (Orsini et al., 2005).
Um estudo prévio em cães demonstrou que 
implantes colocados em defeitos preenchidos 3 
meses antes com Bio-Oss resultaram na mesma 
magnitude de osseointegração (44%) do que im-
plantes colocados em osso primário (46%) (Ber-
glundh e Lindhe, 1997). Da mesma maneira, um 
implante inserido após aumento do seio maxilar 
com Bio-Oss demonstrou osseointegração compa-
rável no processo alveolar residual (63%) com a 
porção aumentada (73%) (Valentini et al., 1998). 
Estes estudos sugerem que a osseointegração pode 
ser estabelecida quando implantes são colocados 
em locais enxertados com Bio-Oss.
Implantes aloplásticos são materiais não bio-
lógicos, como metais, cerâmicas e polímeros. Estes 
não podem ser classificados como enxertos, pois 
um enxerto refere-se a células ou tecido transplan-
tado ou implantado numa parte do corpo. No en-
tanto, muitos materiais aloplásticos são utilizados 
como substitutos ósseos, implantados no tecido 
ósseo e absorvidos e substituídos por tecido novo. 
São enxertos no sentido gramático de inserir, 
introduzir, acrescentar, mas não são enxertos no 
sentido médico/odontológico. 
As biocerâmicas são os biomateriais com 
maior biocompatibilidade devido à sua composi-
ção química, apresentando-se como monolitos de 
alta resistência à degradação em condições adver-
sas (como a alumina [Al
2O3] e a zircônia [ZrO2]), 
ou como grânulos não-absorvíveis ou absorvíveis, 
como	a	hidroxiapatita	 (HA)	 e	o	 fosfato	 tricálcico	
(TCP), atuando como suporte para o crescimento 
ósseo ou sendo solubilizados e substituídos por 
tecido ósseo neoformado. Nos últimos anos, as 
biocerâmicas de fosfato de cálcio vêm recebendo 
um destaque significativo por parte da comuni-
dade científica, visto que apresentam composição 
similar aos tecidos duros (Coelho et al., 2005).
Os fosfatos tricálcicos (tricalcium phosphate – 
TCP) vêm sendo amplamente aceitos pela sua bio-
compatibilidade, absorção favorável e osteocondu-
tividade (Lu et al., 2004; Somanathan e Simunek, 
2006). Os fosfatos tricálcicos estão disponíveis em 
duas formas, α-TCP o qual é produzido em altas 
temperaturas (acima de 1125°C) e o β-TCP que 
é produzido em temperaturas abaixo de 1125°C 
(Dorozhkin e Epple, 2002). Dentre eles, destaca-se 
o β-tricálcio fosfato (β-TCP – Cerasorb®, Curasan, 
Kleinstheim, Alemanha) por ser extremamente 
biocompatível, estável termodinamicamente e 
atuar como um mantedor de espaço e arcabouço 
para	 crescimento	ósseo	no	 seu	 interior	 (Horch	 et 
al., 2006). A diferença entre as fases α e β-TCP 
diz respeito apenas à estrutura cristalina, sendo 
mantida sua composição química, o que confere 
maior solubilidade à fase α-TCP.
Os polímerossão os materiais com o módulo 
de elasticidade mais próximo do osso (Lemons 
e Bidez, 2001). No entanto, características como 
baixa resistência à fadiga (cargas cíclicas), baixa 
resistência à fluência, baixo limite elástico e alta 
dutibilidade impedem sua utilização de manei-
ra mais ampla como biomaterial (Schackelford, 
2000). Atualmente tem sido utilizados biopo-
límeros para recobrimentos bioabsorvíveis de 
superfícies, visando à liberação gradual de drogas 
e compostos biológicos como, por exemplo, fa-
tores de crescimento (Kohn, 2004). Os principais 
polímeros absorvíveis utilizados comercialmente 
são o poli(ácido lático), poli(ácido glicólico) e a 
poli(dioxanona).
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Os fatores de crescimento, incluindo a pro-
teína óssea morfogenética (BMP), são osteoindu-
tores controladores de substâncias que iniciam 
o desenvolvimento de tecidos, órgãos e sistemas 
pela indução de células indiferenciadas à conver-
são fenotípica. A vantagem da utilização das BMPs 
para promover a formação óssea constitui-se na 
possibilidade deste evento ocorrer na ausência de 
células osteoprogenitoras. Das nove BMPs relata-
das na literatura, oito delas (BMPs 2 a 9) estão 
relacionadas umas às outras e são classificadas 
como pertencentes à superfamília do fator de 
crescimento beta transformador TGF-ß. A utiliza-
ção de carreadores para as BMPs se faz necessário, 
visto que a adição isolada deste material ao local 
operatório não permite que esta atue o tempo su-
ficiente para induzir a osteogênese durante um pe-
ríodo adequado (King et al., 1998; Koempel et al., 
1998). Segundo Lourenço (2002), o compósito 
carbonato de cálcio-colágeno combinado a BMP 
pode ter grande utilidade em fenestrações ocor-
ridas durante a inserção de implantes, associada 
ou não ao osso autógeno proveniente das perfu-
rações, evitando a formação de tecido conjuntivo 
nas roscas expostas, maximizando a superfície de 
contato osso-implante.
Até o presente momento não existem rela-
tos na literatura de um material ideal. Apesar de 
existirem diferenças entre os princípios físicos 
utilizados, todas as técnicas visam aperfeiçoar o 
binômio osteocondução/osteoindução, propor-
cionando melhorias na ancoragem da interface 
osso/biomaterial a curto, médio e longo prazo 
(Coelho, 2002).
Levantamento de seio maxilar
A reabilitação da maxila posterior edêntula 
com implantes é um desafio para o cirurgião, de-
vido ao volume ósseo insuficiente produzido pela 
atrofia da crista e do rebordo alveolar e ainda pela 
pneumatização do seio maxilar. Além disso, nessa 
região pode ser muito difícil de obter estabilidade 
primária, devido à ausência de uma quantidade 
adequada de osso cortical e pela pobre estrutura 
do osso esponjoso (Scarano et al., 2006). Em 
pacientes edêntulos, as perdas ósseas verticais e 
horizontais do processo alveolar dificultam, e 
muitas vezes inviabilizam, a utilização de próteses 
totais convencionais e a colocação de implantes 
(Cawood	&	Howell,	1988).
Tatum, em um encontro de implantodontia 
em Birmingham, Alabama, em 1977 propôs o 
procedimento cirúrgico de levantamento de seio 
maxilar, ou seja, o preenchimento parcial desta 
cavidade com osso autógeno com o objetivo de 
aumentar a dimensão óssea vertical na região 
lateral da maxila para possibilitar a colocação de 
implantes dentários. A primeira publicação desta 
técnica com resultados em longo prazo foi feita 
por Boyne e James (1980). Desde então, muitos 
autores publicaram alterações na técnica cirúrgica 
e quanto ao material utilizado. 
O consenso da conferência de enxerto de seio 
maxilar de 1996 (Jensen et al., 1998) relatou 90% 
de sucesso de 2997 implantes em função por pelo 
menos 3 anos, em 1007 enxertos em seio maxilar, 
compilados a partir de 38 cirurgiões por mais de 10 
anos. Aghaloo e Moy (2007) realizaram uma revi-
são sistemática na literatura desde 1980 até 2005, 
sobre procedimentos de enxertos e concluíram que 
o levantamento de seio é um procedimento pre-
visível, bem documentado e os índices de sucesso 
dos implantes colocados no osso enxertado, inde-
pendente do material utilizado, são similares ou 
melhores do que no osso não enxertado.
Os relatos na literatura descrevem a utilização 
de diversos materiais de enxertos durante o levan-
tamento do seio maxilar, incluindo enxerto autó-
geno em bloco ou particulado, enxerto alógeno 
particulado (DFDBA), hidroxiapatita bovina, ma-
teriais aloplásticos e fatores de crescimento. Com 
o objetivo de diminuição da morbidade cirúrgica 
e procedimentos menos invasivos, atualmente, 
tem-se pesquisado amplamente a utilização de 
substitutos ósseos, que possibilitem neoformação 
óssea com resultados satisfatórios quando utili-
zados especificamente em levantamento de seios 
maxilares. O assoalho do seio maxilar parece 
servir idealmente para o uso de vários substitutos 
ósseos, devido ao seu alto potencial osteoregene-
rativo (Suba et al., 2006).
Velich et al. (2004) apresentaram 810 casos de 
levantamento de seios maxilares realizados com 
osso autógeno e diversos biomateriais. Não houve 
diferença estatística relativa à perda de implantes 
associados aos diversos materiais testados. Estudo 
semelhante foi realizado por Scarano et al., em 
2006, comparando diferentes materiais utilizados 
em levantamentos de seios maxilares: osso autó-
geno, osso alógeno fresco-congelado mineralizado 
e desmineralizado, carbonato de cálcio, osso bo-
vino inorgânico, polímeros sintéticos, sulfato de 
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cálcio, e hidroxiapatita, observando biocompati-
bilidade de todos os biomateriais e favorecimento 
da formação óssea. 
O período recomendado para consolidação 
do enxerto, prévio à colocação dos implantes, é de 
6 a 8 meses. No entanto, quando se tem mais de 
5 mm de altura óssea disponível e o osso permite 
boa estabilidade do implante, os implantes podem 
ser colocados simultaneamente com o enxerto, o 
que não aumenta o tempo de tratamento.
Embora o índice de complicações significan-
tes com este tipo de técnica seja baixo, podem 
ocorrer: infecções, sangramento, formação cística, 
reabsorção do enxerto, rompimento da membra-
na, invasão de tecidos moles, sinusite e deiscência 
de	sutura	(McAllister	e	Haghighat,	2007).
Após a incisão sobre a crista alveolar, eleva-se 
um retalho de espessura total para expor a crista 
alveolar e a parede lateral do seio maxilar. A osteo-
tomia é realizada com uma peça de mão, em baixa 
rotação (800RPM), com broca esférica diamantada 
e irrigação abundante. Confecciona-se uma janela 
na parede lateral do seio, a qual é rotada para o 
interior e para superior do seio maxilar. As dimen-
sões da osteotomia dependem principalmente da 
área protética a ser reabilitada e da presença de 
dentes adjacentes. A elevação da membrana é reali-
zada com curetas de diferentes formatos até tornar-
se completamente descolada da parede inferior e 
lateral do seio. Os materiais de enxerto são então 
cuidadosamente introduzidos na cavidade sinusal, 
especialmente nas porções anteriores e coronais 
posteriores (Figuras 1 a 18). 
Uma técnica menos invasiva de levantamento 
do seio maxilar pode ser realizada quando há per-
das unitárias e uma reabsorção vertical moderada, 
isto é, quando se tem entre 5 e 10 mm de rema-
nescente ósseo. A elevação é feita com o uso de 
osteótomos específicos e o enxerto é introduzido 
através da osteotomia realizada. A colocação do 
implante pode ser feita no mesmo ato cirúrgico. 
l Fig. 2
Cortes tomográfico transversais 
pré-operatórios.
l Fig. 1
Radiografia panorâmicapré-operatória.
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l Fig. 3
Cortes tomográfico transversais 
pré-operatórios.
l Fig. 6
Preenchimento de parte do seio ma-
xilar com enxerto ósseo autógeno.
l Fig. 4
Osteotomia da parede lateral do seio maxilar.
l Fig. 5
Descolamento da membrana de revestimento do seio maxilar.
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l Fig. 7
Imagem tomográfica de controle após 
cirurgia de enxerto ósseo.
l Fig. 8
Implantes Replace Select (Nobel Biocare – Suécia) colocados na região enxer-
tada do lado esquerdo.
l Fig. 9
Imagem radiográfica panorâmica após colocação dos implantes.
l Fig. 10
Vista oclusal das plataformas dos implantes 
Replace Select (Nobel Biocare – Suécia) após 
cirurgia de segunda fase.
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l Fig. 11
Vista oclusal do posicionamento dos implantes Replace Select (Nobel Bio-
care – Suécia).
l Fig. 13
Matriz em cera dos pilares e prótese parcial fixa no modelo de trabalho.
l Fig. 12
Vista oclusal do aspecto clínico do posicionamento dos implantes.
l Fig. 14
Planejamento virtual dos pilares Procera (Nobel Biocare – Suécia).
l Fig. 15
Prova dos pilares de zircônia sobre 
os implantes e casquetes em óxido de 
alumínio sobre os retentores protéti-
cos produzidos pelo Sistema Procera.
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l Fig.16
Aplicação da cerâmica NobelRondo Alumina no incisivo central superior 
direito sobre casquete de Alumina no modelo de trabalho. Observe o ence-
ramento dos dentes vizinhos facilitando a estética final.
l Fig. 17
Aspecto final da cerâmica aplicada sobre estrutura de zircônia.
l Fig. 18
Aspecto clínico da reabilitação 
protética na região anterior.
Regeneração óssea guiada
A regeneração óssea guiada baseia-se na cria-
ção de um espaço segregado para a invasão de 
vasos sanguíneos e células osteoprogenitoras, pro-
tegendo a reparação óssea contra o crescimento de 
tecidos não osteogênicos que possuem velocidade 
de migração maior que as células osteogênicas. 
Trata-se de uma técnica na qual se utilizam meios 
físicos, como por exemplo, uma membrana, para 
impedir que outros tecidos, principalmente tecido 
conjuntivo, interfiram na osteogênese. O princípio 
de selamento físico de um local anatômico para 
melhorar o reparo de um certo tipo de tecido e 
direcionar a regeneração tecidual já é descrita des-
de	 o	 final	 dos	 anos	 50	 (Hurley	 et al., 1959). Os 
conceitos de selamento anatômico para proteger o 
coágulo e barreira para impedir a invasão dos teci-
dos adjacentes foram empregados na periodontia 
para permitir a regeneração de todo o aparato de 
suporte do dente, sendo batizado de Regeneração 
Tecidual Guiada (RTG) por Nyman et al. (1982).
Gottlow et al. (1984) cobriram raízes de ma-
cacos com membranas de acordo com a técnica 
de RTG e observaram que onde havia espaço su-
ficiente entre a membrana e as raízes, se formou 
uma quantidade considerável de osso. Com isso, 
concluíram que os princípios sugeridos para a 
regeneração periodontal poderiam ser utilizados 
para a técnica que posteriormente seria conhecida 
como Regeneração Óssea Guiada (ROG).
A utilização de barreiras físicas com o objetivo 
de regeneração de defeitos ósseos foi relatada por 
Dahlin et al. (1988) em um estudo animal. Os 
autores realizaram perfurações bilaterais em man-
díbulas de ratos e protegeram com membranas os 
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defeitos de um lado (teste) enquanto o outro lado 
cicatrizou normalmente (controle). Depois de 6 
semanas, no lado em que foi utilizado membrana, 
o defeito estava praticamente preenchido por osso, 
ao passo que no outro lado havia grande quantida-
de de tecido mole ocupando o centro do defeito.
A eficácia da terapia de ROG tanto na recons-
trução do osso alveolar prévia a colocação de im-
plantes quanto ao redor de superfícies de implan-
tes expostos no momento da colocação, tem sido 
bem documentada na literatura. Diferentes técni-
cas e materiais, incluindo membranas reabsorví-
veis e não-reabsorvíveis utilizadas sozinhas ou em 
conjunto com enxertos autógenos, alógenos, alo-
plásticos, têm sido utilizados em procedimentos 
de ROG com resultados encorajadores (Mellonig 
& Nevins, 1995; von Arx & Kurt, 1998). 
Membranas reabsorvíveis e 
não reabsorvíveis
As membranas devem possuir características 
que conduzam requisitos biológicos, mecânicos e 
de uso clínico para servirem como barreira contra 
a invasão celular indesejável. Um dos materiais de 
membrana mais pesquisados e utilizados em proce-
dimentos de ROG é constituído por uma estrutura 
especificamente formada por politetrafluoretileno 
expandido (e-PTFE) (Buser et al., 1990, Mellonig 
& Nevins 1995). A molécula fluorcarbono, poli-
tetrafluoretileno (base química componente do 
e-PTFE), não pode ser quebrada quimicamente, 
em condições fisiológicas (Silva et al., 2005). Este 
material é bio-inerte e não reabsorvível, e não pro-
voca nenhuma reação tecidual quando implantado 
no corpo (Barboza e Caúla, 2002). No entanto, a 
utilização de membranas de ePTFE tem algumas 
desvantagens, tais como: difícil manuseio e fixação 
da membrana hidrofóbica; necessidade de incisão 
e descolamento de retalho; necessidade de remoção 
num segundo ato cirúrgico; risco de deiscência de 
sutura com exposição da membrana e subseqüente 
infecção local. A reação inflamatória da área, após 
exposição da membrana, pode levar à necessidade 
de remoção precoce da mesma. Vários autores 
têm relatado uma redução na quantidade de osso 
regenerado nessas situações (Becker et al., 1994[b], 
Jovanovic et al., 1992).
Com o objetivo de eliminar a necessidade de 
um segundo tempo cirúrgico para a remoção da 
membrana, tem sido intensa a investigação para 
desenvolvimento de membranas absorvíveis. As 
membranas reabsorvíveis devem ter as seguintes 
características: excluir efetivamente o epitélio 
gengival e o tecido conjuntivo, permitindo a repo-
pulação seletiva; ser totalmente reabsorvida sem 
causar efeitos adversos no processo de cicatriza-
ção. A taxa de degradação in vivo das membranas 
reabsorvíveis é determinada por uma série de fato-
res tais como peso molecular, composição quími-
ca, características físicas e de superfície, espessura 
e porosidade, e reposta tecidual do hospedeiro 
(Barboza e Caúla, 2002).
Diversas membranas reabsorvíveis foram tes-
tadas em relação à eficácia e segurança, entre elas 
pode-se citar as membranas de colágeno, osso 
liofilizado, ácido poliglicólico, ácido polilático, 
sulfato de cálcio e matriz dérmica acelular. A 
maioria das membranas reabsorvíveis são de colá-
geno tipo I ou tipo III e, até o presente momento, 
todas estas membranas tem necessidade de fecha-
mento por primeira intenção (Moses et al., 2005; 
Tawil et al., 2001). Infecções não ocorrem tão fre-
qüentemente com este tipo de membrana, como 
ocorrem com as membranas e-PTFE. Entretanto, 
a degradação da membrana pode ocorrer após a 
exposição, pois a integridade do colágeno degrada 
rapidamente, levando a diminuição da função de 
barreira e menor regeneração ou preenchimento 
ósseo. Moses et al. (2005) relataram significante 
perda óssea quando membranas reabsorvíveis 
foram expostas.
Umaalternativa para as membranas citadas 
anteriormente é uma membrana de politetrafluoreti-
leno de alta densidade (d-PTFE) (Cytoplast Regentex 
GBR-200 ou TXT-200; Osteogenics Biomedical, 
Lubbock, TX). Este material foi originalmente de-
senvolvido em 1993 e o seu uso em regenerações 
teciduais e ósseas tem sido documentado com 
sucesso (Becker et al., 1994[b]). Esta membrana 
não reabsorvível de d-PTFE apresenta porosidade 
de 0,2 μm. Estas características eliminam a colo-
nização bacteriana, protegem o material enxerta-
do e/ou implante e o fechamento primário não 
é necessário. Portanto esta membrana pode ser 
exposta a cavidade oral sem riscos de possíveis 
complicações (Barber et al., 2007). Como não é 
necessário fechamento primário sobre a mem-
brana de d-PTFE, a possibilidade de preservação 
de papilas, o tratamento de grandes defeitos e a 
preservação do volume de mucosa queratinizada 
são as vantagens significantes deste material sobre 
as membranas de e-PTFE e reabsorvíveis.
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Materiais de preenchimento em ROG
Conforme o princípio biológico da ROG, 
é imprescindível a manutenção de espaço para 
impedir que os tecidos conjuntivos e epiteliais, 
que se formam mais rapidamente, venham a al-
cançar precocemente as áreas onde o objetivo é a 
formação de novo osso (Figuras 19 a 25). Muitas 
vezes a membrana isoladamente não é capaz de 
manter este espaço e a associação de materiais de 
preenchimento é benéfica e impede o colapso da 
membrana.
Em um estudo em cães, Schliephake & Kracht 
(1997) falharam em demonstrar aumento signi-
ficante do contato entre osso-implante após rege-
neração óssea vertical utilizando uma membrana 
reabsorvível, e sugeriram que este tipo de mem-
brana sozinha não preenche completamente os 
requisitos para manutenção de espaço adequado 
sobre os implantes. Quando osso autógeno ou 
alógeno desmineralizado fresco-congelado foram 
utilizados sob uma membrana não-reabsorvível 
reforçada para aumento alveolar vertical, os resul-
tados tanto clínicos quanto histológicos demons-
traram efeitos benéficos (Simion et al., 1998).
l Fig. 19
Vista vestibular de perfuração palatina para colocação de implantes em 
maxila com pouca espessura.
l Fig. 21
Recobrimento dos implantes com osso autógeno associado ao beta-fosfato 
tricálcico Cerasorb® (Curasan, Alemanha).
l Fig. 20
Vista vestibular de implantes instalados com fenestração por vestibular.
l Fig. 22
Recobrimento dos implantes com osso autógeno associado ao beta-fosfato 
tricálcico Cerasorb® (Curasan, Alemanha).
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Embora o uso de enxertos de osso autógeno 
cobertos por membranas seja considerado o pa-
drão ouro para efetiva regeneração óssea, devido à 
biocompatibilidade e uma regeneração mais rápida 
do tecido duro perdido, alguns estudos e relatos 
de casos clínicos têm demonstrado que resultados 
compatíveis podem ser obtidos quando se utiliza 
materiais de enxerto não autógenos, cobertos por 
uma membrana adequada (Figuras 26 a 34). Além 
disso, os índices de sucesso a longo prazo dos im-
plantes colocados em osso regenerado utilizando 
ambas as técnicas (autógeno e não autógeno) são 
comparáveis àqueles relatados para implantes colo-
cados em osso não enxertado (Fugazzotto, 2003).
 
l Fig. 23
Adaptação de membrana de colágeno Ossix (Colbar Lifescience).
l Fig. 24
Adaptação de membrana de colágeno Ossix (Colbar Lifescience).
l Fig. 25
Sutura com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, 
Somerville, NJ) recobrindo enxerto ósseo e 
membrana Ossix (Colbar Lifescience).
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l Fig. 26
Aspecto clínico inicial.
l Fig. 27
Retirada das próteses e exposição das raízes dos dentes anteriores.
l Fig. 28
Exodontias das raízes e colocação 
de implantes com fenestração 
vestibular.
l Fig. 30
Adaptação de membrana de colá-
geno Ossix (Colbar LifeScience).
l Fig. 29
Recobrimento do implante por vestibular com 
osso autógeno associado a hidroxiapatita bovina 
desproteinizada Bio-Oss® (Geistlich Pharma AG, 
Wohlhusen, Suíça).
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l Fig. 31
Munhões de transferência parafusados nos pilares após sutura com Vicryl 
(Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ).
l Fig. 32
Munhões de transferência parafusados nos pilares após sutura com Vicryl 
(Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ).
l Fig. 33
Aspecto clínico após colocação da prótese parcial fixa provisória com função 
imediata.
l Fig. 34
Harmonia estética uma semana após colocação da prótese parcial fixa 
provisória.
Enxertos aposicionais
A reconstrução do processo alveolar através 
de enxertos ósseos aposicionais tem como objeti-
vos: melhorar a quantidade de tecido ósseo para 
colocação de implantes, possibilitar um correto 
posicionamento tridimensional e adequar contor-
nos em regiões estéticas. 
Quanto à constituição morfológica, para atingir-
mos estes objetivos, devemos utilizar blocos córtico-
esponjosos. Para obtenção destes blocos podemos 
recorrer a áreas doadoras intrabucais mandibulares, 
ramo e mento, ou áreas doadoras extrabucais onde a 
crista ilíaca aparece com mais destaque na literatura. 
A escolha por uma ou outra área depende da quanti-
dade de tecido ósseo necessário (Figuras 35 a 52). 
O aumento horizontal de uma deficiência do 
osso alveolar pode ser realizado simultaneamente 
com a colocação do implante, ou em um mo-
mento cirúrgico anterior à inserção do implante. 
Os principais critérios a serem considerados na 
escolha do procedimento são se o volume ósseo 
residual permite o correto posicionamento do 
implante, se a densidade óssea permite alcançar 
estabilidade primária e a morfologia do defeito 
ósseo (von Arx et al., 2006).
Em avaliação histomorfométrica comparando 
implantes instalados em enxertos interposicionais e 
aposicionais os autores relatam que a instalação dos 
implantes após integração dos enxertos pareceu ser 
o fator mais importante na taxa de sucesso do que 
as técnicas comparadas. Uma possível explicação 
para este fato é a melhor vascularização encontrada 
neste momento (Sjöström et al., 2006).
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l Fig. 35
Paciente com linha de sorriso alta. Observe o mal planejamento reabilitador.
l Fig. 36
Vista vestibular de raiz do dente 12 e implante mal posicionado na região 
do 11.
l Fig. 37
Vista vestibular pré-operatória a exodontia do 12 e retirada de implante da 
região do 11.
l Fig. 39
Vista vestibular com 90 dias de pós-operatório.
l Fig. 38
Aparelho ortodôntico provisório.
l Fig. 40
Aspecto trans-operatório após descolamento do retalho. Observe a grande 
perda óssea vertical e horizontal.
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l Fig. 41
Vista oclusal do descolamento do retalho total vestibular e palatino eviden-
ciando perda óssea.
l Fig. 42
Perfurações na cortical do leito receptor para aumentar aporte sanguíneo 
ao enxerto.
l Fig. 43
Regularização do leito receptor.
l Fig. 45
Aspecto do lado cortical do enxerto.
l Fig. 44
Retirada de bloco córtico-medular da região deramo mandibular.
l Fig. 46
Aspecto do lado medular do enxerto.
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l Fig. 47
Vista vestibular de enxerto em bloco estabilizado por dois parafusos de 
1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker).
l Fig. 49
Vista vestibular do retalho estabilizado por suturas sem tensão.
l Fig. 51
Prótese parcial fixa adesiva provisória.
l Fig. 48
Vista oclusal de enxerto estabilizado por dois parafusos de 1,7 mm de diâme-
tro (Leibinger-Stryker). Observe a adaptação do enxerto na área receptora.
l Fig. 50
Vista oclusal do retalho estabilizado por suturas com Vicryl (Johnson&Johnson-
Ethicon, Somerville, NJ).
l Fig. 52
 Melhora na estética após cirurgia reconstrutiva.
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Em um estudo clínico com acompanhamento 
de 3 anos usando exames radiográficos e medidas 
de freqüências de ressonância para avaliar 25 pa-
cientes reabilitados com próteses suportadas sobre 
192 implantes colocados em locais previamente 
enxertados, Sjöström et al. em 2007, concluíram 
que áreas receptoras com altos índices de reab-
sorção podem alterar significativamente as taxas 
de sucesso.
A manutenção do contorno vestibular obtido 
foi avaliado através de modelos escaniados por 
um período de 5 anos onde houve uma redução 
significativa no primeiro ano. Depois um com-
portamento estável nos 4 anos seguintes apre-
sentando variações individuais (Jemt, Lekholm, 
2005).
Em um recente estudo clínico comparativo, 
Maiorana et al. (2005) demonstraram os efeitos 
positivos da cobertura de enxertos em bloco com 
partículas de Bio-Oss. Eles relataram reabsorção 
de somente 9,3% dos locais tratados com esta 
técnica, ao passo que nos locais em que não foi 
utilizado cobertura do enxerto, a reabsorção apre-
sentada foi de 18,3%. No estudo de von Arx et al. 
(2006) também foi realizado um enxerto particu-
lado de Bio-Oss para cobrir o bloco ósseo. O local 
enxertado foi ainda protegido por uma membrana 
de colágeno (Bio-Guide, Geistlicg, AG, Wolhusen, 
Suíça). Todos os locais onde houve exposição da 
membrana, cicatrizaram por segunda intenção e 
espontânea re-epitelização. A reabsorção superfi-
cial ou perda óssea foi de 0,36 mm equivalente a 
7,2% da espessura inicial do bloco ósseo utiliza-
do. A conclusão dos autores foi de que a técnica 
utilizada apresentou sucesso e previsibilidade para 
aumento ósseo horizontal.
Há	princípios	básicos	que	devem	ser	seguidos	
para o sucesso da incorporação do enxerto em blo-
co à área receptora. Primeiramente, a preparação 
do leito receptor, acesso cirúrgico proporcionando 
uma boa visibilidade, descolamento cuidadoso do 
retalho mucoperiostal tanto por vestibular como 
por palatino ou lingual. Cuidadosa regularização 
da área receptora retirando irregularidades ósseas 
e com isto permitindo uma boa adaptação dos 
blocos córtico-esponjosos. Estes princípios devem 
preservar o aporte sanguíneo tanto por via perios-
tal como por via trabecular. 
Em segundo, a escultura do bloco ósseo para 
adaptação na anatomia do leito receptor e sua 
fixação a fim de evitar micromovimentos, usar 
parafusos auto-rosqueantes e com cabeça de baixo 
perfil. Antes de fixarmos o bloco ósseo devemos 
realizar perfurações no leito receptor para aumen-
tarmos a vascularização, assim como, forrarmos a 
região com osso particulado para garantirmos um 
maior contato entre o enxerto e o osso alveolar. É 
importante também arredondarmos as bordas do 
bloco ósseo e preenchermos as bordas com osso 
particulado, evitando a crescimento de tecido con-
juntivo nesta região. 
Em terceiro lugar, o fechamento sem tensão 
da ferida cirúrgica, é crítico impedir deiscências, 
pois estas são as principais causas de complicações 
pós-operatórias. Finalmente cuidados protéticos 
relacionados ao uso de uma prótese que não deve 
apoiar sobre o enxerto durante o reparo dos teci-
dos moles e do enxerto (Figuras 53 a 76). 
l Fig. 53
Aspecto clínico inicial da paciente em oclusão.
l Fig. 54
Prótese parcial fixa metalo-cerâmica com retentores nos caninos e pônticos 
nos incisivos.
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l Fig. 55
Vista vestibular de região anterior da maxila com ausência dos dentes 12, 
11, 21 e 22.
l Fig. 57
Aspecto clínico frontal da paciente.
l Fig. 59
Vista vestibular da reabsorção óssea horizontal após descolamento do reta-
lho total vestibular e palatino.
l Fig. 56
Vista oclusal de região anterior da maxila com ausência dos dentes 12, 11, 21 
e 22. Note a concavidade vestibular em decorrência de reabsorção óssea.
l Fig. 58
Aspecto clínico em perfil da paciente.
l Fig. 60
Vista vestibular dos enxertos em blocos fixados com parafusos de 1,7 mm 
de diâmetro (Leibinger-Stryker) e preenchimento dos espaços com osso 
particulado.
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l Fig. 61
Vista oclusal dos enxertos em blocos fixados e preenchimento dos espaços 
com osso particulado retirado do ramo da mandíbula.
l Fig. 63
Colocação de implante Repalce Select (Nobel Biocare-Suécia) na região do 
dente 12.
l Fig. 62
Vista oclusal após rebatimento do retalho: 6 meses após realização dos 
enxertos.
l Fig. 64
Colocação de implante Repalce Select (Nobel Biocare-Suécia) na região do 
dente 22.
l Fig. 65
Vista oclusal dos implantes Repalce Select 
(Nobel Biocare-Suécia) colocados com os vér-
tices dos triângulos internos para vestibular.
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l Fig. 66
Prova dos pilares de zircônia fabricados pelo Sistema Procera.
l Fig. 68
Estrutura da prótese parcial fixa de zircônia e casquetes de zircônia nos 
caninos.
l Fig. 70
Vista vestibular da prova da estrutura de zircônia sobre os pilares também 
em zircônia e caninos.
l Fig. 67
Recorte no modelo de trabalho para permitir o escaneamento dos pilares 
de zircônia para confecção da estrutura protética. O escaneamento deve ser 
feito utilizando o escaner Procera Forte.
l Fig. 69
Aspecto clínico dos pilares Procera de zircônia.
l Fig. 71
Vista oclusal da prova da estrutura de zircônia sobre os pilares também em 
zircônia e caninos.
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l Fig. 72
Coroas unitárias com casquete procera de zircônia e cerâmica NobelRondo 
zircônia.
l Fig. 74
Aspecto clínico final com os caninos individualizados e uma prótese parcial 
fixa sobre implantes na região dos incisivos laterais.
l Fig. 76
Harmonia estética com vista frontal.
l Fig. 73
Prótese parcial fixa de zircônia Sistema Procera e cerâmica NobelRondo 
zircônia.
l Fig. 75
Harmonia estética com vista lateral.
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A cicatrização alveolar após uma extração é 
caracterizada por reabsorção localizada do osso 
alveolar, produzindo diminuição do volume ós-
seo, deformação no contorno ósseo e, conseqüen-
temente, dificultando a colocação de implantes 
no local ideal (Artzi et al., 2000). Uma análise 
radiográfica realizada por Schropp et al. (2003) 
demonstrou que a formação óssea no interior do 
alvéoloocorre simultaneamente à perda de altura 
da crista alveolar. A maioria das alterações ocorre 
nos primeiros 4 meses de cicatrização. Segundo 
Johnson (1963), uma redução de 5 a 7 mm no 
sentido vestíbulo-lingual, representando 50% da 
medida inicial, ocorre num período de 6 a 12 
meses. Uma redução de 2 a 4 mm no sentido ver-
tical acompanha as alterações horizontais (Iasella, 
2003).
Com o aumento do uso de implantes os-
seointegrados, mais ênfase tem se dado para a 
preservação do rebordo alveolar a fim de facilitar 
a colocação dos implantes e melhorar o resultado 
da	 reabilitação	protética	 (McAllister	 e	Haghighat,	
2007). Geralmente, a fim de preservar a altura e 
espessura do osso alveolar para futura instalação 
de implantes, são realizados procedimentos de 
regeneração tecidual guiada (RTG), com utilização 
de membranas, associadas ou não, a materiais 
de preenchimento (Dies et al., 1996; Artzi et al., 
2000). Outras técnicas como enxertos de osso 
autógeno, preenchimento do alvéolo com subs-
titutos ósseos e colocação imediata de implantes 
também têm sido utilizadas para este propósito. 
De acordo com Sottonsanti (1993), a pre-
servação do alvéolo após a extração, previne o 
colapso do mesmo, diminuindo a perda de tecido 
duro e mole, reduzindo o número de intervenções 
cirúrgicas e oferecendo ótima estética com grande 
previsibilidade. A utilização de biomateriais no 
alvéolo, recobertos por membranas ou simples-
mente pela rotação do retalho e fechamento por 
primeira intenção, imediatamente após a extração 
tem sido proposta para minimizar a redução do 
volume alveolar. 
Uma análise histomorfométrica realizada por 
Artzi et al. em 2000, após o preenchimento de 
alvéolos pós-extração com Bio-Oss, demonstrou 
que tanto o osso quanto o tecido conjuntivo re-
modelaram de maneira similar ao alvéolo natural, 
não enxertado, indicando que a hidroxiapatita 
bovina porosa desmineralizada não é um material 
indutivo. Todavia, como apresentado neste estu-
do, a osteocondutividade ficou evidente, baseada 
na promoção de crescimento ósseo e íntima in-
tegração com o osso neoformado. Portanto, uma 
total incorporação do tecido ósseo formado e das 
partículas do enxerto foi alcançada.
Entretanto, em alguns casos, o enxerto em 
alvéolos no momento da extração pode não ser 
benéfico. Estudos em animais em humanos de-
monstraram que alvéolos com paredes ósseas 
intactas são capazes de se regenerar somente com 
a presença do coágulo no seu interior (McAllister 
e	Haghighat,	2007).
O enxerto de matriz dérmica acelular (Allo-
derm, LifeCell Corporation, The Woodlands, 
TX) tem sido utilizado em cirurgias plásticas 
periodontais para aumento da faixa de tecido 
ceratinizado, para recobrimentos radiculares, para 
manipulação de deformidades de tecidos moles 
e associada com implantes imediatos. A matriz 
dérmica acelular é obtida a partir de bancos de 
tecidos, onde ela é processada com o objetivo de 
remover a epiderme e todas as células da derme, 
o material resultante é uma matriz dérmica ace-
lular com colágeno bundling. O processo remove 
todas as células que são os componentes necessá-
rios para sobrevivência e transmissão de viroses. 
Adicionalmente, esta remoção de células não 
deixa componentes que possam causar rejeição 
ou inflamação que pode resultar quando tecidos 
não processados são transplantados. E no final, o 
enxerto é congelado. Esta matriz é hábil para atuar 
como um arcabouço bioativo para migração de 
fibroblastos, células epiteliais e endoteliais. Sendo 
assim, a matriz tem propriedades que conferem 
um excelente potencial para uso no tratamento de 
deformidades alveolares (Luczyszyn et al., 2005). 
A dificuldade de cobrir totalmente a mem-
brana durante a preservação alveolar e a possível 
exposição durante a cicatrização pode alterar a 
formação óssea. A possibilidade de utilizar o Allo-
derm como membrana, deixando a porção central 
exposta pode simplificar o processo regenerativo, 
especialmente devido aos problemas associados 
com manipulação de retalhos e cobertura total da 
membrana (Figuras 77 a 86).
Preservação de alvéolo após extração
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l Fig. 77
Reabsorção externa dos incisivos centrais. Vista vestibular.
l Fig. 79
Sindesmotomia utilizando periótomo.
l Fig. 81
Preenchimento do alvéolo com osso raspado do corpo da mandíbula.
l Fig. 78
Recessão gengival nos incisivos centrais. Observa-se cavidade na cervical do 
incisivo central superior direito.
l Fig. 80
Desgaste do remanescente radicular anquilosado com broca tronco cônica 
refrigerada com soro fisiológico.
l Fig. 82
Vista vestibular após preenchimento dos alvéolos com osso autógeno.
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l Fig. 83
Cobertura do enxerto com Alloderm (LifeCell Corporation, The Woodlands, 
TX) e sutura sem tensão com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, 
NJ). Vista vestibular.
l Fig. 85
Prótese fixa adesiva provisória por um período de três meses.
l Fig. 84
Cobertura do enxerto com Alloderm (LifeCell Corporation, The Woodlands, 
TX) e sutura sem tensão com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, 
NJ). Vista oclusal.
l Fig. 86
Estética temporária sem contatos oclusais.
Implantes imediatos
A fim de preservar a arquitetura alveolar, tem 
sido proposta a colocação de implantes imediata-
mente após a extração dentária. Conforme Schropp 
et al. (2003a), no caso de fraturas radiculares, insu-
cessos endodônticos, cáries extensas e dentes com 
doença periodontal, a extração e colocação ime-
diata de implantes é um procedimento com alta 
previsibilidade e altos índices de sucesso (Figuras 
87 a 96).	De	acordo	com	Hammerle	et al. (2004) 
este procedimento apresenta como vantagens a 
redução do tempo de tratamento, redução do nú-
mero de intervenções cirúrgicas, manutenção da 
estética gengival e permite uma excelente avaliação 
da condição óssea existente. No entanto, as desvan-
tagens associadas a esta técnica incluem a potencial 
falta de tecido para sutura, possível dificuldade de 
se obter ancoragem e ótimo posicionamento devi-
do à morfologia do alvéolo, a técnica sensível e a 
necessidade, muitas vezes, de novas intervenções 
cirúrgicas (Dinato e Nunes, 2006). 
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l Fig. 88
Exodontia com auxílio de periótomo.
l Fig. 89
Avulsão dentária com fórceps.
l Fig. 90
Perfuração com broca de 2 mm de diâmetro para 
colocação imediata de implante após exodontia.
l Fig. 87
Vista clínica frontal de um paciente 
que apresenta reabsorção radicular 
no dente 11.
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l Fig. 91
Perfuração com broca de 4,3 mm de diâmetro para colocação imediata de 
implante após exodontia.
l Fig. 93
Pilar Easy Abutment aparafusado com 35 N/cm no implante.
l Fig. 95
Vista frontal da linha de sorriso do paciente após ortodontia e cimentação 
da coroa Procera Alumina.
l Fig. 92
Implante Replace Select de 16 mm de comprimento (Nobel Biocare – 
Suécia).
l Fig. 94
Aspecto clínico da prótese provisória: 1 semana pós-operatório. Faceta do 
dente natural utilizada como provisório.
l Fig. 96
Harmonia estética final após ortodontia e cimentação da coroa Procera 
Alumina.
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Defeitos ósseos nas paredes do alvéolo po-
dem prejudicar a estabilidade e manutenção da 
estética periimplantar. Os espaços existentes en-
tre a superfície do implante e o osso alveolar ne-
cessitam serem preenchidos, para que se obtenha 
bons resultados. Estudos têm demonstrado que, 
em espaços menores ou iguais a 2 mm, ocorre a 
cicatrização óssea espontânea. Em espaços maio-
res que 2 mm, técnicas utilizando membranas 
e enxertos ósseos tem sido eficientes na regene-
ração óssea e conseqüente osseointegração. O 
preenchimento do espaço entre o implante e as 
paredes do alvéolo pode ser realizado com osso 
raspado, coletado da perfuração e/ou biomate-
riais. O implante imediato associado a um pilar 
permanente de titânio ou zircônia pode ser um 
recurso com importante previsibilidade estética 
(Figuras 97 a 132).
Diversos autores (Becker et al., 1998; Lang et 
al., 1994; Goldstein et al., 2002) demonstraram 
que os defeitos alveolares associados à colocação 
imediata de implantes, cicatrizaram com signi-
ficante formação óssea, independente do pro-
tocolo utilizado (com ou sem carga imediata) e 
da	técnica	de	regeneração	utilizada.	Hämmerle	e	
Lang (2001) relataram reduções de até 97% dos 
defeitos alveolares, utilizando membranas e en-
xertos ósseos associado a implantes imediatos.
l Fig. 97
Aspecto clínico inicial da reabilitação dos incisivos centrais superiores em 
oclusão.
l Fig. 98
Vista aproximada das coroas de jaquetas de porcelana nos incisivos centrais 
superiores.
l Fig. 99
Radiografia periapical dos incisivos 
centrais superiores. Observe a diferen-
ça na adaptação das coroas dos incisi-
vos devido a fratura radicular.
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l Fig. 102
Perfuração do modelo de estudo com broca 
de 2 mm de diâmetro do Sistema Replace 
Select Tapered (Nobel Biocare – Suécia).
l Fig. 100
Modelos de estudos montados em articulador sem a coroa do incisivo cen-
tral superior direito.
l Fig. 103
Emergência da broca coincidindo com a região de cíngulo do incisivo central 
superior direito. 
l Fig. 101
Vista oclusal do modelo de estudo.
l Fig. 104
Vista palatina do modelo de estudo com a broca de 2 mm de diâmetro 
indicando a direção de perfuração.
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l Fig. 107
Posicionamento apical da réplica do implante 
a 3 mm da margem gengival.
l Fig. 105
Perfuração do modelo de estudo com broca de 3,5 mm de diâmetro do 
Sistema Replace Select Tapered (Nobel Biocare – Suécia).
l Fig. 108
Vista incisal do posicionamento da réplica do implante Replace Select Tape-
red com vértice do triângulo para vestibular.
l Fig. 106
Perfuração do modelo de estudo com broca de 4-3 mm de diâmetro do 
Sistema Replace Select Tapered.
l Fig. 109
Vista palatina do posicionamento da réplica do implante Replace Select 
Tapered com vértice do triângulo para vestibular.
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l Fig. 110
Vista vestibular da matriz em cera do pilar sobre componente provisório.
l Fig. 113
Prova no modelo de gesso do pilar Procera zircônia.
l Fig. 111
Vista incisal da matriz em cera do pilar sobre componente provisório.
l Fig. 114
Cilindro de titânio posicionado no pino de trabalho em laboratório de 2 mm 
de diâmetro.
l Fig. 115
Guia cirúrgico em resina acrílica reproduzindo a posição 
do análogo do implante no modelo de gesso.
l Fig. 112
Visualização virtual do pilar 
no programa Procera.
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l Fig. 120
Perfuração através do guia cirúrgico com braça de 2 mm de diâmetro.
l Fig. 118
Aspecto clínico após exodontia do incisivo central superior direito.
l Fig. 116
Adaptação de uma faceta confeccionada com o Sistema 3M ESPE Sinfony no 
pilar Procera zircônia. Vista palatina.
l Fig. 121
Munhão de transferência parafusado no implante Replace Select Tapered.
l Fig. 119
Guia cirúrgico posicionado.
l Fig. 117
Adaptação de uma faceta confeccionada com o Sistema 3M ESPE Sinfony no 
pilar Procera zircônia. Vista incisal.
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l Fig. 126
Vista vestibular da coroa de jaqueta em resina 3M ESPE Sinfony.
l Fig. 124
Posicionamento da faceta confeccionada com o Sistema 3M ESPE Sinfony no 
pilar Procera zircônia. Vista incisal.
l Fig. 122
Modelo de trabalho obtido após colocação e transferência da posição do 
implante.
l Fig. 127
Vista incisal da coroa provisória de resina 3M ESPE Sinfony sem contato com 
o antagonista.
l Fig. 125
Aplicação da resina 3M ESPE Sinfony para confecção da coroa de jaqueta 
provisória.
l Fig. 123
Posicionamento da faceta confeccionada com o Sistema 3M ESPE Sinfony no 
pilar Procera zircônia. Vista palatina.
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l Fig. 131
Estética imediata com coroa de resina 3M ESPE Sinfony.
l Fig. 132
Avaliação oclusal e estética uma semana após extração e colocação imediata 
do implante e provisório.
l Fig. 129
Pilar Procera zircônia parafusado e apertado com 35 N/cm.
l Fig. 130
Ajuste da coroa de jaqueta provisória não permitindo contatos oclusais.
l Fig. 128
Pilar Procera zircônia empacotado e auto-
clavado antes do aparafusamento em boca. 
Fundamental para adesão celular.
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Distração osteogênica
A distração osteogênica é um método de 
alongamento do tecido ósseo pela modulação do 
calo ósseo (Souza Pinto et al., 2001). Consiste 
na formação de osso e a proliferação de tecidos 
moles mediante a distração e estiramento do osso 
preexistente. Esta técnica vem sendo empregada 
amplamente na cirurgia ortopédica e durante os 
anos 70, começou-se a aplicar a distração óssea 
aos ossos faciais com a finalidade de solucionar 
problemas de hipoplasia dos maxilares, onde as 
técnicas cirúrgicas clássicas não obtinham bons 
resultados (Snyder, 1973; García García, 2003).
A reconstrução do esqueleto e aumento ósseo 
através da distração osteogênica, sem a necessida-
de de enxerto, baseia-se na capacidade intrínseca 
de alguns tecidos vivos crescerem quando sub-
metidos a tensão provocada por tração lenta e 
continua (Ilizarov, 1989). A distração alveolar está 
limitada fundamentalmente pela disponibilidade 
de uma quantidade mínima de osso no rebordo 
alveolar que permita realizar a osteotomia neces-
sária para a técnica e a colocação do distrator. 
Pequenos defeitos alveolares, um ou dois dentes, 
estão associados a altos índices de complicações 
quando tratados com esta técnica.
O protocolo preconizado por Ilizarov (1989) 
consistia de apenas uma corticotomia óssea, pre-
servando o osso medular e a vascularização oriun-
da do endósteo. Somente após os estudos de Ko-
jimoto et al. (1988) e Delloye et al. (1990), onde 
foi demonstrado que a nutrição do calo ósseo 
inicial para a tração osteogênica provém principal-
mente do periósteo, possibilitou-se a realização da 
osteotomia completa do osso medular. 
A preservação do periósteo é considerada 
muito críticapara otimizar o potencial osteogê-
nico do osso progenitor. O osso esponjoso com 
sua medula e demais componentes possui grande 
potencial osteogênico para a cicatrização, sendo a 
presença de margens adequadas de osso contíguo 
aos dentes adjacentes, importante para a indução 
do tecido ósseo (Guerrero et al., 2001).
Os problemas técnicos e complicações ci-
rúrgicas mais comuns deste procedimento são a 
dificuldade cirúrgica para preparar o segmento 
ósseo do rebordo alveolar sem desprendê-lo do 
periósteo, o controle do vetor da distração e a 
aparição de interferências oclusais no dispositivo 
empregado para distração.
De um modo geral, os princípios e etapas da 
distração são mantidos nos protocolos estabeleci-
dos pelos diversos autores. As fases da distração 
consistem em:
•	 Osteotomias.
•	 Período	de	latência.
•	 Distração.
•	 Estabilização.
A técnica consiste em realizar uma osteoto-
mia segmentaria, mantendo os tecidos moles ade-
ridos por causa da vascularização. As osteotomias 
se realizam sob irrigação abundante para impedir 
aquecimento excessivo e necrose celular. O pe-
ríodo de latência é aquele compreendido desde 
a intervenção cirúrgica para realizar a osteotomia 
até que se comece a distração. A fase da distração 
consiste na ativação do dispositivo que realizará a 
separação gradual da porção óssea osteotomizada. 
Geralmente essa separação é de 1 mm/dia, ainda 
que em alguns casos se pode reduzir para 0,5 mm/
dia. Um ritmo superior a 2 mm/dia está associado 
a um aumento na formação de tecido conjuntivo 
e uma diminuição na formação de osso. A fase 
de estabilização permite a regeneração óssea no 
espaço criado. Nesse período, a estabilidade do 
distrator é fator crucial para a formação óssea. A 
duração dessa fase depende do comprimento total 
da distração e da idade do paciente.
Conclusões
 
A indicação de enxertos ósseos é uma prática 
comum na implantodontia contemporânea, em-
bora a possibilidade de cirurgias livre de enxertos 
deve ser sempre considerada.
Várias técnicas cirúrgicas reconstrutivas são 
relatadas na literatura, bem como a utilização de 
biomateriais, com o objetivo de se conseguir um 
volume alveolar adequado para o melhor posicio-
namento do implante em relação a reabilitação 
protética. Embora a utilização do osso autógeno 
seja a melhor alternativa nos enxertos ósseos, dife-
rentes biomateriais vêm sendo utilizados isolada-
mente, associados ao osso triturado ou recobrindo 
a região enxertada, com finalidade reconstrutiva e 
de manutenção do novo volume ósseo.
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Em reconstruções de atrofias ósseas severas, 
muitas vezes é necessária a utilização não apenas 
de uma técnica cirúrgica, e sim o uso e a integra-
ção de várias técnicas combinadas, como levanta-
mento de seio maxilar, enxertos aposicionais e a 
regeneração óssea guiada. Devemos indicar, para 
cada caso, os recursos técnicos necessários para 
alcançar o melhor resultado (Figuras 133 a 150).
Dentre as técnicas relatadas, o levantamento de 
seio maxilar vem demonstrando ser a opção com 
maior previsibilidade, embora a regeneração óssea 
guiada, os enxertos aposicionais, a preservação de 
alvéolos após a extração e a distração osteogênica 
sejam técnicas que apresentam extensa documenta-
ção científica e relatos de casos na literatura. 
A indicação de uma cirurgia, com ou sem 
enxerto, é uma decisão única e exclusiva dos pro-
fissionais que irão reabilitar o paciente. Porém, a 
melhor opção é aquela que indicaríamos a nós 
mesmos, medindo os riscos, vantagens e a relação 
custo-benefício do tratamento. Com essa cons-
ciência, bom senso e responsabilidade, espera-se 
melhores resultados e menores índices de insuces-
so na reabilitação com enxertos. 
l Fig. 133
Vista oclusal do padrão de reabsorção óssea da maxila.
l Fig. 134
Vista vestibular do padrão de reabsorção óssea da maxila 
com maior perda óssea no sentido horizontal do que no 
sentido vertical.
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l Fig. 135
Vista vestibular da perda óssea horizontal da maxila após elevação do 
retalho.
l Fig. 137
Cavidade óssea anexa ao seio maxilar esquerdo 
após curetagem da membrana de revestimento.
l Fig. 138
Acesso cirúrgico para retirada de enxerto da crista ilíaca.
l Fig. 136
Descolamento da membrana de cavidade anexa ao seio maxilar lado direito.
l Fig. 139
Bloco ósseo retirado do ilíaco.
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l Fig. 140
Preenchimento de cavidade óssea na maxila lado esquerdo com enxerto 
ósseo autógeno particulado.
l Fig. 142
Preenchimento de cavidade óssea na maxila lado direito com enxerto ósseo 
autógeno particulado.
l Fig. 144
Perfuração do enxerto ósseo em bloco na região anterior para estabilização 
com parafusos.
l Fig. 141
Bloco de enxerto estabilizado com parafusos de 1,7 mm de diâmetro 
(Leibinger-Stryker) sobre osso particulado no lado esquerdo.
l Fig. 143
Bloco de enxerto estabilizado com parafusos de 1,7 mm de diâmetro 
(Leibinger-Stryker) sobre osso particulado no lado direito.
l Fig. 145
Fixação de enxerto em bloco na região anterior com parafusos de 1,7 mm de 
diâmetro (Leibinger-Stryker).
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l Fig. 150
Vista oclusal da estabilização 
do retalho com suturas.
l Fig. 146
Bloco de enxerto estabilizado com parafusos de 1,7 mm de diâmetro 
(Leibinger-Stryker) sobre osso particulado.
l Fig. 148
Blocos de enxertos estabilizados na região anterior da maxila com parafusos 
de 1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker).
l Fig. 147
Regularização das bordas de enxerto ósseo em bloco com broca diamantada 
e irrigação com soro fisiológico.
l Fig. 149
Preenchimento dos espaços entre os blocos com osso particulado.
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